《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》

在靜脈治療規(guī)范化管理的執(zhí)行與推廣《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》

在靜脈治療規(guī)范化管理的執(zhí)行與推目錄執(zhí)行標準背景0102執(zhí)行標準計劃03執(zhí)行標準過程執(zhí)行標準成效04執(zhí)行標準總結(jié)05目錄執(zhí)行標準背景0102執(zhí)行標準計劃0執(zhí)行標準背景01PARTONE01.1機構(gòu)簡介01.2執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件01.3靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行與推廣執(zhí)行標準背景01PARTONE01.1機構(gòu)簡介01.1執(zhí)行標準背景——機構(gòu)簡介柳州市人民醫(yī)院，創(chuàng)建于1926年，具有91年的建院歷史，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，是廣西科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院、廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院，是全國文明單位、國家自然科學(xué)基金依托資質(zhì)單位、全國首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、國家全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，是國家及廣西公立醫(yī)院改革試點城市醫(yī)院。01.1執(zhí)行標準背景——機構(gòu)簡介柳州市人民醫(yī)執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件2007年起柳州市護理質(zhì)量控制中心掛靠我院；2010年起醫(yī)院是廣西“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”重點聯(lián)系醫(yī)院；2012年起醫(yī)院是廣西“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)“護理崗位管理試點醫(yī)院；2013年醫(yī)院血透室獲得廣西血液凈化專業(yè)?？谱o士臨床培訓(xùn)基地；2013年起護理部實現(xiàn)對全院護士的垂直管理；2016年獲得廣西臨床護理專業(yè)重點?？疲?016年醫(yī)院產(chǎn)科獲得廣西助產(chǎn)專業(yè)?？谱o士臨床培訓(xùn)基地；2017年是全國護理質(zhì)量促進聯(lián)盟單位。01.2執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件2007年起柳州市護理質(zhì)執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件數(shù)據(jù)2017年6月截止護理單元60個；全院實際開放床位數(shù)：1925張；護理崗位人數(shù)：1498人，其中獲中華護理學(xué)會靜脈治療PICC?？谱o士8人，獲其他院內(nèi)外靜脈治療PICC?？谱o士38人；普通病房床護比：1:0.43；

2016住院病人數(shù)72387人次，出院人數(shù)為72338人次；2016年靜脈輸液72044人次，中心靜脈置管總?cè)諗?shù)101848。01.2執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件數(shù)據(jù)2017年6月截止0執(zhí)行標準背景——靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范

執(zhí)行與推廣01.3靜脈治療是治療疾病的重要手段，任何環(huán)節(jié)出問題，都會給患者造成嚴重后果。為規(guī)范靜脈治療護理技術(shù)操作，2014年5月1日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會實施中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T433-2013《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）。我院為保障患者靜脈治療安全，貫徹“規(guī)范”執(zhí)行推廣精神，結(jié)合本院實際情況，從工作計劃、組織建設(shè)、規(guī)范制度標準、相關(guān)質(zhì)控管理、理論技能培訓(xùn)、規(guī)范開展技術(shù)、完善職業(yè)防護、規(guī)范護理文書、完成科研論文等全方面規(guī)范靜脈治療管理工作?；熕幬锿鉂B引起的皮膚壞死（外院案例圖片）執(zhí)行標準背景——靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范

執(zhí)行標準計劃02PARTTWO02.1執(zhí)行標準的目標02.2執(zhí)行標準的策略執(zhí)行標準計劃02PARTTWO02.1執(zhí)行標準的目標執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的目標02.1探討管理方法：探討實施國家衛(wèi)生計生委“靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范”的管理方法。規(guī)范制度標準：重新規(guī)范修訂醫(yī)院“靜脈治療”相關(guān)制度、操作流程及質(zhì)量管理評分標準。提高理論及技能：不斷提高護理人員靜脈治療的相關(guān)理論水平、安全操作技能及安全管理能力。規(guī)范開展技術(shù)：全院規(guī)范PICC、CVC維護、PVC操作技術(shù)等，推廣開展PICC置管技術(shù)。保證靜脈治療安全：降低醫(yī)院靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥，保證患者靜脈治療安全。促進專業(yè)發(fā)展：促進我院靜脈治療護理專業(yè)化規(guī)范化的發(fā)展。執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的目標02.1探討管理方法：探討實施執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的策略02.2組織建設(shè)（完善靜脈治療護理管理小組，建立多學(xué)科協(xié)作團隊）規(guī)范制度標準流程規(guī)范開展技術(shù)完善職業(yè)防護規(guī)范護理文書完成科研論文靜脈治療理論技能培訓(xùn)按照PDCA進行相關(guān)質(zhì)控管理2014年制定“規(guī)范”執(zhí)行推廣計劃“規(guī)范”持續(xù)執(zhí)行推廣執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的策略02.2組織建設(shè)規(guī)范規(guī)范開展技03.4相關(guān)質(zhì)控管理03.5理論技能培訓(xùn)03.6規(guī)范開展技術(shù)03.7完善職業(yè)防護03.8規(guī)范護理文書03.9完成科研論文03.1工作計劃03.2組織建設(shè)03.3規(guī)范制度標準執(zhí)行標準過程03PARTTHREE03.4相關(guān)質(zhì)控管理03.7完善職業(yè)防護03.1制定工作計劃，計劃實施“規(guī)范”執(zhí)行推廣工作。執(zhí)行標準過程——工作計劃03.12014年度工作計劃2015年度工作計劃2016年度工作計劃2017年度工作計劃制定工作計劃，計劃實施“規(guī)范”執(zhí)行推廣工作。執(zhí)行標準過程2014年進一步完善醫(yī)院“靜脈治療護理管理小組”：小組成員由各臨床科室護士長及護理骨干組成，將“規(guī)范”及相關(guān)知識傳達到科室，務(wù)求全員知曉、落實到位；靜脈治療質(zhì)控由小組成員負責(zé)，讓基層護理人員共同參與管理，將質(zhì)控意識向護理基層延伸。2015年建立“靜脈治療多學(xué)科協(xié)作團隊”：團隊由靜脈治療護理管理小組、國際傷口治療師、血管外科、放射科、超聲科、藥學(xué)部、醫(yī)院感控科、設(shè)備器械科、醫(yī)院法律顧問等部門組成，為保障靜脈治療安全提供堅強后盾。2016年建立市級醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院及院內(nèi)微信群，搭建溝通平臺，借助平臺相互交流，如特殊案例討論、疑難問題解決方法等，達到共同進步的目的。院內(nèi)：通過微信形式發(fā)布，由靜脈治療護理管理小組組長調(diào)配?？谱o士實地指導(dǎo)幫助；院外：通過微信形式遠程技術(shù)指導(dǎo)與病情追蹤。有效地提高護理人員靜脈治療技術(shù)的能力及臨床安全，擴大醫(yī)院在桂中地區(qū)影響力。執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.22014年進一步完善醫(yī)院“靜脈治療護理管理小組”：小組成員由執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.2多科協(xié)作處理拔管困難患者2014年臨床護理人員開始共同參與質(zhì)控醫(yī)院法律顧問審核相關(guān)知情同意書執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.2多科協(xié)作2014年醫(yī)院執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.2設(shè)備器材科積極購進“耐高壓PICC靜脈導(dǎo)管”與傷口治療師聯(lián)合處置藥物外滲案例，榮獲2016年“廣西第一屆傷口病例大賽”一等獎醫(yī)院感控科感染控制指導(dǎo)執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.2設(shè)備器材科積極購進與傷執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.22016年國家級、區(qū)級靜脈治療培訓(xùn)班各級醫(yī)院微信群2015年市縣二級醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體對口幫扶醫(yī)院微信群2014年院內(nèi)微信群院內(nèi)護理會診執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.22016年2015年2根據(jù)“規(guī)范”，全面完善醫(yī)院“靜脈治療”的相關(guān)管理制度、操作規(guī)程、技術(shù)操作考核標準、專項質(zhì)量考核評分標準，修訂靜脈治療相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案各7項、標準化流程（SOP）12項，護理部蔡潔主任2015年參編《安全輸液百問百答》。2013年根據(jù)國家《患者十大安全目標》修訂臨床各專科的具體管理措施，如鼓勵患者參與安全管理的要求，采用反問式查對+患者或家屬確認身份信息的方法及高危藥品規(guī)范標識、分區(qū)等，有效落實了各項制度，保證全院靜脈治療安全管理。2015年與藥學(xué)部聯(lián)合，完善醫(yī)院常用藥物配伍禁忌表的制作、常用試敏藥物操作規(guī)程表的制定及醫(yī)院常用藥物外滲應(yīng)急處理方法、流程。2016年將醫(yī)院實施推行靜脈治療的行業(yè)標準、組織機構(gòu)、制度流程、應(yīng)急預(yù)案等進行系統(tǒng)歸納整理，建立《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療管理相關(guān)資料文件盒》下發(fā)科室，促進科室靜脈治療質(zhì)量規(guī)范管理和持續(xù)改進。執(zhí)行標準過程——規(guī)范制度標準03.3根據(jù)“規(guī)范”，全面完善醫(yī)院“靜脈治療”的相關(guān)管理制度、操作執(zhí)行標準過程——規(guī)范制度標準03.3藥學(xué)部高危藥品列表《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療管理相關(guān)資料文件盒》部分內(nèi)容執(zhí)行標準過程——規(guī)范制度標準03.3藥學(xué)部高危藥品列表實施三級質(zhì)控管理制定《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》，該考核標準以“規(guī)范”為依據(jù)，設(shè)計“護士管理”、“操作前評估”，“環(huán)境要求”、“用物、藥品要求”、“安全管理”、“消毒隔離”、“?？埔蟆?、“健康宣教”等8個考核項目。應(yīng)用《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》進行全院專項檢查，運用PDCA等管理工具，定期進行質(zhì)控檢查及分析，實事求是統(tǒng)計數(shù)據(jù)，通過國家質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺填報相關(guān)指標，動態(tài)了解我院靜脈治療工作實施及改善情況。組織“靜脈治療護理管理小組”進行全院《<靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范>衛(wèi)生行業(yè)標準實踐現(xiàn)狀調(diào)查》摸底調(diào)查；參與西部靜脈輸液橫斷面調(diào)查。與藥學(xué)部聯(lián)合每月藥品檢查一次，將檢查結(jié)果及用藥注意事項等在護長例會匯總反饋，共同促進靜脈治療護理質(zhì)量持續(xù)改進。執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4實施三級質(zhì)控管理執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4優(yōu)化靜脈治療相關(guān)不良事件上報管理系統(tǒng)

