《四川省婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

藥事管理部分解讀張伶俐2011.4.26海納百川有容乃大主要參考依據(jù)四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（四川省衛(wèi)生廳2008年4月）綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）（衛(wèi)生部2009年11月）2010年衛(wèi)生部大型醫(yī)院巡查標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部醫(yī)政司2010年9月）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)）三級(jí)54分；二級(jí)48分一、醫(yī)療質(zhì)量管理之“藥事管理”（三級(jí)：30分；二級(jí)：26分）二、醫(yī)院感染之“抗菌藥物管理”（三級(jí)：10分；二級(jí)：9分）三、醫(yī)療安全之“提高用藥安全”

（三級(jí)：8分；二級(jí)：7分）四、終末質(zhì)量診療效果之“藥劑指標(biāo)”

（三級(jí)：6分；二級(jí)：6分）15項(xiàng)一票否決條款中，藥事部分一項(xiàng)：有非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。17項(xiàng)倒扣分條款中，藥事部分四項(xiàng)共65分：使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品,倒扣20分。擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的制劑，倒扣20分。違反規(guī)定開展新藥臨床試驗(yàn)，倒扣20分。特殊藥品管理中，未及時(shí)糾正存在問(wèn)題及隱患的,倒扣5分。藥事部分一票否決及倒扣分醫(yī)療質(zhì)量管理之“藥事管理”三級(jí)30分；二級(jí)26分（1）貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)（8分）（2）保障藥品供應(yīng)，建立“以病人為中心”藥學(xué)管理工作模式（9分）（3）特殊藥品管理（5分）（4）開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作（三級(jí)：8分；二級(jí)：4分）（1）貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)（8分）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法規(guī)和規(guī)定。(共7個(gè)檢查項(xiàng)）1.臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定相關(guān)的貫徹落實(shí)措施，有考核要求的要有考核記錄。（三級(jí)：1分；二級(jí)：1.5分）查閱制度或措施及考核記錄,未制定制度和措施不得分；有制度有措施但未執(zhí)行扣0.5分；執(zhí)行有缺陷扣0.2分；未考核扣0.2分；無(wú)記錄扣0.1分。要點(diǎn)：應(yīng)制定有處方管理、抗菌藥物臨床應(yīng)用、麻醉藥品與精神藥品管理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告管理、合理用藥管理等方面的相關(guān)制度，且應(yīng)具有可操作性，能與所開展的工作相適應(yīng)。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)工作制度醫(yī)院《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理制度醫(yī)院藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警管理制度醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理制度醫(yī)院高危藥品管理制度醫(yī)院急救藥品管理制度醫(yī)院病區(qū)藥品管理制度醫(yī)院病人自帶藥管理制度醫(yī)院科研用藥管理制度醫(yī)院捐贈(zèng)藥品管理制度醫(yī)院藥品召回制度醫(yī)院藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)管理制度

