12/8/20221第二十四章作用于凝血系統(tǒng)的藥物DrugsActingontheBloodCoagulationSystem12/8/20222血液凝固過程示意圖12/8/20223第一節(jié)抗凝血藥Anticoagulation一、凝血酶間接抑制藥肝素heparin肝素：硫酸化的糖胺聚糖的混合物，平均分子量為12kD

藥用來源：豬腸粘膜或牛肺臟。12/8/202252.高濃度增強肝素輔助因子II（HCII）的抗凝作用肝素+HCII肝素－HCII復(fù)合物+IIa肝素－HCII-IIa復(fù)合物HCII：滅活I(lǐng)Ia，還可抑制V,VIII和蛋白C以及抑制血小板的聚集和釋放。12/8/202263.促進血管內(nèi)皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和內(nèi)源性組織因子通路抑制物（TFPI）而產(chǎn)生抗血栓作用。

t-PA：可激活纖溶系統(tǒng)。

TFPI：目前發(fā)現(xiàn)唯一抑制VIIa/TF的生理物質(zhì)。

4.降血脂作用12/8/20227體內(nèi)過程

給藥途徑：靜脈給藥。血漿蛋白結(jié)合率：80％。分布容積：0.05-0.07L/kg。代謝：肝臟，經(jīng)肝素酶分解。

t1/2：個體差異大，因劑量而異。排泄：腎。12/8/20228臨床應(yīng)用：血栓栓塞性疾病。彌散性血管內(nèi)凝血。心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、血液透析及體外循環(huán)等抗凝。12/8/202210低分子量肝素Lowmolacularweightheparin,LMWH分子量：<7kD。來源：普通肝素分離或降解后分離得到。特點（與普通肝素相比）：

1.出血危險減少：對抗Xa/IIa活性比值增強。

2.不易引起血小板減少：對PF4的抑制作用減少。12/8/202212臨床應(yīng)用

1.深部靜脈血栓。

2.血液透析時抗凝。不良反應(yīng)出血；偶見血小板減少。12/8/2022142.抗血栓抑制V.VIII.XII和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。

優(yōu)點（與肝素比較）：

1）抗凝作用不需ATIII存在；

2）僅抑制凝血酶抑制的血小板凝聚；

3）抗血栓作用強而持久對與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶亦有抑制。12/8/202215體內(nèi)過程給藥途徑：靜脈注射。代謝：較少。

t1/2：1h。排泄：腎（90%-95%原型）。12/8/202216

臨床應(yīng)用

1.血管成形術(shù)后再狹窄，不穩(wěn)定型心絞痛，急性心梗后的溶栓。

2.防治彌散性血管內(nèi)凝血，血透中血栓形成。12/8/202217三、香豆素（維生素K拮抗藥）華法林warfarin藥理作用體內(nèi)抗凝作用無體外抗凝作用。機制：競爭性抑制維生素K依賴的凝血因子II,VII,IX,X。

凝血酶前體凝血酶氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素Kg-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶華法林（－）12/8/202218體內(nèi)過程給藥途徑：口服且吸收完全。血漿蛋白結(jié)合率：97％。達峰時間：0.5-4h。代謝：肝臟。

t1/2：42-54h。排泄：腎

12/8/202220不良反應(yīng)

出血：嚴重時應(yīng)停藥，并給予維生素K。12/8/202221藥物相互作用

1.體內(nèi)維生素K含量降低，本藥作用增強。

2.血小板抑制藥可與本類藥發(fā)生協(xié)同作用。

3.水合氯醛，羥基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本類藥作用增強（提高血漿濃度）。

4.水楊酸鹽，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本類藥作用增強（抑制肝藥酶）。

5.苯妥英鈉使本類藥作用減弱（誘導(dǎo)肝藥酶）。12/8/202223臨床應(yīng)用心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓性形成和肺梗死等（溶栓療法的輔助抗栓治療）。12/8/202224（二）前列腺素類依前列醇

epoprostanol,PGI2藥理作用

1.強大的抗血小板聚集作用

ATPcAMP

2.松弛平滑肌擴張腎血管和支氣管腺苷酸環(huán)化酶PGI2(+)12/8/202226不良反應(yīng)

