頸部疾病的外科治療第一頁，共二十四頁。甲狀腺疾病

第二頁，共二十四頁。甲狀腺的解剖生理1.位置：甲狀軟骨下方、氣管兩旁；2.血管：甲狀腺上、下血管；3.神經(jīng)：喉返神經(jīng)聲帶運(yùn)動；喉上神經(jīng)環(huán)甲肌、喉粘膜；4.生理：合成、儲存和分泌甲狀腺素第三頁，共二十四頁。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

SurgicalTreatmentofHyperthyroidism1甲亢可分為：（1）原發(fā)性：甲狀腺腫大伴功能亢進(jìn)癥狀,常伴突眼;（2）繼發(fā)性:繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲亢;不伴突眼;（3）高功能腺瘤:甲狀腺腺體內(nèi)的自主性高功能結(jié)節(jié),無突眼。2病因：原發(fā)性甲亢未完全明了，多數(shù)人認(rèn)為是一種免疫性疾病，與兩種自身抗體有關(guān)：長效甲狀腺激素（LATS）和甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI).第四頁，共二十四頁。診斷1.主要依靠臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大；眼球突出；性情急躁，易激動，失眠，雙手顫動；高代謝癥侯群（多食易饑，消瘦，怕熱多汗），心悸，脈快，脈壓增大；內(nèi)分泌功能紊亂等。2.特殊檢查:(1)基礎(chǔ)代謝率簡易法：（脈率+脈壓）－111(2)甲狀腺攝碘率：2小時攝取碘量超過人體總量的25%，或24小時內(nèi)超過人體總量的50%且吸碘高峰提前出現(xiàn)均可診斷甲亢。第五頁，共二十四頁。（3）血清T3和T4測定，兩者均明顯增高,其中T3對診斷具有較高的敏感性。手術(shù)適應(yīng)癥1.繼發(fā)性甲亢，或高功能腺瘤。2.中度以上的原發(fā)性甲亢。3.腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢。4.抗甲狀腺藥物或者碘治療(6個月)后效差或復(fù)發(fā)者。

5.妊娠早、中期。第六頁，共二十四頁。手術(shù)禁忌證（1）青少年患者；（2）癥狀較輕者；（3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。第七頁，共二十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備

1.一般準(zhǔn)備：

2.術(shù)前檢查：常規(guī)：心電圖胸片：心胸比>１：２；氣管有無推移喉鏡：了解聲帶情況

3.藥物準(zhǔn)備：（１）傳統(tǒng)法（碘劑法）：復(fù)方碘化鉀液方法：第一日每次3滴，每日3次，以后逐日增加1滴，直至16滴，維持。第八頁，共二十四頁。手術(shù)時機(jī)：甲亢癥狀基本控制（脈率<90/min，基礎(chǔ)代謝率<＋20%，腺體縮小變硬等）（2）心得安法：用法：口服心得安20-60mg口服q6h，一般4—7日手術(shù)時機(jī)：70/min<脈率<90/min，穩(wěn)定３日。禁忌證：房室傳導(dǎo)阻滯者，支氣管哮喘。（3）聯(lián)合法（心得安＋碘劑法）：口服心得安將脈率穩(wěn)定70/min-90/min，再口服碘劑，從16滴開始，每日3次，連服3日。第九頁，共二十四頁。注意事項：1.術(shù)前：（1）任何方法術(shù)前1一2小時均須加服一次；（2）術(shù)前禁用阿托品，改用東莨菪堿。2.術(shù)中：（1）宜用頸叢阻滯或硬膜外麻醉，術(shù)中可隨時了解發(fā)音情況；（2）充分顯露，避免神經(jīng)、血管、甲狀旁腺副損傷；（3）操作輕柔和細(xì)致，嚴(yán)格止血；（4）切除腺體適當(dāng)，通常切除80%-90%。第十頁，共二十四頁。3.術(shù)后：術(shù)野放置橡皮引流條需繼續(xù)口服藥物：（1）傳統(tǒng)法（碘劑法）第一日每次16滴，每日3次，以后逐日減少1滴。（2）心得安法或聯(lián)合法：術(shù)后連續(xù)服用3日。

常規(guī)術(shù)后在床旁置氣管切開包。第十一頁，共二十四頁。術(shù)后主要并發(fā)癥及處理1.術(shù)后呼吸困難和窒息:最危急的并發(fā)癥,術(shù)后24h內(nèi)。原因：切口內(nèi)出血,喉頭水腫,氣管塌陷均可引起。表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難,煩躁,發(fā)紺等。處理：立即在床旁進(jìn)行搶救,敞開切口,去除水腫,必要時進(jìn)行氣管切開。2.喉返神經(jīng)損傷：原因：術(shù)中損傷(永久性),壓迫、水腫(暫時性)。表現(xiàn)：聲嘶或失音。處理：無特殊處理。第十二頁，共二十四頁。3.喉上神經(jīng)損傷：原因：術(shù)中損傷(永久性),壓迫、水腫(暫時性)表現(xiàn)：進(jìn)食時誤咽，嗆咳處理：無特殊處理4.手足抽搐：術(shù)后1-3日原因：術(shù)中甲狀旁腺損傷、水腫表現(xiàn)：面部、口唇或手足麻木，重者出現(xiàn)面肌和手足抽搐、痙攣處理：輕者口服鈣劑；緊急時10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml靜脈緩?fù)频谑摚捕捻摗?.甲狀腺危象：發(fā)病原理不明表現(xiàn)：術(shù)后12-36小時內(nèi)高熱（>39。Ｃ），脈快而弱（>120/min）,煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。處理：（1）碘劑：口服，緊急時10%碘化鈉5－10ml+10%G.S500mliv；（2）氫化可的松；（3）利血平或心得安；（4）鎮(zhèn)靜劑；（5）降溫；