積極組織討論，提出整改措施，改進工作質(zhì)量?？剖屹|(zhì)控管理科室建立靜脈治療相關(guān)護理質(zhì)量監(jiān)控指標，實時監(jiān)控，促進靜脈治療護理質(zhì)量提高?？剖衣鋵崱耙?guī)范”，通過培訓(xùn)規(guī)范標準、流程，嚴格執(zhí)行制度等形式讓每個操作者都具有質(zhì)控意識，自我檢查，提高工作質(zhì)量。運用品管圈等管理手段提升管理質(zhì)量，對于攜帶導(dǎo)管出院患者，通過向病人提供《中心靜脈置管長期護理手冊》，并以電話回訪等形式進行延續(xù)護理，確?；颊哽o脈治療安全，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.42016年護理部質(zhì)控管理摸底調(diào)查前解讀“規(guī)范”2014年護理部制定《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》護理部與藥學(xué)部聯(lián)合定期檢查優(yōu)化“藥物外滲不良事件”管理系統(tǒng)執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.42016年護理部質(zhì)查找存在問題存在問題圖片展示柏拉圖分析主要存在問題并定為下期質(zhì)控重點執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.42017年8月1-19日護理部靜脈治療管理質(zhì)量專項檢查總結(jié)（運用PDCA管理工具）查找存在問題存在問題圖片展示柏拉圖分析主要存在問題執(zhí)行標準過主要存在問題原因分析及改進措施上期主要存在問題追蹤改進情況有爭議的問題，討論解決檢查發(fā)現(xiàn)亮點，推廣學(xué)習(xí)執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.42017年8月1-19日護理部靜脈治療管理質(zhì)量專項檢查總結(jié)（運用PDCA管理工具）主要存在問題原因分析上期主要存在問題有爭議的問題，討論解決檢執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4科室修訂并執(zhí)行靜脈治療相關(guān)標準化流程科室靜脈治療相關(guān)護理質(zhì)量監(jiān)控指標輸液治療安全納入科室護理交接班案例：護士交接“上腔靜脈壓迫綜合征”患者下肢留置針情況執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4科室修訂并執(zhí)行科室執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4通過開展護理品管圈活動，提升靜脈治療護理質(zhì)量管理2014年重癥醫(yī)學(xué)科開展主題活動《降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)病率》2015年腫瘤科開展主題活動《降低住院患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率》為出院患者發(fā)放《中心靜脈置管健康教育手冊》，自籌課題《中心靜脈置管患者自我管理的健康教育模式》進入結(jié)題階段執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4通過開展護理品管圈理論培訓(xùn)按計劃有步驟地對各層級人員實施“規(guī)范”等靜脈治療相關(guān)知識培訓(xùn)，特別對新職工、低年資護士開展《中心靜脈維護》規(guī)范化培訓(xùn)。選派各科護理骨干參加國家、省、市各級靜脈治療培訓(xùn)班，促進護理骨干對“規(guī)范”的學(xué)習(xí)掌握，以點帶面推進“規(guī)范”落實。技能培訓(xùn)全院護理人員進行PICC、CVC維護培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗，合格率100%。完成院內(nèi)兩期臨床護士PICC（肘部途徑、頸外靜脈途徑）資質(zhì)的培訓(xùn)并考核，授予院內(nèi)資質(zhì)證書。專業(yè)人員培養(yǎng)

