急性頸脊髓損傷后低鈉血癥

Hyponatremiaafteracute

cervicalspinalcordinjury南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱中心蔡衛(wèi)華12/6/20221病例回顧患者×××,男,33歲,因“頸部外傷后四肢活動(dòng)、感覺障礙3日”入院,診斷為“C7骨折脫位伴全癱”,入院后發(fā)現(xiàn)血鈉128.4mM,并出現(xiàn)輕度的精神癥狀,予補(bǔ)鈉（0.9%NaCl500ml+10%NaCl30ml),未限水,定期查血鈉，發(fā)現(xiàn)更低,波動(dòng)于118.6～128mM之間,并出現(xiàn)精神癥狀后期限制液體輸入量,監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉、血尿滲透壓,并以2～3%NaCl150～300ml輸注/日,2w后血鈉開始回升,精神癥狀消失12/6/20222①抗利尿激素分泌異常綜合征

(Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH)頸髓損傷常合并顱腦損傷，下丘腦受到刺激頸髓損傷后迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì)癱肢平面以下血管張力低下，患者有效血容量減少，血壓降低，刺激壓力感受器以上三者均使ADH分泌增加，腎小管對(duì)水重吸收增加，引起稀釋性低鈉血癥（高血容量性低鈉血癥）12/6/20223③交感神經(jīng)抑制為主頸椎損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制，發(fā)生一系列的植物神經(jīng)功能紊亂引起腎小球旁器合成、釋放腎素減少，通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血漿醛固酮水平下降，致腎性排鈉增多而出現(xiàn)低鈉血癥12/6/20225④早期治療不當(dāng)在治療急性頸椎損傷的過(guò)程中，特別是合并頭顱外傷時(shí)，因顱內(nèi)壓升高，臨床應(yīng)用脫水劑和強(qiáng)利尿劑不當(dāng)，導(dǎo)致低鈉血癥早期輸入大量低或等滲液體12/6/20226⑤攝入不足食欲降低，鈉攝入量減少，出現(xiàn)低鈉血癥禁食、絕對(duì)臥床或進(jìn)食姿勢(shì)改變胃腸道蠕動(dòng)減弱疼痛的刺激精神上的創(chuàng)傷早期及輕度低鈉血癥時(shí)未能有效地限制水的攝入和及時(shí)補(bǔ)充鈉而導(dǎo)致血鈉的降低12/6/20227⑥認(rèn)識(shí)不足未根據(jù)病情調(diào)節(jié)并補(bǔ)充電解質(zhì)，加重了水的潴留和低鈉血癥的發(fā)展12/6/20228CSWS是指繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,腎臟保鈉功能下降,血容量沒有增加而引起的低鈉血癥,發(fā)生于腦外傷后12/6/202210SIADH與CSWS鑒別區(qū)別兩者最簡(jiǎn)便方法是檢查中心靜脈壓試驗(yàn)性治療確診12/6/202212發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)尿鈉、血滲透壓、尿量及中心靜脈壓實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)以下癥狀:(1)低鈉血癥;(2)尿鈉升高;(3)血滲透壓下降;(4)多尿而尿比重正常;(5)中心靜脈壓下降此時(shí)，不管臨床有否出現(xiàn)水中毒癥狀即可初步診斷csws，補(bǔ)液補(bǔ)鈉后病情改善或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)可進(jìn)一步支持診斷12/6/202214低鈉血癥相關(guān)因素與頸髓損傷的平面與是否合并顱腦損傷與頸髓損傷的程度有關(guān)與合并感染、使用呼吸機(jī)有關(guān)頸髓損傷程度越重,SIADH發(fā)生率越高血鈉越低,臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重、越復(fù)雜低血鈉嚴(yán)重程度與頸髓損傷程度及發(fā)熱有關(guān),且治療上血鈉恢復(fù)較緩慢12/6/202215低鈉血癥對(duì)病情的影響低鈉血癥主要表現(xiàn)為精神萎靡、意識(shí)淡漠、嗜睡、幻聽、幻視等精神癥狀可有煩躁不安、驚厥、抽搐、牙關(guān)緊閉，或食欲缺乏、惡心、嘔吐、多尿等這些表現(xiàn)易被頸髓損傷本身癥狀所掩蓋如果對(duì)頸髓損傷后低鈉血癥缺乏認(rèn)識(shí)，沒有及時(shí)處理，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果12/6/202216頸髓損傷繼發(fā)的低鈉血癥，不但可引起腦水腫和腦缺血，也可導(dǎo)致脊髓水腫、缺血，從而加重脊髓損傷，給頸髓損傷的治療帶來(lái)更大困難12/6/202217在具有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者中，應(yīng)密切觀察，預(yù)防并及時(shí)治療低鈉血癥12/6/202218SIADH的治療緩慢發(fā)生、血鈉在125～134mM（輕型）,適當(dāng)限水血鈉>120mM（中度）,除控制每日液體入量在1000～1500ml外,還需額外補(bǔ)充3%NaCl100～200ml血鈉<120mM（重癥）,每日液體入量應(yīng)控制在800ml左右,并以3%～5%NaCl200～300ml輸注并控制輸液速度為0.5mM/h,同時(shí)靜注速尿40～80mg/d以排尿利水和減輕腦水腫在治療過(guò)程中應(yīng)依據(jù)患者的血鈉恢復(fù)程度調(diào)整補(bǔ)液,當(dāng)患者血鈉由重癥恢復(fù)到中度時(shí)即可按中度的補(bǔ)液量進(jìn)行治療12/6/202220SIADH的治療原則應(yīng)首先治療原發(fā)病灶對(duì)于合并SIADH者,盡早手術(shù)減壓和重建頸椎的穩(wěn)定性對(duì)于控制病情很有幫助12/6/202221醛固酮功能低下治療主要是用氟氫化可的松和去氧皮質(zhì)酮,以降低尿滲透壓,提高血鈉水平,達(dá)到治療的目的12/6/202223對(duì)合并尿崩癥者主要應(yīng)用垂體后葉素靜脈滴注及糾正水、電解質(zhì)紊亂12/6/202224其他原因造成的低鈉血癥需要對(duì)癥處理應(yīng)用利尿劑