細(xì)菌耐藥與抗生素

的合理應(yīng)用危重醫(yī)學(xué)科細(xì)菌耐藥與抗生素

的合理應(yīng)用危重醫(yī)學(xué)科1二十一世紀(jì)

人類面臨著新的感染疾病挑戰(zhàn)

古老傳染病的死灰復(fù)燃

社區(qū)獲得性感染與醫(yī)院感染

多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)與擴(kuò)散二十一世紀(jì)

人類面臨著新的感染疾病挑戰(zhàn)

古老傳染病的死灰復(fù)燃2全球多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)多重耐藥菌(multi-drugresistantbacteria,MDR)細(xì)菌對(duì)3種以上不同類抗菌藥物耐藥者即可稱為MDR全球多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)多重耐藥菌(multi-drugre3MRS耐甲氧西林的葡萄球菌PRP耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌VRE耐萬(wàn)古霉素的腸球菌ESBL產(chǎn)生超廣譜β-Lac酶的KPN和ECOTypeI產(chǎn)生TypeI（AmpC）酶的陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等Pseudo多重耐藥的銅綠、嗜麥芽和不動(dòng)桿菌MRS耐甲氧西林的葡萄球菌4臨床上最常見的4種MDR病原菌為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌和MRSA。

臨床上最常見的4種MDR病原菌為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、5如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬、軍團(tuán)菌屬等革蘭陰性桿菌－MDR革蘭陰性桿菌－MDR6革蘭陽(yáng)性菌－MDR甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)，尤以耐藥金葡（MRSA）和耐藥表葡（MRSE）為多萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)革蘭陽(yáng)性菌－MDR甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)，尤以耐藥7細(xì)菌耐藥性先天性與獲得性耐藥產(chǎn)生的類型染色體介導(dǎo)耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥耐藥基因的傳遞接合、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)座子細(xì)菌耐藥性先天性與獲得性8耐藥基因的傳遞接合ConjugationSexpilus性纖毛耐藥基因的傳遞接合ConjugationSexpilus9接合Conjugation耐藥菌敏感菌染色體耐藥因子耐藥菌

敏感菌主要出現(xiàn)于G－細(xì)菌接合Conjugation耐藥菌敏感菌染色體耐藥因子耐藥菌10轉(zhuǎn)導(dǎo)Transduction噬菌體DNA噬菌體碎片供體染色體供體染色體碎片噬菌體獲得供體DNA供體溶解供體DNA供體DNA摻合入受體染色體金葡菌轉(zhuǎn)導(dǎo)Transduction噬菌體DNA噬菌體碎片供體染色11轉(zhuǎn)化Transformation細(xì)菌染色體DNA質(zhì)粒提取質(zhì)粒非交互重組降解DNA片斷介導(dǎo)轉(zhuǎn)化質(zhì)粒介導(dǎo)轉(zhuǎn)化G＋細(xì)菌、嗜血桿菌屬轉(zhuǎn)化Transformation細(xì)菌染色體DNA質(zhì)粒提取質(zhì)12轉(zhuǎn)座子Transposons基因跳躍，從染色體到染色體，從質(zhì)粒到染色體，從染色體到質(zhì)粒?？稍诓煌瑢俸头N細(xì)菌中進(jìn)行，G＋G－轉(zhuǎn)移到其它細(xì)胞來(lái)源于其它細(xì)胞染色體質(zhì)粒質(zhì)粒轉(zhuǎn)座子Transposons基因跳躍，從染13細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)理最常見是鈍化酶的形成：如產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶、紅霉素酯化酶靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白(PBPs)改變等抗生素的滲透障礙或主動(dòng)外運(yùn)改變膜的通透性細(xì)菌可通過(guò)代謝拮抗劑產(chǎn)量的增加兩種以上的機(jī)制?？赏瑫r(shí)啟動(dòng)細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)理最常見是鈍化酶的形成：如產(chǎn)生β-內(nèi)酰14細(xì)菌的抗生素耐藥機(jī)制改變細(xì)胞膜的通透性使抗生素滲透障礙產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶改變抗生素作用靶位細(xì)菌的抗生素耐藥機(jī)制改變細(xì)胞膜的通透性15超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類和單酰胺類抗生素耐藥，常伴有氨基糖甙、喹諾酮協(xié)同耐藥對(duì)酶抑制劑、頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦)部分有效對(duì)碳青霉烯類敏感超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所16AmpC酶往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過(guò)程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并具有選擇去阻遏突變株的作用所有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能解決AmpC酶，相反克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑AmpC酶往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過(guò)程中誘導(dǎo)17ESBL與高產(chǎn)AmpC的差別 ESBL 高產(chǎn)AmpC 耐藥譜 多重 多重頭孢吡肟 部分耐藥 敏感對(duì)3代頭孢 多耐藥 耐藥對(duì)棒酸 敏感 不敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥哌拉/他唑 大多敏感 耐藥頭霉素類 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感