加強靜脈治療及PICC專業(yè)護士培養(yǎng)。執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.5理論培訓(xùn)執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.5理論培訓(xùn)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）護理部院內(nèi)培訓(xùn)“規(guī)范”7次；舉辦國家級靜脈輸液治療技術(shù)與護理管理新進展學(xué)習(xí)班1期；舉辦區(qū)級靜脈輸液治療護理新進展學(xué)習(xí)班4期；協(xié)助柳州市護理質(zhì)控中心針對基層醫(yī)院舉辦靜脈治療培訓(xùn)4次；承辦國家衛(wèi)生計生委遠程視頻會議2次；針對社區(qū)及對口支援護理人員專項培訓(xùn)11次；參加全區(qū)靜脈治療年會專項匯報4次。每年均選派15-20人參加國家級、省市級靜脈治療培訓(xùn)學(xué)習(xí)。執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.5理論培訓(xùn)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）執(zhí)行標準過程執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.52017年3月舉辦國家級靜脈輸液治療技術(shù)與護理管理新進展學(xué)習(xí)班執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.52017年3月舉辦技能培訓(xùn)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）2013年6月護理部舉辦院內(nèi)《中心靜脈置管維護技能培訓(xùn)班》，參加培訓(xùn)的護士長、護理骨干達249人次，并由參會培訓(xùn)人員在科室進行全員培訓(xùn)，達到全院培訓(xùn)，合格發(fā)證上崗。2014年6月完成院內(nèi)第一期院內(nèi)PICC技能考核，12名學(xué)員理論考核一次合格率為100%；操作考核一次合格率為91.67%，二次合格率100%，授予II類學(xué)分5分。2016年10月完成院內(nèi)第二期頸外靜脈途徑PICC技能考核，來自全院各科室24名學(xué)員參加了此次培訓(xùn)，并通過考核才最終取得頸外靜脈途徑PICC置管資質(zhì)，推動靜脈輸液治療工作的發(fā)展。執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.5技能培訓(xùn)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）執(zhí)行標準過程2013年6月舉辦院內(nèi)《中心靜脈置管維護技能培訓(xùn)班》2014年6月第一期院內(nèi)PICC技能培訓(xùn)班2016年10月第二期院內(nèi)頸外靜脈途徑PICC技術(shù)培訓(xùn)班執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.52013年6月2014年6月2016年10月執(zhí)行標準過程2013年6月舉辦院內(nèi)《中心靜脈置管維護技能培訓(xùn)班》2014年6月第一期院內(nèi)PICC技能培訓(xùn)班2016年10月第二期院內(nèi)頸外靜脈途徑PICC技術(shù)培訓(xùn)班執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.52013年6月2014年6月2016年10月執(zhí)行標準過程專業(yè)人員培養(yǎng)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）中華護理學(xué)會PICC?？谱o士8人，其中高級班資質(zhì)3人；中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院培訓(xùn)PICC資質(zhì)2人；院內(nèi)培訓(xùn)PICC資質(zhì)36人，其中肘部路徑12人，頸外靜脈路徑24人。執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.5中華護理學(xué)會PICC?？谱o士證書專業(yè)人員培養(yǎng)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）執(zhí)行標準過程全院護理人員進行PICC、CVC維護培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗，合格率100%。舉辦院內(nèi)PICC專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班2期，共36人，其中肘部路徑12人，頸外靜脈路徑24人，先后在腫瘤科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、乳腺外科、胃腸外科、兒科（兒科腫瘤、兒科NICU/PICU）、消化內(nèi)科、重癥ICU、呼吸內(nèi)科、CCU等開展PICC置管技術(shù)。中華護理學(xué)會PICC?？谱o士8人，其中高級班資質(zhì)3人，分別是重癥監(jiān)護室張理、腫瘤科黃嘉玲、鐘穎，均在科室開展B超引導(dǎo)下聯(lián)合賽丁格PICC置管術(shù)，并逐步向全院推廣。執(zhí)行標準過程——規(guī)范開展技術(shù)03.6全院護理人員進行PICC、CVC維護培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗執(zhí)行標準過程——規(guī)范開展技術(shù)03.6PICC技術(shù)應(yīng)用于白血病患兒輸液治療、新生兒低體重兒營養(yǎng)支持治療，無并發(fā)癥，是全區(qū)開展新生兒PICC最早科室開展B超引導(dǎo)下聯(lián)合塞丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管執(zhí)行標準過程——規(guī)范開展技術(shù)03.6PICC技術(shù)應(yīng)用于2015年5月，我院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)正式啟用，將原來分散在各個病區(qū)配置的化療藥物轉(zhuǎn)為在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員監(jiān)護下集中調(diào)配、檢查、分發(fā)的管理新模式。靜脈化療藥集中調(diào)配確保了臨床靜脈用藥的安全性、合理性及有效性?？剖倚抻喭晟苹煼雷o制度，內(nèi)容涉及：配制防護、化療藥物使用時防護、使用后處理防護及化療藥溢出的緊急處理措施等。與醫(yī)院感控科聯(lián)合，完善標準預(yù)防與職業(yè)暴露的處理，尤其是HIV職業(yè)暴露防護，并將相關(guān)流程、知識、表格放院內(nèi)網(wǎng)共享。與設(shè)備器材科溝通，引進“采血針保護帽”，最大限度保護臨床一線護士。執(zhí)行標準過程——完善職業(yè)防護03.72015年5月，我院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)正式啟用執(zhí)行標準過程——完善職業(yè)防護03.7靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)完善化療防護制度院內(nèi)網(wǎng)共享標準預(yù)防與職業(yè)暴露規(guī)范管理采血針保護帽執(zhí)行標準過程——完善職業(yè)防護03.7靜脈用藥調(diào)配中心(靜脈治療相關(guān)知情同意書均經(jīng)醫(yī)院法律顧問審核。規(guī)范靜脈治療護理記錄的書寫，制作置管、用藥、輸血、并發(fā)癥等特殊護理記錄模板，全院電子病歷系統(tǒng)共享，護理記錄模板同時起到護理工作指引作用。執(zhí)行標準過程——規(guī)范護理文書03.8經(jīng)醫(yī)院法律顧問審核的《經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（PICC）知情同意書》按照《輸血管理制度》修改的輸血記錄模板靜脈治療相關(guān)知情同意書均經(jīng)醫(yī)院法律顧問審核。執(zhí)行標準過程2013年-2016年申報開展靜脈治療相關(guān)課題4項、新技術(shù)新項目2項、發(fā)表論文31篇、探討疑難病例3篇、參加學(xué)術(shù)會議交流42篇、申報實用新型專利11項?？剖异o脈治療相關(guān)資料文件盒中設(shè)置《護理課題、新技術(shù)新項目申報情況登記表》，科室有科研課題及新技術(shù)、項目時，需填寫該表留存原始資料，并報送護理部。執(zhí)行標準過程——完成科研論文03.92013年-2016年申報開展靜脈治療相關(guān)課題2013年-2016年申報開展靜脈治療相關(guān)新技術(shù)項目第一項2013年-2016年申報開展靜脈治療相關(guān)新技術(shù)項目第二項科室《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療管理相關(guān)資料文件盒》課題表格2013年-2016年申報開展靜脈治療相關(guān)課題4項、新技術(shù)新執(zhí)行標準成效04PARTFOUR04.1執(zhí)行標準的目標完成情況04.2執(zhí)行標準前后的變化執(zhí)行標準成效04PARTFOUR04.1執(zhí)行標準的目標執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準的目標完成情況04.1規(guī)范制度標準全面完善醫(yī)院“靜脈治療”的相關(guān)管理制度、操作規(guī)程、技術(shù)操作考核標準、專項質(zhì)量考核評分標準，修訂靜脈治療相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案各7項、標準化流程（SOP）12項，護理部蔡潔主任參編新版《輸液百問百答》。提高理論技能護理部院內(nèi)培訓(xùn)“規(guī)范”7次；舉辦區(qū)級靜脈輸液治療護理新進展學(xué)習(xí)班3期，2017年3月舉辦國家級靜脈輸液治療技術(shù)與護理管理新進展學(xué)習(xí)班；協(xié)助柳州市護理質(zhì)控中心針對基層醫(yī)院舉辦靜脈治療培訓(xùn)3次；承辦國家衛(wèi)生計生委遠程視頻會議2次；針對社區(qū)及對口支援護理人員專項培訓(xùn)11次；參加全區(qū)靜脈治療年會專項匯報3次。規(guī)范開展技術(shù)全院護理人員PICC、CVC維護培訓(xùn)合格率100%，并持證上崗；舉辦院內(nèi)PICC專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班2期，共36人，先后在腫瘤科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科等11個科室開展PICC置管技術(shù)；中華護理學(xué)會PICC?？谱o士8人，其中高級班資質(zhì)3人，均在科室開展B超引導(dǎo)下聯(lián)合賽丁格PICC置管術(shù)，并逐步向全院推廣。保證靜脈治療安全護理人員規(guī)范意識增強，靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥逐年降低，保證患者靜脈治療安全。執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準的目標完成情況04.1規(guī)范制度標執(zhí)行標準成效——