1.血壓下降、心率加速、頭痛、眩暈、潮紅等。

2.胃腸道反應(yīng)。12/8/202227（三）磷酸二酯酶抑制藥雙嘧達莫（潘生?。ヾipyridamole藥理作用抑制血小板聚集磷酸二酯酶抑制藥機制：

1.增加血小板內(nèi)cAMP濃度

2.增加PGI2活性

3.抑制腺苷再攝取

4.輕度抑制血小板環(huán)氧化酶cAMP5’-AMP磷酸二酯酶雙嘧達莫(－)12/8/202228體內(nèi)過程給藥途徑：口服但吸收緩慢血漿蛋白結(jié)合率：91%-99％生物利用度：27%-59％達峰時間：1-3h

代謝：肝臟

t1/2：10-12h

排泄：膽汁12/8/202230環(huán)氧化酶TXA2合成酶阿司匹林（－）PGI2PGI2合成酶花生四烯酸PG過氧化物TXA2ATPcAMP5’-AMP腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶雙嘧達莫（－）（＋）（－）12/8/202231二、特異性抑制ADP活化血小板的藥物噻氯匹定

ticlopidine藥理作用抗血小板聚集作用。機制：

1.抑制ADP誘導(dǎo)的血小板糖蛋白受體（GPIIb/IIIa）上纖維蛋白原結(jié)合位的暴露。

2.抑制ADP誘導(dǎo)的a顆粒分泌。

3.拮抗ADP對血小板腺苷酸環(huán)化酶的抑制。12/8/202232體內(nèi)過程給藥途徑：口服。

t1/2：8-12h。排泄：腎。臨床應(yīng)用血栓栓塞性疾病及糖尿病性視網(wǎng)膜病。12/8/202233不良反應(yīng)

1.中性粒細胞減少（2.4％）（用藥3個月內(nèi)定期檢查血象）。

2.腹瀉（20%）。

3.輕度出血、皮疹、肝毒性。12/8/202234三、血小板GPIIb/IIIa受體阻斷藥阿伯西馬abciximab藥理作用抗血小板聚集：血小板GPIIb/IIIa的人、鼠嵌合單克隆抗體。機制：阻斷纖維蛋白原與GPIIb/IIIa結(jié)合。12/8/202235精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸多肽（RGD）藥理作用抗血小板聚集。機制：抑制纖維蛋白原與GPIIb/IIIa結(jié)合。12/8/202236第三節(jié)纖維蛋白溶解藥Fibrinolysin纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白溶解產(chǎn)物纖溶酶原激活物（t-PA）（＋）纖溶系統(tǒng)的激活與抑制示意圖12/8/202237一、纖溶酶原激活藥鏈激酶streptokinase藥理作用

溶栓間接激活纖溶酶。鏈激酶＋谷氨酸纖溶酶鏈激酶－纖溶酶原復(fù)合物鏈激酶－纖溶酶復(fù)合物構(gòu)象改變而自身催化纖維蛋白表面的纖溶酶（＋）纖維蛋白溶解產(chǎn)物（＋）12/8/202238體內(nèi)過程給藥途徑：靜脈給藥。

t1/2：23min。臨床應(yīng)用血栓栓塞性疾病急性心肌梗死、靜脈血栓形成、肺栓塞、動脈血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等。不良反應(yīng)

1.出血；2.過敏反應(yīng)。12/8/202239尿激酶Urokinase藥理作用溶栓直接激活纖溶酶原。谷氨酸纖溶酶原賴氨酸纖溶酶原

纖溶酶尿激酶（＋）

凝塊表面纖維蛋白或裂解產(chǎn)物血液中的纖維蛋白原（＋）12/8/202240體內(nèi)過程給藥途徑：靜脈給藥

t1/2：16min臨床應(yīng)用血栓栓塞性疾病。不良反應(yīng)血但較鏈激酶輕，無過敏反應(yīng)。12/8/202241茴香酰化纖溶酶原－鏈激酶激活劑復(fù)合物Anisoylatedplasminogen-streptokinaseactivatorcomplex,APSAC藥理作用溶解血栓。

APSAC去茴香?；瑼PSAC纖維蛋白表面的纖溶酶原纖溶酶（＋）鏈激酶－賴氨酸纖溶酶原復(fù)合物12/8/202242體內(nèi)過程給藥途徑：一次靜脈注射

t1/2：90-105min臨床應(yīng)用血栓栓塞性疾病。不良反應(yīng)過敏反應(yīng)；出血性腦卒中。12/8/202243組織型纖溶酶原激活藥Tissuretypeplasminogenactivator,t-PA

