特醫(yī)食品增稠組件在老年吞咽功能障礙患者中的使用隨著我國(guó)特殊消費(fèi)者人群數(shù)量的不斷增加，市場(chǎng)對(duì)增稠組件類產(chǎn)品的需求也在迅速增長(zhǎng)。如何對(duì)這類產(chǎn)品進(jìn)行科學(xué)有效的規(guī)范和管理，引導(dǎo)企業(yè)研究開發(fā)出滿足特殊人群特定營(yíng)養(yǎng)需求的個(gè)性化產(chǎn)品，不僅是生產(chǎn)企業(yè)和消費(fèi)者十分關(guān)注的問(wèn)題，也是監(jiān)管部門十分緊迫的任務(wù)。本文闡述了老年吞咽功能障礙的流行病學(xué)、吞咽困難評(píng)估方法、增稠組件類產(chǎn)品在老年吞咽功能障礙患者中的使用、增稠流體黏稠程度影響因素、食物質(zhì)構(gòu)等級(jí)的分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，旨在引導(dǎo)企業(yè)依據(jù)食物質(zhì)構(gòu)特性及不同質(zhì)構(gòu)特性產(chǎn)品與不同吞咽困難嚴(yán)重程度患者之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，研究設(shè)計(jì)符合或匹配于目標(biāo)人群飲食能力的產(chǎn)品，為增稠組件類產(chǎn)品的開發(fā)和使用提供理論依據(jù)和技術(shù)指導(dǎo)。?IDDSIwwwjddM.org國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)FOODS（食物）DRINKS（飲品）我國(guó)正式進(jìn)入老齡化社會(huì)迄今已近20年，人口老齡化日益加重。據(jù)有關(guān)專家預(yù)計(jì)，到2050年，我國(guó)老齡人口將達(dá)到總?cè)丝跀?shù)的三分之一，隨之帶來(lái)的老年吞咽功能障礙發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。由吞咽功能障礙引發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、肺炎、心里與社會(huì)交往障礙等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致我國(guó)基本醫(yī)療保障支付費(fèi)用大幅上升。為老年人提供適口、營(yíng)養(yǎng)、安全、性價(jià)比高的餐食，是目前老年人需求迫切、社會(huì)關(guān)注度高、政府關(guān)心的民生問(wèn)題。增稠組件的注冊(cè)許可和未來(lái)的上市銷售是保障吞咽功能障礙老人營(yíng)養(yǎng)攝入的有效辦法，也是改善老年吞咽功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況、降低并發(fā)癥的有效措施。與增稠組件相對(duì)應(yīng)的食品以日本居多，稱為“介護(hù)食品”。日本介護(hù)食品有近2000種，年產(chǎn)量可達(dá)19000噸。而我國(guó)僅有少數(shù)幾款產(chǎn)品，不能滿足我國(guó)吞咽功能障礙患者對(duì)此類食品的需求。同時(shí)由于相關(guān)的基礎(chǔ)性研究較少，缺乏較為精準(zhǔn)的技術(shù)評(píng)價(jià)手段，企業(yè)在研究開發(fā)此類產(chǎn)品時(shí)即缺乏相應(yīng)的理論指導(dǎo)，又難以對(duì)所研發(fā)產(chǎn)品的質(zhì)構(gòu)特性進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和判斷。本文闡述了老年人吞咽功能障礙的流行病學(xué)、吞咽困難評(píng)估方法、增稠組件類產(chǎn)品在老年吞咽功能障礙患者中的使用、增稠流體黏稠程度影響因素、食物質(zhì)構(gòu)等級(jí)的分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，旨在引導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)相關(guān)基礎(chǔ)性研究工作，為增稠組件類產(chǎn)品的開發(fā)和使用提供了理論依據(jù)和技術(shù)指導(dǎo)。正常吞咽時(shí),軟腭往后延伸，關(guān)閉呼吸道同時(shí)喉上升.