呼吸循環(huán)危重狀態(tài)(zhuàngtài)判斷與首要處理

白云區(qū)第二人民醫(yī)院(yīyuàn)兒科張銀嬌第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。小兒(xiǎoér)危重癥的特點(diǎn)小兒心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。無(wú)論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當(dāng)疾病惡化時(shí)，最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭(shuāijié)，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止。第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。小兒(xiǎoér)危重癥的特點(diǎn)對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對(duì)容易識(shí)別。而對(duì)“潛在危重癥”的識(shí)別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償(dàichánɡ)期休克。這類(lèi)患兒若早期未被及時(shí)識(shí)別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。初步(chūbù)印象C—consciousness意識(shí)B—breathing呼吸(hūxī)C—color皮膚色澤第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。外觀包括孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意識(shí)水平，體位，肌張力，是否有與年齡相稱呼吸評(píng)估有無(wú)呼吸作功增加、呼吸減弱或消失、異常聲音等循環(huán)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)的評(píng)估包括：有無(wú)皮膚顏色異?；虺鲅傮w(zǒngtǐ)評(píng)估：指在接觸患兒的數(shù)秒鐘內(nèi)，完成對(duì)危重或外傷患兒最初的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)評(píng)估第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。初步判斷有無(wú)呼吸有無(wú)反應(yīng)(fǎnyìng)是否危及生命呼吸/循環(huán)/心律失常第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。初步(chūbù)處理呼救？120？團(tuán)隊(duì)？高質(zhì)量的CPR吸氧靜脈通道(tōngdào)監(jiān)護(hù)分析心率/律第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。初次(chūcì)評(píng)估快速評(píng)估心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能以及生命體征和經(jīng)皮氧飽和度A—Airway氣道（是否干凈）B—Breathing呼吸（RR、節(jié)律、做功、呼吸音、SPO2）C—Circulation循環(huán)（HR、心律、P、BP、CRT、皮膚溫度）D—Disability意識(shí)狀態(tài)（AVPU清聲痛否）、瞳孔(tóngkǒng)、血糖（U才做此二項(xiàng)）E—Exposure暴露（體溫、皮疹、傷口）第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。初步(chūbù)診斷呼吸：窘迫/衰竭循環(huán)(xúnhuán)：休克代償/失代償心率失常：過(guò)速/過(guò)緩第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。初步(chūbù)治療補(bǔ)液擴(kuò)容鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/安撫降溫抗感染霧化吸氧（氧濃度）/吸痰分析心率/律第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。再次(zàicì)評(píng)估S—SignsandSymptom癥狀/體征（主訴）A—Allergies過(guò)敏史M—Medications用藥史P—Pastmedicalhistory過(guò)去史L—Lastmeal末次飲食E—Events/Environmentrelated事件/環(huán)境P/E—體格檢查條件允許時(shí)，盡早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等相關(guān)檢查以及必要(bìyào)監(jiān)護(hù)，以協(xié)助確定診斷和疾病嚴(yán)重程度第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。明確(míngquè)診斷呼吸：窘迫/衰竭

（上氣道/下氣道/肺實(shí)質(zhì)/中樞呼吸抑制）循環(huán)（休克）：代償/失代償（低血容量(róngliàng)性/分布性/梗阻性/心源性）心律失常：竇性/室性/室上性/心跳驟停第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。治療(zhìliáo)原則抗感染/擴(kuò)容限液、強(qiáng)心、利尿、糾酸洗胃、灌腸電擊(diànjī)、復(fù)律氣管插管、CPAP、呼吸機(jī)第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。知識(shí)(zhīshi)要點(diǎn)任何(rènhé)時(shí)候/任何環(huán)節(jié)，出現(xiàn)心跳驟停，均應(yīng)開(kāi)始高質(zhì)量CPR第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。知識(shí)(zhīshi)要點(diǎn)第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。知識(shí)(zhīshi)要點(diǎn)第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。體溫(tǐwēn)第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。心率(xīnlǜ)各年齡小兒心率(xīnlǜ)、呼吸（次/分）年齡呼吸心率新生兒40-45120-1401歲30-40110-1301-3歲25-30100-1204-7歲20-2580-1008-14歲18-2070-90第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。心率(xīnlǜ)一般(yībān)心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，將心率與血壓結(jié)合起來(lái)考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將停止血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。血壓(xuèyā)第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。知識(shí)(zhīshi)要點(diǎn)第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。休克(xiūkè)的主要體征早期體征（代償期）心率增快全身灌注不良晚期體征（失代償期）