敏感ESBL與高產(chǎn)AmpC的差別 ESBL 高產(chǎn)AmpC18抗生素與耐藥

誘導(dǎo)基因突變和耐藥基因表達(dá)基因轉(zhuǎn)移增加選擇性

抗生素不合理應(yīng)用是耐藥性出現(xiàn)和播散的重要促進(jìn)因素抗生素與耐藥

誘導(dǎo)基因突變和耐藥基因表達(dá)19不同抗生素治療后腸桿菌屬耐藥發(fā)生率JosephW.Chow.etalAnnIntMed.1991,115:585-90耐藥率%不同抗生素治療后腸桿菌屬耐藥發(fā)生率JosephW.Cho20AmpC酶與b-內(nèi)酰胺的關(guān)系b-內(nèi)酰胺濃度酶濃度/菌體基礎(chǔ)產(chǎn)生:大腸桿菌志賀氏菌屬不產(chǎn)生:沙門氏菌屬誘導(dǎo)產(chǎn)生:腸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬摩根氏菌普羅威登氏菌沙雷菌屬銅綠假單胞道高一尺，魔高一丈AmpC酶與b-內(nèi)酰胺的關(guān)系b-內(nèi)酰胺濃度酶濃度/菌體基礎(chǔ)產(chǎn)21第三代頭孢菌素過(guò)度使用后的選擇作用G-桿菌G+球菌產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌,肺炎克雷伯菌等MRSAPRSP對(duì)第三代，及第四代頭孢菌素等耐藥碳青霉烯類抗生素酶抑制劑復(fù)合劑頭霉素高產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等對(duì)第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥第四代頭孢碳青霉烯類抗生素萬(wàn)古霉素替考拉寧，夫西地酸、利福平或米諾環(huán)素G-桿菌第三代頭孢菌素過(guò)度使用后的選擇作用G-桿菌G+球菌產(chǎn)ES22過(guò)度依賴碳青霉烯可能帶來(lái)的危險(xiǎn)嗜麥芽窄食單胞菌等耐IMP菌株爆發(fā)流行加快銅綠假單胞菌耐IMP的速度加快肺炎鏈球菌等G+C耐IMP的速度霉菌性二重感染增加美平與氟喹諾酮藥物交叉耐藥G-B全面耐藥，抗生素時(shí)代結(jié)束

過(guò)度依賴碳青霉烯可能帶來(lái)的危險(xiǎn)嗜麥芽窄食單胞菌等耐IMP菌株23多重耐藥菌株的控制措施細(xì)菌室是前哨：提高對(duì)MRSA、PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）、ESBL、AmpC的認(rèn)識(shí)及陽(yáng)性率影響陽(yáng)性率的因素:

