胰腺的解剖與生理胰腺的解剖與生理胰管是胰液的輸出管道，主胰管末端大多與膽總管匯合成壺腹部，共同開口于十二指腸乳頭，此處有膽道口（Oddi）括約肌調(diào)節(jié)胰液和膽汁進(jìn)入十二指腸的流量。主胰管和膽總管共同通路或共同開口是胰腺疾病與膽道疾病相互影響的解剖基礎(chǔ)。胰腺的解剖與生理副胰管位于主胰管之上，較短細(xì)，單獨(dú)開口于十二指腸。胰腺的解剖與生理胰腺的生理功能胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。一、外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。二、內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長(zhǎng)激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。主要的功能是升高血糖、降低血糖、抑制腸胃運(yùn)動(dòng)等作用。【概述】胰腺癌半數(shù)以上位于胰頭，約90%是起源于腺管上皮的管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來(lái)明顯上升。5年生存率<1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，手術(shù)死亡率較高，而治愈率很低。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多見(jiàn)，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌（pancreaticcancer）是一種較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度極高。【概述】【概述】（70～80%）胰頭癌胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等胰腺癌可發(fā)生于胰腺的任何部位，但以胰頭為多見(jiàn)【病因】吸煙：最主要因素。香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。高蛋白和高脂肪飲食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后發(fā)病機(jī)制胰腺癌的發(fā)病原因尚未完全闡明，一般認(rèn)為是由于基因和環(huán)境多種因素共同作用的結(jié)果。1、吸煙因素吸煙是目前唯一公認(rèn)的胰腺癌的危險(xiǎn)因素，19%的胰腺癌發(fā)生可歸因于吸煙，目前吸煙者較非吸煙者胰腺癌死亡危險(xiǎn)增加1.2～3.1倍，研究顯示吸煙與胰腺癌原癌基因K-ras突變有關(guān)。2、飲食因素目前認(rèn)為大約有35%的胰腺癌可歸因于飲食因素，高熱量攝入、高飽和脂防酸、高膽固醇食品、富含業(yè)硝胺的食品與胰腺癌發(fā)病率的增加有關(guān)，而膳食纖維，水果蔬萊等對(duì)胰腺癌的發(fā)生起保護(hù)作用。發(fā)病機(jī)制3、職業(yè)暴露多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期接觸某些化學(xué)物質(zhì)可能對(duì)胰腺有致癌作用，有報(bào)道接觸β-萘酚胺、聯(lián)苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺、乙酰氨基芴、烴化物等化學(xué)制劑者，胰腺癌的發(fā)病率明顯增加。發(fā)病機(jī)制4、糖尿病60%～81%胰腺癌患者合并有糖尿病，16%患者在確診為胰腺癌前2年已診斷為糖尿病，因此糖尿病是胰腺癌的高危因素之一。也有認(rèn)為年齡>50歲的初發(fā)糖尿病患者但無(wú)糖尿病家族史者罹患胰腺癌的危險(xiǎn)性更高。發(fā)病機(jī)制5、遺傳因素（1）遺傳綜合征與胰腺癌易感性（2）基因多態(tài)性與胰腺癌易感性發(fā)病機(jī)制轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤(rùn)最常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移:胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動(dòng)脈、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)直接浸潤(rùn):鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管（呈圍管浸潤(rùn)）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤(rùn)或壓迫門靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈，下腔靜脈及腹主動(dòng)脈。【病理生理】轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤(rùn)最常見(jiàn)癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)種植血行轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦等。【病理生理】【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理疼痛改善營(yíng)養(yǎng)狀況(補(bǔ)充VItK)控制血糖：胰腺癌病人手術(shù)前合并糖尿病，遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖在7.2~8.9mmol/L.尿糖為(-)~(+)，無(wú)酮癥酸中毒時(shí)考慮安排手術(shù)?！咀o(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理防治感染：遵醫(yī)囑術(shù)前1日使用抗生素，必要時(shí)術(shù)前3日口服腸道抗生素，術(shù)前1日清潔灌腸。黃疸護(hù)理（膽囊造瘺、PTCD、鼻膽引流管或膽腸引流管）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前日晚灌腸心理護(hù)理【護(hù)理措施】術(shù)后護(hù)理觀察生命體征防治感染控制血糖：根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達(dá)到8.4～11.2mmol/L。監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡引流管護(hù)理：包括胃管、營(yíng)養(yǎng)管、腹引、T管、胰支撐管等營(yíng)養(yǎng)支持：禁食3～5天，期間TPN；拔除胃管后，由流質(zhì)（無(wú)油）過(guò)渡到普食，消化酶制劑。Whipple術(shù)后消化道與引流管胰空腸吻合口胃胰胃空腸吻合口空腸膽管膽管空腸吻合口膽腸吻合口引流管膈下引流管胰腸吻合口處引流管防三瘺胰空腸吻合口瘺膽空腸吻合口瘺胃腸吻合口瘺術(shù)后7~10天為高峰期【護(hù)理措施】7．