PAGEPAGE62014年護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 室 新生兒科 日期 2014年4月22日 記錄人：歐梅查房形式 教學(xué)查房 患者姓名 劉X之子 床號(hào)：7床查房病例 早產(chǎn)兒護(hù)理查房 查房護(hù)士 一級(jí)護(hù)士胡慧二級(jí)護(hù)士嚴(yán)珊媛 三級(jí)護(hù)士姚麗參加人員 兒科片區(qū)一、二級(jí)護(hù)士各一名考核人員 劉文峰副主任護(hù)師、朱慧娟副主任護(hù)師、戴可蓉主管護(hù)師、一、 業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：1、新生兒科護(hù)士長(zhǎng)姚麗娟致詞：天我們進(jìn)行的是早產(chǎn)兒護(hù)理查房，查房的流程是這樣的：由于新生兒是監(jiān)護(hù)病房，為了嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，請(qǐng)大家到新生兒學(xué)習(xí)室進(jìn)行模擬患兒的床旁查房，由胡慧一級(jí)護(hù)士匯報(bào)病例，護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部主任對(duì)這次查房進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。希望通過(guò)本次查房，掌握早產(chǎn)兒的護(hù)理常規(guī)，提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，做好病情觀察與護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。讓早產(chǎn)兒護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步提高。由主管護(hù)師姚麗娟、護(hù)師嚴(yán)珊媛、護(hù)士胡慧組成的小組查房，下面由責(zé)任護(hù)士胡慧匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。2、查房步驟：（1）—聽(tīng)：簡(jiǎn)要病史：7床，劉艷之子，男，生后4529+31150g出生45”無(wú)自主呼吸，四肢松軟，全身青紫，立即予以置預(yù)熱輻射臺(tái)，新生兒復(fù)蘇，在氣管20143101：42由手術(shù)室轉(zhuǎn)入我科。入院體查：體溫不升，心率160次/分，呼吸不規(guī)則，體重1.15KG，血壓52/25（34）mmHgSPO2 。早產(chǎn)兒貌，胎齡評(píng)估29發(fā)紺明顯，四肢肌張力低。實(shí)驗(yàn)室檢查（陽(yáng)性體征：入院時(shí)：1、血?dú)夥治?.108，Pco227.8mmHg，氧分壓114.5mmHg。2X線檢查：雙肺紋理走形規(guī)則，雙肺野透明度減低。3、頭顱B超:腦實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，左側(cè)大腦前動(dòng)脈血流頻譜異常。4、心臟彩超：卵圓孔未閉，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉?，F(xiàn)存：12次)2X線檢查：雙肺野透亮度較前增高，左心后肺野模糊，可見(jiàn)空氣支氣管相。3入院診斷：1、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、生活能力低下2、新生兒重度窒息復(fù)蘇后3、新生兒呼吸窘迫綜合征4、早產(chǎn)兒腦損傷？治療情況：1、“抗感染2、“維生素預(yù)防出血3、“”改善呼吸4、補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療56、病情穩(wěn)定后護(hù)腦治療病情變化的觀察重點(diǎn)：1.等全身情況。2、密切觀察有無(wú)呼吸暫?，F(xiàn)象。3、皮膚完整性4?護(hù)理問(wèn)題：1、清理呼吸道無(wú)效，低效型呼吸形態(tài)，有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)2、有體溫改變的危險(xiǎn)：與極低出生體重兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)3、有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量，攝入不足及吸收功能差有關(guān)。5炎6、疼痛：與各種診療和護(hù)理操作有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生潛在并發(fā)癥呼吸平穩(wěn)，維持正常血氧分壓維持正常體溫補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需量護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察口唇、面色、神志，四肢肌張力，大小便的情況，并及時(shí)記錄。2、維持有效呼吸仰臥時(shí)墊肩墊，避免頸部彎曲，呼吸道梗阻遵醫(yī)囑呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)呼吸道清潔護(hù)理如遇呼吸暫停給予拍打足底，托背，刺激皮膚肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用及配合3、維持患兒正常體溫予置暖箱保溫26°C60%-70%32-3465%-75%左右各項(xiàng)治療，護(hù)理操作集中進(jìn)行暴露操作應(yīng)在輻射床保暖下進(jìn)行4、保證營(yíng)養(yǎng)供給合理喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)吸吮力差和吞咽困難、不協(xié)調(diào)者予鼻飼和腸外營(yíng)養(yǎng)?5、保護(hù)性隔離入早產(chǎn)兒室穿隔離衣，戴口罩，接觸患兒前用1:20的絡(luò)合碘或快速干手消毒劑2415-30分鐘1:20的絡(luò)合碘擦抹溫箱，每日更換溫箱內(nèi)濕化水嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作6、預(yù)防顱內(nèi)出血頭部制動(dòng)，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