會(huì)厭軟骨像門一樣關(guān)閉，食物順利進(jìn)入食道口.老年吞咽功能障礙的流行病學(xué).吞咽功能障礙發(fā)病機(jī)理吞咽是指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽腔、食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過(guò)程。吞咽功能障礙(Dysphagia)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頓神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、口咽部器質(zhì)性病變、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等均可導(dǎo)致吞咽功能障礙，而衰老和生理功能下降更是導(dǎo)致吞咽功能障礙的主要原因之一。調(diào)查和研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人食管上括約肌靜息壓較低，吞咽食團(tuán)后食管上括約肌松弛延遲、柔順度下降，增加了吞咽食團(tuán)的阻力，不能像正常人群一樣對(duì)食物進(jìn)行有效的口腔處理和控制，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽功能障礙。.老年人吞咽功能障礙發(fā)病率根據(jù)2016年《歐洲吞咽障礙學(xué)會(huì)-歐盟老年醫(yī)學(xué)會(huì)白皮書》調(diào)查報(bào)道:獨(dú)居老人吞咽功能障礙發(fā)病率為30%?40%,老年急癥者吞咽功能障礙發(fā)病率為44%,養(yǎng)老/醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)老人吞咽功能障礙發(fā)病率為60%o另有研究報(bào)道，吞咽功能障礙在晚期神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中發(fā)生率最高，如中風(fēng)和癡呆患者發(fā)病率分別為29%?64%和80%o韓維嘉等調(diào)查了上海地區(qū)6所住養(yǎng)機(jī)構(gòu)，老年人吞咽障礙發(fā)生率為32.5%o目前，關(guān)于中國(guó)老年人吞咽功能障礙發(fā)病率的研究數(shù)據(jù)相對(duì)缺乏。.吞咽功能障礙并發(fā)癥吞咽功能障礙可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、肺炎、心里與社會(huì)交往障礙等多種并發(fā)癥。有研究表明，30%?60%的吞咽功能障礙患者需要營(yíng)養(yǎng)治療；吞咽功能障礙可造成約三分之一中風(fēng)患者的吸入性肺炎，由吞咽功能障礙導(dǎo)致的吸入性肺炎已經(jīng)成為致使老年人死亡的重要原因之一。隨著全球老齡化社會(huì)的到來(lái)，吞咽功能障礙已成為世界各國(guó)均要面臨的重大健康問(wèn)題。吞咽困難評(píng)估方法用于評(píng)估和篩選吞咽功能障礙患者吞咽困難程度的方法較多，常見的試驗(yàn)方法有反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、飲水試驗(yàn)、改良飲水試驗(yàn)、染料測(cè)試、進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查(Eatingassessmenttool,EAT10)、多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)(Torontobedsideswallowingscreeningtest,TOR-BSST)、吞咽功能性交流測(cè)試評(píng)分(Functionalcommunicationmeasureswallowing,FCM)等。增稠組件在老年吞咽功能障礙患者中的使用.增稠組件的定義和質(zhì)構(gòu)學(xué)原理質(zhì)構(gòu)一詞目前在食品物性學(xué)中已被廣泛用來(lái)表示食品的組織狀態(tài)、口感及滋味感覺(jué)等，具體是指眼睛、口中的豁膜及肌肉感覺(jué)到的食品的性質(zhì)，包括粗細(xì)、滑爽、顆粒感等。