并發(fā)癥觀察和護(hù)理（1）胰瘺：胰頭十二指腸切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可達(dá)80％，術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，多在術(shù)后5～7天發(fā)生。表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢；應(yīng)用甲氰咪呱或生長(zhǎng)抑素減少胰液分泌及支持療法促進(jìn)瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應(yīng)手術(shù)處理?！咀o(hù)理措施】（2）膽瘺：術(shù)后5～10天發(fā)生，5天內(nèi)發(fā)生率最高。表現(xiàn):右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，可含膽汁，T管量減少，有腹膜刺激癥狀。處理:早期膽瘺可手術(shù)處理，晚期膽瘺滲出不多，可保守治療。

（3）其他并發(fā)癥：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性糖尿病、脂肪痢等?！咀o(hù)理措施】小結(jié)胰腺癌在成年男性中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，盡管總體發(fā)病率不是很高，但因其預(yù)后極差，應(yīng)予重視。但凡成年男性，有吸煙史，出現(xiàn)上腹隱痛不適，而排除肝膽疾病的，應(yīng)進(jìn)一步檢查CA19-9和CT。身體評(píng)估胰腺癌的臨床表現(xiàn)取決于癌腫的部位、病程早晚、胰腺破壞的程度、有無(wú)轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點(diǎn)是整個(gè)病程短病情發(fā)展快和迅速惡化。1、腹痛約半數(shù)以上患者有腹痛，多數(shù)由輕逐漸加重。常呈中上腹部飽脹不適、隱痛或鈍痛，范圍較廣，性質(zhì)較模糊，不易定位。胰頭癌疼痛常在右上腹，胰體尾部癌則偏左，腰背痛常見(jiàn)。典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時(shí)加重，坐起或屈膝位可減輕，可能是由于癌腫浸潤(rùn)壓迫腹腔神經(jīng)叢所致。2、體重減輕胰腺癌造成的體重減輕突出。體重下降的原因是由于進(jìn)食減少，或因進(jìn)食后腹部不適或誘發(fā)腹痛而不愿進(jìn)食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液流出受阻，影響消化和吸收功能，也有一定的關(guān)系。身體評(píng)估3、黃疸梗阻性黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌侵犯或壓迫膽總管下端的重要癥狀。黃疸為進(jìn)行性加重，可以暫時(shí)減輕但不可能完全消退。梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無(wú)壓痛者稱為Courvoisier征，對(duì)胰頭癌有一定診斷意義。胰體尾癌在波及胰頭時(shí)才出現(xiàn)黃疸。身體評(píng)估身體狀況乏力消化系統(tǒng)癥狀發(fā)熱其他：腫塊、糖尿病腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清生化學(xué)檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性。黃疸時(shí)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽(yáng)性。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：②免疫學(xué)檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特異抗原（PaA）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCAA）及糖類抗原19-9（CA19-9）。但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標(biāo)記物。CA19-9是最常應(yīng)用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項(xiàng)目。2、影像學(xué)：為胰腺癌定位和定性診斷的主要手段。①上消化道鋇餐造影，在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲開大和反“3”字征。輔助檢查2、影像學(xué)：為胰腺癌定位和定性診斷的主要手段。②B型超聲檢查，顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰管擴(kuò)張（正常值徑≤3mm），胰頭部占位病變，同時(shí)可觀察有無(wú)肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但B超檢查常受腸道氣體的影響。輔助檢查B超檢查2、影像學(xué)：為胰腺癌定位和定性診斷的主要手段。③CT，胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體的影響，對(duì)判定腫瘤可切除性也具有重要意義。④內(nèi)鏡超聲，是一項(xiàng)較新的診斷技術(shù)，優(yōu)于普通B超。輔助檢查ERCP輔助檢查⑤ERCP⑥MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP），單純MRI診斷并不優(yōu)于增強(qiáng)CT。MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有重要的診斷價(jià)值，具有無(wú)創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。⑦選擇性動(dòng)脈造影，對(duì)胰頭癌的診斷價(jià)值不大，對(duì)顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以估計(jì)根治手術(shù)的可行性有一定意義。3、腹腔鏡輔助檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC胰頭癌輔助檢查焦慮、悲觀；抑郁、絕望；拒絕接受治療等。心理社會(huì)狀況【處理原則】1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)3.輔助治療胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）左半胰切除術(shù)、全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥【處理原