執(zhí)行標準前后的變化04.12015年靜脈治療護理管理小組成員26人，2017年已擴展成由靜脈治療護理管理小組、國際傷口治療師、血管外科、放射科、超聲科、藥學(xué)部、醫(yī)院感控科、設(shè)備器械科、醫(yī)院法律顧問等部門組成的“靜脈治療多學(xué)科協(xié)作團隊”，為保障靜脈治療安全提供堅強后盾。執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化04.12執(zhí)行標準成效——

執(zhí)行標準前后的變化04.12014年至2017年護理部靜脈治療管理質(zhì)量專項檢查總結(jié)聚焦一：?？聘纳谱o理部靜脈治療管理質(zhì)量專項檢查以《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》為質(zhì)控檢查標準，該考核標準以“規(guī)范”為依據(jù)，分“護士管理”、“操作前評估”，“環(huán)境要求”、“用物、藥品要求”等8個考核項目，各考核項目扣分情況逐年下降?！读菔腥嗣襻t(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》考核項目之一“?？埔蟆保罁?jù)“規(guī)范”第6點“操作程序”內(nèi)容制定，細分為“靜脈導(dǎo)管維護”、“靜脈注射”、“藥物滲出與藥物外滲”、“導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成等13個考核點，“?？埔蟆笔俏以阂?guī)范靜脈治療的重點改善內(nèi)容，改善效果顯著。重點改善內(nèi)容執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化04.12014年至22016年2017年執(zhí)行標準成效——

執(zhí)行標準前后的變化04.12016年至2017年橫斷面調(diào)查部分數(shù)據(jù)對比(圖2)2016年至2017年橫斷面調(diào)查“不規(guī)范使用鋼針”數(shù)據(jù)對比（圖3）2016年2017年“不規(guī)范使用鋼針”比例下降2016年2017年執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化0執(zhí)行標準成效——

執(zhí)行標準前后的變化04.1聚焦二：“鋼針零容忍”管理“規(guī)范”中明確頭皮鋼針適用范圍，靜脈輸注刺激小的溶液或藥物；輸液量少，輸液治療小于4小時；單次抽血檢查。若不在此范圍使用鋼針，應(yīng)視為不規(guī)范使用鋼針行為。2016年橫斷面調(diào)查中，49個護理單元均有不合理使用鋼針現(xiàn)象，2017年有32個護理單元規(guī)范使用鋼針，達到“鋼針零容忍”管理目的，少數(shù)個別科室仍以使用鋼針為主，占不規(guī)范使用鋼針較大比例。從卡方檢驗結(jié)果看，X2=13.336，P=0.010<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。故可認為2016年和2017年穿刺工具的使用率有差異。其中鋼針使用率下降，留置針使用率變化不大，CVC使用率增高，PICC使用率增高。執(zhí)行標準后，成效顯著。(見圖2、圖3、圖4）（圖4）卡方檢驗的結(jié)果執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化04.1聚焦二：“鋼針執(zhí)行標準總結(jié)05PARTFIVE05.1執(zhí)行標準過程中困難與對策05.2管理/執(zhí)行的經(jīng)驗05.3社會影響力與展望執(zhí)行標準總結(jié)05PARTFIVE05.1執(zhí)行標準過程中執(zhí)行標準總結(jié)——執(zhí)行標準過程中的困難與對策05.1困難一兒童輸液室留置針接受度不能達到要求原因：輸液周期短，留置針費用相對較高；兒童喜好活動，留置針攜帶回家后舒適度低對策：加強與患兒家屬溝通，告知其留置針使用的優(yōu)點，爭取家屬配合。困難二外科等科室患者PICC接受度不高原因：