2．藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組成人員符合規(guī)定，有明確的職責(zé)與制度，有效開展工作并有工作記錄。（2分）未建立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、人員組成不符合規(guī)定、職責(zé)不清、藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人未擔(dān)任副主任委員、日常工作未規(guī)定由藥劑科負(fù)責(zé)不得分；無(wú)工作制度及工作職責(zé)的不得分；未開展合理用藥及藥品質(zhì)量管理工作扣0.5分；未規(guī)定新藥遴選原則和審批程序、臨時(shí)購(gòu)藥審批管理等相關(guān)制度每項(xiàng)扣0.2分；未按制度開展工作酌情扣分；無(wú)工作記錄扣0.5分；記錄不全扣0.2分。

要點(diǎn)：二級(jí)以上上醫(yī)院設(shè)設(shè)立藥事事管理與與藥物治治療學(xué)委委員會(huì)；；委員由由具有高高級(jí)技術(shù)術(shù)職務(wù)任任職資格格的藥學(xué)學(xué)、臨床床醫(yī)學(xué)、、護(hù)理和和醫(yī)院感感染管理理、醫(yī)療療行政管管理等人人員組成成；醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)人人任主任任委員，，藥學(xué)和和醫(yī)務(wù)部部門負(fù)責(zé)責(zé)人任副副主任委委員；日常工作作由藥學(xué)學(xué)部門負(fù)負(fù)責(zé)；建立健全全的工作作制度并并執(zhí)行，，有相關(guān)關(guān)記錄3.藥學(xué)部門門負(fù)責(zé)人人應(yīng)當(dāng)具具有高等等學(xué)校藥藥學(xué)專業(yè)業(yè)或者臨臨床藥學(xué)學(xué)專業(yè)本本科以上上學(xué)歷，，及本專專業(yè)高級(jí)級(jí)技術(shù)職職務(wù)任職職資格。。（0.5分））不符符合合規(guī)規(guī)定定不不得得分分。。4.建立立由由醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理部部門門和和藥藥學(xué)學(xué)部部門門共共同同負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)的的處處方方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)評(píng)制制度度并并能能有有效效開開展展該該項(xiàng)項(xiàng)工工作作。。（（三三級(jí)級(jí)：：1.5分；；二二級(jí)級(jí)：：1分））未建建立立點(diǎn)點(diǎn)評(píng)評(píng)制制度度不不得得分分；；未開開展展點(diǎn)點(diǎn)評(píng)評(píng)扣扣1分；；點(diǎn)評(píng)評(píng)效效果果不不佳佳酌酌情情扣扣分分。。5.有處處方方權(quán)權(quán)審審批批制制度度與與程程序序，，有有藥藥師師處處方方調(diào)調(diào)劑劑資資格格審審批批制制度度與與程程序序。。藥藥房房備備有有處處方方權(quán)權(quán)簽簽字字留留樣樣和和藥藥師師簽簽字字留留樣樣。。（1分））無(wú)審審批批制制度度不不得得分分；；無(wú)簽簽字字留留樣樣不不得得分分；；抽查查5張?zhí)幪幏椒剑?，與與簽簽字字留留樣樣不不一一致致1份扣扣0.2分，，扣扣完完為為止止；；留樣樣未未及及時(shí)時(shí)變變更更扣扣0.2分。。