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康復病歷的分類按醫(yī)療部門分住院康復病歷門診康復病歷社區(qū)康復病歷按病歷性質(zhì)分綜合康復病歷分科康復病歷?？撇v病歷的格式與內(nèi)容一般情況病史主訴現(xiàn)病史既往史體格檢查實驗室檢查診斷與診療計劃（問題小結(jié)與康復計劃）家族史個人生活、職業(yè)、心理、社會生活史一般情況姓名性別出生日期民族籍貫職業(yè)婚姻情況文化程度入院日期病史采集日期病史陳述者病史可靠性家庭住址工作單位現(xiàn)病史時間原因主要癥狀與功能障礙的描述程度與影響治療與康復經(jīng)過功能障礙的影響單一的障礙還是復合的障礙對日常生活的影響對職業(yè)工作的影響對學習能力的影響對社會生活的影響功能障礙的影響程度Ⅰ級完全不能自理Ⅱ級部分不能自理1、需他人輔助2、需他人從旁協(xié)助3、要使用假肢器具輔助Ⅲ級完全自理既往史平素健康狀況、體質(zhì)情況生長發(fā)育情況傳染病史、過敏史、手術(shù)史、外傷史系統(tǒng)回顧體格檢查生命體征(T、P、R、Bp)一般狀況（體型、發(fā)育、營養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況）皮膚粘膜、淋巴結(jié)頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）頸部（抵抗、甲狀腺）胸部心、肺腹部肛門、直腸、外生殖器脊柱、四肢功能檢查偏癱功能檢查日常生活活動檢查高級腦功能檢查問題小結(jié)和康復計劃S——subjectivedataO——objectivedataA——assessmentP——plan康復病歷的特點以殘疾為中心是功能評估的病歷是綜合評估的病歷跨科性評估的病歷認識預測構(gòu)思三期評定的特點計劃實施小結(jié)完整的病歷檔案病案首頁出院小結(jié)住院病歷病程記錄（首次病程記錄、評價記錄）實驗室檢查單醫(yī)囑PT科、OT科、語言科等評

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