藥理作用

血栓溶解選擇性纖維蛋白溶栓藥。體內(nèi)過程給藥途徑：靜脈給藥

t1/2：5-10min12/8/202244臨床應(yīng)用血栓栓塞性疾?。ㄔ皆缰委熜Ч胶茫２涣挤磻?yīng)出血；過敏反應(yīng)；低血壓。12/8/202245第三代溶栓藥利用基因重組技術(shù)，改良天然溶栓藥，使之溶栓選擇性提高，半衰期延長，減少用藥劑量和不良反應(yīng)。雷特普酶

reteptase12/8/202246二、去纖維蛋白藥安克洛酶ancrod馬來西亞蛇毒中提取的蛋白水解酶。藥理作用血栓溶解：酶解血漿中纖維蛋白原；促進血管內(nèi)皮釋放組織型纖溶酶原激活物。12/8/202247臨床應(yīng)用防治血栓栓塞性疾病。不良反應(yīng)出血但較少；有弱抗原性；孕婦禁用。12/8/202248第四節(jié)促凝血藥Coagulant一、促進凝血因子活性的凝血藥維生素KvitaminK藥理作用

活化凝血因子II,VII,IX,X前體的羧化酶的輔酶

氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素Kg-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa12/8/202249臨床應(yīng)用：用于維生素K缺乏引起的出血。

1.低凝血酶原血癥（吸收和利用障礙）。如阻塞性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉、胃腸廣泛手術(shù)后患者。

2.長期口服廣譜抗生素、新生兒出血。

3.口服過量香豆素類和水楊酸類等所致出血。12/8/202250不良反應(yīng)

1.局部潮紅，出汗，胸悶，支氣管痙攣，血壓劇降等（靜注過快）。

2.溶血和高鐵血紅蛋白癥。12/8/202251二、抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸t(yī)ranexamicacid藥理作用凝血：競爭性阻斷纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合（結(jié)構(gòu)類似賴氨酸）。體內(nèi)過程給藥途徑：口服但吸收緩慢而不完全生物利用度：30-50％達峰時間：2-5h

代謝：肝臟

t1/2：1-3h

排泄：腎12/8/202252臨床應(yīng)用

1.纖溶系統(tǒng)亢進引起的出血，如前列腺、尿道、肺、肝、胰、腦、子宮、腎上腺、甲狀腺等富含纖溶酶原激活物。臟器外傷或手術(shù)后出血。

2.一般慢性滲血。不良反應(yīng)

1.胃腸道反應(yīng)。

2.血栓或心肌梗死，偶見顱內(nèi)血栓。

3.視力模糊、頭暈、頭痛及嗜睡；低血壓。12/8/202253氨甲苯酸Aminomethylbenzoicacid

抗纖溶，但抗纖溶活性低于氨甲環(huán)酸。臨床應(yīng)用同氨甲環(huán)酸。不良反應(yīng)較輕。12/8/202254三、凝血因子制劑凝血酶原復(fù)合物prothrombincomplexconcentrate藥理作用

促進凝血。

含凝血因子II,VII,IX,X及少量其他血漿蛋白。12/8/202255臨床應(yīng)用乙型血友病；肝臟疾?。怀鲅ㄏ愣顾仡愡^量及維生素K依賴凝血因子缺乏）。不良反應(yīng)發(fā)熱、畏寒等過敏反應(yīng)，有傳播乙肝和其他血源性疾病可能。12/8/202256第二十四章抗貧血藥AntianemiaDrugs12/8/202257鐵制劑IronPreparation藥理作用構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、組織酶系如過氧化酶、細胞色素c等的必需元素。12/8/202258體內(nèi)過程

吸收：Fe3+需還原成Fe2+方可被腸道吸收。

轉(zhuǎn)運、分布、貯存：鐵進入體內(nèi)后與各種轉(zhuǎn)運鐵的蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運貯存。12/8/202259臨床應(yīng)用缺鐵性貧血。如慢性失血性貧血；營養(yǎng)不良、妊娠、兒童發(fā)育期引起的缺鐵性貧血。12/8/202260不良反應(yīng)

1.胃腸道反應(yīng)；便秘、黑糞。

2.慢性鐵中毒。12/8/202261制劑特點：

硫酸亞鐵：為Fe2+，吸收良好。

枸櫞酸鐵銨：為Fe3+，吸收差。

富馬酸亞鐵：為Fe2+，含鐵高。

益補力-500：為特殊復(fù)合制劑，可控制硫酸亞鐵的釋放。

山梨醇鐵：注射用鐵劑。12/8/202262葉酸類

folicacid藥理作用

參與氨基酸和核酸合成葉酸缺乏巨幼紅細胞性貧血四氫葉酸