6.具有有藥藥師師以以上上專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)任任職職資資格格的的人人員員負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)處處方方審審核核、、評(píng)評(píng)估估、、核核對(duì)對(duì)、、發(fā)發(fā)藥藥以以及及安安全全用用藥藥指指導(dǎo)導(dǎo)；；藥藥士士從從事事處處方方調(diào)調(diào)配配工工作作。。（（1分））有不不具具有有相相應(yīng)應(yīng)專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)資資格格的的人人員員從從事事處處方方審審核核、、評(píng)評(píng)估估、、核核對(duì)對(duì)、、發(fā)發(fā)藥藥以以及及安安全全用用藥藥指指導(dǎo)導(dǎo)和和藥藥品品調(diào)調(diào)配配工工作作不不得得分分；；從收收方方審審核核到到發(fā)發(fā)藥藥交交待待1人負(fù)責(zé)責(zé)的工工作模模式不不得分分；單人值值班沒(méi)沒(méi)有按按兩人人調(diào)劑劑程序序進(jìn)行行，沒(méi)沒(méi)有實(shí)實(shí)現(xiàn)1人雙簽簽字工工作模模式不不得分分。7.建立醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)《藥品供供應(yīng)目目錄》和《處方集集》，同一一通用用名稱稱藥品品的品品種，，注射射劑型型和口口服劑劑型各各不得得超過(guò)過(guò)2種，處處方組組成類類同的的復(fù)方方制劑劑1～2種。（（1分）未建立立《藥品供供應(yīng)目目錄》和《處方集集》各扣0.4分；無(wú)特殊殊情況況不符符合“一品兩兩規(guī)”扣0.2分。（2）保障障藥品品供應(yīng)應(yīng)，建建立“以病人人為中中心”藥學(xué)管管理工工作模模式（（9分）保障藥藥品供供應(yīng)，，建立立“以病人人為中中心”的藥學(xué)管管理工工作模模式。。制定定、落落實(shí)藥藥事質(zhì)質(zhì)量管理規(guī)規(guī)范、、考核核辦法法并持持續(xù)改改進(jìn)。。（共共9個(gè)檢查項(xiàng)項(xiàng)）1.制定有有藥劑劑科科科室管管理、、崗位位及人人員職職責(zé)、、藥品品質(zhì)量量管理理、突突發(fā)事事件的的藥事事應(yīng)急急管理理預(yù)案案（包包括：：火災(zāi)災(zāi)、水水災(zāi)、、停電電、重重大公公共衛(wèi)衛(wèi)生突突發(fā)事事件、、計(jì)算算機(jī)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)故故障等等應(yīng)急急處置置措施施）等等方面面的相相關(guān)制制度、、規(guī)定定或標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操操作規(guī)規(guī)程。。藥學(xué)學(xué)部門門有質(zhì)質(zhì)量管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)方案案，并并有效效執(zhí)行行。（（三級(jí)級(jí)：1.5分；二二級(jí)：：2分）未制定定相關(guān)關(guān)制度度不得得分，，制度度不完完善酌酌情扣扣分，，可操作作性差差扣0.2分；無(wú)科室室質(zhì)量量管理理組織織扣0.3分；無(wú)質(zhì)量量考核核和工工作記記錄扣扣0.3分；記記錄不不完整整扣0.1分；未定期期進(jìn)行行工作作質(zhì)量量檢查查扣0.3分；未對(duì)質(zhì)質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題分分析、、處理理、采采取改改進(jìn)措措施及及結(jié)果記錄錄扣0.1分?，F(xiàn)場(chǎng)抽抽查3人1項(xiàng)制度度回答答不全全扣0.1分。