第十四頁，共二十四頁。（6）輸入大量葡萄糖；（7）吸氧；（8）有心衰者，用洋地黃類藥物。第十五頁，共二十四頁。甲狀腺瘤

Adenomaofthyroid甲狀腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種臨床表現(xiàn):多見于40歲以下的婦女。多為單發(fā)。呈圓形或橢圓形，質(zhì)地較硬，表面光滑，隨吞咽上下移動。該瘤生長緩慢，大多無癥狀。若囊內(nèi)出血，體積可短期迅速增大，出現(xiàn)脹痛第十六頁，共二十四頁。治療:腺瘤有引起甲亢或惡變的可能。原則上應(yīng)早期切除。一般應(yīng)行甲狀腺大部切除。如腺瘤小，可行單純瘤切除。標(biāo)本必須行冰凍切片以判定有無惡變。第十七頁，共二十四頁。甲狀腺癌最常見的甲狀腺惡性腫瘤是甲狀腺癌，約占全身惡性腫瘤的1%。病理類型：1.乳頭狀腺癌：約占60%，多見于年輕人，常為女性。呈低度惡性，生長緩慢；2.濾泡狀腺癌：約占20%，多見于中年人。屬中度惡性。發(fā)展較迅速。常轉(zhuǎn)移到肺和骨；3.未分化癌：約占15%，多見于老年人，高度惡性，早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移；4.髓樣癌：少見，中等惡性，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。第十八頁，共二十四頁。臨床表現(xiàn)：初期多無明顯癥狀，甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)腫塊，質(zhì)硬，高低不平，逐漸長大；晚期壓迫喉返神經(jīng)、氣管，發(fā)生聲嘶，呼吸困難。壓迫交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合癥。轉(zhuǎn)移到頸部出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)，可先有轉(zhuǎn)移而甲狀腺腫塊不明顯。髓樣癌產(chǎn)生5—羥色胺和降鈣素，出現(xiàn)腹瀉，心悸，面潮紅，血鈣降低等。第十九頁，共二十四頁。診斷：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查

鑒別診斷：慢甲炎腺體堅硬，也可有壓迫征狀，但多為彌漫性腫大，頸部多無腫大淋巴結(jié)，一般不壓迫喉返神經(jīng)。穿刺細(xì)胞學(xué)也可鑒別。（一）病史中的高危因素1.非地甲病流行區(qū)的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)。2.成年男性甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。3.多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（4~7%），甲狀腺腺瘤（10%）。第二十頁，共二十四頁。（二）TNM分期分期44歲及以下45歲以上Ⅰ期任何TN,M0T1N0M0Ⅱ期任何TN,M1T2N0M0,T3N0M0Ⅲ期T4N0M0,任何T,N1M0Ⅳ期任何TN,M1第二十一頁，共二十四頁。治療：1.乳頭狀腺癌：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，患側(cè)腺體，連同峽部全切，加對側(cè)腺體大部切除；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)同時清除患側(cè)的淋巴結(jié)；2.濾泡狀腺癌：原則與乳頭狀相同，但如頸淋巴轉(zhuǎn)移，多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。已有血行轉(zhuǎn)移者，先切除全部甲狀腺，再放射碘治療；3.未分化癌：通常采用外放射治療；4.髓樣癌：積極手術(shù)切除，同時清除頸淋巴結(jié)。第二十二頁，共二十四頁。髓樣癌病人應(yīng)排除II型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合癥（MENII）的可能。甲癌術(shù)后應(yīng)給予足量的甲狀腺干制劑。第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容梗概頸部疾病的外科治療。2.血管：甲狀腺上、下血管。（3）高功能腺瘤:甲狀腺腺體內(nèi)的自主性高功能結(jié)節(jié),無突眼。3.腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢。胸片：心胸比>１：２。手術(shù)時機(jī)：甲亢癥狀基本控制（脈率<90/min，基礎(chǔ)代謝率<＋20%，腺體縮小變硬等）。（1）任何方法術(shù)前1一2小時均須加服一次。（2）充分顯露，避免神經(jīng)、血管、甲狀旁腺副損傷。（4）切除腺體適當(dāng)，通常切除80%-90%。（2）心得安法或聯(lián)合法：術(shù)后連續(xù)服用3日。1.術(shù)后呼吸困難和窒息:最危急的并發(fā)癥,術(shù)后24h內(nèi)。原因：切口內(nèi)出血,喉頭水腫,氣管塌陷均可引起。表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難,煩躁,發(fā)紺等。原因：術(shù)中損傷(永久性),壓迫、水腫(暫時性)。處理：無特殊處理。（1）碘劑：口服，緊急時10%碘化鈉5－10ml+10%G.S500mliv。甲狀腺瘤是最常見