采集標(biāo)本前使用抗生素，干擾目的菌分離解決方法：

用藥前采集標(biāo)本、已用藥則應(yīng)在抗生素濃度低谷時(shí)采集標(biāo)本抽血量的問(wèn)題多重耐藥菌株的控制措施細(xì)菌室是前哨：提高對(duì)MRSA、PRSP24建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)了解本地區(qū)/本醫(yī)院的細(xì)菌耐藥、院內(nèi)感染、抗生素用量等情況；患者的用藥情況；感染的來(lái)源等，以便進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)25今天你洗手了嗎?切斷傳播途徑：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、集中管理耐藥菌株感染的患者、轉(zhuǎn)病房標(biāo)明：“AmpC/ESBL、MRSA、PRSP－患者”,最需要注意是洗手!ICU中應(yīng)問(wèn)的一句話！今天你洗手了嗎?切斷傳播途徑：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、集中管理26抗感染藥物使用策略限制使用耐藥嚴(yán)重的抗生素輪回性制定制定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案抗生素干預(yù)策略抗感染藥物使用策略限制使用耐藥嚴(yán)重的抗生素27抗生素干預(yù)抗生素干預(yù)：針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗生素的臨床用藥方案?？股馗深A(yù)藥物選擇：抗生素干預(yù)抗生素干預(yù)：針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐28肺炎克雷伯菌大腸桿菌042.5%029%頭孢哌酮-舒巴坦17%94%15%93%氨卞西林-舒巴坦8%71%9%41%替卡西林-克拉維酸10%73%20%83%阿莫西林-克拉維酸4%15%1%5%派拉西林/他坐巴坦不產(chǎn)ESBLs株產(chǎn)ESBLs株不產(chǎn)ESBLs株產(chǎn)ESBLs株抗生素耐藥率ChinJInfectDis,August2000,Vol.18,No3不同抗生素對(duì)ESBL的活性-酶抑制劑復(fù)合制劑比較肺炎克雷伯菌大腸桿菌042.5%029%頭孢哌酮-舒巴坦1729三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑研究進(jìn)展.中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；較高+++；中等；++；低+三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑研30歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染流行學(xué)會(huì)（EPIC）

14個(gè)歐洲國(guó)家1417個(gè)ICU10038患者統(tǒng)計(jì)病原菌發(fā)生率（%）腸桿菌科34.4%

金黃色葡萄球菌30.1%銅綠假單孢28.7%

凝固酶陰性葡萄球菌19.1%

真菌17.1%歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染流行學(xué)會(huì)（EPIC）

14個(gè)歐洲國(guó)家141731Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistanceHighlevelofcarbapenem-resistantP.eruginosa

Reducecfluoroquinoloneand?orcarbapenemuseBIII2.HighleveloffluoroquinoloneresistantP.eruginosa

ReducefluoroquinoloneuseandchangeprimarydrugtociprofloxacinAI3.Highlevelofcarbapenem-resistantA.baumannii

ReducecarbapenemuseandassessforclonalproblemAIIL.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–16Recommendations(withratings)32Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistance4.Highlevelofb-lactamresistanceinP.aeruginosa

Reduceextended-spectrumcephalosporinuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamBIII5.HighlevelofESBL-producingEnterobacteriaceae

Reduceextended-spectrumcephalosporinuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamorimipenem–cilastatinorampicillin–sulbactam

AI6.Highlevelofgentamicin–tobramycin

resistancein

Enterobacteriaceae

ReplacewithamikacinAIRecommendations(withratings)33Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistance7.ConcernoverpresenceofVRE

Reducecephalosporinandfluoroquinoloneuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamAI8.ConcernoverpresenceofMRSA

Reducecephalosporinandfluoroquinoloneuse,andreplacewithab-lactamaseinhibitordrugBIII9.ConcernoverpresenceofC.difficile

Reducecephalosporin,clindamycinandfluoroquinoloneuseandreplacewith:(a)piperacillin–tazobactamor(b)ticarcillin–clavulanateAIandBIIIrespectivelyfor(a)or(b)Recommendations(withratings)34重癥感染治療

－微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)1.免疫營(yíng)養(yǎng)：如谷胺酰胺，改善腸道的免疫屏障和全身的免疫功能重癥感染治療