中央動(dòng)脈搏動(dòng)(bódòng)減弱

意識(shí)明顯改變尿量減少低血壓第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。呼吸(hūxī)第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。呼吸(hūxī)第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。呼吸(hūxī)功能的評(píng)估項(xiàng)目呼吸頻率呼吸做功（吸氣性三凹、鼻翼煽動(dòng)、呻吟(shēnyín)）通氣量（胸廓抬動(dòng)、呼吸音）皮膚、黏膜的顏色和溫度神志心率第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。呼吸(hūxī)功能的評(píng)估呼吸頻率和節(jié)律：氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時(shí)，通常由肺外疾病引起(yǐnqǐ)，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等。危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。呼吸作功：作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣(xīqì)三凹征，見(jiàn)于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時(shí)間延長(zhǎng)是呼吸做功明顯增加的體征。呻吟是由于不成熟的會(huì)厭關(guān)閉時(shí)伴有呼氣末橫膈收縮所致，可增加氣道壓力，從而維持或增加功能殘氣量，出現(xiàn)呻吟說(shuō)明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，常見(jiàn)于肺水腫、肺不張或肺炎時(shí)呼吸功能(gōngnéng)的評(píng)估第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。肺通氣量：通過(guò)觀察胸廓起伏和聽(tīng)診肺部呼吸音評(píng)估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽(tīng)到，并且應(yīng)該雙側(cè)對(duì)稱。氣道阻塞、肺不張、氣胸(qìxiōnɡ)、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足；病變區(qū)域的呼吸音強(qiáng)度和音調(diào)可出現(xiàn)變化呼吸(hūxī)功能的評(píng)估第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。皮膚黏膜顏色：在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致(yīzhì)，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。低氧血癥或循環(huán)灌注差時(shí)，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼呼吸(hūxī)功能的評(píng)估第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。呼吸(hūxī)窘迫臨床表現(xiàn)1、呼吸增快2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）3、異常呼吸音（喘鳴、哮鳴、呼氣延長(zhǎng)）4、皮膚黏膜蒼白，四肢(sìzhī)皮溫低5、神志改變（煩躁、淡漠或反應(yīng)遲鈍）6、心率增快第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。呼吸衰竭臨床表現(xiàn)1、早期呼吸頻率(pínlǜ)↑，后期↓、暫?；蛑袠行院粑?、呼吸做功增加→減少或停止3、呼吸音減弱或消失，呼吸時(shí)胸廓無(wú)起伏4、青紫、全身皮膚冷5、反應(yīng)遲鈍、昏迷，肌張力低6、早期心率增快，后期減慢第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。神志(shénzhì)第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。瞳孔(tóngkǒng)第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。尿量第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。皮膚(pífū)顏色第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。在溫暖的環(huán)境中，CRT正常小于2秒皮膚花斑，蒼白，CRT延長(zhǎng)和周?chē)郧嘧?qīngzǐ)，提示皮膚灌注不良第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。處理(chǔlǐ)原則1、對(duì)有生命危險(xiǎn)的危者，必須先“對(duì)癥”后“查因”2、即判斷，但暫不診斷(zhěnduàn)對(duì)癥，但暫不對(duì)因先救命，后治病第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。處理(chǔlǐ)原則最基本的五項(xiàng)急救首要措施（適用于任何危急癥）（1）體位、監(jiān)護(hù)：仰臥、側(cè)臥、端坐(duānzuò)位（2）開(kāi)放氣道（A）：保持呼吸道通暢（3）有效吸氧（B）：鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣（4）建立靜脈通道（C）：應(yīng)通暢有效（多路）（5）保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（D）第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。處理(chǔlǐ)原則監(jiān)測(cè)(jiāncè)生命8征遵守：評(píng)估→分類(lèi)→處理→再評(píng)估→再分類(lèi)→再處理→直至穩(wěn)定第四十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。謝謝(xièxie)第四十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)呼吸循環(huán)