中西醫(yī)結(jié)合診治糖尿病蘇州大學(xué)藥學(xué)院

李笑然1糖尿病的概念

糖尿病是一個(gè)復(fù)合病因的綜合病癥，是由于體內(nèi)降血糖激素——胰島素的作用不能滿足機(jī)體需要，導(dǎo)致體內(nèi)以血糖過高為主的代謝障礙性疾病。在常年持續(xù)的高血糖狀態(tài)下，病人出現(xiàn)糖尿病的慢性并發(fā)癥，包括腎臟病變、眼底病變、神經(jīng)病變等。血糖太高，比如超過22毫摩爾/升以上時(shí)，就可能出現(xiàn)糖尿病的急性并發(fā)癥，包括酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷和乳酸酸中毒。糖尿病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。2糖尿病發(fā)病情況國際糖尿病聯(lián)盟網(wǎng)站公布的資料顯示，目前全球已有2億糖尿病人，絕大多數(shù)沒有得到規(guī)范化治療和應(yīng)有的照顧。近年來我國糖尿病患病人數(shù)增加明顯，目前國內(nèi)最新的權(quán)威資料顯示，我國18歲及以上居民糖尿病患病率為2.6%，空腹血糖受損率為1.9%。估計(jì)全國糖尿病現(xiàn)患病人數(shù)有2000多萬，另有近2000萬人空腹血糖受損。城市患病率明顯高于農(nóng)村。與1996年糖尿病抽樣調(diào)查資料相比，大城市20歲以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%、中小城市由3.4%上升到3.9%。3歷年世界糖尿病日主題

2005年——糖尿病與足部護(hù)理2004年——糖尿病與肥胖2003年——糖尿病損害腎臟2002年——糖尿病與您的眼睛：不可忽視的危險(xiǎn)因素

2001年——糖尿病心血管疾病與社會(huì)負(fù)擔(dān)2000年——新千年糖尿病和生活方式

1999年——糖尿病的代價(jià)

1998年——糖尿病人的權(quán)利

1997年——全球的覺醒：改善生命的關(guān)鍵

1996年——胰島素與生命

1995年——糖尿病和教育，降低無知的代價(jià)

1994年——糖尿病與老年

1993年——糖尿病兒童與成長

1992年——糖尿?。阂粋€(gè)與所有國家所有人有關(guān)的健康問題

1991年——糖尿病大眾化5國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）建議IDF

特別強(qiáng)調(diào)世界各國都應(yīng)該讓每一位糖尿病人或糖尿病高危人群享受最佳的治療、教育和預(yù)防，尤其要讓糖尿病弱勢(shì)群體得到相應(yīng)的治療、教育，各級(jí)慈善機(jī)構(gòu)或援助組織應(yīng)給予糖尿病弱勢(shì)群體必要的救助和關(guān)愛。IDF

建議希望世界各地采取切實(shí)有效的措施，進(jìn)一步提高包括糖尿病弱勢(shì)群體在內(nèi)的糖尿病人及高危人群的保健預(yù)防意識(shí)，結(jié)合患者所在社區(qū)的文化背景及實(shí)際情況，積極開展有益身心健康的、豐富多彩的文化體育社區(qū)活動(dòng)，改善糖尿病人生活質(zhì)量，預(yù)防或減少糖尿病等疾病發(fā)生。

6常見糖尿病的分型及臨床表現(xiàn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1996年標(biāo)準(zhǔn)制定：糖尿病分以下幾種類型：1型糖尿?。ㄔQ：胰島素依賴型糖尿病）2型糖尿?。ㄔQ：非胰島素依賴型糖尿?。┤焉锾悄虿±^發(fā)性糖尿病71型糖尿病