－微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)35重癥感染治療

－微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)2.提供結(jié)腸粘膜的特異能源物質(zhì)：短鏈脂肪酸或膳食纖維3.提供正常細(xì)菌，如乳酸桿菌改善結(jié)腸的屏障功能減少或消除腸道菌群易位重癥感染治療

－微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)2.提供結(jié)腸粘膜的特異能源物質(zhì)36重癥感染治療－支持治療1.營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)2.免疫支持：體液免疫－丙種球蛋白細(xì)胞免疫－胸腺肽3.中醫(yī)中藥重癥感染治療－支持治療1.營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)靜脈37謝謝！謝謝！38細(xì)菌耐藥與抗生素

的合理應(yīng)用危重醫(yī)學(xué)科細(xì)菌耐藥與抗生素

的合理應(yīng)用危重醫(yī)學(xué)科39二十一世紀(jì)

人類面臨著新的感染疾病挑戰(zhàn)

古老傳染病的死灰復(fù)燃

社區(qū)獲得性感染與醫(yī)院感染

多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)與擴(kuò)散二十一世紀(jì)

人類面臨著新的感染疾病挑戰(zhàn)

古老傳染病的死灰復(fù)燃40全球多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)多重耐藥菌(multi-drugresistantbacteria,MDR)細(xì)菌對(duì)3種以上不同類抗菌藥物耐藥者即可稱為MDR全球多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)多重耐藥菌(multi-drugre41MRS耐甲氧西林的葡萄球菌PRP耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌VRE耐萬(wàn)古霉素的腸球菌ESBL產(chǎn)生超廣譜β-Lac酶的KPN和ECOTypeI產(chǎn)生TypeI（AmpC）酶的陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等Pseudo多重耐藥的銅綠、嗜麥芽和不動(dòng)桿菌MRS耐甲氧西林的葡萄球菌42臨床上最常見的4種MDR病原菌為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌和MRSA。

臨床上最常見的4種MDR病原菌為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、43如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬、軍團(tuán)菌屬等革蘭陰性桿菌－MDR革蘭陰性桿菌－MDR44革蘭陽(yáng)性菌－MDR甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)，尤以耐藥金葡（MRSA）和耐藥表葡（MRSE）為多萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)革蘭陽(yáng)性菌－MDR甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)，尤以耐藥45細(xì)菌耐藥性先天性與獲得性耐藥產(chǎn)生的類型染色體介導(dǎo)耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥耐藥基因的傳遞接合、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)座子細(xì)菌耐藥性先天性與獲得性46耐藥基因的傳遞接合ConjugationSexpilus性纖毛耐藥基因的傳遞接合ConjugationSexpilus47接合Conjugation耐藥菌敏感菌染色體耐藥因子耐藥菌