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織規(guī)定的食品質(zhì)構(gòu)是指“力學(xué)的、觸覺(jué)的，可能還包括視覺(jué)、聽覺(jué)的方法能夠感知的食物物性學(xué)特征的綜合感覺(jué)”。食物質(zhì)構(gòu)受食物組成成分、組織結(jié)構(gòu)、加工、包裝、儲(chǔ)存、環(huán)境溫度和濕度等多種因素的影響，黏度、黏附性、內(nèi)聚性等是表達(dá)流體食物質(zhì)構(gòu)特性常用的指標(biāo)?！妒称钒踩珖?guó)家標(biāo)準(zhǔn)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》(以下簡(jiǎn)稱《通則》)(GB29922-2013)所稱特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(Foodforspecialmedicalpurpose,FSMP),是指為滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)下人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的一類配方食品，需要在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下使用，增稠組件是FSMP的一個(gè)產(chǎn)品類別。在所有類別的FSMP中,增稠組件是唯一一種不以滿足目標(biāo)人群特殊營(yíng)養(yǎng)需求為目的的產(chǎn)品，這類產(chǎn)品以碳水化合物為基礎(chǔ)，含有一種或多種增稠劑，加入到流體食物中使用時(shí)，可以提高流體食物的黏稠度或形成凝膠，從而改變食物的物理性狀，賦予食物黏潤(rùn)、適宜的口感，并兼有乳化、穩(wěn)定或使其呈現(xiàn)懸浮狀態(tài)的作用，吞咽障礙或（和）有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者食用時(shí)可延遲氣道保護(hù)機(jī)制的啟動(dòng)時(shí)間，防止或減少誤吸的發(fā)生。.增稠組件在臨床中使用的目的和意義老年人食管上括約肌松弛延遲、柔順度下降。低黏度的流體食物因其流速過(guò)快，老年人在吞咽時(shí)極易造成細(xì)碎液體進(jìn)入肺氣管而引起嗆咳、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，導(dǎo)致食物攝入量減少。由于老年人咀嚼能力下降，流體食物成為老年人的主要食物，攝入量減少可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失衡。在流體食物中加入增稠組件能夠增加流體食物的黏稠度、降低其流動(dòng)性，是延長(zhǎng)流體食物吞咽時(shí)間、降低吞咽安全風(fēng)險(xiǎn)的一種重要方法，也是解決吞咽功能障礙患者進(jìn)食困難的有效措施之一。目前,食物質(zhì)構(gòu)調(diào)整已被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)以減少老年吞咽功能障礙的發(fā)生率，被認(rèn)為是提高老年吞咽功能障礙者生活質(zhì)量和保證吞咽安全的有效手段。增稠組件增稠效果的影響因素《通則》只規(guī)定了增稠組件配方組成的基本要求“以碳水化合物為基礎(chǔ)，添加一種或多種增稠劑，可添加膳食纖維”，對(duì)如何通過(guò)調(diào)整增稠組件配方組成的方式實(shí)現(xiàn)增加流體食物黏稠度的目的、黏稠程度評(píng)價(jià)方法、不同吞咽困難程度患者與不同黏稠程度產(chǎn)品之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系、增稠食物的合理使用等問(wèn)題并未觸及。有研究表明，增稠劑的類型、組成成分和用量，被增稠介質(zhì)質(zhì)構(gòu)特性、唾液、烹制溫度、烹制后放置時(shí)間等均可影響增稠流體的質(zhì)構(gòu)特性，因此，增稠組件在研究開發(fā)過(guò)程中應(yīng)充分考慮上述因素的影響。.增稠組件配方組成和用量對(duì)增稠效果的影響《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)食品添加劑使用標(biāo)準(zhǔn)》(GB2760-2011)規(guī)定的可用于食品的增稠劑分為淀粉基和膠基兩種類型。