過去習(xí)稱“胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）”是一種常見于青少年時(shí)期的疾病，多在30歲以前起病。發(fā)病率為0.07‰～3.4‰。芬蘭及意大利的撒丁島為高發(fā)區(qū)。表現(xiàn)為消瘦、起病急，有明顯的多飲、多尿、饑餓感，經(jīng)常出現(xiàn)酮癥，容易發(fā)生酮癥酸中毒。1型糖尿病的發(fā)生與遺傳有密切關(guān)系。例如：孿生子發(fā)生糖尿病的一致性達(dá)35%～50%。病人血中有免疫性胰島細(xì)胞炎，可以經(jīng)常出現(xiàn)胰島細(xì)胞抗體，病人血中胰島素和C肽水平絕對(duì)減少?；颊弑仨毥K身應(yīng)用胰島素治療。8妊娠合并糖尿病

常見于下面兩種情況：1．糖尿病合并妊娠，指的是1型、2型糖尿病和糖耐量異常的婦女處于妊娠期。這并不除外有些病人妊娠前已經(jīng)有糖尿病或者糖耐量異常但未被發(fā)現(xiàn)。2．妊娠前無糖尿病的婦女，在妊娠過程中被發(fā)現(xiàn)有糖尿病。而分娩后這些病人糖尿病消失。

10糖尿病患者應(yīng)做的檢查項(xiàng)目（1）

空腹血糖：如無其它原因空腹血糖大于7.8毫摩爾/升（140mg/dl）即可診斷糖尿病。（3.9-6.1mmol/L）輕癥糖尿病患者空腹血糖可以是正常的。所以，空腹血糖正常并不能排除糖尿病。但空腹血糖增高說明糖尿病較嚴(yán)重。如未服藥或注射胰島素，患者空腹血糖高，餐后血糖也會(huì)明顯增高。空腹血糖正常，餐后血糖仍然有可能是高的，這種餐后高血糖說明患者的血糖控制不滿意，需要加強(qiáng)治療。

12糖尿病患者應(yīng)做的檢查項(xiàng)目（3）葡萄糖耐量檢查對(duì)無癥狀的早期糖尿病患者或亞臨床型糖尿病患者，雖血糖正常，仍需進(jìn)一步做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）以明確診斷。對(duì)于已經(jīng)明確診斷的糖尿病患者則不需作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。14糖尿病患者應(yīng)做的檢查項(xiàng)目（4）胰島功能測(cè)定：主要用于了解胰島β細(xì)胞的分泌功能，協(xié)助判斷糖尿病類型，為臨床用藥提供參考

1.胰島素釋放試驗(yàn)：口服75克葡萄糖或饅頭100克，測(cè)定餐前及餐后血漿胰島素水平。正常人服糖0.5～1小時(shí)后，胰島素分泌可達(dá)空腹時(shí)的5～10倍，3小時(shí)后恢復(fù)正常。1型糖尿病人胰島素分泌嚴(yán)重缺乏，餐后胰島素分泌也無明顯增加。2型糖尿病早期表現(xiàn)為胰島素分泌高峰延遲，隨著病程延長，胰島功能進(jìn)行性下降甚至衰竭，餐后胰島素分泌增加不明顯。

2.C肽釋放試驗(yàn)：意義與胰島素釋放試驗(yàn)相同，優(yōu)點(diǎn)在于不受外源性胰島素的干擾，能更準(zhǔn)確地反映病人自身胰島的分泌功能。15糖尿病患者應(yīng)做的檢查項(xiàng)目（5）血脂：相當(dāng)多的糖尿病患者有高脂血癥。由于高血糖，大量的營養(yǎng)成分丟失，為滿足體內(nèi)的能量需要，必須利用脂肪來供應(yīng)熱量，因此脂肪分解增加，可產(chǎn)生高脂血癥。脂肪的合成代謝需要胰島素的作用，胰島素作用障礙時(shí)，脂肪合成受損，而分解代謝占優(yōu)勢(shì)，也可引起高脂血癥。

