經(jīng)胸超聲心動圖與

急性胸痛患者的評估北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科劉永太第一頁，共八十一頁。內(nèi)容急診超聲在常見的心源性胸痛中的價值

急性冠脈綜合征

急性肺栓塞

主動脈夾層

急性心包炎

應(yīng)激性心肌病臨床實踐中急診超聲看什么臨床實踐中急診超聲誰來做第二頁，共八十一頁。急性胸痛急性胸痛是急診患者就診的重要原因。

英國每年因急性胸痛就診急診患者75萬美國每年因急性胸痛就診急診患者800萬

占所有急診患者的6%

占非外科患者的25%

每年因急性胸痛的醫(yī)療支出為1000-1200萬美元

第三頁，共八十一頁。急性胸痛歐洲一項研究顯示，平均每個急性胸痛的

患者平均花費3000歐元。僅有不足一半的急性胸痛患者診為ACS為避免過度醫(yī)療，準確評估極為重要。ForbergJLetal.BMCEmergMed2006第四頁，共八十一頁。急性胸痛經(jīng)胸超聲心動圖無創(chuàng)，安全，快速，可在

床旁操作，在急性胸痛患者評估中有重要

作用。第五頁，共八十一頁。急性冠脈綜合征室壁運動異常是心肌缺血最敏感的指標Huaser:PCI過程中冠狀動脈阻塞后

RWMAbyECHO----19s,ECG----30sAP----39s解除冠狀動脈阻塞后

室壁運動恢復(fù)---數(shù)秒鐘第六頁，共八十一頁。第七頁，共八十一頁。急性冠脈綜合征132例急性胸痛，ECG無ST抬高病史/ECG/ECHO/TnI隨診一月終點：死亡、AMI、PCIorCABGMuschollMWetal.IntJCardiol2002第八頁，共八十一頁。急性冠脈綜合征基線ECHO異常（RWMA）-高危基線ECHO無RWMA-低危對于無OMI的急性胸痛患者，如果心電圖無診斷價值，急診ECHO有RWMA，建議住院進一步處理，如果發(fā)作胸痛時ECHO無RWMA，可除外明顯缺血。NanuwaKetal.IntJClinPract2005第九頁，共八十一頁。急性冠脈綜合征確診ACS的患者，如果臨床情況突然惡化，應(yīng)警惕并發(fā)癥腱索斷裂室間隔穿孔第十頁，共八十一頁。ACS第十一頁，共八十一頁。第十二頁，共八十一頁。第十三頁，共八十一頁。急性冠脈綜合征ACS患者如果嚴重低血壓ECHO:心源性休克右室心梗

心包填塞

左室流出道梗阻第十四頁，共八十一頁。急性冠脈綜合征大面積的心梗后，可能導(dǎo)致乳頭肌位置變化，從而引起SAM征，導(dǎo)致左室流出道梗阻，二尖瓣反流。LVOTO+MR+decreasedLVEF低血壓存在明顯LVOTO的患者，如果使用IABP或正性肌力藥物會加重梗阻。ECHO檢查可以早期明確LVOTO的情況，從而采取正確的治療策略。第十五頁，共八十一頁。急性冠脈綜合征

ECHO小結(jié)早期明確診斷：心電圖不典型協(xié)助判斷預(yù)后判斷并發(fā)癥明確休克類型，制定合適策略第十六頁，共八十一頁。肺栓塞大塊肺栓塞引起右心后負荷增加，右心增大，常引起低血壓。ECHO能發(fā)現(xiàn)右心后負荷增加的表現(xiàn)，以及可能存在的右心血栓。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者尤其適用。第十七頁，共八十一頁。第十八頁，共八十一頁。Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism（ESC).EurHeartJ2008第十九頁，共八十一頁。肺栓塞ECHO可以協(xié)助肺栓塞的診斷ECHO能否指導(dǎo)肺栓塞的治療？第二十頁，共八十一頁。KucherNetal.EurHeartJ2003第二十一頁，共八十一頁。右室功能受損需符合下面三條之一:右室橫徑>40mm