行遵醫(yī)囑使用止血藥物注意觀察患兒神志、瞳孔、肌張力及囟門(mén)張力等改變定期復(fù)查頭顱B超7、預(yù)防核黃疸定時(shí)經(jīng)皮測(cè)膽紅素觀察患兒一般反應(yīng)，面色、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射8、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎積極治療原發(fā)病，縮短機(jī)械通氣時(shí)間防止氣管導(dǎo)管脫落保持呼吸道通暢切斷外源性傳播途徑，定期消毒，使用一次性材料選擇合適的體位9、基礎(chǔ)護(hù)理予新生兒早期干預(yù)保持皮膚清潔干燥護(hù)理效果評(píng)價(jià)：1、患兒置暖箱中體溫正常，在整個(gè)住院過(guò)程中體溫一直維持在正常范圍內(nèi)2CPAP90%90%無(wú)呼吸暫停，出院時(shí)能完全脫氧呼吸3、保護(hù)性隔離措施到位，未發(fā)生醫(yī)院感染4、經(jīng)過(guò)有計(jì)劃的予以腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，患兒體重增長(zhǎng)滿意，出院時(shí)進(jìn)奶好，體重達(dá)到2.5千克53、保護(hù)性隔離措施到位，未發(fā)生醫(yī)院感染4、經(jīng)過(guò)有計(jì)劃的予以腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，患兒體重增長(zhǎng)滿意，出院時(shí)進(jìn)奶好，體重達(dá)到2.5千克5在并發(fā)癥下面請(qǐng)二級(jí)護(hù)士嚴(yán)珊媛老師給我指導(dǎo)一下，補(bǔ)充下還有哪些不全面的護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施二級(jí)護(hù)士嚴(yán)珊媛發(fā)言：施也很到位，我就根據(jù)寶寶情況還補(bǔ)充幾點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題與相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)理問(wèn)題：早產(chǎn)兒寶寶存在潛在并發(fā)癥還包括核黃疸、顱內(nèi)出血、小兒壞死性結(jié)腸炎護(hù)理措施：1等；2血藥3,合理喂養(yǎng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)大便顏色，有無(wú)腹脹、嘔吐等3、姚麗娟護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)：（1）教學(xué)查房形式很成功。(2)補(bǔ)充兩點(diǎn)病情觀察重點(diǎn)：一是出血癥狀的觀察，一定要嚴(yán)密觀察有無(wú)出血癥狀，例如全身皮膚有無(wú)減少穿刺。（3）下面有請(qǐng)幾位評(píng)委老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)二、對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提問(wèn)1、相關(guān)知識(shí)提問(wèn)：姚麗娟護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)1、早產(chǎn)兒進(jìn)行氧療的注意事項(xiàng)？用氧的必要性和危害性。2、顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)？出血貧血和黃疸3、什么是新生兒干預(yù)？曾潔回答：控制病室環(huán)境刺激，人性化的護(hù)理，保持屈曲體位，新生兒撫觸，聽(tīng)音樂(lè)，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮4、什么是核黃疸？易玲回答：“核黃疸”中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦基底核，視丘下核等神經(jīng)核被黃染，導(dǎo)致腦性癱瘓。5、早產(chǎn)兒潛在并發(fā)癥有哪些？譚星回答：核黃疸、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸暫停6、什么是呼吸暫停？彭藝嫻回答：呼吸停止20S或更長(zhǎng)時(shí)間稱作呼吸暫停，多伴有青紫或呼吸減慢7、早產(chǎn)兒置溫箱中，如何根據(jù)體重調(diào)節(jié)溫箱溫度？?出生暖箱溫度相對(duì)體重35℃34℃33℃32℃濕度1.010天內(nèi)10天后 3周后5周后1.5——出生10天內(nèi)10天后4周后55%-2.0——出生2天內(nèi)2天后3周后65%2.5———— 2天內(nèi)2天后8、新生兒管飼的注意事項(xiàng)？梁月文回答：管飼按時(shí)按量，每次管飼前證實(shí)胃管在胃內(nèi)，妥善固定，防脫出，每周更換鼻飼管三、護(hù)士長(zhǎng)姚麗娟對(duì)本次查房進(jìn)行分析和總結(jié)：本次查房嚴(yán)珊媛、胡慧她們做了充分的準(zhǔn)備，雖然是普通的教學(xué)查房，但是她們認(rèn)真學(xué)習(xí)了早產(chǎn)兒護(hù)理全面。通過(guò)本次查房，主要是讓大家熟悉早產(chǎn)兒的?？浦R(shí)與專科操作，希望大家能做到學(xué)以致用，在臨床工作中更好的運(yùn)用，進(jìn)一步提高我們的護(hù)理質(zhì)量。請(qǐng)考評(píng)組護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)，我們會(huì)虛心聽(tīng)取，不斷改進(jìn)我們的工作。四、考核組人員講評(píng)：1機(jī)管道是否完好通暢，呼吸道管理措施不全面2、朱慧娟護(hù)士長(zhǎng)：新生兒科做了充分的準(zhǔn)備，做了PPT，擴(kuò)大學(xué)習(xí)的面，下面我就查房存在的問(wèn)題提出我的建議：本次查房的亮點(diǎn)：①責(zé)任護(hù)士很有親和力；②二、三級(jí)護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。③三級(jí)護(hù)士對(duì)一二級(jí)護(hù)士有具體的評(píng)價(jià)與總結(jié)。一二級(jí)的