四高一胖（高血糖、高脂血癥、高血壓、高胰島素血癥、肥胖）會(huì)使患者并發(fā)大血管病變，甚至導(dǎo)致冠心病、心肌梗死、腦卒中和下肢脈管炎等。16糖尿病患者應(yīng)做的檢查項(xiàng)目（6）腎功能（尿素氮、肌酐、尿微量白蛋白）：反映腎臟功能的指標(biāo)。血尿素氮、肌酐增高說明患者的腎臟排除體內(nèi)代謝的有毒物質(zhì)的功能受損。由于這兩項(xiàng)指標(biāo)都是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，攝入高蛋白飲食及體內(nèi)蛋白質(zhì)分解都可使血尿素氮、肌酐有所上升，尿素氮較肌酐受此影響更大些，因此肌酐反映腎功能更為可靠些。這些指標(biāo)雖然較可靠，但不敏感，即一旦尿素氮、肌酐明顯升高，則說明患者腎臟受損害到了一定的程度。現(xiàn)在國內(nèi)外公認(rèn)的較敏感、可靠的發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟損害的指標(biāo)是尿微量白蛋白測(cè)定，此項(xiàng)檢查可了解患者的腎臟功能。17尿微量白蛋白測(cè)定的臨床意義

有助于診斷和實(shí)施治療方案如患者處于早期的腎功能受損期，加強(qiáng)控制糖尿病及其影響腎臟的危險(xiǎn)因素，可以使腎功能好轉(zhuǎn)。

有助于判斷病情和預(yù)后如患者腎功能明顯受損，則該患者的病情重、預(yù)后差。有助于分析、鑒別疾病如患者有眼底病變，這種病變既可以是眼睛局部的問題，又可以屬全身病變的局部表現(xiàn)。如患者的腎臟有問題，那么該患者的眼底病變是全身性病變?cè)斐傻目赡苄源蟠笤黾?。有助于選擇適合患者的治療方法不僅僅要考慮選擇對(duì)腎臟沒有不良影響的口服藥物,還要考慮到隨著腎臟病變的發(fā)展，用藥劑量要有所減少。更要考慮到嚴(yán)重腎臟病變時(shí)，不能用口服降糖藥物，應(yīng)該用胰島素治療，更嚴(yán)重的腎臟病變需立即進(jìn)行透析。18糖尿病患者應(yīng)做的檢查項(xiàng)目（8）尿糖：可反映血糖情況尿糖受腎糖閾值影響，可通過同時(shí)測(cè)定血糖、尿糖，了解患者腎臟排除葡萄糖的閾值，即血糖達(dá)到多高時(shí)才會(huì)出現(xiàn)尿糖。有些糖尿病患者即使血糖較高也并不一定會(huì)出現(xiàn)尿糖20糖尿病患者應(yīng)做的檢查項(xiàng)目（9）尿酮體：尿酮體的出現(xiàn)說明由于胰島素作用嚴(yán)重缺陷，患者體內(nèi)不能有效地利用葡萄糖來作為能量，故加速脂肪分解以補(bǔ)充能量。由于胰島素不足，脂肪代謝不完全。酮體的出現(xiàn)標(biāo)志著病情嚴(yán)重，并發(fā)酮癥或酮癥酸中毒。需要緊急處理。一些患者饑餓時(shí)也可有酮癥。21飲食治療原則飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)在糖尿病發(fā)病的諸多因素中，不合理的飲食、營養(yǎng)過剩起了重要的作用。臨床實(shí)踐證實(shí)，無論是1型還是2型糖尿病，不論是運(yùn)動(dòng)療法、口服藥物還是用胰島素治療，飲食治療都是基礎(chǔ)的治療措施。絕大多數(shù)患者都有這樣的體會(huì)，不控制好飲食，什么治療措施也無效或很難奏效。23飲食治療方法控制全天食物的總攝入量，控制體重主食可適當(dāng)放寬，應(yīng)盡量食用粗制米面，少食精制米面，禁食甜食、糖果和糕點(diǎn)控制蛋白質(zhì)的量和質(zhì)注意提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例

