結(jié)核病院內(nèi)感染與控制山東省胸科醫(yī)院鄧云峰第一頁，共三十七頁。第二頁，共三十七頁。醫(yī)務人員結(jié)核分枝桿菌感染率作者國家資料總結(jié)期間國家結(jié)核病發(fā)病率醫(yī)務人員結(jié)核感染率Pai印度168/10萬41%Yanai泰國142/10萬63%Garcia墨西哥36/10萬34%第三頁，共三十七頁。醫(yī)務人員結(jié)核病發(fā)病率作者國家當年國家結(jié)核病發(fā)病率醫(yī)務人員結(jié)核病發(fā)病率Dimitrova俄羅斯74.9/10萬81.2/10萬Rao印度168/10萬1260/10萬Cuhadaroglu土耳其29/10萬96/10萬王國恩中國（河南）61/10萬579/10萬第四頁，共三十七頁。醫(yī)務人員結(jié)核病發(fā)生率高的原因結(jié)核病患者聚集；收治的菌陽結(jié)核病、耐藥結(jié)核病患者多；醫(yī)護人員接觸的患者多；醫(yī)療空間狹小，空氣流通不暢；技術(shù)進步，誘導咳嗽及產(chǎn)生大量氣溶膠的檢查操作增加；感染控制措施不完善。第五頁，共三十七頁。醫(yī)療機構(gòu)相關危險因素（一）暴露的時間

Kassim：接觸結(jié)核病患者一年以上的醫(yī)護人員的患病率較短時間接觸者高近20%。RajnishJoshil等人：每增加一年工作時間，危險度增加1.5倍。第六頁，共三十七頁。醫(yī)療機構(gòu)相關危險因素（二）暴露的場所場所作者IRRCI結(jié)核病房BabusKilinc9.586.95.6～1557.4～126.7實驗室Alonso78.642.5～135.3急診科Alonso31.910.2～76.8外科Harries8.61.7～25.8第七頁，共三十七頁。醫(yī)療機構(gòu)相關危險因素（三）職業(yè)職業(yè)作者IRRCI護士Kilinc27.916.8～43.8醫(yī)生Kilinc10.95.9～20.7放射科技術(shù)員KanyererHarries53.05.55.6～256.20.1～32實驗室技術(shù)員Eyob16.43.3～50.0第八頁，共三十七頁。疑似肺結(jié)核院內(nèi)感染聚集事件2002年至2005年，臺灣共發(fā)生52起疑似肺結(jié)核院內(nèi)集體感染事件。大多為痰涂片陽性發(fā)生地點多為呼吸病房，患者大多使用呼吸機、長期臥床、無癥狀且X線正常27人（62.8%）被證實為NTM感染13人（30.2%）確診為結(jié)核病第九頁，共三十七頁。接觸者結(jié)核病感染和發(fā)病危險