中重度收縮功能下降

右房室壓力階差>50mmHg.KucherNetal.EurHeartJ2003第二十二頁，共八十一頁。30天全因死亡5%,6個月為11%.基線的右室功能受損與6個月時的全因死亡無關(guān)基于超聲表現(xiàn)決定PE患者是否再灌注治療的策略可獲得較低的30天及6個月全因死亡。KucherNetal.EurHeartJ2003第二十三頁，共八十一頁。肺栓塞對于休克或者低血壓的患者，ECHO沒有右心負荷增加和右心功能受損的表現(xiàn)，可以除外由于PE所致低血壓。敏感性在60–70%,陰性結(jié)果不能除外肺栓塞。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑診PE的患者，ECHO不是常規(guī)推薦。對于高危患者，可根據(jù)ECHO的結(jié)果進行再灌注治療。Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism（ESC).EurHeartJ2008第二十四頁，共八十一頁。主動脈夾層ECHO必須要多個切面綜合觀察升主動脈：胸骨旁長軸、短軸。如果擴張明顯，胸骨右緣和心尖切面也可觀察。主動脈弓：胸骨上窩切面

降主動脈：不標準的心尖兩腔心，劍突下切面。有時可采用俯臥和右側(cè)臥觀察。第二十五頁，共八十一頁。ECHO表現(xiàn)典型表現(xiàn)：

主動脈內(nèi)兩個腔，被漂浮的內(nèi)膜片分隔開。破口可結(jié)合2D和彩色血流多普勒綜合觀察。第二十六頁，共八十一頁。第二十七頁，共八十一頁。ECHO有無管壁外無回聲：動脈夾層透壁有無心包積液：夾層破裂到心包有無主動脈瓣反流：主動脈根部擴張，夾層影響主動脈瓣環(huán)，破裂內(nèi)膜影響。有無RWMA:夾層撕裂影響冠脈開口第二十八頁，共八十一頁。ECHO的診斷價值經(jīng)胸超聲心動圖

對于累及升主動脈的夾層敏感性：77%--80%特異性

：93%--96%

升主動脈未受累敏感性不足70%第二十九頁，共八十一頁。TTE受聲窗限制，圖像不佳者可考慮TEE。TEE：敏感性可達99%特異性89%

陽性預(yù)測值89%

陰性預(yù)測值99%第三十頁，共八十一頁。ErbelRetal.Diagnosisandmanagementofaorticdissection.EurHeartJ2001;第三十一頁，共八十一頁。ECHOECHO無法完整觀察整段主動脈，ECHO陰性不能除外夾層，應(yīng)進行其他檢查。所有懷疑主動脈夾層的患者均需行ECHO。患者有雙側(cè)血壓不對稱或者舒張期雜音的患者，必須ECHO檢查。第三十二頁，共八十一頁。急性心包炎可表現(xiàn)為急性胸痛，伴有ST段抬高。有時與AMI很難鑒別。第三十三頁，共八十一頁。A43-year-oldwomanpresentedwithclassiconsetofacutemyocardialinfarctionwithseverecardiacfailure,includingpulmonaryedema.SpodickDHetal.Circulation1995;91:1886-1887Lateremergencyangiographyshowednormalcoronaryarteries.第三十四頁，共八十一頁。急性心包炎急性胸痛患者如果床旁ECHO如發(fā)現(xiàn)心包積液，且沒有節(jié)段性室壁運動異常，則應(yīng)考慮急性心包炎。第三十五頁，共八十一頁。急性心包炎所有懷疑急性心包炎的患者均應(yīng)進行ECHO檢查以協(xié)助診斷，并明確有無心肌受累和心包填塞。MaischBetal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofpericardialdiseasesexecutivesummary;TheTaskforceonthediagnosisandmanagementofpericardialdiseasesoftheEuropeansocietyofcardiology.Therecommendationfor2D-TTEClass1LevelB第三十六頁，共八十一頁。急性冠脈綜合征？女性，54歲，胸痛4小時入院CK-MB2.9ng/mL(≤5ng/mL)cTnI0.56ng/mL(≤0.05ng/mL).

