肝硬化(摘自第九版內(nèi)科學(xué))肝硬化(livercirrhosis)是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，代償期無明顯癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能減退為臨床特征，病人常因并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、門靜脈血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡?！静∫颉繉?dǎo)致肝硬化的病因有10余種，我國目前仍以乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)為主;在歐美國家，酒精及丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)為多見病因。肝炎病毒、脂肪性肝病、免疫疾病及藥物或化學(xué)毒物作為肝硬化常見病因，已分別在本篇第十一章至第十四章中詳細(xì)述及，其他病因包括：(-)膽汁淤積任何原因引起肝內(nèi)、外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積，皆可發(fā)展為膽汁性肝硬化。根據(jù)膽汁淤積的原因，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。循環(huán)障礙肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞(Budd-Chiarisyndrome)、慢性心功能不全及縮窄性心包炎(心源性)可致肝臟長期淤血、肝細(xì)胞變性及纖維化,終致肝硬化。（三）寄生蟲感染血吸蟲感染在我國南方依然存在，成熟蟲卵被肝內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬后演變?yōu)槌衫w維細(xì)胞，形成纖維性結(jié)節(jié)。由于蟲卵在肝內(nèi)主要沉積在門靜脈分支附近，纖維化常使門靜脈灌注障礙，所導(dǎo)致的肝硬化常以門靜脈高壓為突出特征。華支睪吸蟲寄生于人肝內(nèi)外膽管內(nèi)，所引起的膽道梗阻及炎癥可逐漸進(jìn)展為肝硬化。（四）遺傳和代謝性疾病由于遺傳或先天性酶缺陷，某些代謝產(chǎn)物沉積于肝臟，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生。主要有：銅代謝紊亂也稱肝豆?fàn)詈俗冃?、Wilson病，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，其致病基因定位于13ql4，該基因編碼產(chǎn)物為轉(zhuǎn)運(yùn)銅離子的P型-ATP酶。由于該酶的功能障礙，致使銅在體內(nèi)沉積，損害肝、腦等器官而致病。血色病因第6對染色體上基因異常，導(dǎo)致小腸黏膜對食物內(nèi)鐵吸收增加，過多的鐵沉積在肝臟，引起纖維組織增生及臟器功能障礙。al-抗胰蛋白酶缺乏癥al抗胰蛋白（al-antitrypsin,o八-AT）是肝臟合成的一種低分子糖蛋白，由于遺傳缺陷，正常a,-AT顯著減少，異常的al-AT分子量小而溶解度低，以致肝臟不能排至血中，并大量積聚肝細(xì)胞內(nèi)，使肝組織受損,引起肝硬化。其他如半乳糖血癥、血友病、酪氨酸代謝紊亂癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等亦可導(dǎo)致肝硬化。（五）原因不明部分病人難以用目前認(rèn)識的疾病解釋肝硬化的發(fā)生，稱隱源性肝硬化。在尚未充分甄別上述各種病因前，原因不明肝硬化的結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎，以免影響肝硬化的對因治療?！景l(fā)病機(jī)制及病理】在各種致病因素作用下，肝臟經(jīng)歷慢性炎癥、脂肪樣變性、肝細(xì)胞減少、彌漫性纖維化及肝內(nèi)外血管增殖，逐漸發(fā)展為肝硬化。肝細(xì)胞可以下列三種方式消亡:①變性、壞死；②變性、凋亡；③逐漸喪失其上皮特征，轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細(xì)胞，即上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化。正常成年人肝細(xì)胞平均生命周期為200~300天，緩慢更新,但肝葉部分切除后，肝臟呈現(xiàn)強(qiáng)大的再生能力。在慢性炎癥和藥物損傷等條件下，成年人受損肝細(xì)胞難以再生。炎癥等致病因素激活肝星形細(xì)胞，使其增殖和移行，膠原合成增加、降解減少，沉積于Disse間隙，間隙增寬。匯管區(qū)和肝包膜的纖維束向肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，這些纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉，形成典型的肝硬化組織病理特點(diǎn)。肝纖維化發(fā)展的同時，伴有顯著的肝內(nèi)外血管異常增殖。