腫瘤的內(nèi)科治療

一、抗腫瘤藥物的分類

二、非小細(xì)胞肺癌的治療

一、抗腫瘤藥物的分類細(xì)胞毒類藥物；激素類藥物：芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑）；雌激素（乙烯雌酚）和抗雌激素（三苯氧胺）；雄激素（丙酸睪丸酮）；孕激素（甲地孕酮）；腫瘤分子靶向（表皮生長因子受體抑制劑：吉非替尼、厄洛替尼）；生物治療（干擾素、左旋咪唑、胸腺肽等)。（一）作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物本類藥物的作用靶部位為細(xì)胞DNA，因此可對多種生長活躍的正常組織和重要器官產(chǎn)生明顯毒性。常見不良反應(yīng)包括：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、心臟毒性、皮膚粘膜毒性、脫發(fā)、神經(jīng)毒性、肺毒性及肝腎功能損傷等。在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)權(quán)衡利弊、合理選擇，必要時(shí)酌情減量甚至停藥。烷化劑環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等。適應(yīng)證：惡性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌等。注意事項(xiàng)：使用環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺時(shí)應(yīng)鼓勵患者多飲水，大劑量給藥時(shí)應(yīng)水化利尿，給予保護(hù)劑美司鈉。鉑類順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等。適應(yīng)證：肺癌、卵巢癌、頭頸部鱗癌、結(jié)直腸癌、食管癌。注意事項(xiàng)：1、順鉑特別注意水化，避免腎毒性或耳毒性疊加的藥物，如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B、頭孢噻吩等；有程度不同的惡心、嘔吐。2、卡鉑骨髓抑制較明顯；出血性腫瘤者禁用。3、奧沙利鉑神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)較明顯，治療停止后通?？梢愿纳啤？股仡惤z裂霉素、博萊霉素、平陽霉素等。適應(yīng)證：惡性淋巴瘤、肺癌、頭頸部腫瘤、消化道腫瘤。注意事項(xiàng)：1、博萊霉素用藥過程中出現(xiàn)肺炎樣癥狀，胸部X-光片出現(xiàn)異常，應(yīng)停止給藥，可給予甾體激素和適當(dāng)?shù)目股亍?、平陽霉素給藥后發(fā)熱，可給予退熱藥，高熱患者在以后減劑，縮短給藥時(shí)間，并在給藥前后給予解熱藥或抗過敏劑。（二）影響核酸合成的藥物本類藥物又稱抗代謝藥，是模擬正常代謝物質(zhì)，如葉酸、嘌呤堿、嘧啶堿等的化學(xué)結(jié)構(gòu)所合成的類似物，與有關(guān)代謝物質(zhì)發(fā)生特異性的拮抗作用，從而干擾核酸，尤其是DNA的生物合成，阻止腫瘤細(xì)胞的分裂繁殖。它們是細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于細(xì)胞周期的S期。胸腺核苷合成酶抑制劑卡培他濱、氟尿嘧啶、替吉奧等。適應(yīng)癥：主要用于消化道腫瘤、乳腺癌；替吉奧主要用于治療晚期胃癌。注意事項(xiàng)：1、卡培他濱禁用于已知二氫嘧啶脫氫酶（DPD）缺陷的患者；卡培他濱可引起手足綜合癥（手掌-足底感覺遲鈍或化療引起的肢端紅斑）。2、伴發(fā)水痘或帶狀皰疹，以及衰弱患者禁用氟尿嘧啶。（三）作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物本類藥物通過影響細(xì)胞核酸轉(zhuǎn)錄發(fā)揮抗腫瘤作用。主要有放線菌素D、阿克拉霉素等。常見不良反應(yīng)包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等。適應(yīng)癥：放線菌素D主要用于治療霍奇金?。℉D）及神經(jīng)母細(xì)胞瘤、無轉(zhuǎn)移的絨癌、睪丸癌、兒童腎母細(xì)胞瘤、尤文氏肉瘤、橫紋肌肉瘤。阿克拉霉素主要用于治療肺癌、乳腺癌、消化道癌。（四）作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑 本類藥物通過抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶而發(fā)揮細(xì)胞毒作用，使DNA不能復(fù)制，造成不可逆的DNA鏈破壞，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。主要包括①拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑，如伊立替康；②拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑，如依托泊苷等。常見不良反應(yīng)有骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)。適應(yīng)證：伊立替康用于治療晚期結(jié)直腸癌。依托泊苷用于治療惡性淋巴瘤、白血病、消化道腫瘤、肺癌，依托泊苷對惡性生殖細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、卵巢癌有效。注意事項(xiàng)：1、伊立替康毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時(shí)后發(fā)生）和中性粒細(xì)胞減少。出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉的患者，在下個(gè)周期用藥應(yīng)減量。2、依托泊苷不宜靜脈推注，靜滴時(shí)速度過快，易引起低血壓、喉痙攣等過敏反應(yīng)。（五）主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物本類藥物主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成，通過干擾有絲分裂中紡錘體的形成，使細(xì)胞停止于有絲分裂中期。如紫杉類、長春堿類等。紫杉類紫杉醇、多西他賽等。適應(yīng)癥：乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、頭頸部癌等。注意事項(xiàng)：禁用于基線中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500個(gè)/mm3的患者。紫杉醇的劑量限制性毒性是骨髓抑制，具有劑量和時(shí)間依賴性，可逆轉(zhuǎn)且不蓄積；為預(yù)防紫杉醇發(fā)生過敏反應(yīng)治療前須預(yù)防給藥。多西他賽由于可能發(fā)生較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，應(yīng)具備相應(yīng)的急救設(shè)施，注射期間密切監(jiān)測主要功能指標(biāo)。二、非小細(xì)胞肺癌的治療