要點(diǎn)：：建立人人員崗崗位職職責(zé)制定調(diào)劑標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)規(guī)程建立科室質(zhì)質(zhì)量管理制制度并落實(shí)實(shí)，有科室室質(zhì)量管理理組織定期期進(jìn)行工作作質(zhì)量檢查查的相關(guān)記記錄，并有有持續(xù)改進(jìn)進(jìn)2.藥學(xué)部門布布局合理，，管理規(guī)范范，能為患患者提供安安全、及時(shí)時(shí)、人性化化的服務(wù)。。服務(wù)設(shè)施施設(shè)置有利利于與病人人面對(duì)面的的交流，做做好用藥交交待。門急急診藥品調(diào)調(diào)劑室實(shí)行行大窗口或或柜臺(tái)式發(fā)發(fā)藥，住院（病房房）藥品調(diào)調(diào)劑室對(duì)注注射劑按日日劑量配發(fā)發(fā)，對(duì)口服服制劑藥品品實(shí)行單劑劑量調(diào)劑配配發(fā)。腸外外營(yíng)養(yǎng)液、、危害藥品品靜脈用藥藥實(shí)行集中中調(diào)配供應(yīng)應(yīng)。（1分）現(xiàn)場(chǎng)查看藥藥房布局、、患者取藥藥等候區(qū)。。布局不合合理、不方方便取藥扣扣0.2分；標(biāo)示、標(biāo)識(shí)識(shí)不明顯、、指示不清清扣0.1分；抽查10名門診患者者，未交待待用法1例扣0.1分；不能提供所所發(fā)藥品清清單扣0.1分；工作人員未未掛牌服務(wù)務(wù)1例扣0.1分；無(wú)合理用藥藥宣傳資料料扣0.1分；不能滿足患患者用藥查查詢及價(jià)格格查詢扣0.1分。3.設(shè)置咨詢窗窗口或咨詢?cè)兣_(tái)，提供供咨詢服務(wù)務(wù)。（0.5分）無(wú)此項(xiàng)服務(wù)務(wù)不得分；；咨詢?nèi)藛T不不在崗、無(wú)無(wú)咨詢記錄錄扣0.3分；記錄不全（（無(wú)處理意意見、解決決方法、反反饋意見等等）扣0.1分；咨詢?nèi)藛T與與記錄簽名名不一致扣扣0.1分。用藥咨詢記記錄4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨臨床使用的的藥品應(yīng)當(dāng)當(dāng)由藥學(xué)部部門統(tǒng)一采采購(gòu)供應(yīng)。。藥品供應(yīng)應(yīng)滿足臨床床需要，有有突發(fā)事件件藥品供應(yīng)應(yīng)制度。建建立藥品采采購(gòu)管理制制度，建立立藥品供應(yīng)應(yīng)單位資質(zhì)質(zhì)檔案，藥藥品供應(yīng)單單位資質(zhì)符符合要求。。認(rèn)真執(zhí)行行入庫(kù)環(huán)節(jié)節(jié)的驗(yàn)收和和登記，對(duì)對(duì)規(guī)定應(yīng)查查驗(yàn)批檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告的血血液制品等等應(yīng)及時(shí)索索取相關(guān)資資料備案。。建立藥品品效期、淘淘汰、變質(zhì)質(zhì)的管理制制度與程序序，并能得得到切實(shí)的的執(zhí)行，不不得使用無(wú)無(wú)批號(hào)、過(guò)過(guò)期、變質(zhì)質(zhì)、失效藥藥品。（三三級(jí)1.5分；二級(jí)：：2分）非藥學(xué)部門門從事藥品品購(gòu)用、調(diào)調(diào)劑或制劑劑活動(dòng)不得得分；藥品供應(yīng)率率＜90%扣0.1分；無(wú)缺藥記錄錄扣0.1分；無(wú)臨時(shí)用藥藥供應(yīng)流程程或未執(zhí)行行扣0.1分；藥品采購(gòu)不不符合規(guī)定定不得分；；入庫(kù)驗(yàn)收記記錄不完善善扣0.1分；無(wú)供應(yīng)單位位資質(zhì)材料料或資質(zhì)不不齊扣0.3分；未按規(guī)定備備案藥品質(zhì)質(zhì)檢報(bào)告扣扣0.1分；無(wú)近效期藥藥品警示或或警示不明明顯扣0.2分；不合格藥品品未妥善處處理扣0.1分；藥品儲(chǔ)存不不符合規(guī)定定1例扣0.2分；有無(wú)法識(shí)別別藥名名稱稱、批號(hào)、、效期等藥藥品在使用用的扣0.2分；使用無(wú)批號(hào)號(hào)、過(guò)期、、變質(zhì)、失失效藥品不不得分并倒倒扣20分。