限制脂肪和膽固醇攝入量每天攝入的脂肪應(yīng)控制在20%以下（正常人30%），膽固醇攝入量應(yīng)控制在300毫克以下。

限制鹽的攝入量正常成年人每天可食用7-8克鹽。糖尿病患者每天應(yīng)控制在3-4克，并要把醬油、醬、咸菜等以及調(diào)味品中的鹽量計(jì)算在內(nèi)

24運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)——糖尿病治療必不可少的一環(huán)對(duì)于2型糖尿病患者，鍛煉身體的近期效果是可以降低血糖，遠(yuǎn)期效果是可以減少降糖藥的用量。對(duì)于需要胰島素治療的1型糖尿病患者，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)亦可使血糖穩(wěn)定下降并提高胰島素的作用。運(yùn)動(dòng)方式的選擇因人而異，一般而言，糖尿病患者不宜參加劇烈的運(yùn)動(dòng)。26運(yùn)動(dòng)方法原地行走或跑步：每分鐘60～180步，從2～3分鐘逐漸增加，或步行60～100米/分鐘，跑步130～200米/分鐘上下臺(tái)階：每分鐘22～30次騎自行車：每小時(shí)15公里其他方法：游泳、劃船、體操、太極拳等原則上活動(dòng)應(yīng)定時(shí)、定量，運(yùn)動(dòng)后稍感疲勞或心率較活動(dòng)前稍增加為宜，不宜過度疲勞。27口服降糖藥物的應(yīng)用

常用西藥降糖藥

磺脲類降糖藥雙胍類降糖藥

常用的降糖中藥口服降糖藥的適應(yīng)癥和禁忌癥28口服降糖藥服用時(shí)間第1代磺脲類：甲苯磺丁脲（D-860）每日2～3次。第2代磺脲類：格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康）、格列吡嗪（美吡達(dá)）餐前服用，每日1～2次。第3代磺脲類：格列美脲（亞莫利），早餐前服用，每日1次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日1次。格列奈類（諾和龍）：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。30口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療31口服降糖藥物的調(diào)整調(diào)整的依據(jù)：

?是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng)；

?是否按時(shí)服藥；

?根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖譜、糖化血紅蛋白水平。調(diào)整的時(shí)間：1月～2月32磺脲類磺脲類33磺脲類藥物作用機(jī)制磺脲類藥物與胰島β細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性34磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲苯磺丁脲（D-860）氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）35磺脲類藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細(xì)胞仍有功能——胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對(duì)飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受者36不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題，或?qū)请孱愃幬镞^敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人37磺脲類藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)（較?。└文I功能損害（肝腎功能不全的病人慎用）少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫38二甲雙胍39二甲雙胍的降糖機(jī)制改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解40不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者41二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝功能不全心功能不全42諾和龍43諾和龍?的藥理作用新一類抗糖尿病藥，于1997年2月FDA批準(zhǔn)上市。結(jié)構(gòu)：氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物，是一種起效快、作用時(shí)間短的促胰島素分泌的餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。作用機(jī)制：與胰島β細(xì)胞膜上受體結(jié)合后，關(guān)閉β細(xì)胞膜上的ATP-鉀通道，造成鈣離子內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加而刺激胰島素的分泌，其作用的前提是必須有葡萄糖的存在。本品在餐前15min服用后，僅在進(jìn)餐時(shí)刺激胰島素分泌，模擬生理性的胰島素分泌，改善餐后及空腹血糖控制，可以產(chǎn)生持久的血糖水平改善，避免空腹期間對(duì)胰島β細(xì)胞的不必要刺激和發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)。44諾和龍?的藥代動(dòng)力學(xué)452型糖尿病患者的胰島素分泌模式46諾和龍模擬自然恢復(fù)生理性胰島素分泌47諾和龍?有效降糖諾和龍?–降低餐后血糖5.7mmol/L諾和龍?–降低空腹血糖4.1mmol/L諾和龍?–降低HbA1c1.8%48諾和龍?的安全性在輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用

歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)去除了諾和龍?“腎功能不全”的藥物禁忌癥，使諾和龍?成為“腎功能不全”的2型糖尿病患者的首選用藥與其他磺脲類藥物相比，很少發(fā)生嚴(yán)重低血糖不影響心肌細(xì)胞，對(duì)心血管無負(fù)面作用胃腸道反應(yīng)罕見不加速細(xì)胞功能衰竭49諾和龍?的用藥方法50諾和龍?的服藥方式51諾和龍?的劑量包裝52胰島素增敏劑53胰島素增敏劑的作用機(jī)制格列酮類藥物主要作用于脂肪細(xì)胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過一種受體而起作用。54胰島素增敏劑的副作用主要副作用是水腫、體重增加肝功能不全者禁用育齡期婦女注意避孕低血糖較少發(fā)生貧血與紅細(xì)胞減少55a-糖苷酶抑制劑56a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄糖苷酶，使單糖的形成速度減慢，從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，從而降低餐后血糖。57a-糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛58常用的降糖中藥

中醫(yī)治療糖尿病是以整體觀念、辨證論治為主，采用益氣養(yǎng)陰、清熱活血等治療原則，調(diào)整人體內(nèi)環(huán)境，改善患者代謝狀況。中藥降血糖效果較西藥弱，但作用緩和而持久，且由于許多中藥具有雙向調(diào)節(jié)作用，一般不會(huì)引起低血糖。中藥在改善癥狀和治療并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢(shì)，且無明顯副作用。一般采用分型論治。59肺胃燥熱型

【證候】煩渴引飲，消谷善饑，身形漸瘦，尿頻量多，色黃混濁，舌紅少苔或苔黃而干，脈滑數(shù)?！局畏ā壳鍩嵘蛑箍省痉剿帯堪谆⒓訁弦嫖笢ㄊ嘀更h參沙參麥冬生地黃玉竹石斛天花粉甘草）【常用中成藥】通泰膠囊每次2粒，每日3次60氣陰兩虛型

【證候】氣短乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，小便數(shù)多，自汗或盜汗，神疲消瘦，舌淡質(zhì)胖大或舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。【治法】益氣養(yǎng)陰生津【方藥】玉液湯合增液湯加減（生黃芪西洋參生山藥知母五味子葛根天花粉麥門冬生地黃玄參丹參）【常用中成藥】參芪降糖顆粒每次1包，每日3次；或芪藥消渴膠囊每次3－4粒，每日3次61肝腎陰虛型

【證候】尿頻量多，混濁如膏脂，腰膝酸軟，神疲乏力，頭昏耳鳴，失眠多夢(mèng)，遺精早泄，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)?！局畏ā孔甜B(yǎng)肝腎，潤燥止渴【方藥】六味地黃丸加味（生地黃熟地黃山茱萸生山藥茯苓澤瀉牡丹皮天門冬麥門冬石斛）【常用中成藥】左歸丸每次1丸，每日3次；或六味地黃丸每次1丸，每日3次62口服降糖藥治療中需注意的問題

飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)治療的目的是控制高血糖觀察不仔細(xì)，復(fù)查不經(jīng)常，治療不規(guī)則磺脲類降糖藥在體內(nèi)有個(gè)隨時(shí)間延長藥效漸增的過程每種降糖藥都有個(gè)最大有效劑量服藥的價(jià)格與其療效并不成正比對(duì)于重度肥胖的患者應(yīng)先減輕體重不可片面強(qiáng)調(diào)降糖藥的副作用和對(duì)肝腎功能的損害63引起口服藥物失效的原因體重大幅度增加缺少體育運(yùn)動(dòng)出于某種應(yīng)激狀態(tài)下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭各種復(fù)雜原因，使得身體細(xì)胞對(duì)胰島素抵抗加重64口服藥失效的分類原發(fā)性失效繼發(fā)性失效65原發(fā)口服藥失效的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療不足以控制血糖，開始使用口服藥治療，并已連續(xù)治療4～6周，而空腹血糖仍然大于14mmol/L（250mg/dl）66繼發(fā)口服藥失效的診斷標(biāo)準(zhǔn)口服藥治療一年以上，血糖控制尚可最近2-3個(gè)月內(nèi)，口服藥使用量已達(dá)到日最大劑量在合理的飲食和運(yùn)動(dòng)治療下空腹血糖大于10mmol/L體重沒有明顯增加沒有感染等應(yīng)激因素67胰島素—治療糖尿病的有效武器