非小細(xì)胞肺癌：包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌等。早期非小細(xì)胞肺癌的治療以手術(shù)為主，化療和放療作為輔助。局部晚期患者需要根據(jù)具體病情，綜合使用多種治療手段。晚期患者的治療以內(nèi)科治療為主，放療作為輔助。（一）、藥物治療原則1、抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。2、抗腫瘤藥物治療期間應(yīng)定期評估療效，并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理。3、晚期患者的一線治療推薦4-6個(gè)周期，部分患者行維持治療有益。二線和三線化療時(shí)應(yīng)充分考慮患者的耐受性。4、表皮生長因子受體EGFR突變型的效果好。5、對于Ⅲ期患者，同步化放療的效果優(yōu)于序貫化放療，但不良反應(yīng)較重。建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，并需重視不良反應(yīng)的處理。1、姑息性藥物治療用于ⅢB期和IV期患者的初始治療，以及化療后復(fù)發(fā)的患者?？梢詼p輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生存期。細(xì)胞毒類藥物和分子靶向藥物均可用于姑息治療。接受細(xì)胞毒類藥物治療的患者ECOG評分應(yīng)為0-2。對于化療4-6周期后近期療效評價(jià)為緩解或穩(wěn)定的患者，維持治療有益。1、姑息性藥物治療（1）一線治療（2）維持治療（3）二線治療（4）三線治療（2）維持治療對于經(jīng)4個(gè)周期以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療后未出現(xiàn)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌患者，可采用培美曲塞維持治療。（3）二線治療可采用多西他賽單藥靜脈注射或吉非替尼單藥口服，對于非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌亦可培美曲塞單藥靜脈注射。我國批準(zhǔn)吉非替尼治療既往接受過化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往化學(xué)治療主要是指鉑劑和多西紫杉醇治療。（4）三線治療

我國批準(zhǔn)的厄洛替尼適應(yīng)證是：用于兩個(gè)或兩個(gè)以上化療方案失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌的治療。對于未用過表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的患者，吉非替尼可作為三線治療藥物。3、新輔助化療對部分患者可以降低腫瘤負(fù)荷并及早控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，抑制術(shù)中腫瘤播散；使不能手術(shù)變?yōu)榭梢允中g(shù)。主要用于ⅢA期患者。使用含鉑的聯(lián)合方案