0-9歲接觸者PPD陽性者中患者痰檢結(jié)果中PPD陽性率(%)結(jié)核發(fā)病率(%)涂片陽性

32.7 37.7培養(yǎng)陽性

9.118.2涂片陰性

6.39.7GrzybowskiS,TB&itsprevention,1983.pp.74-75第十頁，共三十七頁。衛(wèi)生相關人員結(jié)核菌感染情況作者地點時間人群結(jié)果Harries馬拉維1993－1994護士（310）結(jié)核病房：13％；其他：3％Kassim象牙海岸1996衛(wèi)生人員（512）與病人接觸的：70％；未接觸的：45％工作≥1年：80％；工作<1年：61％Do泰國1996衛(wèi)生人員（911）與病人接觸的：72％；未接觸的：63％工作≥1年：69％；工作<1年：50％Garrett巴西1997衛(wèi)生人員（542）與病人接觸的：49％；未接觸的：25％Kritski巴西1994－1997衛(wèi)生人員（351）衛(wèi)生人員：8％；一般人群：1％Perkins巴西1994醫(yī)學生（411）上課學生：12％，臨床前期：16％，臨床：23％，工程專業(yè)：6－9％Kritski巴西1997醫(yī)學生（455）上課學生：2％，臨床前期：6％，臨床：16％，工程專業(yè)：4－6％第十一頁，共三十七頁。第十二頁，共三十七頁。院外的結(jié)核病感染控制活動性結(jié)核病早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早隔離，早治療耐藥結(jié)核病的隔離預防性診療社會經(jīng)濟因素衛(wèi)生資源文化歧視第十三頁，共三十七頁。院內(nèi)感染控制措施第一優(yōu)先：管理控制預防飛沫核的產(chǎn)生，減少醫(yī)護人員暴露第二優(yōu)先：環(huán)境或工程控制減少空氣中傳染性飛沫核的濃度第三優(yōu)先：個人呼吸防護阻擋空氣中懸浮的微小感染顆粒第十四頁，共三十七頁。管理控制危險度評估感染控制計劃工作人員教育培訓結(jié)核病人的早發(fā)現(xiàn)、早診斷隔離管理結(jié)核病人的教育和培訓實驗室生物安全感染控制措施的成效評估第十五頁，共三十七頁。危險度評估當?shù)亟Y(jié)核病疫情醫(yī)院內(nèi)每年傳染性結(jié)核病人的人數(shù)傳染性結(jié)核病人在特定區(qū)域的停滯時間特定部門或特定檢查例如：進行氣管插管、支氣管鏡檢查、吸痰、使用呼吸機等工作時，產(chǎn)生氣溶膠或飛沫的危險較大院內(nèi)感染控制措施、制度的執(zhí)行效果管理控制第十六頁，共三十七頁。感染控制計劃界定結(jié)核菌院內(nèi)散布的危險區(qū)指派專職人員，賦予職權(quán)，監(jiān)督計劃的實施制定結(jié)核病感染控制規(guī)范（SOP、防護措施、培訓）工作人員健康體檢教育培訓資源需求經(jīng)費和人力保障管理控制第十七頁，共三十七頁。工作人員的教育培訓結(jié)核病流行病學醫(yī)療、護理、服務基本技能院內(nèi)感染控制知識、角色危險區(qū)域、操作特定的流程管理控制第十八頁，共三十七頁。結(jié)核病人的管理早診斷、合理治療（相對）隔離：Isolation/Separation住院患者教育個人衛(wèi)生咳嗽禮儀陪護和探視人員管理管理控制第十九頁，共三十七頁。實驗室生物安全痰標本采集通風良好的空間/隔離病室/采痰室采痰區(qū)域盡可能避免他人接近實驗室SOP廢棄物處理管理控制第二十頁，共三十七頁。環(huán)境控制環(huán)境的控制措施最簡單、經(jīng)濟的方法是開窗通風，以稀釋并排除結(jié)核病人所在區(qū)域的空氣。理想的方法是在獨立的空間內(nèi)使用機械通風，產(chǎn)生負壓，阻止污染的空氣進入其他環(huán)境。其他的方法：利用HEPA濾除傳染性物質(zhì)紫外線照射消毒來殺滅結(jié)核菌第二十一頁，共三十七頁。環(huán)境控制自然通風最簡單的消毒方法，能夠稀釋室內(nèi)污染空氣，減少室內(nèi)細菌數(shù)。機械通風無法自然通風或通風不足的區(qū)域，使用機械通風法控制氣流方向。第二十二頁，共三十七頁。紫外線照射消毒結(jié)核分枝桿菌充分暴露在紫外燈下能夠被殺死。適用于房間上部空氣消毒推薦上照式安裝，選用波長254nm（無臭氧型）注意事項：天花板的高度（不要過高）空氣流動（影響滅菌效果）質(zhì)量：500－1000小時（7－14月）燈管清潔避免皮膚、眼睛損害環(huán)境控制第二十三頁，共三十七頁。高效顆粒過濾器（HEPA）空氣清潔裝置，對于直徑0.3微米的顆粒的最小清除率為99.97%.可以安裝在通風設備的排風口，或室內(nèi)空氣凈化設備的送風口。必須仔細安裝維護，定期保養(yǎng)，及時更換。環(huán)境控制第二十四頁，共三十七頁?？