CRRT治療進展

（ThetreatmentProgressesofCRRT

）

九江市第一人民醫(yī)院CRRT一、CRRT的定義及基本原理二、CRRT的特點1、特殊作用特點2、優(yōu)點及并發(fā)癥三、CRRT的應用1、在重癥腎臟疾病中的治療應用2、在非腎臟疾病中的治療應用四、CRRT相關研究五、小結(jié)

一、CRRT的定義及原理CRRT定義：

ContinuousRenalReplacementTherapy

是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。CRRT機器及管路一、CRRT的定義及原理CRRT幾種模式連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液濾過

CVVHF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF*高容量血液濾過HVHF靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾VVSCUF連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血漿置換PE連續(xù)性血液透析(CVVHD)heparinAVDUFDBLDheaterlow-flux連續(xù)性血液透析濾過(CVVHDF)heparinAVRDUFDBLDhigh-flux彌散作用的原理濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積二、CRRT的特點特殊作用特點參與炎癥介質(zhì)(如IL-1、IL-8、補體C3a、C5a、內(nèi)毒素等)的清除高通量透析器、生物相容性好可明顯減輕組織或器官間質(zhì)水腫從而改善微循環(huán)維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，便于臨床用藥及營養(yǎng)支持治療F．J．GarcIa—Miguel．ContinuousRenalReplacementTherapiesinPatientswithSevereSepsisandSepticShock，Sepsis-An0ngoingandSignificantChallenge[J]．InTech，2012．二、CRRT的特點CRRT優(yōu)點血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定緩慢、等滲的清除水和溶質(zhì)，容量波動小，膠體滲透壓變化小，能隨時調(diào)整液體平衡，與普通HD相比，更符合生理情況電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正、溶質(zhì)清除效率高代謝控制佳、利于營養(yǎng)支持長時間、大量清除容量負荷清除炎性介質(zhì)

使用高通量、高相容性濾過器，通過多種途徑清除炎癥介質(zhì)可床旁完成二、CRRT的特點CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血：血液通路建立與拔除、抗凝血栓感染和敗血癥生物不相容性和過敏反應低溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓低血容量技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良空氣栓塞濾器功能喪失液體和電解質(zhì)失衡三、CRRT的應用及進展CRRT特殊的作用特點及優(yōu)點決定其廣泛的應用領域腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后、腎病綜合征ICU：多臟器衰竭、感染中毒性休克傳染科：急性肝衰、肝性腦病心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰消化科：急性壞死性胰腺炎……科三、CRRT的應用CRRT在危重癥ARF中的治療應用危重病癥伴ARF的病理生理特點血流動力學不穩(wěn)定釋放各種炎性介質(zhì)及細胞因子常合并有MODS機體代謝廢物堆積容量負荷明顯過重不宜轉(zhuǎn)運應用CRRT的優(yōu)勢血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定炎性介質(zhì)清除電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正容量負荷清除補液方便，便于營養(yǎng)支持床旁完成三、CRRT的應用膿毒癥、

SIRS、MODS

SIRS、MODS是ICU中發(fā)生ARF的最常見原因全身感染和膿毒性休克感染創(chuàng)傷、SIRS、MODS是一動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機是感染或損傷，起點是SIRS，SIRS貫穿于始終，終點是MODS導致SIRS、MODS的最常見原因?qū)е翴CU患者的主要死亡原因多數(shù)患者發(fā)展為難治性休克三、CRRT的應用及進展CRRT應用于膿毒癥、SIRS、MODS

直接清除細胞因子和炎性介質(zhì)

補體激活物、蛋白體酶、TNF-α、IL-1、IL-6、心肌抑制因子等，調(diào)節(jié)NF-KB表達和單核細胞凋亡間接糾正血液動力學和內(nèi)環(huán)境異常

清除過多的容量負荷糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂CRRT通過上述作用影響終點事件(如重癥膿毒癥、休克或死亡)發(fā)生三、CRRT的應用CRRT應用于ARDS清除炎癥介質(zhì)、改善預后補充碳酸氫鹽,糾正酸中毒，減輕高碳酸血癥效果保證組織灌注情況下，控制液體平衡，減輕肺水腫，有助于改善氧和指數(shù)尤其是在與體外膜肺(ECMO)相連后，治療效果佳三、CRRT的應用急性重癥胰腺炎SAP

發(fā)病急、病情危重，死亡率高胰酶異常激活、胰腺血供障礙或缺血再灌注損傷等導致的以胰腺局部微循環(huán)障礙為主的炎癥反應，可導致SIRS易發(fā)生MODS易發(fā)生休克常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見以胰性腦病、ARDS病死率最高三、CRRT的應用急性失代償性心力衰竭和心腎綜合征

機體容量負荷過重是急性失代償性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要原因其伴有腎功能受損時，可描述為心腎綜合征應用袢利尿劑后導致的不良預后或患者被再次收住入院治療的風險增加袢利尿劑的使用會導致去甲腎上腺素、腎素及醛固酮分泌增加，其中，腎素增加的程度與患者的死亡率呈正相關三、CRRT的應用CRRT應用于急性失代償性心力衰竭和心腎綜合征

CRRT治療患者的峰值攝氧量、運動耐量均得到明顯得改善血漿去甲腎上腺素、腎素和醛固酮的水平明顯下降但是有研究表明，與血液透析相比，對心腎綜合征患者進行單純性藥物治療可能更有助于腎功能的改善Cardiorenalrescuestudvinacutedecompensatedheartfailure：rationaleanddesignofCARRESS-HF，fortheHeartFailureClinicalResearchNetwork[J]．JCardFail2012，18：176-82．三、CRRT的應用CRRT