外科等科室患者治療周期短，留置PICC費用相對較高對策：開展留置中長期導(dǎo)管，加強與患者溝通，告知其留置導(dǎo)管的重要性。困難三優(yōu)質(zhì)材料推廣受限制原因：由于醫(yī)保政策，醫(yī)院招標等限制，部分優(yōu)質(zhì)材料無法推廣使用。對策：綜合治療方案、患者經(jīng)濟情況等多方面考慮，為患者選擇個性化、最優(yōu)化的靜脈治療途徑及管理方案。困難四低年資護士理論和技能培訓(xùn)效果不能達到預(yù)期原因：低年資護士靜脈治療相關(guān)知識薄弱，臨床經(jīng)驗不足。對策：有待在培訓(xùn)方法、形式，管理措施上提高，并且增加培訓(xùn)頻次以及實踐指導(dǎo)。困難五中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染上報例數(shù)不全原因：個別科室管理人員意識不強，少數(shù)局部癥狀較輕的患者未抽血培養(yǎng)，抽了血培養(yǎng)的患者也未能及時追蹤培養(yǎng)結(jié)果，有漏報現(xiàn)象。對策：完善相關(guān)上報監(jiān)管工作，避免漏報，鼓勵上報。執(zhí)行標準總結(jié)——執(zhí)行標準過程中的困難與對策05.1困難一執(zhí)行標準總結(jié)——管理/執(zhí)行的經(jīng)驗05.2我院貫徹“規(guī)范”執(zhí)行推廣精神，制定靜脈治療工作計劃，完善組織建設(shè)，制定修訂相關(guān)制度標準流程，進行系統(tǒng)培訓(xùn)及技術(shù)推廣，加強質(zhì)控管理，并從完善職業(yè)防護、規(guī)范護理文書、完成科研課題等多方面進行靜脈治療規(guī)范化管理工作，從而達到“規(guī)范”的執(zhí)行推廣目的，并且持續(xù)推進和提高。聚焦“規(guī)范”執(zhí)行中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范制度標準，統(tǒng)一標準化流程，通過靜脈治療護理管理小組，以點帶面向各臨床科室護理人員傳達“規(guī)范”及相關(guān)知識，務(wù)求達到同質(zhì)化培訓(xùn)，同質(zhì)化規(guī)范操作。根據(jù)“規(guī)范”制定《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》，運用PDCA等管理工具進行靜脈治療護理質(zhì)量持續(xù)改進。2014年至今定期進行靜脈治療管理質(zhì)量專項檢查，2016年至2017年進行兩次橫斷面調(diào)查，靜脈治療護理質(zhì)量整體提升。聚焦“?？聘纳啤奔啊颁撫樍闳萑獭惫芾?，效果改善顯著。執(zhí)行標準總結(jié)——管理/執(zhí)行的經(jīng)驗05.2我院貫徹“規(guī)范”執(zhí)執(zhí)行標準總結(jié)——管理/執(zhí)行的經(jīng)驗05.2護理部靜脈治療管理質(zhì)量專項檢查運用PDCA進行質(zhì)控管理，科室制定?？浦笜?，通過開展品管圈活動，運用品管工具等管理手段提升質(zhì)量，通過向病人提供《中心靜脈置管長期護理手冊》，并以電話回訪等形式進行延續(xù)護理，確?；颊哽o脈治療安全，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。建立靜脈治療護理管理小組、國際傷口治療師、血管外科、放射科、超聲科、藥學(xué)部等多學(xué)科靜脈治療多學(xué)科協(xié)助團隊，取得醫(yī)院感控科（感染控制指導(dǎo)）、設(shè)備器械科（器材供應(yīng)）、醫(yī)院法律顧問（法律事務(wù)咨詢）等多部門工作支持，為保障靜脈治療安全提供堅強后盾。執(zhí)行標準總結(jié)——管理/執(zhí)行的經(jīng)驗05.2護理部靜脈治療管理執(zhí)行標準總結(jié)——社會影響力與展望05.3我院是柳州市護理質(zhì)控中心掛靠單位，護理部蔡潔主任任護理質(zhì)控中心主任，同時任廣西靜療委員會副主任委員，伍美娟護士長任柳州市靜療委員會副主任委員，承擔(dān)柳州地區(qū)護理質(zhì)量控制及質(zhì)量標準培訓(xùn)等工作。受柳州市衛(wèi)生計生委委托對社區(qū)護理人員進行《靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范》相關(guān)知識培訓(xùn)；幫扶醫(yī)聯(lián)體二級、縣級醫(yī)院單位的培訓(xùn)相關(guān)知識并實操訓(xùn)練；承擔(dān)柳州市衛(wèi)生計生委對六縣及二級醫(yī)院執(zhí)行《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》督查，多次作為主持單位，修訂檢查標準并匯總分析。應(yīng)二級醫(yī)院各單位要求，柳州市人民醫(yī)院以護理重點學(xué)科專項資金完成柳州市、縣23所二級醫(yī)院PICC、CVC維護和PVC操作技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)班，23名學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)理論和操作考核達到合格，已作為骨干在各單位規(guī)范開展PICC、CVC維護和PVC操作技術(shù)，有效地提高了靜脈治療技術(shù)的能力和臨床安全。我院在執(zhí)行《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中取得階段性成效，根據(jù)2016年INS輸液治療實踐標準，應(yīng)用循證結(jié)局，進一步推進臨床靜脈治療技術(shù)及安全管理。執(zhí)行標準總結(jié)——社會影響力與展望05.3我院是柳州市護理《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》

在靜脈治療規(guī)范化管理的執(zhí)行與推廣《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》

在靜脈治療規(guī)范化管理的執(zhí)行與推目錄執(zhí)行標準背景0102執(zhí)行標準計劃03執(zhí)行標準過程執(zhí)行標準成效04執(zhí)行標準總結(jié)05目錄執(zhí)行標準背景0102執(zhí)行標準計劃0執(zhí)行標準背景01PARTONE01.1機構(gòu)簡介01.2執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件01.3靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行與推廣執(zhí)行標準背景01PARTONE01.1機構(gòu)簡介01.1執(zhí)行標準背景——機構(gòu)簡介柳州市人民醫(yī)院，創(chuàng)建于1926年，具有91年的建院歷史，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，是廣西科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院、廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院，是全國文明單位、國家自然科學(xué)基金依托資質(zhì)單位、全國首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、國家全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，是國家及廣西公立醫(yī)院改革試點城市醫(yī)院。01.1執(zhí)行標準背景——機構(gòu)簡介柳州市人民醫(yī)執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件2007年起柳州市護理質(zhì)量控制中心掛靠我院；2010年起醫(yī)院是廣西“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”重點聯(lián)系醫(yī)院；2012年起醫(yī)院是廣西“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)“護理崗位管理試點醫(yī)院；2013年醫(yī)院血透室獲得廣西血液凈化專業(yè)專科護士臨床培訓(xùn)基地；2013年起護理部實現(xiàn)對全院護士的垂直管理；2016年獲得廣西臨床護理專業(yè)重點專科；2016年醫(yī)院產(chǎn)科獲得廣西助產(chǎn)專業(yè)?？谱o士臨床培訓(xùn)基地；2017年是全國護理質(zhì)量促進聯(lián)盟單位。01.2執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件2007年起柳州市護理質(zhì)執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件數(shù)據(jù)2017年6月截止護理單元60個；全院實際開放床位數(shù)：1925張；護理崗位人數(shù)：1498人，其中獲中華護理學(xué)會靜脈治療PICC?？谱o士8人，獲其他院內(nèi)外靜脈治療PICC?？谱o士38人；普通病房床護比：1:0.43；

2016住院病人數(shù)72387人次，出院人數(shù)為72338人次；2016年靜脈輸液72044人次，中心靜脈置管總?cè)諗?shù)101848。01.2執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎(chǔ)條件數(shù)據(jù)2017年6月截止0執(zhí)行標準背景——靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范

執(zhí)行與推廣01.3靜脈治療是治療疾病的重要手段，任何環(huán)節(jié)出問題，都會給患者造成嚴重后果。為規(guī)范靜脈治療護理技術(shù)操作，2014年5月1日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會實施中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T433-2013《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）。我院為保障患者靜脈治療安全，貫徹“規(guī)范”執(zhí)行推廣精神，結(jié)合本院實際情況，從工作計劃、組織建設(shè)、規(guī)范制度標準、相關(guān)質(zhì)控管理、理論技能培訓(xùn)、規(guī)范開展技術(shù)、完善職業(yè)防護、規(guī)范護理文書、完成科研論文等全方面規(guī)范靜脈治療管理工作?；熕幬锿鉂B引起的皮膚壞死（外院案例圖片）執(zhí)行標準背景——靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范