要點(diǎn)：建立配送企企業(yè)相關(guān)資資質(zhì)檔案：：《藥品經(jīng)營(yíng)許許可證》、《企業(yè)法人營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)質(zhì)量管理規(guī)規(guī)范認(rèn)證證證書》等相關(guān)材料料復(fù)印件。。建立藥品生生產(chǎn)企業(yè)相相關(guān)資質(zhì)檔檔案：藥品品生產(chǎn)許可可證、企業(yè)業(yè)法人營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照、藥藥品GMP證書、藥品品注冊(cè)證、、近期國(guó)家家發(fā)改委或或省級(jí)物價(jià)價(jià)部門藥品品價(jià)格批文文、組織機(jī)機(jī)構(gòu)代碼、、稅務(wù)登記記證、藥品品說(shuō)明書及及包裝、藥藥品質(zhì)量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)關(guān)資料復(fù)印印件；藥品購(gòu)進(jìn)留留存完整記記錄：藥品品的通用名名稱、劑型型、規(guī)格、、批號(hào)、有有效期、生生產(chǎn)廠商、、供貨單位位、購(gòu)貨數(shù)數(shù)量、購(gòu)進(jìn)進(jìn)價(jià)格、購(gòu)購(gòu)貨日期等等。對(duì)特殊管理理品種實(shí)行行雙人驗(yàn)收收，并在驗(yàn)驗(yàn)收同時(shí)手手工填寫入入庫(kù)驗(yàn)收登登記記錄；；進(jìn)口藥品品的驗(yàn)收需需留存同批批號(hào)《進(jìn)口藥品檢檢驗(yàn)報(bào)告書書》、《進(jìn)口藥品注注冊(cè)證》（或者《醫(yī)藥產(chǎn)品注注冊(cè)證》），進(jìn)口麻麻醉藥品、、精神藥品品，還需留留存《進(jìn)口準(zhǔn)許證證》復(fù)印件；對(duì)對(duì)原料藥驗(yàn)驗(yàn)收時(shí)，應(yīng)應(yīng)將同批號(hào)號(hào)質(zhì)檢報(bào)告告交制劑室室存檔。建立藥品供供應(yīng)監(jiān)測(cè)制制度，缺藥藥應(yīng)有相應(yīng)應(yīng)記錄。臨時(shí)用藥供供應(yīng)應(yīng)有相相關(guān)制度規(guī)規(guī)定，并按按制度規(guī)定定的程序進(jìn)進(jìn)行審批。。5.藥品存放規(guī)規(guī)范，有藥藥品貯存、、養(yǎng)護(hù)管理理制度，嚴(yán)嚴(yán)格按照規(guī)規(guī)定條件貯貯存藥品。。有定期檢檢查中西藥藥庫(kù)、門診診與病房藥藥房的制度度；建立由由藥學(xué)部門門和護(hù)理部部共同負(fù)責(zé)責(zé)的病房治治療室小藥藥柜、病房房搶救車、、麻醉科、、手術(shù)室等等存放和使使用藥品的的制度并有有效執(zhí)行。。（1.5分）沒(méi)有制度不不得分；制制度不全酌酌情扣分；；藥品庫(kù)房設(shè)設(shè)置和設(shè)施施不能滿足足藥品貯存存要求扣0.3分；溫濕度記錄錄不符合規(guī)規(guī)定扣0.1分；藥品未離地地離墻及未未按藥品外外包裝圖示示標(biāo)識(shí)要求求存放扣0.1分；品種混放扣扣0.1分；未按照規(guī)定定條件存放放藥品扣0.1分；未做到藥品品與非藥品品、內(nèi)用藥藥與外用藥藥、易串味味的藥品、、中藥材、、中藥飲片片及危險(xiǎn)品品與其他藥藥品分開存存放扣0.1分未做到“先產(chǎn)先出、、近期先出出、按批號(hào)號(hào)出庫(kù)”扣0.1分；無(wú)藥品養(yǎng)護(hù)護(hù)記錄扣0.1分；各項(xiàng)檢查無(wú)無(wú)持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄扣0.3分；持續(xù)改進(jìn)效效果不好酌酌情扣分。。