應用于心臟手術(shù)后

心血管手術(shù)由于應用體外循環(huán)血流動力學的改變；激活炎癥因子；患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命CRRT尤其是高容量血液濾過在術(shù)后迅速濃縮血液，維持水、電解質(zhì)平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于心臟功能的恢復能清除一些炎癥因子，減輕炎癥反應廣泛地應用于心血管手術(shù)后的治療。目前在美國有30-40％的心臟手術(shù)后應用CRRT技術(shù)三、CRRT的應用CRRT應用于其它疾病

腦損傷---CRRT技術(shù)可平穩(wěn)的降低顱內(nèi)壓，維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)態(tài)及良好的血流灌注，增加患者對顱內(nèi)高壓的耐受性，改善患者預后乳酸酸中毒---

CRRT可以排除乳酸，糾正乳酸性酸中毒蛇毒、藥物中毒---

CRRT在中毒治療中有一定的作用?？刹捎玫哪Ｊ接?/p>

CVVHDF(毒鼠強)、低流量血液透析(丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(鋰中毒)、高效血液透析(萬古霉素過量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。高熱、高鈉血癥、擠壓綜合征、急性肺損傷……四、CRRT的相關研究---ARFMehtaetal:

JAmSocNephrol四、CRRT的相關研究---ARF瑞典一項ARF的多中心回顧性隊列研究中，采用CRRT治療的ARF患者同HD組相比，盡管死亡率沒有差異，但是腎功能恢復率前者顯著增高。BellM,GranathF,SchonS,etal.Continuousrenalreplacementtherapyisassociatedwithlesschronicrenalfailurethanintermittenthaemodialysisafteracuterenalfailure.IntensiveCareMed.May2007;33(5):773-780.Augustine等在一項80例并發(fā)ARF重癥患者的RCT（前瞻隨機對照）研究中證明，同樣CRRT較HD在穩(wěn)定血液動力學和清除體液方面更加有效，只是總體住院病死率和腎功能恢復率無差異。AugustineJJ,SandyD,SeifertTH,etal.ArandomizedcontrolledtrialcomparingintermittentwithcontinuousdialysisinpatientswithARF.AmJKidneyDis.Dec2004;44(6):1000-1007.另外一項ARF研究顯示，盡管兩個模式的28天、60天和90天生存率、腎臟支持時間、ICU留置時間和住院天數(shù)無差異，但是CRRT低血壓的發(fā)生率低于HD。VinsonneauC,CamusC,CombesA,etal.Continuousvenovenoushaemodiafiltrationversusintermittenthaemodialysisforacuterenalfailureinpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndrome:amulticentrerandomisedtrial.Lancet.Jul292006;368(9533):379-385.四、CRRT的相關研究---感染最近對80例全身感染伴MODS患者的RCT研究顯示，小劑量(25ml/kg/h)CRRT治療組病情反而惡化（發(fā)生功能障礙的器官數(shù)比對照組多）；但是高劑量組患者，血液動力學、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預測死亡率(APACHEII和SOFA系統(tǒng)預測死亡率)顯著降低。CornejoR,DowneyP,CastroR,etal.High-volumehemofiltrationassalvagetherapyinseverehyperdynamicsepticshock.IntensiveCareMed.May2006;32(5):713-722.燒傷伴全身感染患者隨機接受CRRT治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNF-α、IL-1beta、IL-6和IL-8的水平，然而住院時間、死亡率并無顯著差異。PengY,YuanZ,LiH.Removalofinflammatorycytokinesandendotoxinbyveno-venouscontinuousrenalreplacementtherapyforburnedpatientswithsepsis.Burns.Aug2005;31(5):623-628.四、CRRT的相關研究---胰腺炎小樣本RCT研究顯示，SAP患者接受CRRT即可獲得顯著療效。短時和間斷短時CRRT均可有效糾正SAP患者血漿細胞因子失衡和改善預后。另有小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時內(nèi)接受CRRT可改善血液動力學和短期存活率，該作者沒有觀察住院治愈率，因此不能肯定CRRT的最終長期療效。JiangHL,XueWJ,LiDQ,etal.Influenceofcontinuousveno-venoushemofiltrationonthecourseofacutepancreatitis.WorldJGastroenterol.Aug212005;11(31):4815-4821.暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎的一個特殊類型，這些患者接受CVVH的治愈率顯著高于HD。毛恩強,湯耀卿,張圣道.血液濾過持續(xù)時間對重癥急性胰腺炎治療的作用.肝膽胰外科雜志.2007;19:385-386.四、CRRT的相關研究---心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學的紊亂。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復?；仡櫺苑菍φ昭芯堪l(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(CRRT前肌酐水平295mmol/L，CRRT開始平均間隔為50小時，CRRT持續(xù)時間平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2%的患者需要長期腎臟替代治療，體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過負荷等需要盡早接受CRRT治療。LuckrazH,GravenorMB,GeorgeR,etal.Longandshort-termoutcomesinpatientsrequiringcontinuousrenalreplacementtherapypostcardiopulmonarybypass.EurJ

CardiothoracSurg.May2005;27(5):906-909.四、CRRT的相關研究---血鈉異常嚴重血鈉異常CRRT的介入時機不十分明確。研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生38-48小時內(nèi)接受CRRT治療，Glasgow評分和APACHE評分均獲得顯著改善。另外幾項報道顯示，發(fā)生高鈉血癥24-48小時后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥。JiDX,GongDH,XuB,etal.Continuousveno-venoushem