淀粉基增稠劑的增稠原理是淀粉顆粒在液體中的膨脹糊化；膠基增稠劑的增稠原理是聚合物如黃原膠溶解時(shí)羥基與水結(jié)合形成了網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。增稠劑類型對(duì)增稠效果的影響同一介質(zhì)加入不同類型的增稠劑后，增稠流體質(zhì)構(gòu)特性不同。Garin等研究表明，幾乎相同量的淀粉基和膠基增稠劑分別加入到12種飲品中，有10種飲品在增稠后存在較大的黏度差異。增稠劑組成成分對(duì)增稠效果的影響增稠劑類別相同，組成成分不同，增稠流體質(zhì)構(gòu)特性。Se。等研究了由黃原膠、黃原膠-瓜爾膠2種膠基增稠劑制備的增稠流體質(zhì)構(gòu)特性,發(fā)現(xiàn)在同一增稠劑濃度下，由黃原膠增稠劑制備的增稠流體流動(dòng)特性指數(shù)較小，儲(chǔ)能模量和屈服應(yīng)力較大；由黃原膠-瓜爾膠增稠劑制備的增稠流體觸變性程度較高。增稠劑用量對(duì)增稠效果的影響增稠劑用量與增稠流體的流變參數(shù)變化密切相關(guān)。Cho等的研究發(fā)現(xiàn)，增稠劑用量的增加可導(dǎo)致飲用水、全脂牛乳、橙汁和蘋果汁4種增稠流體的表觀黏度、黏稠度系數(shù)、屈服應(yīng)力、儲(chǔ)能模量等參數(shù)的上升。被增稠介質(zhì)對(duì)增稠效果的影響相同成分和用量的增稠劑加入到不同的流體食物中，質(zhì)構(gòu)特性不同。在Garin等的研究中，將相同用量的淀粉基增稠劑加入到咖啡和桃子葡萄混合果汁中，增稠后的流體黏度不同；將相同用量的膠基增稠劑加入到全脂牛乳和桃子葡萄混合果汁中，增稠后的流體黏度不同。.增稠組件使用過(guò)程中外部影響因素對(duì)增稠效果的影響唾液中的淀粉酶會(huì)使增稠劑中的淀粉水解，導(dǎo)致增稠流體黏度明顯下降；Hong等的研究發(fā)現(xiàn)，所制備的增稠流體的黏度在5?50P的溫度區(qū)間內(nèi)隨著溫度升高逐漸降低；Dewar等發(fā)現(xiàn)將增稠流體制備后隨著放置時(shí)間的增加，剪切黏度明顯下降。流體食物質(zhì)構(gòu)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)定方法黏性是表現(xiàn)流體食物流動(dòng)性質(zhì)的指標(biāo)，黏度(Viscosity)是衡量流體食物黏性大小的指標(biāo)，單位為帕秒或毫帕秒(Pa?s或mPa-s)o在同等應(yīng)力條件下，流體食物黏度越高，流動(dòng)越慢；黏度越低，流動(dòng)越容易，流動(dòng)的速度也越快。流體因變形方式不同，黏度方向也不同，一般將黏度分為剪切黏度和拉伸黏度，其中剪切黏度在液體食物中應(yīng)用相對(duì)廣泛，常將其作為流體食物黏稠程度的定量參數(shù)。.增稠組件在臨床中使用的目的和意義對(duì)流體食物的黏稠程度進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估是為患者提供適宜黏稠程度流體食物的前提條件。目前，美國(guó)、英國(guó)、日本、澳大利亞、愛爾蘭等均已建立了食物質(zhì)構(gòu)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)首先將食物分為固體食物和液體食物，進(jìn)而對(duì)固體食物和液體食物進(jìn)行等級(jí)細(xì)化。澳大利亞根據(jù)流體食物從勺子中流下的速度快慢和勺子中的流體殘留情況將流體食物分為150級(jí)(普通稠度、流動(dòng)快、極少殘留)、400級(jí)(高稠度、由勺子邊緣緩慢流下、較多殘留)和900級(jí)(極高稠度、幾乎不流動(dòng)、所有流體均留在勺子中)3個(gè)等級(jí)。英國(guó)將液體食物劃分為稀薄液體、常規(guī)液體、一級(jí)增稠液體、二級(jí)增稠液體、三級(jí)增稠液體。上述對(duì)流體食物黏稠程度分級(jí)定性的判定標(biāo)準(zhǔn)主觀性較強(qiáng)，難以對(duì)流體的黏稠水平進(jìn)行定量控制。美國(guó)和日本等國(guó)家在液體食物質(zhì)構(gòu)等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)中引入了剪切黏度作為表觀黏稠程度的定量參數(shù)，不同等級(jí)的增稠液體都有其與對(duì)應(yīng)的剪切黏度范圍。美國(guó)飲食協(xié)會(huì)以25P室溫條件下50s-1剪切速率對(duì)應(yīng)的表觀剪切難度值為標(biāo)準(zhǔn)，將液體食物劃分為稀薄型(1?50mPas)>花蜜型(51?30mPas)、蜂蜜型(351?1750mPas)和布丁型(>1750mPas)。