要點(diǎn)：藥品儲(chǔ)存的的規(guī)定條件件：冷庫(kù)溫溫度為2～10℃；陰涼庫(kù)溫溫度不高于20℃；常溫庫(kù)溫溫度為0～30℃；各庫(kù)房相相對(duì)濕度應(yīng)應(yīng)保持在45～75%之間。建立對(duì)病區(qū)區(qū)藥品管理理情況的監(jiān)監(jiān)督機(jī)制并并落實(shí)。6.有藥學(xué)管理理信息系統(tǒng)統(tǒng)，實(shí)時(shí)動(dòng)動(dòng)態(tài)地反映映藥物使用用情況、質(zhì)質(zhì)量安全情情況等。（三級(jí)：1分；二級(jí)：：0.5分）未建立信息息系統(tǒng)不得得分；不能實(shí)時(shí)動(dòng)動(dòng)態(tài)反映藥藥品使用情情況扣0.2分；不能及時(shí)反反映藥品效效期狀況扣扣0.2分；無(wú)藥品信息息查詢功能能扣0.2分；無(wú)監(jiān)測(cè)、統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能扣扣0.2分；無(wú)合理用藥藥審查功能能扣0.2分。7.有發(fā)（用））藥差錯(cuò)登登記、報(bào)告告、處理制制度。（0.5分）無(wú)制度不得得分；無(wú)記錄扣0.2分；報(bào)告及處理理程序與制制度不一致致或差錯(cuò)未未及時(shí)處理理扣0.2分；記錄不完整整、無(wú)針對(duì)對(duì)性原因分分析或未采采取改進(jìn)措措施扣0.1分。8.中西藥制劑劑室有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制制劑許可證證》，不擅自生生產(chǎn)、銷售售、使用未未經(jīng)批準(zhǔn)注注冊(cè)的制劑劑。（三級(jí)：1分；二級(jí)：：0.5分）查閱相關(guān)資資料，現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢查，無(wú)無(wú)生產(chǎn)和檢檢驗(yàn)相關(guān)制制度的不得得分；執(zhí)行有缺陷陷的酌情扣扣分；缺生產(chǎn)或檢檢驗(yàn)相關(guān)記記錄扣0.5分；使用未經(jīng)質(zhì)質(zhì)檢部門出出具質(zhì)檢合合格報(bào)告不不得分；擅自生產(chǎn)、、銷售、使使用未經(jīng)批批準(zhǔn)注冊(cè)的的制劑不得得分并倒扣扣20分。9.未取得新藥藥臨床試驗(yàn)驗(yàn)基地資格格不得開展展新藥臨床床試驗(yàn)。（（0.5分）違反規(guī)定開開展新藥臨臨床試驗(yàn)不不得分并倒倒扣20分。（3）特殊藥品品管理（5分）加強(qiáng)對(duì)特殊殊管理藥品品的管理，，包括毒性性藥品、麻醉藥藥品、精神神藥品、放放射藥品的的購(gòu)置、使用與與安全保管管。（共8個(gè)檢查項(xiàng)））1.應(yīng)當(dāng)建立由由分管負(fù)責(zé)責(zé)人負(fù)責(zé)，，醫(yī)療管理理、藥學(xué)、、護(hù)理、保衛(wèi)衛(wèi)等部門參參加的麻醉醉、精神藥藥品管理組組織，指定專職職人員負(fù)責(zé)責(zé)麻醉藥品品、第一類類精神藥品品日常管理工作作，建立并并執(zhí)行相關(guān)關(guān)管理制度度，定期組組織檢查并做好好檢查記錄錄，及時(shí)糾糾正存在的的問(wèn)題及隱隱患。（1分）無(wú)相關(guān)管理理制度不得得分;抽問(wèn)3名工作人員員，不熟悉悉管理制度度不得分；；未建立符合合規(guī)定的管管理組織扣扣0.5分；未指定專人人負(fù)責(zé)扣0.3分;無(wú)定期檢查查記錄扣0.2分；制度執(zhí)行有有缺陷不得得分；未及時(shí)糾正正存在問(wèn)題題及隱患倒倒扣5分。2.