敏感菌主要出現(xiàn)于G－細(xì)菌接合Conjugation耐藥菌敏感菌染色體耐藥因子耐藥菌48轉(zhuǎn)導(dǎo)Transduction噬菌體DNA噬菌體碎片供體染色體供體染色體碎片噬菌體獲得供體DNA供體溶解供體DNA供體DNA摻合入受體染色體金葡菌轉(zhuǎn)導(dǎo)Transduction噬菌體DNA噬菌體碎片供體染色49轉(zhuǎn)化Transformation細(xì)菌染色體DNA質(zhì)粒提取質(zhì)粒非交互重組降解DNA片斷介導(dǎo)轉(zhuǎn)化質(zhì)粒介導(dǎo)轉(zhuǎn)化G＋細(xì)菌、嗜血桿菌屬轉(zhuǎn)化Transformation細(xì)菌染色體DNA質(zhì)粒提取質(zhì)50轉(zhuǎn)座子Transposons基因跳躍，從染色體到染色體，從質(zhì)粒到染色體，從染色體到質(zhì)粒?？稍诓煌瑢俸头N細(xì)菌中進(jìn)行，G＋G－轉(zhuǎn)移到其它細(xì)胞來(lái)源于其它細(xì)胞染色體質(zhì)粒質(zhì)粒轉(zhuǎn)座子Transposons基因跳躍，從染51細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)理最常見是鈍化酶的形成：如產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶、紅霉素酯化酶靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白(PBPs)改變等抗生素的滲透障礙或主動(dòng)外運(yùn)改變膜的通透性細(xì)菌可通過(guò)代謝拮抗劑產(chǎn)量的增加兩種以上的機(jī)制?？赏瑫r(shí)啟動(dòng)細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)理最常見是鈍化酶的形成：如產(chǎn)生β-內(nèi)酰52細(xì)菌的抗生素耐藥機(jī)制改變細(xì)胞膜的通透性使抗生素滲透障礙產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶改變抗生素作用靶位細(xì)菌的抗生素耐藥機(jī)制改變細(xì)胞膜的通透性53超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類和單酰胺類抗生素耐藥，常伴有氨基糖甙、喹諾酮協(xié)同耐藥對(duì)酶抑制劑、頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦)部分有效對(duì)碳青霉烯類敏感超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所54AmpC酶往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過(guò)程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并具有選擇去阻遏突變株的作用所有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能解決AmpC酶，相反克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑AmpC酶往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過(guò)程中誘導(dǎo)55ESBL與高產(chǎn)AmpC的差別 ESBL 高產(chǎn)AmpC 耐藥譜 多重 多重頭孢吡肟 部分耐藥 敏感對(duì)3代頭孢 多耐藥 耐藥對(duì)棒酸 敏感 不敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥哌拉/他唑 大多敏感 耐藥頭霉素類 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感

敏感ESBL與高產(chǎn)AmpC的差別 ESBL 高產(chǎn)AmpC56抗生素與耐藥

誘導(dǎo)基因突變和耐藥基因表達(dá)基因轉(zhuǎn)移增加選擇性

抗生素不合理應(yīng)用是耐藥性出現(xiàn)和播散的重要促進(jìn)因素抗生素與耐藥

誘導(dǎo)基因突變和耐藥基因表達(dá)57不同抗生素治療后腸桿菌屬耐藥發(fā)生率JosephW.Chow.etalAnnIntMed.1991,115:585-90耐藥率%不同抗生素治療后腸桿菌屬耐藥發(fā)生率JosephW.Cho58AmpC酶與b-內(nèi)酰胺的關(guān)系b-內(nèi)酰胺濃度酶濃度/菌體基礎(chǔ)產(chǎn)生:大腸桿菌志賀氏菌屬不產(chǎn)生:沙門氏菌屬誘導(dǎo)產(chǎn)生:腸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬摩根氏菌普羅威登氏菌沙雷菌屬銅綠假單胞道高一尺，魔高一丈AmpC酶與b-內(nèi)酰胺的關(guān)系b-內(nèi)酰胺濃度酶濃度/菌體基礎(chǔ)產(chǎn)59第三代頭孢菌素過(guò)度使用后的選擇作用G-桿菌G+球菌產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌,肺炎克雷伯菌等MRSAPRSP對(duì)第三代，及第四代頭孢菌素等耐藥碳青霉烯類抗生素酶抑制劑復(fù)合劑頭霉素高產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等對(duì)第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥第四代頭孢碳青霉烯類抗生素萬(wàn)古霉素替考拉寧，夫西地酸、利福平或米諾環(huán)素G-桿菌第三代頭孢菌素過(guò)度使用后的選擇作用G-桿菌G+球菌產(chǎn)ES60過(guò)度依賴碳青霉烯可能帶來(lái)的危險(xiǎn)嗜麥芽窄食單胞菌等耐IMP菌株爆發(fā)流行加快銅綠假單胞菌耐IMP的速度加快肺炎鏈球菌等G+C耐IMP的速度霉菌性二重感染增加美平與氟喹諾酮藥物交叉耐藥G-B全面耐藥，抗生素時(shí)代結(jié)束