執(zhí)行標準計劃02PARTTWO02.1執(zhí)行標準的目標02.2執(zhí)行標準的策略執(zhí)行標準計劃02PARTTWO02.1執(zhí)行標準的目標執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的目標02.1探討管理方法：探討實施國家衛(wèi)生計生委“靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范”的管理方法。規(guī)范制度標準：重新規(guī)范修訂醫(yī)院“靜脈治療”相關(guān)制度、操作流程及質(zhì)量管理評分標準。提高理論及技能：不斷提高護理人員靜脈治療的相關(guān)理論水平、安全操作技能及安全管理能力。規(guī)范開展技術(shù)：全院規(guī)范PICC、CVC維護、PVC操作技術(shù)等，推廣開展PICC置管技術(shù)。保證靜脈治療安全：降低醫(yī)院靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥，保證患者靜脈治療安全。促進專業(yè)發(fā)展：促進我院靜脈治療護理專業(yè)化規(guī)范化的發(fā)展。執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的目標02.1探討管理方法：探討實施執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的策略02.2組織建設(shè)（完善靜脈治療護理管理小組，建立多學(xué)科協(xié)作團隊）規(guī)范制度標準流程規(guī)范開展技術(shù)完善職業(yè)防護規(guī)范護理文書完成科研論文靜脈治療理論技能培訓(xùn)按照PDCA進行相關(guān)質(zhì)控管理2014年制定“規(guī)范”執(zhí)行推廣計劃“規(guī)范”持續(xù)執(zhí)行推廣執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的策略02.2組織建設(shè)規(guī)范規(guī)范開展技03.4相關(guān)質(zhì)控管理03.5理論技能培訓(xùn)03.6規(guī)范開展技術(shù)03.7完善職業(yè)防護03.8規(guī)范護理文書03.9完成科研論文03.1工作計劃03.2組織建設(shè)03.3規(guī)范制度標準執(zhí)行標準過程03PARTTHREE03.4相關(guān)質(zhì)控管理03.7完善職業(yè)防護03.1制定工作計劃，計劃實施“規(guī)范”執(zhí)行推廣工作。執(zhí)行標準過程——工作計劃03.12014年度工作計劃2015年度工作計劃2016年度工作計劃2017年度工作計劃制定工作計劃，計劃實施“規(guī)范”執(zhí)行推廣工作。執(zhí)行標準過程2014年進一步完善醫(yī)院“靜脈治療護理管理小組”：小組成員由各臨床科室護士長及護理骨干組成，將“規(guī)范”及相關(guān)知識傳達到科室，務(wù)求全員知曉、落實到位；靜脈治療質(zhì)控由小組成員負責(zé)，讓基層護理人員共同參與管理，將質(zhì)控意識向護理基層延伸。2015年建立“靜脈治療多學(xué)科協(xié)作團隊”：團隊由靜脈治療護理管理小組、國際傷口治療師、血管外科、放射科、超聲科、藥學(xué)部、醫(yī)院感控科、設(shè)備器械科、醫(yī)院法律顧問等部門組成，為保障靜脈治療安全提供堅強后盾。2016年建立市級醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院及院內(nèi)微信群，搭建溝通平臺，借助平臺相互交流，如特殊案例討論、疑難問題解決方法等，達到共同進步的目的。院內(nèi)：通過微信形式發(fā)布，由靜脈治療護理管理小組組長調(diào)配專科護士實地指導(dǎo)幫助；院外：通過微信形式遠程技術(shù)指導(dǎo)與病情追蹤。有效地提高護理人員靜脈治療技術(shù)的能力及臨床安全，擴大醫(yī)院在桂中地區(qū)影響力。執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.22014年進一步完善醫(yī)院“靜脈治療護理管理小組”：小組成員由執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.2多科協(xié)作處理拔管困難患者2014年臨床護理人員開始共同參與質(zhì)控醫(yī)院法律顧問審核相關(guān)知情同意書執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.2多科協(xié)作2014年醫(yī)院執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.2設(shè)備器材科積極購進“耐高壓PICC靜脈導(dǎo)管”與傷口治療師聯(lián)合處置藥物外滲案例，榮獲2016年“廣西第一屆傷口病例大賽”一等獎醫(yī)院感控科感染控制指導(dǎo)執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.2設(shè)備器材科積極購進與傷執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.22016年國家級、區(qū)級靜脈治療培訓(xùn)班各級醫(yī)院微信群2015年市縣二級醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體對口幫扶醫(yī)院微信群2014年院內(nèi)微信群院內(nèi)護理會診執(zhí)行標準過程——組織建設(shè)03.22016年2015年2根據(jù)“規(guī)范”，全面完善醫(yī)院“靜脈治療”的相關(guān)管理制度、操作規(guī)程、技術(shù)操作考核標準、專項質(zhì)量考核評分標準，修訂靜脈治療相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案各7項、標準化流程（SOP）12項，護理部蔡潔主任2015年參編《安全輸液百問百答》。2013年根據(jù)國家《患者十大安全目標》修訂臨床各?？频木唧w管理措施，如鼓勵患者參與安全管理的要求，采用反問式查對+患者或家屬確認身份信息的方法及高危藥品規(guī)范標識、分區(qū)等，有效落實了各項制度，保證全院靜脈治療安全管理。2015年與藥學(xué)部聯(lián)合，完善醫(yī)院常用藥物配伍禁忌表的制作、常用試敏藥物操作規(guī)程表的制定及醫(yī)院常用藥物外滲應(yīng)急處理方法、流程。2016年將醫(yī)院實施推行靜脈治療的行業(yè)標準、組織機構(gòu)、制度流程、應(yīng)急預(yù)案等進行系統(tǒng)歸納整理，建立《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療管理相關(guān)資料文件盒》下發(fā)科室，促進科室靜脈治療質(zhì)量規(guī)范管理和持續(xù)改進。執(zhí)行標準過程——規(guī)范制度標準03.3根據(jù)“規(guī)范”，全面完善醫(yī)院“靜脈治療”的相關(guān)管理制度、操作執(zhí)行標準過程——規(guī)范制度標準03.3藥學(xué)部高危藥品列表《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療管理相關(guān)資料文件盒》部分內(nèi)容執(zhí)行標準過程——規(guī)范制度標準03.3藥學(xué)部高危藥品列表實施三級質(zhì)控管理制定《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》，該考核標準以“規(guī)范”為依據(jù)，設(shè)計“護士管理”、“操作前評估”，“環(huán)境要求”、“用物、藥品要求”、“安全管理”、“消毒隔離”、“?？埔蟆薄ⅰ敖】敌獭钡?個考核項目。應(yīng)用《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》進行全院專項檢查，運用PDCA等管理工具，定期進行質(zhì)控檢查及分析，實事求是統(tǒng)計數(shù)據(jù)，通過國家質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺填報相關(guān)指標，動態(tài)了解我院靜脈治療工作實施及改善情況。組織“靜脈治療護理管理小組”進行全院《<靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范>衛(wèi)生行業(yè)標準實踐現(xiàn)狀調(diào)查》摸底調(diào)查；參與西部靜脈輸液橫斷面調(diào)查。與藥學(xué)部聯(lián)合每月藥品檢查一次，將檢查結(jié)果及用藥注意事項等在護長例會匯總反饋，共同促進靜脈治療護理質(zhì)量持續(xù)改進。執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4實施三級質(zhì)控管理執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4優(yōu)化靜脈治療相關(guān)不良事件上報管理系統(tǒng)