按照照規(guī)規(guī)定定對(duì)對(duì)本本機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師和和藥藥師師進(jìn)進(jìn)行行麻麻醉醉藥藥品品和精精神神藥藥品品使使用用知知識(shí)識(shí)和和規(guī)規(guī)范范化化管管理理的的培培訓(xùn)訓(xùn)和和取取得得處處方權(quán)權(quán)和和調(diào)調(diào)劑劑資資格格考考試試。。（（0.5分））無(wú)培培訓(xùn)訓(xùn)、、考考核核記記錄錄扣扣0.2分；；無(wú)處處方方權(quán)權(quán)和和調(diào)調(diào)劑劑資資格格備備案案資資料料扣扣0.3分；；抽查查有有處處方方權(quán)權(quán)醫(yī)醫(yī)師師和和有有調(diào)調(diào)劑劑資資格格藥藥師師對(duì)對(duì)相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定和和知知識(shí)識(shí)的的知知曉曉程程度度，，1人未未掌掌握握扣扣0.1分。。3.麻醉醉藥藥品品和和第第一一類類精精神神藥藥品品的的管管理理嚴(yán)嚴(yán)格格執(zhí)執(zhí)行行庫(kù)庫(kù)區(qū)區(qū)雙人人雙雙鎖鎖保保險(xiǎn)險(xiǎn)柜柜存存放放、、發(fā)發(fā)藥藥部部門門專專人人負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)專專柜柜加加鎖鎖、病病區(qū)區(qū)專專人人負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)專專柜柜加加鎖鎖管管理理。。根根據(jù)據(jù)用用藥藥需需要要規(guī)規(guī)定定有各各部部門門的的藥藥品品固固定定基基數(shù)數(shù)，，做做到到雙雙人人驗(yàn)驗(yàn)收收入入庫(kù)庫(kù)，，雙雙人復(fù)復(fù)核核出出庫(kù)庫(kù)，，建建立立專專用用帳帳冊(cè)冊(cè)進(jìn)進(jìn)行行逐逐筆筆記記錄錄。。（（三三級(jí)級(jí)：0.5分；；二二級(jí)級(jí)：：1分））未按按照照規(guī)規(guī)定定管管理理扣扣0.1分；；無(wú)固固定定基基數(shù)數(shù)表表扣扣0.1分；；出入入庫(kù)庫(kù)記記錄錄簽簽名名不不能能反反映映雙雙人人驗(yàn)驗(yàn)收收復(fù)復(fù)核核扣扣0.1分；未驗(yàn)收到最最小包裝扣扣0.1分；無(wú)專用帳冊(cè)冊(cè)或未逐筆筆記錄扣0.1分。4.門（急）診診癌癥疼痛痛和中、重重度慢性疼疼痛患者長(zhǎng)長(zhǎng)期使用麻醉醉藥品和第第一類精神神藥品時(shí)有有符合法規(guī)規(guī)要求的相關(guān)措措施。（0.5分）未建立相應(yīng)應(yīng)病歷不得得分；未簽署《知情同意書書》扣0.2分；未留存診斷斷證明或身身份證明文文件復(fù)印件件扣0.3分。5.門診藥房調(diào)調(diào)配麻醉藥藥品、第一一類精神藥藥品符合相相關(guān)規(guī)定。（0.5分）未固定窗口口調(diào)配扣0.2分；無(wú)明顯標(biāo)識(shí)識(shí)扣0.2分；未對(duì)已發(fā)放放處方按年年月日逐日日編制順序序號(hào)扣0.1分。6.對(duì)麻醉藥品品、第一類類精神藥品品處方的管管理符合相相關(guān)規(guī)定。（0.5分）未制定處方方保管、領(lǐng)領(lǐng)取、使用用、退回、、銷毀制度度不得分；；無(wú)相關(guān)記錄錄扣0.2分。7.有麻醉藥品品、第一類類精神藥品品管理的相相關(guān)記錄。。包括麻醉藥藥品、精神神藥品處方方的專冊(cè)登登記，交接接班記錄、空安安瓿/廢貼回收記記錄、空安安瓿/廢貼銷毀記記錄、麻醉藥藥品/精神藥品處處方銷毀記記錄、剩余余藥品處理記錄、過(guò)過(guò)期或損壞壞的麻醉藥藥品及第一一類精神藥藥品銷毀記錄等等。（三級(jí)：：1分；二級(jí)：：0.5分）缺1項(xiàng)記錄扣0.1分；其余不規(guī)范范酌情扣分分。8.有病區(qū)麻醉醉藥品、精精神藥品管管理制度，，藥劑科有有保健院各存存放基數(shù)部部門的基數(shù)數(shù)表清單。。