68胰島素治療的目的

替代治療：1型糖尿病患者必須依賴胰島素治療。補(bǔ)充不足：部分2型糖尿病患者體內(nèi)雖有一定量的或與正常人相等量的胰島素分泌，但由于周圍組織對(duì)胰島素的不敏感，胰島素相對(duì)不足而有高血糖，注射胰島素可彌補(bǔ)這類患者的胰島素相對(duì)不足，控制高血糖和糾正其他的代謝異常。增強(qiáng)體質(zhì)：胰島素是一種促進(jìn)人體糖原、蛋白質(zhì)、脂肪合成的激素，一部分患者在用了胰島素后，血糖得到控制，體制增強(qiáng)，體重增加，這促進(jìn)了傷口的愈合和體質(zhì)的恢復(fù)。對(duì)于糖尿病孕婦，胰島素治療可有效控制高血糖。對(duì)于青少年糖尿病患者，用好胰島素可使他們獲得正常的生長和發(fā)育。69胰島素治療的適應(yīng)癥

1型糖尿病患者。2型糖尿病患者并有以下情況者：①口服降糖藥失效；②起病時(shí)特別消瘦；③并有消耗性疾病或狀態(tài)；④并有感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、急性心肌梗死等應(yīng)激狀態(tài)；⑤有肝腎功能不全、嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、下肢壞死或嚴(yán)重的缺血性心血管疾病、較嚴(yán)重的神經(jīng)病變；⑥有口服降糖藥的禁忌癥。糖尿病婦女妊娠期。某些繼發(fā)性糖尿病，如垂體性糖尿病、胰腺病變所至的糖尿病、因用某些藥物如激素所至的糖尿病等。70使用胰島素的注意事項(xiàng)

復(fù)診：每月復(fù)診1-2次定時(shí)定量進(jìn)餐，定時(shí)定量運(yùn)動(dòng)。預(yù)防低血糖，隨時(shí)攜帶糖塊、小食品，以預(yù)防低血糖。熟悉低血糖癥狀，應(yīng)立即喝糖水、吃食物、或注射葡萄糖。調(diào)整胰島素不可操之過急，2-4個(gè)單位/日，2-4日調(diào)整1次。多部位交替注射胰島素。熟悉胰島素注射器，防止計(jì)算錯(cuò)誤。胰島素可以在室溫下保存（20-30℃）?；蛘叻旁?℃冰箱內(nèi)。71病人對(duì)胰島素治療的誤解對(duì)1型糖尿病，因?yàn)榭诜幬餆o效，因此為了生存而別無選擇，只得接受胰島素治療。對(duì)于需要用胰島素治療的2型糖尿病人，要說服他們接受胰島素治療，往往是一件讓許多醫(yī)生都很頭疼的事。原因在于一個(gè)錯(cuò)誤的觀念：胰島素是鴉片，打上之后就再也離不開了。這種觀點(diǎn)之所以根深蒂固主要就在于我們?cè)?jīng)給兩種糖尿病起了非常容易讓人誤解的名字——“胰島素依賴型糖尿病”和“非胰島素依賴型糖尿病”。許多非專業(yè)醫(yī)生的錯(cuò)誤講解和宣傳也是造成這一錯(cuò)誤觀念的重要原因。72胰島素治療是因?yàn)椴∏榈男枰?型糖尿病自身絕對(duì)不能產(chǎn)生胰島素，因此需要終身使用外來胰島素治療2型糖尿病體內(nèi)胰島素是相對(duì)不足，因此起先可用口服藥物促進(jìn)人體胰島素的產(chǎn)生和作用，但其中半數(shù)以上終因長期藥物刺激使人體胰島功能衰竭，而需用外來的胰島素治療。因此胰島素治療完全是因?yàn)椴∏榈男枰?型糖尿病使用胰島素后，仍能再次撤掉胰島素。長期在口服藥物刺激下的人體胰島，使用外來胰島素后，可得到很好的休息，胰島功能恢復(fù)一段時(shí)間后，部分病人仍可能繼續(xù)接受藥物刺激，發(fā)揮分泌胰島素的作用73糖尿病的并發(fā)癥的診治

74糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥75糖尿病的并發(fā)癥（1）

急性并發(fā)癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒76低血糖低血糖定義：血糖低于2.8mmol/L（50mg/dL)（靜脈血漿葡萄糖氧化酶法）77低血糖

——常見原因過量胰島素或口服降糖藥劇烈活動(dòng)或過量飲酒饑餓或進(jìn)食量減少2型糖尿病早期餐前反應(yīng)性低血糖糖尿病嚴(yán)重腎病致腎功能減退時(shí)，對(duì)胰島素和降糖藥代謝降低其它合并的可引起血糖降低的系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤等78低血糖

——癥狀發(fā)抖出虛汗心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓情緒不穩(wěn)頭疼四肢無力視覺模糊7979低血糖

——自我診斷當(dāng)懷疑有低血糖時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血糖：血糖低于3.0mmol/L時(shí)，可診斷為低血糖，無論有無癥狀均應(yīng)治療血糖介于3.0-5.6mmol/L時(shí)，如有低血糖癥狀，亦應(yīng)治療血糖高于5.6mmol/L時(shí)，無需治療若無條件立即檢測(cè)血糖，上述癥狀明顯者，亦應(yīng)及時(shí)治療

80低血糖

——自我救治立即食用下列一種可快速升高血糖的食品飲一杯糖水，含食糖15-20g飲一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20g飲一杯果汁或可樂吃1-2湯匙蜂蜜吃6顆糖塊或2塊餅干（約重30g）處理過低血糖后，仍保持原來的飲食計(jì)劃發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，神志不清時(shí)，家屬應(yīng)立即將病人送往醫(yī)院急診8181夜間低血糖夜間低血糖可能維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，可能導(dǎo)致猝死如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L，表明患者可能需在睡前加餐預(yù)防措施：1.睡前適當(dāng)加餐2.減少晚飯前或睡前胰島素劑量3.若劑型不合理，也需調(diào)整4.加強(qiáng)夜間對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)82糖尿病酮癥酸中毒（DKA)定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。83DKA

——發(fā)病率和死亡率每年1型糖尿病DKA發(fā)病率約3-4%大于64歲患者，死亡率達(dá)20%年輕人死亡率約2-4%8484DKA

——嚴(yán)重程度酮癥酸中毒（輕、中、重度）昏迷8585DKA

——誘因急性感染治療不當(dāng)飲食失調(diào)及胃腸道疾病其它應(yīng)激狀態(tài)：包括外傷、手術(shù)、妊娠、分娩及心肌梗死或腦血管意外等情況86DKA

——臨床癥狀糖尿病癥狀加重呼吸改變：呼出氣體有類似爛蘋果氣味的酮體味脫水和休克癥狀：心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等神志改變：頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡、昏迷誘發(fā)疾病的表現(xiàn)87DKA

——實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：多高于300mg/dL，一般在300-500mg/dL尿糖及尿酮：尿糖多為（＋＋）～（＋＋＋）血電解質(zhì)和尿素氮：總體鉀、鈉、氯均低，尿素氮多升高血酸堿度：輕度（PH<7.35)；中度（pH<7.20)；重度（PH<7.05)。正常人血PH范圍（7.35-7.45)其它：血常規(guī)尿常規(guī)血脂可升高胸透心電圖88DKA

——防治原則堅(jiān)持防重于治治療方面：輕度DKA患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食水，用足胰島素以降血糖和消酮。中重度患者應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡；治療過程中始終注意去除誘因。8989高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HONK)定義：是一種少見的、嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷。9090HONK