諝庀緳C其基本原理是將相應區(qū)域內(nèi)的空氣抽入機內(nèi)，經(jīng)兩段式靜電吸附裝置和紫外線燈照射，清除可吸入顆粒物、殺菌消毒，排出相對凈化的空氣，以減少病區(qū)內(nèi)懸浮的傳染性顆粒的濃度。分為柜式、壁掛式和移動式。環(huán)境控制第二十五頁，共三十七頁。隔離病房常壓隔離病房正壓隔離病房負壓隔離病房收治患有通過空氣傳播的疾?。ㄈ鏢ARS、麻疹、水痘、肺結(jié)核、喉結(jié)核等）的病人，以保護醫(yī)護人員、探訪者和環(huán)境等交互式隔離病房環(huán)境控制第二十六頁，共三十七頁?！夺t(yī)療機構(gòu)隔離預防技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：醫(yī)務人員從事醫(yī)療工作應正確采用防護技術(shù)，包括正確的手衛(wèi)生，合理使用口罩、手套、防護服等防護用品。應根據(jù)不同的操作要求選用不同種類的口罩。防護技術(shù)第二十七頁，共三十七頁。醫(yī)用口罩國家食品藥品監(jiān)督管理局《關于進一步規(guī)范醫(yī)用口罩注冊工作的通知》2009第755號醫(yī)用口罩分為醫(yī)用防護口罩、醫(yī)用外科口罩和普通醫(yī)用口罩普通脫脂紗布口罩不作為醫(yī)療器械管理個人呼吸防護第二十八頁，共三十七頁。醫(yī)用防護口罩符合GB19083-2003《醫(yī)用防護口罩技術(shù)要求》標準，重要技術(shù)指標包括非油性顆粒過濾效率和氣流阻力：過濾效率：在空氣流量（85±2）L/min條件下，對空氣動力學中值直徑（0.24±0.06）μm氯化鈉氣溶膠的過濾效率不低于95%，即符合N95（或FFP2）及以上等級。吸氣阻力：在上述流量條件下，吸氣阻力不超過343.2Pa（35mmH2O）。個人呼吸防護第二十九頁，共三十七頁。醫(yī)用外科口罩符合YY0469-2004《醫(yī)用外科口罩技術(shù)要求》標準，重要技術(shù)指標包括過濾效率、細菌過濾效率和呼吸阻力：過濾效率：在空氣流量（30±2）L/min條件下，對空氣動力學中值直徑（0.24±0.06）μm氯化鈉氣溶膠的過濾效率不低于30%；細菌過濾效率：在規(guī)定條件下，對平均顆粒直徑為（3±0.3）μm的金黃色葡萄球菌氣溶膠的過濾效率不低于95%；呼吸阻力：在過濾效率流量條件下，吸氣阻力不超過49Pa，呼氣阻力不超過29.4Pa。個人呼吸防護第三十頁，共三十七頁。普通醫(yī)用口罩符合相關注冊產(chǎn)品標準（YZB），一般缺少對顆粒和細菌的過濾效率要求，或者對顆粒和細菌的過濾效率要求低于醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用防護口罩。個人呼吸防護第三十一頁，共三十七頁。醫(yī)用口罩的適用范圍醫(yī)用防護口罩適用于醫(yī)務人員和相關工作人員對經(jīng)空氣傳播的呼吸道傳染病的防護，防護等級高；醫(yī)用外科口罩適用于醫(yī)務人員或相關人員的基本防護，以及在有創(chuàng)操作過程中阻止血液、體液和飛濺物傳播的防護；普通醫(yī)用口罩對致病性微生物的防護作用不確切，可用于普通環(huán)境下的一次性衛(wèi)生護理，或者致病性微生物以外的顆粒如花粉等的阻隔或防護。個人呼吸防護第三十二頁，共三十七頁。山東省胸科醫(yī)院醫(yī)護人員口罩佩戴依從率調(diào)查個人呼吸防護合計調(diào)查人群分類醫(yī)生護士其他調(diào)查總?cè)藬?shù)29610116233口罩佩戴人數(shù)2225714619一次性口罩148379318棉紗口罩5716410醫(yī)用防護口罩174121口罩佩戴依從率率（%）75.056.4490.1257.58第三十三頁，共三十七頁。個人呼吸防護不同部門醫(yī)護人員口罩佩戴依從率統(tǒng)計第三十四頁，共三十七頁。貫徹執(zhí)行感染控制計劃制定結(jié)核病院內(nèi)感染控制的規(guī)范和指南制定感染控制設施、設備的技術(shù)標準開展結(jié)核菌暴露預防控制的干預研究下一步工作重點第三十五頁，共三十七頁。謝謝第三十六頁，共三十七頁。內(nèi)容梗概結(jié)核病院內(nèi)感染與控制。收治的菌陽結(jié)核病、耐藥結(jié)核病患者多。Kassim：接觸結(jié)核病患者一年以上的醫(yī)護人員的患病率較短時間接觸者高近20%。RajnishJoshil等人：每增加一年工作時間，危險度增加1.5倍。2002年至2005年，臺灣共發(fā)生52起疑似肺結(jié)核院內(nèi)集體感染事件。發(fā)生地點多為呼吸病房，患者大多使用呼吸機、長期臥床、無癥狀且X線正常。0-9歲接觸者PPD陽性者中。患者痰檢結(jié)果中PPD陽性率(%)結(jié)核發(fā)病率(%)。涂片陽性 32.7 37.7。涂片陰性6.39.7。GrzybowskiS,TB&itsprevention,19