肝內(nèi)血管增殖使肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔變小，數(shù)量減少，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間的縫隙消失，基底膜形成，稱為肝竇毛細(xì)血管化，致使:①肝竇狹窄、血流受阻，肝竇內(nèi)物質(zhì)穿過肝竇壁到肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，肝細(xì)胞缺氧、養(yǎng)料供給障礙，肝細(xì)胞表面絨毛消失，肝細(xì)胞功能減退、變性、轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細(xì)胞、凋亡增加甚或死亡；②肝內(nèi)血管阻力增加，門靜脈壓力升高，在血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及血小板衍化生長因子B(PDGF-B)的正反饋?zhàn)饔孟?，進(jìn)一步促進(jìn)肝內(nèi)外血管增殖，門靜脈高壓持續(xù)進(jìn)展。肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈三個血管系之間失去正常關(guān)系，出現(xiàn)交通吻合支等。肝外血管增殖，門靜脈屬支血容量增加，加重門靜脈高壓，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張(esophageal-gastrovarices，EGV)、脾大、門靜脈高壓性胃腸病等并發(fā)癥。【臨床表現(xiàn)】肝硬化通常起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，臨床上將肝硬化大致分為肝功能代償期和失代償期。(-)代償期大部分病人無癥狀或癥狀較輕，可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀，多呈間歇性，常于勞累、精神緊張或伴隨其他疾病而出現(xiàn)，休息及助消化的藥物可緩解。病人營養(yǎng)狀態(tài)尚可，肝臟是否腫大取決于不同類型的肝硬化，脾臟因門靜脈高壓常有輕、中度腫大。肝功能試驗(yàn)檢查正?；蜉p度異常。(二)失代償期癥狀較明顯，主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。.肝功能減退消化吸收不良:食欲減退、惡心、厭食，腹賬，餐后加重，葷食后易腹瀉，多與門靜脈高壓時胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)等有關(guān)。營養(yǎng)不良:一般情況較差，消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而臥床不起，病人皮膚干枯或水腫。黃疽:皮膚、鞏膜黃染、尿色深,肝細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死及肝衰竭時，黃疽持續(xù)加重，多系肝細(xì)胞性黃疽。(4)出血和貧血:常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜疲點(diǎn)、疲斑和消化道出血等，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。(5)內(nèi)分泌失調(diào):肝臟是多種激素轉(zhuǎn)化、降解的重要器官，但激素并不是簡單被動地在肝內(nèi)被代謝降解，其本身或代謝產(chǎn)物均參與肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。性激素代謝:常見雌激素增多，雄激素減少。前者與肝臟對其滅活減少有關(guān)，后者與升高的雌激素反饋抑制垂體促性腺激素釋放，從而引起睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素減少有關(guān)。男性病人常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)，均與雌激素增多有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能:肝硬化時，合成腎上腺皮質(zhì)激素重要原料的膽固醇脂減少，腎上腺皮質(zhì)激素合成不足;促皮質(zhì)素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑色生成激素增加。病人面部和其他暴露部位的皮膚色素沉著、面色黑黃，晦暗無光，稱肝病面容?？估蚣に?促進(jìn)腹腔積液形成。甲狀腺激素:肝硬化病人血清總T3、游離T3降低，游離T4正?；蚱{，嚴(yán)重者1\也降低，這些改變與肝病嚴(yán)重程度之間具有相關(guān)性。(6)不規(guī)則低熱:肝臟對致熱因子等滅活降低，還可因繼發(fā)性感染所致。(7)低清蛋白血癥:病人常有下肢水腫及腹腔積液。?門靜脈高壓(portalhypertension)多屬肝內(nèi)型，常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹腔積液、脾大，脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，是繼病因之后推動肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，是肝硬化的主要死因之一。(1)門腔側(cè)支循環(huán)形成:持續(xù)門靜脈髙壓，促進(jìn)肝內(nèi)外血管增殖。肝內(nèi)分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間形成的交通支，使門靜脈血流繞過肝小葉，通過交通支進(jìn)人肝靜脈;肝外分流形成的常見側(cè)支循環(huán)有：食管胃底靜脈曲張(EGV):門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈在食管下段和胃底處，與腔靜脈系統(tǒng)的食管靜脈、奇靜脈相吻合，形成食管胃底靜脈曲張。