——發(fā)生率和死亡率發(fā)生率：遠(yuǎn)低于DKA（約后者1/10~1/6），多見于60歲以上的老年患者，僅有輕度的2型糖尿病病史或無糖尿病史死亡率：很高，美國為31%，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告約50%9191HONK

——誘因應(yīng)激：感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低溫?cái)z水不足失水過多：嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、大面積燒傷高糖的攝入藥物：許多藥物均有可能，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿）、苯妥英鈉、氯丙嗪、心得安、免疫抑制劑等可使機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗、血糖升高、脫水加重而出現(xiàn)HONK92HONK

——臨床表現(xiàn)病史：多為老年，半數(shù)有糖尿病，90%有腎臟病變發(fā)病情況：癥狀包括多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振及嘔吐脫水及周圍循環(huán)衰竭神經(jīng)精神癥狀：半數(shù)患者意識(shí)模糊，1/3處于昏迷狀態(tài)；常被誤診為腦血管意外伴發(fā)疾病的癥狀和體癥：患者可有原有疾病、誘發(fā)疾病，以及并發(fā)癥的癥狀和體癥93HONK

——實(shí)驗(yàn)室檢查血糖和尿糖：高血糖嚴(yán)重，血糖多超過600mg/dL；尿糖多強(qiáng)陽性血酮與尿酮：血酮多正?；蜉p度升高（≤50mg/dL)電解質(zhì)：總體鉀、鈉、氯都是丟失的血尿素氮（BUN)和肌酐（Cr)：常顯著升高94HONK

——診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖≥33mmol/L（600mg/dL)有效滲透壓≥320mmol/L血清碳酸氫根≥15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)馐綪H≥7.30（與DKA區(qū)別)HONK可能合并DKA或乳酸性酸中毒，但有效滲透壓均≥320mmol/L95HONK

——治療原則治療原則與DKA相似。積極補(bǔ)液至關(guān)重要，往往對(duì)預(yù)后起決定作用；以利于糾正高滲引起的腦脫水。胰島素用量較DKA偏小，因?yàn)橄鄬?duì)于DKA而言，HONK對(duì)胰島素更敏感。糾正電解質(zhì)紊亂。糾正酸中毒。其它：去除誘因、導(dǎo)尿、置胃管、吸氧、使用肝素(治療血栓栓塞）等。96糖尿病乳酸性酸中毒定義：在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的血乳酸水平增高導(dǎo)致的酸中毒，稱糖尿病乳酸性酸中毒。97糖尿病乳酸性酸中毒

——誘因糖尿病控制不佳。感染或其它糖尿病急性并發(fā)癥。其它重要臟器疾?。耗X血管意外、心梗、呼吸道疾病等。大量使用降糖靈。其它：酗酒、CO中毒、水楊酸過量等。98

糖尿病乳酸性酸中毒

——臨床表現(xiàn)發(fā)病較急，表現(xiàn)不特異，常被漏診。輕者僅有呼吸深快；中及重癥可疲乏無力、惡心、嘔吐，呼吸深大而不伴酮臭味，血壓、體溫可下降，嚴(yán)重者深昏迷或休克。99糖尿病乳酸性酸中毒

——實(shí)驗(yàn)室檢查血乳酸水平顯著升高，常超出5mmol/L（正常濃度0.5-1.6mmol/L）陰離子間隙（AG)增大（>18mmol/L)；血HCO3-水平明顯降低，常<10mmol/L乳酸酸中毒可合并DKA和HONK

AG＝血清鈉＋鉀－HCO3-－血清氯濃度100糖尿病乳酸性酸中毒

——診斷有糖尿病病史，但多數(shù)患者血糖不高，無顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)血乳酸水平升高（僅有血乳酸過高而無酸中毒者稱高乳酸血癥）101糖尿病乳酸性酸中毒

——治療預(yù)防：死亡率在