糖尿病的診斷與分型

1第一頁，共二十六頁。近年來，隨著對糖尿病病因?qū)W及發(fā)展機制的深入研究，目前國際通用的由世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會及糖尿病研究組分別于1980年制定及1985年修訂的糖尿病診斷及分型標準，已不能全面反映現(xiàn)今對糖尿病的認識。為此在1997年美國糖尿病學會(ADA)上，國際糖尿病專家回顧了1979至今的科技文獻及研究成果，對糖尿病進行了重新定義及描述，將以往的以綜合臨床情況為主的分型系統(tǒng)過渡為更接近病因?qū)W的分型系統(tǒng)，并且提出了新的糖尿病診斷標準。2第二頁，共二十六頁。糖尿病的定義及描述糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群；高血糖是由于胰島素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可致各種器官尤其眼、腎、 神經(jīng)、心及血管損害引起功能不全或衰竭；遺傳及環(huán)境因素共同參與了發(fā)病過程。3第三頁，共二十六頁。糖尿病的描述典型的高血糖癥狀包括：多尿、多飲、 體重下降，有時也可完全無癥狀；糖尿病的急性并發(fā)癥包括：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷以及感染；糖尿病的慢性合并癥包括：視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、心臟及血管病變、以及神經(jīng)病變等 4第四頁，共二十六頁。糖尿病分型標準修改糖尿病分型的基礎(chǔ)：為了滿足流行病學及臨床醫(yī)學研究需要，并對糖尿病進行有效的臨床控制，構(gòu)建一個具有實際意義的統(tǒng)一的術(shù)語體系、及一個能鑒別糖尿病各種亞型的分型體系非常必要；80年代延用至今的WHO糖尿病分型體系強調(diào)了糖尿病的異質(zhì)性，但是當時對一些糖尿病亞型，如青少年起病的成人型糖尿病(MODY)等的病因尚無所知，對1型糖尿病的免疫學研究亦方始起步；10多年來對這些情況的認識已有長足進步，因此有必要根據(jù)現(xiàn)今的糖尿病認識水平對舊的分型標準進行修訂，使其更為接近于病因?qū)W分型。5第五頁，共二十六頁。新糖尿病分型標準(1)糖尿病分型標準(1997年ADA標準)1型糖尿病(胰島素β細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏)A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2型糖尿病(胰島素抵抗為主，伴有胰島素分泌不足)6第六頁，共二十六頁。新糖尿病分型標準(2)糖尿病分型標準(1997年ADA標準):其他特殊類型糖尿病:A.β細胞功能的遺傳缺陷:染色體12 肝細胞核因子1α(HNF－1α)基因，即MODY3基因染色體7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色體20 肝細胞核因子4α(HNF－4α)基因，即MODY1基因線粒體DNA常見為tRNALeu(UUR)基因nt3243A→G突變 7第七頁，共二十六頁。新糖尿病分型標準(3)糖尿病分型標準(1997年ADA標準):其他特殊類型糖尿病:B.胰島素作用的遺傳缺陷: A型胰島素抵抗、小精靈樣綜合癥、Rabson-Mendenhall綜合癥、脂肪萎縮性糖尿病及其他C.胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除手術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他8第八頁，共二十六頁。新糖尿病分型標準(4)D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他；E.藥物及化學誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a-干擾素及其他F.感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他；G.免疫介導(dǎo)的罕見病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體抗體及其他;9第九頁，共二十六頁。新糖尿病分型標準(5)

H.伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Down綜合癥、Turner綜合癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram綜合癥、Friedrich共濟失調(diào)、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它10第十頁，共二十六頁。新糖尿病分型標準（６）妊娠糖尿病（ＧＤＭ）11第十一頁，共二十六頁。新糖尿病分型的特點(1)胰島素依賴型糖尿病(IDDM)、非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)及糖耐量減退(IGT)三個名稱不再用于分型。這些是糖尿病的發(fā)展過程的名稱;“1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯數(shù)字而非羅馬數(shù)字表示;有關(guān)“營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病”：營養(yǎng)不良可能影響糖尿病的表現(xiàn)，但無有力證據(jù)證實蛋白質(zhì)不足可以直接誘發(fā)糖尿病。因此，“營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病”這一分類被摒棄，而將“纖維鈣化性胰腺病”劃入胰腺外分泌病變引起的糖尿病(屬于其它特殊類型糖尿病)12第十二頁，共二十六頁。新糖尿病分型的特點(2)“糖耐量減退”只能被看作機體的糖穩(wěn)定性減退狀態(tài)，空腹血糖水平的一個相應(yīng)階段被命名為“空腹血糖異常”(impairedfastingglucose,IFG);“妊娠糖尿病”被保留。且提議在妊娠婦女中進行有選擇的而非普遍的葡萄糖耐量篩查;取消了“2型糖尿病”中肥胖與非肥胖亞型上的應(yīng)用;分型更多地依賴于病因?qū)W診斷手段(如ICA，IAA，G--AD65Ab,IA-2Ab等胰島自身免疫抗體測定以及基因診斷).13第十三頁，共二十六頁。修改糖尿病診斷標準的理論基礎(chǔ)血漿葡萄糖水平是一個連續(xù)分布的定量指標，可能存在一個大致的分割點，即閥值，高于此閥值則血糖增高引起的不良后果的風險大為增加，反之亦然。然而目前國際通用的WHO糖尿病診斷標準中空腹血漿葡萄糖(FPG)水平分割點(7.8mmol/L)與口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中2h血漿葡萄糖(2hrPG)水平分割點(11.1mmol/L)并不相應(yīng)。雖然FPG≥7.8mmol/L者，OGTT中2hrPG多≥11.1mmol/L;但反之卻不然，OGTT2hrPG≥11.1mmol/L者僅25％FPG≥7.8mmol/L。FPG≥7.0mmol/L以上者，糖尿病視網(wǎng)膜病變就有逐漸增高趨勢。14第十四頁，共二十六頁。糖尿病診斷標準(ADA)(一)糖尿病癥狀＋隨機血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.“任意”：一天中任意時間內(nèi)，無論上次進餐的時間； b.“空腹”：至少8小時內(nèi)無任何熱量的攝入； c.“OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負荷，溶于水后口服； d.在無急性代謝紊亂情況下有異常者應(yīng)擇日按三個標準之一重復(fù)檢測； e.常規(guī)臨床以O(shè)GTT為首選，流行病學調(diào)查以FPG為首選。15第十五頁，共二十六頁。糖尿病診斷標準(ADA)(二)