其破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥，因曲張靜脈管壁薄弱、缺乏彈性收縮，難以止血，死亡率髙。腹壁靜脈曲張：出生后閉合的躋靜脈與臍旁靜脈在門靜脈髙壓時重新開放及增殖，分別進(jìn)人上、下腔靜脈;臍周腹壁淺靜脈血流方向多呈放射狀流向胳上及胳下。痔靜脈曲張:直腸上靜脈經(jīng)腸系膜下靜脈匯人門靜脈，其在直腸下段與腔靜脈系統(tǒng)骼內(nèi)靜脈的直腸中、下靜脈相吻合，形成痔靜脈曲張。部分病人因痔瘡出血而發(fā)現(xiàn)肝硬化。腹膜后吻合支曲張:腹膜后門靜脈與下腔靜脈之間有許多細(xì)小分支，稱之Retzius靜脈。門靜脈髙壓時，Retzius靜脈增多和曲張，以緩解門靜脈高壓。脾腎分流:門靜脈的屬支脾靜脈、胃靜脈等可與左腎靜脈溝通，形成脾腎分流。上述側(cè)支循環(huán)除了導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血(esophageal-gastrovaricesbleeding,EGVB)等致命性事件，大量異常分流還使肝細(xì)胞對各種物質(zhì)的攝取、代謝及Kupffer細(xì)胞的吞噬、降解作用不能得以發(fā)揮，從腸道進(jìn)人門靜脈血流的毒素等直接進(jìn)入體循環(huán)，引發(fā)一系列病理生理改變，如肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及藥物半衰期延長等。此外，這些異常分流導(dǎo)致的門靜脈血流緩慢，也是門靜脈血栓形成的原因之一。(2)脾功能亢進(jìn)及脾大:脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征。脾靜脈回流阻力增加及門靜脈壓力逆?zhèn)鞯狡?，使脾臟被動淤血性腫大，脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生。此外，腸道抗原物質(zhì)經(jīng)門體側(cè)支循環(huán)進(jìn)人體循環(huán),被脾臟攝取,抗原刺激脾臟單核-巨噬細(xì)胞增生，脾功能亢進(jìn)，外周血呈不同程度血小板及白細(xì)胞減少，增生性貧血，易并發(fā)感染及出血。血吸蟲性肝硬化脾大常較突出。(3)腹腔積液(ascites):系肝功能減退和門靜脈髙壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)之一。病人常訴腹脹，大量腹腔積液使腹部膨隆、狀如蛙腹,甚至導(dǎo)致胳疝;橫膈因此上移，運(yùn)動受限，致呼吸困難和心悸。腹腔積液形成的機(jī)制涉及:①門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹腔積液形成的決定性因素：②低清蛋白血癥，清蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙：③有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過率降低，排鈉和排尿量減少；④肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，前者作用于遠(yuǎn)端腎小管，使鈉重吸收增加，后者作用于集合管，水的吸收增力口，水鈉潴留，尿量減少；⑤肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升髙，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏人腹腔，參與腹腔積液形成。【并發(fā)癥】(-)消化道出血食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）門靜脈高壓是導(dǎo)致EGVB的主要原因，臨床表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或柏油樣便，嚴(yán)重者致出血性休克。消化性潰瘍門靜脈高壓使胃黏膜靜脈回流緩慢，屏障功能受損，易發(fā)生胃十二指腸潰瘍甚至出血。.門靜脈高壓性胃腸病門靜脈屬支血管增殖，毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁缺陷，廣泛滲血。門靜脈高壓性胃病，多為反復(fù)或持續(xù)少量嘔血及黑便;門靜脈高壓性腸病，常呈反復(fù)黑便或便血。（二） 膽石癥患病率約30%，膽囊及肝外膽管結(jié)石較常見（見本篇第十八章）。（三） 感染肝硬化病人容易發(fā)生感染，與下列因素有關(guān):①門靜脈高壓使腸黏膜屏障功能降低，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過淋巴或門靜脈進(jìn)人血液循環(huán);②肝臟是機(jī)體的重要免疫器官，肝硬化使機(jī)體的細(xì)胞免疫嚴(yán)重受損;③脾功能亢進(jìn)或全脾切除后，免疫功能降低；④肝硬化常伴有糖代謝異常，糖尿病使機(jī)體抵抗力降低。感染部位因病人基礎(chǔ)疾病狀況而異，常見如下：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）非腹內(nèi)臟器感染引發(fā)的急性細(xì)菌性腹膜炎。由于腹腔積液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，肝硬化病人出現(xiàn)腹腔積液后容易導(dǎo)致該病，致病菌多為革蘭陰性桿菌。