積極組織討論，提出整改措施，改進工作質(zhì)量?？剖屹|(zhì)控管理科室建立靜脈治療相關(guān)護理質(zhì)量監(jiān)控指標，實時監(jiān)控，促進靜脈治療護理質(zhì)量提高。科室落實“規(guī)范”，通過培訓(xùn)規(guī)范標準、流程，嚴格執(zhí)行制度等形式讓每個操作者都具有質(zhì)控意識，自我檢查，提高工作質(zhì)量。運用品管圈等管理手段提升管理質(zhì)量，對于攜帶導(dǎo)管出院患者，通過向病人提供《中心靜脈置管長期護理手冊》，并以電話回訪等形式進行延續(xù)護理，確?；颊哽o脈治療安全，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.42016年護理部質(zhì)控管理摸底調(diào)查前解讀“規(guī)范”2014年護理部制定《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》護理部與藥學(xué)部聯(lián)合定期檢查優(yōu)化“藥物外滲不良事件”管理系統(tǒng)執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.42016年護理部質(zhì)查找存在問題存在問題圖片展示柏拉圖分析主要存在問題并定為下期質(zhì)控重點執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.42017年8月1-19日護理部靜脈治療管理質(zhì)量專項檢查總結(jié)（運用PDCA管理工具）查找存在問題存在問題圖片展示柏拉圖分析主要存在問題執(zhí)行標準過主要存在問題原因分析及改進措施上期主要存在問題追蹤改進情況有爭議的問題，討論解決檢查發(fā)現(xiàn)亮點，推廣學(xué)習(xí)執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.42017年8月1-19日護理部靜脈治療管理質(zhì)量專項檢查總結(jié)（運用PDCA管理工具）主要存在問題原因分析上期主要存在問題有爭議的問題，討論解決檢執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4科室修訂并執(zhí)行靜脈治療相關(guān)標準化流程科室靜脈治療相關(guān)護理質(zhì)量監(jiān)控指標輸液治療安全納入科室護理交接班案例：護士交接“上腔靜脈壓迫綜合征”患者下肢留置針情況執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4科室修訂并執(zhí)行科室執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4通過開展護理品管圈活動，提升靜脈治療護理質(zhì)量管理2014年重癥醫(yī)學(xué)科開展主題活動《降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)病率》2015年腫瘤科開展主題活動《降低住院患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率》為出院患者發(fā)放《中心靜脈置管健康教育手冊》，自籌課題《中心靜脈置管患者自我管理的健康教育模式》進入結(jié)題階段執(zhí)行標準過程——相關(guān)質(zhì)控管理03.4通過開展護理品管圈理論培訓(xùn)按計劃有步驟地對各層級人員實施“規(guī)范”等靜脈治療相關(guān)知識培訓(xùn)，特別對新職工、低年資護士開展《中心靜脈維護》規(guī)范化培訓(xùn)。選派各科護理骨干參加國家、省、市各級靜脈治療培訓(xùn)班，促進護理骨干對“規(guī)范”的學(xué)習(xí)掌握，以點帶面推進“規(guī)范”落實。技能培訓(xùn)全院護理人員進行PICC、CVC維護培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗，合格率100%。完成院內(nèi)兩期臨床護士PICC（肘部途徑、頸外靜脈途徑）資質(zhì)的培訓(xùn)并考核，授予院內(nèi)資質(zhì)證書。專業(yè)人員培養(yǎng)