糖尿病診斷的分割點16第十六頁，共二十六頁。新糖尿病診斷標準的特點確定FPG<6.1mmol/L為正?？崭寡?，OGTT2hrPG<7.8mmol/L為正常糖耐量；增加與糖耐量減退相應(yīng)的空腹血糖異常(IFG)階段，即FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L；將原來WHO糖尿病診斷標準中，F(xiàn)PG分割點由7.8mmol/L降至7.0mol/L,而OGTT2hrPG和隨機血漿葡萄糖水平仍為11.1mmol/L；提倡首選FPG作為糖尿病篩選診斷方法，OGTT不作臨床常規(guī)使用；“妊娠糖尿病”的診斷仍延用以往通用標準17第十七頁，共二十六頁。妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(一)18第十八頁，共二十六頁。妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(二)24周--28周孕婦需空腹進行50g葡萄糖篩查試驗1小時，大于7.8mmol/L者應(yīng)進行100g葡萄糖診斷試驗。在100g葡萄糖試驗中，四次血糖測定值只要有任意2個水平達到或超過上述值即可診斷為妊娠糖尿??；對于年齡<25歲，體重正常，無糖尿病家族史或糖尿病高危群體中的孕婦，無需常規(guī)GDM篩查。相反，對于年齡≥25歲或年齡<25歲但肥胖、一級親內(nèi)有糖尿病者或為高危種群的孕婦必需在妊娠24－28周中進行糖尿病篩查。19第十九頁，共二十六頁。在群體中進行糖尿病篩查年齡≥45的無癥狀個體均需進行糖尿病篩查，若結(jié) 果正常，則每2年重復(fù)檢查若個體存在下列高危因素，則篩查年齡降低且篩查頻 率增加： 1.肥胖(BMI≥27kg/m2或超過正常體重的120％)、 2.糖尿病直系親屬?3.高危人群4.妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒 5.高血壓(血壓≥18.7/12kPa即≥140/90mmHg) 低HDL－C血癥(HDL-C≤0.91mmol/L即35mg/dl)和/或高甘油三酯血癥(TG≥2.75mmol/L即≥250mg/dl)20第二十頁，共二十六頁。篩查方法盡管OGTT2hrPG和FPG均是較為合適的篩查試驗，但提倡采用FPG標準，因為這一方法較簡單，易被患者接受，其重復(fù)性好，費用亦低廉。但檢出FPG異常者，應(yīng)采用三種診斷標準中之一復(fù)核確認。21第二十一頁，共二十六頁。有助于糖尿病分型的臨床情況(1)有無任何胰腺疾??；有無其他內(nèi)分泌腺疾??；用藥史；患者起病<25歲但起病2年內(nèi)不需用胰島素治療；家族內(nèi)同代或連續(xù)數(shù)代有多個糖尿病患者

22第二十二頁，共二十六頁。有助于糖尿病分型的臨床情況(2)有無其他遺傳綜合癥；有無酮癥傾向，必需用胰島素；是否妊娠。有上述情況應(yīng)作相應(yīng)檢查如胰島自身免疫抗體GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2β檢測及基因診斷。23第二十三頁，共二十六頁。糖尿病的診斷與分型(1)糖尿病的診斷與分型應(yīng)致力于建立一個能夠確切反映疾病病因?qū)W和/或發(fā)病機制的分型體系,為疾病的病因?qū)W診斷提供指南，并有利于早期診斷發(fā)現(xiàn)患者，從而在根本上降低糖尿病及相關(guān)疾病的患病率及病死率，提高國民的總體健康水平；1997年ADA的糖尿病診斷及分型標準即以此次為目標、結(jié)合現(xiàn)今對糖尿病的認知及實驗技術(shù)而建立起來的標準。它從一個側(cè)面強調(diào)了高血糖的危害性，且增加了早期診斷的機率。24第二十四頁，共二十六頁。糖尿病的診斷與分型(2)

然而這一診斷及分型標準并非十分完美，隨著人們對糖尿病病因?qū)W的深入研究，及對糖尿病慢性并發(fā)癥危害性的進一步了解，將會進一步修訂糖尿病診斷與分型標準。25第二十五頁，共二十六頁。內(nèi)容梗概糖尿病的診斷與分型。病專家委員會及糖尿病研究組分別于1980年制定及。高血糖是由于胰島素分泌不足和/或作用不足所致。糖尿病的急性并發(fā)癥包括：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷以及感染。1型糖尿病(胰島素β細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏)。瘤、醛固酮瘤及其他。H.伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Down綜合癥、。Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強直性肌營養(yǎng)。胰島素依賴型糖尿病(IDDM)、非胰島素依賴型糖尿?！?型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯數(shù)字而非羅馬數(shù)字表示。有關(guān)“營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病”：營養(yǎng)不良可能影響糖尿病的表現(xiàn)，但無有力證據(jù)證實蛋白質(zhì)不足可以直接誘發(fā)糖尿病。且提議在妊娠婦女中進行有