膽道感染膽囊及肝外膽管結(jié)石所致的膽道梗阻或不全梗阻常伴發(fā)感染，病人常有腹痛及發(fā)熱;當(dāng)有膽總管梗阻時，出現(xiàn)梗阻性黃疽，當(dāng)感染進(jìn)一步損傷肝功能時，可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疽。肺部、腸道及尿路感染致病菌以革蘭陰性桿菌常見，同時由于大量使用廣譜抗菌藥物及其免疫功能減退，厭氧菌及真菌感染日益增多。（四） 肝性腦病肝性腦病（hepaticencephalopathy,HE）指在肝硬化基礎(chǔ)上因肝功能不全和（或）門-體分流弓I起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。約50%肝硬化病人有腦水腫，病程長者大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維減少。其發(fā)病機(jī)制涉及：氨中毒是肝性腦病、特別是門體分流性肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。消化道是氨產(chǎn)生的主要部位,以非離子型氨（NH3）和離子型氨（NH4+）兩種形式存在，當(dāng)結(jié)腸內(nèi)PH〉6時，NH/轉(zhuǎn)為NH3,極易經(jīng)腸黏膜彌散人血;PH〈6時,NH3W血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。肝衰竭時，肝臟對門靜脈輸人NH3的代謝能力明顯減退，體循環(huán)血NH3水平升高；當(dāng)有門體分流存在時，腸道的NH3不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)人體循環(huán)，血NH3增高。體循環(huán)NH3能透過血腦屏障，通過多方面干擾腦功能:①干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足;②增加腦對酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸等的攝取，它們對腦功能具有抑制作用：③腦內(nèi)NH3升高，增加谷氨酰胺合成，神經(jīng)元細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致腦水腫;④NH3直接干擾腦神經(jīng)電活動;⑤彌散人大腦的NH3可上調(diào)腦星形膠質(zhì)細(xì)胞苯二氮罩受體表達(dá)，促使氯離子內(nèi)流，神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。假性神經(jīng)遞質(zhì)肝對腸源性酪胺和苯乙胺清除發(fā)生障礙，此兩種胺進(jìn)人腦組織，分別形成P-羥酪胺和苯乙醇胺，由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，被稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。假性神經(jīng)遞質(zhì)使腦細(xì)胞神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙。色氨酸血液循環(huán)中色氨酸與清蛋白結(jié)合不易通過血腦屏障，肝病時清蛋白合成降低，血中游離色氨酸增多，通過血腦屏障后在大腦中代謝為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）及5-羥吲哚乙酸，導(dǎo)致HE,尤其與早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變有關(guān)。錳離子由肝臟分泌人膽道的錳具有神經(jīng)毒性，正常時經(jīng)腸道排出。肝病時錳不能經(jīng)膽道排出，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)人腦部，導(dǎo)致HE。常見誘因有消化道出血、大量排鉀利尿、放腹腔積液、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)及感染等。HE與其他代謝性腦病相比，并無特征性。臨床表現(xiàn)為高級神經(jīng)中樞的功能紊亂、運(yùn)動和反射異常，其臨床過程分為5期（表4-15-1）。表4-15-1肝性腦病臨床分期

分期0期

潛伏期分期0期

潛伏期1期前驅(qū)期2期

昏迷前期3期

昏睡期4期

昏迷期輕度性格改變和精神異常，如焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等，可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略。嗜睡、行為異常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常?；杷?，但可喚醒，醒時尚能應(yīng)答,常有神志不清或幻覺，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力髙，腱反射亢進(jìn)，錐體束征常陽性。腦電圖有異常波形?；杳?，不能喚醒。病人不能合作而無法引出撲翼樣震顫。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。腦電圖明顯異常。五）門靜脈血栓或海綿樣變五）因門靜脈血流淤滯，門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈血栓形成。