過(guò)度依賴碳青霉烯可能帶來(lái)的危險(xiǎn)嗜麥芽窄食單胞菌等耐IMP菌株61多重耐藥菌株的控制措施細(xì)菌室是前哨：提高對(duì)MRSA、PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）、ESBL、AmpC的認(rèn)識(shí)及陽(yáng)性率影響陽(yáng)性率的因素:

采集標(biāo)本前使用抗生素，干擾目的菌分離解決方法：

用藥前采集標(biāo)本、已用藥則應(yīng)在抗生素濃度低谷時(shí)采集標(biāo)本抽血量的問(wèn)題多重耐藥菌株的控制措施細(xì)菌室是前哨：提高對(duì)MRSA、PRSP62建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)了解本地區(qū)/本醫(yī)院的細(xì)菌耐藥、院內(nèi)感染、抗生素用量等情況；患者的用藥情況；感染的來(lái)源等，以便進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)63今天你洗手了嗎?切斷傳播途徑：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、集中管理耐藥菌株感染的患者、轉(zhuǎn)病房標(biāo)明：“AmpC/ESBL、MRSA、PRSP－患者”,最需要注意是洗手!ICU中應(yīng)問(wèn)的一句話！今天你洗手了嗎?切斷傳播途徑：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、集中管理64抗感染藥物使用策略限制使用耐藥嚴(yán)重的抗生素輪回性制定制定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案抗生素干預(yù)策略抗感染藥物使用策略限制使用耐藥嚴(yán)重的抗生素65抗生素干預(yù)抗生素干預(yù)：針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗生素的臨床用藥方案。抗生素干預(yù)藥物選擇：抗生素干預(yù)抗生素干預(yù)：針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐66肺炎克雷伯菌大腸桿菌042.5%029%頭孢哌酮-舒巴坦17%94%15%93%氨卞西林-舒巴坦8%71%9%41%替卡西林-克拉維酸10%73%20%83%阿莫西林-克拉維酸4%15%1%5%派拉西林/他坐巴坦不產(chǎn)ESBLs株產(chǎn)ESBLs株不產(chǎn)ESBLs株產(chǎn)ESBLs株抗生素耐藥率ChinJInfectDis,August2000,Vol.18,No3不同抗生素對(duì)ESBL的活性-酶抑制劑復(fù)合制劑比較肺炎克雷伯菌大腸桿菌042.5%029%頭孢哌酮-舒巴坦1767三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑研究進(jìn)展.中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；較高+++；中等；++；低+三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑研68歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染流行學(xué)會(huì)（EPIC）

14個(gè)歐洲國(guó)家1417個(gè)ICU10038患者統(tǒng)計(jì)病原菌發(fā)生率（%）腸桿菌科34.4%

金黃色葡萄球菌30.1%銅綠假單孢28.7%

凝固酶陰性葡萄球菌19.1%

真菌17.1%歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染流行學(xué)會(huì)（EPIC）

14個(gè)歐洲國(guó)家141769Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistanceHighlevelofcarbapenem-resistantP.eruginosa

Reducecfluoroquinoloneand?orcarbapenemuseBIII2.HighleveloffluoroquinoloneresistantP.eruginosa

ReducefluoroquinoloneuseandchangeprimarydrugtociprofloxacinAI3.Highlevelofcarbapenem-resistantA.baumannii

ReducecarbapenemuseandassessforclonalproblemAIIL.R.Peterson,ClinMicrobiolInfect2005;11(Suppl.5):4–16Recommendations(withratings)70Recommendations(withratings)formanagementofantimicrobialagentresistance4.Highlevelofb-lactamresistanceinP.aeruginosa

Reduceextended-spectrumcephalosporinuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamBIII5.HighlevelofESBL-producingEnterobacteriaceae

Reduceextended-spectrumcephalosporinuseandreplacewithpiperacillin–tazobactamor