第三十七頁，共八十一頁。第三十八頁，共八十一頁。CAG:normal第三十九頁，共八十一頁。第二天：癥狀緩解CK-MB13.4ng/mL(≤5ng/mL)cTnI3.23ng/mL(≤0.05ng/mL)第四十頁，共八十一頁。3周后：負荷ECHO第四十一頁，共八十一頁。應(yīng)激性心肌病心臟大多為基底部運動增強，心尖部無運動，可形成氣球樣變。也可心尖部運動增強，其他部位無運動。第四十二頁，共八十一頁。第四十三頁，共八十一頁。診斷目前尚沒有無創(chuàng)診斷方法典型的病史、ECHO表現(xiàn)和正常的CAG是診斷的最重要特征。ECHO大多在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。誘因可為情緒刺激，軀體刺激，嚴重感染等各種應(yīng)激。第四十四頁，共八十一頁。應(yīng)激性心肌病：嚴重感染連續(xù)入組50名感染性休克患者，有明確心臟病史的患者排除?；€行ECHO檢查，終點為90天全因死亡。Total(n=50)Survived(n=31)Non-survived(n=19)PvalueEchocardiographyday1EFbiplane55±1652±1759±140.112LVEF<50%15/5012/313/190.08LVEDV73±2577±2765±180.093RWMA22/5018/314/190.01E/E’12.9±7.514.7±8.010.0±4.50.02sml10.4±4.79.3±4.612.2±4.30.033Sml>10cm/s20/508/3112/190.009WengLietal.Criticalcare.2012第四十五頁，共八十一頁。Kaplan-MeiermortalitycurvesforpatientsgroupedbySavalue(Coxregressionp=0.0026).WengLietal.Criticalcare.2012第四十六頁，共八十一頁。第四十七頁，共八十一頁。應(yīng)激性心肌病急診ECHO存在RWMA是診斷標準之一對于感染性休克患者引起的應(yīng)激性心肌病患者，基線ECHO所測量的收縮功能是判斷預(yù)后的一個重要指標。第四十八頁，共八十一頁。有關(guān)急診ECHO的兩個話題急診ECHO應(yīng)該觀察哪些內(nèi)容？誰有資格完成急診ECHO？第四十九頁，共八十一頁。急診ECHO看什么？-focusedecho觀察心臟運動和心包積液及有無心包填塞定性評估左室功能根據(jù)下腔靜脈寬度和吸氣變化估測中心靜脈壓根據(jù)心功能和中心靜脈壓協(xié)助指導(dǎo)血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的容量復(fù)蘇能發(fā)現(xiàn)擴張的主動脈根部、升主動脈和降主動脈AmericanCollegeofEmergencyPhysicians.Emergencyultrasoundguidelines2008.Availableat.第五十頁，共八十一頁。誰有資格完成特定的急診ECHO前瞻性，觀察性研究檢驗經(jīng)過訓(xùn)練的急診科醫(yī)生能否評估急診休克患者的左室功能（LVEF）急診休克患者，外傷、ECG明確診斷心梗者除外，共51名，1名因圖像質(zhì)量剔除。4名經(jīng)過訓(xùn)練的急診科醫(yī)生，錄制患者超聲圖像（胸骨旁長軸、短軸乳頭肌水平、心尖四腔、兩腔和三腔）測量LVEF（1=正常>50%;2=輕度減低30–50%;3=嚴重減低,EF<30%）MooreCLetal.AcadEmergMed2002第五十一頁，共八十一頁。誰有資格完成特定的急診ECHO圖像由一名有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生再次評估。其中20人的圖像由第二名有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生進行第三次評估MooreCLetal.AcadEmergMed2002第五十二頁，共八十一頁。誰有資格完成特定的急診ECHOMooreCLetal.AcadEmergMed2002第五十三頁，共八十一頁。誰有資格完成特定的急診ECHOMooreCLetal.AcadEmergMed2002第五十四頁，共八十一頁。誰有資格完成特定的急診ECHO300名患者。3名經(jīng)過總共20小時訓(xùn)練的內(nèi)科醫(yī)生3名心內(nèi)科醫(yī)生床旁掌上ECHO有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生正式的ECHO作為金標準DeCaraJMetal.EurJEchocardiogr2003第五十五頁，共八十一頁。第五十六頁，共八十一頁。第五十七頁，共八十一頁。非心臟科醫(yī)生最常漏檢的是RWMA和血栓第五十八頁，共八十一頁。急診ECHO