日本將液體食品劃分為稀薄型(<50mPas)、微稠型(50?150mPa-s)、中稠型(150?300mPa-s)、極稠型(300?500mPas)和極高稠型(>500mPas)0我國(guó)沒(méi)有明確的文件或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)可食食物質(zhì)構(gòu)等級(jí)劃分及劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)定。為統(tǒng)一世界各國(guó)食品質(zhì)構(gòu)等級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)及食物質(zhì)構(gòu)特性的描述術(shù)語(yǔ)，國(guó)際吞咽功能障礙患者膳食標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(TheInternationalDysphagiaDietStandardizationInitiative,IDDSI)給出了食品質(zhì)構(gòu)的檢測(cè)方法和食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整指導(dǎo)原則，并將可食食物劃分為食物和飲品兩種類別8個(gè)等級(jí)（0?7級(jí)），其中飲品劃分為0級(jí)稀薄型、1級(jí)輕微稠型、2級(jí)稍微稠型、3級(jí)中度稠型和4級(jí)高度稠型，該分類標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一了全世界范圍內(nèi)的食品質(zhì)構(gòu)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，具有重要的意義。雖然部分國(guó)家已經(jīng)建立了食物質(zhì)構(gòu)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，但部分標(biāo)準(zhǔn)為定性標(biāo)準(zhǔn)，如英國(guó)和澳大利亞。這類評(píng)估方法精確度較低，重現(xiàn)性較差。美國(guó)和日本等國(guó)家雖然在液體食物質(zhì)構(gòu)等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)中引入了剪切黏度作為定量參數(shù)，但由于黏度等級(jí)參數(shù)是范圍參數(shù)，依然不能對(duì)流體食物黏度進(jìn)行準(zhǔn)確定量。.流體食物黏度定量檢測(cè)方法流體食物為非牛頓流體，體系穩(wěn)定性較差，對(duì)黏度進(jìn)行定量測(cè)定的過(guò)程控制較復(fù)雜，常用的測(cè)定方法有毛細(xì)血管測(cè)定法、落球式測(cè)定法和回旋式測(cè)定法等。其中，毛細(xì)血管測(cè)定法是離線式測(cè)量,一般只能測(cè)量線性、低黏度樣品；回旋式測(cè)定法是國(guó)際公認(rèn)的非牛頓流體標(biāo)準(zhǔn)方法,已經(jīng)在德國(guó)和日本的非牛頓流體計(jì)量研究中得到應(yīng)用，但其測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性和重復(fù)性較差，通常不作為黏度基準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量方法。黏度計(jì)和流變儀是測(cè)定增稠流體黏稠程度的主要儀器。展望綜上所述，增稠組件類產(chǎn)品在研究開發(fā)過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下問(wèn)題：一是關(guān)注產(chǎn)品質(zhì)構(gòu)特性，增稠劑的類型、組成成分和用量、被增稠介質(zhì)質(zhì)構(gòu)特性均可對(duì)增稠效果產(chǎn)生影響。同時(shí)，在對(duì)烹制溫度、烹制后放置時(shí)間等因素對(duì)增稠流體質(zhì)構(gòu)特性的影響進(jìn)行充分研究的基礎(chǔ)上，對(duì)此類產(chǎn)品的使用方法進(jìn)行規(guī)定。二是將臨床上的吞咽功能障礙患者吞咽困難嚴(yán)重程度與不同的