加強靜脈治療及PICC專業(yè)護士培養(yǎng)。執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.5理論培訓(xùn)執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.5理論培訓(xùn)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）護理部院內(nèi)培訓(xùn)“規(guī)范”7次；舉辦國家級靜脈輸液治療技術(shù)與護理管理新進展學(xué)習(xí)班1期；舉辦區(qū)級靜脈輸液治療護理新進展學(xué)習(xí)班4期；協(xié)助柳州市護理質(zhì)控中心針對基層醫(yī)院舉辦靜脈治療培訓(xùn)4次；承辦國家衛(wèi)生計生委遠程視頻會議2次；針對社區(qū)及對口支援護理人員專項培訓(xùn)11次；參加全區(qū)靜脈治療年會專項匯報4次。每年均選派15-20人參加國家級、省市級靜脈治療培訓(xùn)學(xué)習(xí)。執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.5理論培訓(xùn)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）執(zhí)行標準過程執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.52017年3月舉辦國家級靜脈輸液治療技術(shù)與護理管理新進展學(xué)習(xí)班執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.52017年3月舉辦技能培訓(xùn)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）2013年6月護理部舉辦院內(nèi)《中心靜脈置管維護技能培訓(xùn)班》，參加培訓(xùn)的護士長、護理骨干達249人次，并由參會培訓(xùn)人員在科室進行全員培訓(xùn)，達到全院培訓(xùn)，合格發(fā)證上崗。2014年6月完成院內(nèi)第一期院內(nèi)PICC技能考核，12名學(xué)員理論考核一次合格率為100%；操作考核一次合格率為91.67%，二次合格率100%，授予II類學(xué)分5分。2016年10月完成院內(nèi)第二期頸外靜脈途徑PICC技能考核，來自全院各科室24名學(xué)員參加了此次培訓(xùn)，并通過考核才最終取得頸外靜脈途徑PICC置管資質(zhì)，推動靜脈輸液治療工作的發(fā)展。執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.5技能培訓(xùn)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）執(zhí)行標準過程2013年6月舉辦院內(nèi)《中心靜脈置管維護技能培訓(xùn)班》2014年6月第一期院內(nèi)PICC技能培訓(xùn)班2016年10月第二期院內(nèi)頸外靜脈途徑PICC技術(shù)培訓(xùn)班執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.52013年6月2014年6月2016年10月執(zhí)行標準過程2013年6月舉辦院內(nèi)《中心靜脈置管維護技能培訓(xùn)班》2014年6月第一期院內(nèi)PICC技能培訓(xùn)班2016年10月第二期院內(nèi)頸外靜脈途徑PICC技術(shù)培訓(xùn)班執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.52013年6月2014年6月2016年10月執(zhí)行標準過程專業(yè)人員培養(yǎng)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）中華護理學(xué)會PICC?？谱o士8人，其中高級班資質(zhì)3人；中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院培訓(xùn)PICC資質(zhì)2人；院內(nèi)培訓(xùn)PICC資質(zhì)36人，其中肘部路徑12人，頸外靜脈路徑24人。執(zhí)行標準過程——理論技能培訓(xùn)03.5中華護理學(xué)會PICC?？谱o士證書專業(yè)人員培養(yǎng)（2014年-2017年10月數(shù)據(jù)）執(zhí)行標準過程全院護理人員進行PICC、CVC維護培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗，合格率100%。舉辦院內(nèi)PICC專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班2期，共36人，其中肘部路徑12人，頸外靜脈路徑24人，先后在腫瘤科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、乳腺外科、胃腸外科、兒科（兒科腫瘤、兒科NICU/PICU）、消化內(nèi)科、重癥ICU、呼吸內(nèi)科、CCU等開展PICC置管技術(shù)。中華護理學(xué)會PICC?？谱o士8人，其中高級班資質(zhì)3人，分別是重癥監(jiān)護室張理、腫瘤科黃嘉玲、鐘穎，均在科室開展B超引導(dǎo)下聯(lián)合賽丁格PICC置管術(shù)，并逐步向全院推廣。執(zhí)行標準過程——規(guī)范開展技術(shù)03.6全院護理人員進行PICC、CVC維護培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗執(zhí)行標準過程——規(guī)范開展技術(shù)03.6PICC技術(shù)應(yīng)用于白血病患兒輸液治療、新生兒低體重兒營養(yǎng)支持治療，無并發(fā)癥，是全區(qū)開展新生兒PICC最早科室開展B超引導(dǎo)下聯(lián)合塞丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管執(zhí)行標準過程——規(guī)范開展技術(shù)03.6PICC技術(shù)應(yīng)用于2015年5月，我院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)正式啟用，將原來分散在各個病區(qū)配置的化療藥物轉(zhuǎn)為在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員監(jiān)護下集中調(diào)配、檢查、分發(fā)的管理新模式。靜脈化療藥集中調(diào)配確保了臨床靜脈用藥的安全性、合理性及有效性?？剖倚抻喭晟苹煼雷o制度，內(nèi)容涉及：配制防護、化療藥物使用時防護、使用后處理防護及化療藥溢出的緊急處理措施等。與醫(yī)院感控科聯(lián)合，完善標準預(yù)防與職業(yè)暴露的處理，尤其是HIV職業(yè)暴露防護，并將相關(guān)流程、知識、表格放院內(nèi)網(wǎng)共享。與設(shè)備器材科溝通，引進“采血針保護帽”，最大限度保護臨床一線護士。執(zhí)行標準過程——完善職業(yè)防護03.72015年5月，我院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)正式啟用執(zhí)行標準過程——完善職業(yè)防護03.7靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)完善化療防護制度院內(nèi)網(wǎng)共享標準預(yù)防與職業(yè)暴露規(guī)范管理采血針保護帽執(zhí)行標準過程——完善職業(yè)防護03.7靜脈用藥調(diào)配中心(靜脈治療相關(guān)知情同意書均經(jīng)醫(yī)院法律顧問審核。規(guī)范靜脈治療護理記錄的書寫，制作置管、用藥、輸血、并發(fā)癥等特殊護理記錄模板，全院電子病歷系統(tǒng)共享，護理記錄模板同時起到護理工作指引作用。執(zhí)行標準過程——規(guī)范護理文書03.8經(jīng)醫(yī)院法律顧問審核的《經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（PICC）知情同意書》按照《輸血管理制度》修改的輸血記錄模板靜脈治療相關(guān)知情同意書均經(jīng)醫(yī)院法律顧問審核。執(zhí)行標準過程2013年-2016年申報開展靜脈治療相關(guān)課題4項、新技術(shù)新項目2項、發(fā)表論文31篇、探討疑難病例3篇、參加學(xué)術(shù)會議交流42篇、申報實用新型專利11項。科室靜脈治療相關(guān)資料文件盒中設(shè)置《護理課題、新技術(shù)新項目申報情況登記表》，科室有科研課題及新技術(shù)、項目時，需填寫該表留存原始資料，并報送護理部。執(zhí)行標準過程——完成科研論文03.92013年-2016年申報開展靜脈治療相關(guān)課題2013年-2016年申報開展靜脈治療相關(guān)新技術(shù)項目第一項2013年-2016年申報開展靜脈治療相關(guān)新技術(shù)項目第二項科室《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療管理相關(guān)資料文件盒》課題表格2013年-2016年申報開展靜脈治療相關(guān)課題4項、新技術(shù)新執(zhí)行標準成效04PARTFOUR04.1執(zhí)行標準的目標完成情況04.2執(zhí)行標準前后的變化執(zhí)行標準成效04PARTFOUR04.1執(zhí)行標準的目標執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準的目標完成情況04.1規(guī)范制度標準全面完善醫(yī)院“靜脈治療”的相關(guān)管理制度、操作規(guī)程、技術(shù)操作考核標準、專項質(zhì)量考核評分標準，修訂靜脈治療相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案各7項、標準化流程（SOP）12項，護理部蔡潔主任參編新版《輸液百問百答》。提高理論技能護理部院內(nèi)培訓(xùn)“規(guī)范”7次；舉辦區(qū)級靜脈輸液治療護理新進展學(xué)習(xí)班3期，2017年3月舉辦國家級靜脈輸液治療技術(shù)與護理管理新進展學(xué)習(xí)班；協(xié)助柳州市護理質(zhì)控中心針對基層醫(yī)院舉辦靜脈治療培訓(xùn)3次；承辦國家衛(wèi)生計生委遠程視頻會議2次；針對社區(qū)及對口支援護理人員專項培訓(xùn)11次；參加全區(qū)靜脈治療年會專項匯報3次。規(guī)范開展技術(shù)全院護理人員PICC、CVC維護培訓(xùn)合格率100%，并持證上崗；舉辦院內(nèi)PICC專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班2期，共36人，先后在腫瘤科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科等11個科室開展PICC置管技術(shù)；中華護理學(xué)會PICC?？谱o士8人，其中高級班資質(zhì)3人，均在科室開展B超引導(dǎo)下聯(lián)合賽丁格PICC置管術(shù)，并逐步向全院推廣。保證靜脈治療安全護理人員規(guī)范意識增強，靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥逐年降低，保證患者靜脈治療安全。執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準的目標完成情況04.1規(guī)范制度標執(zhí)行標準成效——

執(zhí)行標準前后的變化04.12015年靜脈治療護理管理小組成員26人，2017年已擴展成由靜脈治療護理管理小組、國際傷口治療師、血管外科、放射科、超聲科、藥學(xué)部、醫(yī)院感控科、設(shè)備器械科、醫(yī)院法律顧問等部門組成的“靜脈治療多學(xué)科協(xié)作團隊”，為保障靜脈治療安全提供堅強后盾。執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化04.12執(zhí)行標準成效——

執(zhí)行標準前后的變化04.12014年至2017年護理部靜脈治療管理質(zhì)量專項檢查總結(jié)聚焦一：專科改善護理部靜脈治療管理質(zhì)量專項檢查以《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》為質(zhì)控檢查標準，該考核標準以“規(guī)范”為依據(jù)，分“護士管理”、“操作前評估”，“環(huán)境要求”、“用物、藥品要求”等8個考核項目，各考核項目扣分情況逐年下降。《柳州市人民醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理考核標準》考核項目之一“?？埔蟆?，依據(jù)“規(guī)范”第6點“操作程序”內(nèi)容制定，細分為“靜脈導(dǎo)管維護”、“靜脈注射”、“藥物滲出與藥物外滲”、“導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成等13個考核點，“?？埔蟆笔俏以阂?guī)范靜脈治療的重點改善內(nèi)容，改善效果顯著。重點改善內(nèi)容執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化04.12014年至22016年2017年執(zhí)行標準成效——

執(zhí)行標準前后的變化04.12016年至2017年橫斷面調(diào)查部分數(shù)據(jù)對比(圖2)2016年至2017年橫斷面調(diào)查“不規(guī)范使用鋼針”數(shù)據(jù)對比（圖3）2