對急診患者診治有影響嗎？100名懷疑心臟病的急診患者。胸痛45人，氣短38人，其他17人。在ECHO前后均由高年資內(nèi)科醫(yī)生做出診斷和處理意見。37%在ECHO后診斷做出了調(diào)整25%在ECHO后治療做出了調(diào)整50%的病人診斷在ECHO后更為肯定。LevittMAetal.JEmergMed2002第五十九頁，共八十一頁。急診ECHO誰來做？心內(nèi)科醫(yī)生：需要24小時oncall超聲科醫(yī)生：需要了解臨床疾病急診科醫(yī)生：需要正規(guī)培訓(xùn)目前歐洲和英國均已為急診科醫(yī)生提供了相關(guān)培訓(xùn)。---focusedecho第六十頁，共八十一頁。Focusedecho對于病情突然變化的患者由急診科醫(yī)生進行的focusedECHO是為了明確特定疾病而進行的不完整的ECHO檢查。完全不同于正規(guī)ECHO檢查可能存在法律問題。--資質(zhì)認證在中國如何操作？第六十一頁，共八十一頁。謝謝第六十二頁，共八十一頁。KucherNetal.EurHeartJ2003第六十三頁，共八十一頁。急性主動脈綜合征主動脈夾層

主動脈壁內(nèi)血腫

主動脈潰瘍第六十四頁，共八十一頁。主動脈夾層如何鑒別真假腔

真腔：收縮期擴張，無血流自顯影，收縮期前向血流。

假腔：舒張期擴張，可見血流自顯影甚至血栓影，無前向血流或血流延遲。第六十五頁，共八十一頁。ECHO升主動脈遠端或者主動脈弓前壁，此部位受主支氣管和左主支氣管影響，是ECHO的盲點，如果病變局限于此部位可能漏診。受主動脈鈣化等影響，可能會有偽影干擾，影響觀察。第六十六頁，共八十一頁。急性心包炎Echocardiographyisessentialtodetecteffusion,concomitantheartorparacardialdisease.MaischBetal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofpericardialdiseasesexecutivesummary;TheTaskforceonthediagnosisandmanagementofpericardialdiseasesoftheEuropeansocietyofcardiology.EurHeartJ2004.第六十七頁，共八十一頁。應(yīng)激性心肌病19名劇烈情緒刺激后出現(xiàn)左室收縮功能異常的患者。均行CAG和系列ECHO隨診查血中兒茶酚胺與7名AMIKillipIII級患者比較IlanS.Wittsteinetal.NEJM,2005第六十八頁，共八十一頁。應(yīng)激性心肌病19患者中18人以胸痛起病。19患者中18人CAG正常。LVEF(20%15%-30%)2-4周后LVEF(60%55%-65%)血清兒茶酚胺水平是AMI患者的3倍IlanS.Wittsteinetal.NEJM,2005第六十九頁，共八十一頁。急性冠脈綜合征30名癥狀和心肌酶變化符合AMI的急性胸痛患者ECG12名患者ECG變化無診斷意義9名患者典型ST-T改變

3名患者正常8名患者因起搏、束支阻滯等原因無法診斷ECHO27名患者有RWMA2名患者無RWMA1名患者圖像不滿意SabiaPetal.Circulation1991第七十頁，共八十一頁。急性冠脈綜合征13人住院期間出現(xiàn)心臟并發(fā)癥4人入院時ECG異常13人入院ECHO有RWMA基線ECHO存在RWMA對于預(yù)測住院心臟并發(fā)癥特異性100%，陰性預(yù)測值90%以上基線ECHO存在RWMA的患者建議入院治療SabiaPetal.Circulation1991第七十一頁，共八十一頁。誰有資格完成特定的急診ECHO經(jīng)過專門訓(xùn)練的急診科醫(yī)生可以準確評估急診休克患者的LVEFMooreCLetal.AcadEmergMed2002第七十二頁，共八十一頁。急性心包炎1996年至2001年，共入選300例急性心包炎的患者，男194女106年齡51.3±17.1歲，16-90歲;295人起病時有急性胸痛(98.3%)105人有心包摩擦音(35.0%)268人ECG有抬高(89.3%）161(60.1%)有典型ECG演變ImazioMetal.JAmCollCardiol2004第七十三頁，共八十一頁。急性心包炎180人有心包積液(60.0%):143人少量(79.4%),18人中等量(10.0%),19人大量(10.6%).15心包填塞(5.0%)ImazioMetal.JAmCollCardiol2004第七十四頁，共八十一頁。急性胸痛的病因-心源性急性冠脈綜合征急性肺栓塞急性主動脈綜合征