（0.5分）未制訂制度度不得分；；無(wú)基數(shù)表清清單扣0.1分；現(xiàn)場(chǎng)檢查病病區(qū)管理，，不規(guī)范酌酌情扣分。要點(diǎn)病區(qū)存放麻麻醉藥品、、第一類精精神藥品的的安全管理理病區(qū)存放的的麻醉藥品品和精神藥藥品不得互互相轉(zhuǎn)借。。各病區(qū)應(yīng)根根據(jù)需要確確定麻醉、、第一類精精神藥品“固定基數(shù)”并經(jīng)審批后后在調(diào)劑部部門備案，，以“固定基數(shù)”進(jìn)行交接。?！肮潭ɑ鶖?shù)”變更需重新新審批、備備案。（4）開展以合合理用藥為為核心的臨臨床藥學(xué)工工作作（（三級(jí)：8分；二級(jí)：：4分）合理用藥，，開展以合合理用藥為為核心的臨臨床藥學(xué)工作。。臨床藥師師積極參與與臨床藥物物診斷、治療，，提供藥學(xué)學(xué)技術(shù)服務(wù)務(wù)，提高藥藥學(xué)服務(wù)技術(shù)水水平。（共共4個(gè)檢查項(xiàng)））1.有落實(shí)合理理用藥管理理制度的具具體措施，，建立由醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理部門和藥藥學(xué)部門共共同負(fù)責(zé)的的藥品用量量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超超常預(yù)警制制度，定期期考核，公公示結(jié)果，，指導(dǎo)醫(yī)師用藥藥。重點(diǎn)查查閱門診藥藥品使用情情況分析和和住院病人的用用藥情況分分析。（三級(jí)：3分；二級(jí)：：2分）無(wú)制度措施施、未考核核、未公示示考核結(jié)果果或無(wú)分析析報(bào)告不得得分；考核次數(shù)＜＜1次/季扣0.5分；無(wú)合理用藥藥建議或建建議無(wú)正當(dāng)當(dāng)理由未被被采納扣0.5分；對(duì)不合理用用藥未采取取措施扣0.5分；無(wú)合理用藥藥方面的培培訓(xùn)扣0.5分；未進(jìn)行用量量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)測(cè)扣0.5分，未落實(shí)實(shí)超常預(yù)警警制度扣0.5分。2.開展藥物不不良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)報(bào)告工工作。（三級(jí)：1分；二級(jí)：：0.5分）未開展藥品品不良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)測(cè)不得得分；三級(jí)保健院院報(bào)告例數(shù)數(shù)≥50份/年，每少10份/年扣0.2分。二級(jí)保健院院報(bào)告例數(shù)數(shù)≥20份/年，每少4份/年扣0.1分。3.建立立臨臨床床藥藥師師制制，，設(shè)設(shè)立立專專科科臨臨床床藥藥師師的的工工作作模模式式。。藥藥學(xué)學(xué)部部門門應(yīng)應(yīng)制制定定有有臨臨床床藥藥師師工工作作制制度度及及工工作作職職責(zé)責(zé)，，制制訂訂臨臨床床藥藥師師工工作作所所需需的的醫(yī)醫(yī)療療文文書書，，藥藥學(xué)學(xué)部部門門與與臨臨床床科科室室建建立立有有效效的的工工作作協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)機(jī)機(jī)制制和和工工作作制制度度，，能能提提供供臨臨床床藥藥師師所所需需工工作作條條件件和和必必備備設(shè)設(shè)施施。（（三三級(jí)級(jí)：：2分；；二二級(jí)級(jí)：：1分））未制制定定制制度度和和職職責(zé)責(zé)不不得得分分；；不按按專?？瓶圃O(shè)設(shè)置置臨臨床床藥藥師師不不得得分分；；相關(guān)關(guān)工工作作制制度度不不全全扣扣0.5分；；未制制訂訂臨臨床床藥藥師師工工作作所所需需的的醫(yī)醫(yī)療療文文書書扣扣0.5分；；未與與臨臨床床科科室室建建立立有有效效的的工工作作協(xié)