肝臟供血減少，加速肝衰竭;原本肝內(nèi)型門靜脈高壓延伸為肝前性門靜脈高壓，當(dāng)血栓擴(kuò)展到腸系膜上靜脈，腸管顯著淤血，小腸功能逐漸衰退。該并發(fā)癥較常見，尤其是脾切除術(shù)后，門靜脈、脾靜脈栓塞率可高達(dá)25%。門靜脈血栓（portalveinthrombosis）的臨床表現(xiàn)變化較大，當(dāng)血栓緩慢形成，局限于門靜脈左右支或肝外門靜脈，側(cè)支循環(huán)豐富，多無明顯癥狀，常被忽視，往往首先由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。門靜脈血栓嚴(yán)重阻斷人肝血流時，導(dǎo)致難治EGVB、中重度腹脹痛、頑固性腹腔積液、腸壞死及肝性腦病等，腹穿可抽出血性腹腔積液。門靜脈海綿樣變(cavernoustransformationoftheportaivein,CTPV)是指肝門部或肝內(nèi)門靜脈分支部分或完全慢性阻塞后，門靜脈主干狹窄、萎縮甚至消失，在門靜脈周圍形成細(xì)小迂曲的網(wǎng)狀血管，其形成與脾切除、EVL、門靜脈炎、門靜脈血栓形成、紅細(xì)胞增多、腫瘤侵犯等有關(guān)。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期鈉攝入不足及利尿、大量放腹腔積液、腹瀉和繼發(fā)性醛固酮增多均是導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的常見原因。低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒容易誘發(fā)HE。持續(xù)重度低鈉血癥(V125mm0]/L)易引起肝腎綜合征，預(yù)后差。肝腎綜合征肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome,Heydsyndrome)病人腎臟無實(shí)質(zhì)性病變，由于嚴(yán)重門靜脈高壓，內(nèi)臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少;多種擴(kuò)血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利鈉肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)膚等不能被肝臟滅活，引起體循環(huán)血管床擴(kuò)張；大量腹腔積液引起腹腔內(nèi)壓明顯升高，均可減少腎臟血流尤其是腎皮質(zhì)灌注不足，出現(xiàn)腎衰竭。臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿及氮質(zhì)血癥。80%的急進(jìn)型病人約于2周內(nèi)死亡。緩進(jìn)型臨床較多見，常呈難治性腹腔積液，腎衰竭病程緩慢,可在數(shù)個月內(nèi)保持穩(wěn)定狀態(tài)，常在各種誘因作用下轉(zhuǎn)為急進(jìn)型而死亡。肝肺綜合征肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome）是在肝硬化基礎(chǔ)上,排除原發(fā)心肺疾病后，出現(xiàn)呼吸困難及缺氧體征如發(fā)鉗和杵狀指（趾），這與肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動脈血氧合功能障礙有關(guān)，預(yù)后較差。（九）原發(fā)性肝癌見本篇第十六章?！驹\斷】診斷內(nèi)容包括確定有無肝硬化、尋找肝硬化原因、肝功能評估及并發(fā)癥診斷。（-）確定有無肝硬化臨床診斷肝硬化通常依據(jù)肝功能減退和門靜脈髙壓兩大同時存在的證據(jù)群。影像學(xué)所見肝硬化的征象有助于診斷。當(dāng)肝功能減退和門靜脈高壓證據(jù)不充分、肝硬化的影像學(xué)征象不明確時，肝活檢若査見假小葉形成，可建立診斷。肝功能減退包括前述臨床表現(xiàn)及反映肝細(xì)胞受損、膽紅素代謝障礙、肝臟合成功能降低等方面的實(shí)驗(yàn)室檢查（見本篇第一章）。門靜脈高壓門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾大及腹腔積液是確定門靜脈高壓的要點(diǎn)。（1）體檢發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈曲張及胃鏡觀察到食管胃底靜脈曲張均部分反映門腔側(cè)支循環(huán)形成。門靜脈高壓時，腹部超聲可探及門靜脈主干內(nèi)徑＞13mm，脾靜脈內(nèi)徑＞8mm，還可檢測門靜脈的血流速度及方向。腹部增強(qiáng)CT及門靜脈成像可清晰、靈敏、準(zhǔn)確、全面顯示多種門靜脈屬支形態(tài)改變、門靜脈血栓、海綿樣變及動靜脈瘺等征象，有利于對門靜脈高壓狀況進(jìn)行較全面的評估。（2）脾大、少量腹腔積液、肝臟形態(tài)變化均可采用超聲、CT及MRI證實(shí)，顯然較體檢更敏感而準(zhǔn)確。血小板計數(shù)降低是較早出現(xiàn)的門靜脈高壓的信號，隨著脾大、脾功能亢進(jìn)的加重，紅細(xì)胞及白細(xì)胞計數(shù)也降低。（3）沒有感染的肝硬化腹腔積液，通常為漏出液；合并自發(fā)性腹膜炎，腹腔積液可呈典型滲或介于滲、漏出液之間。血清腹腔積液清蛋白梯度（serumascitesalbumingradient,SAA）〉llg時，提示門靜脈高壓所致腹腔積液的可能性大;而SAAGVllg時，提示結(jié)核、腫瘤等非門靜脈高壓所致腹腔積液的可能性大。（二） 尋找肝硬化原因診斷肝硬化時，應(yīng)盡可能搜尋其病因，以利于對因治療。（三） 肝功能評估見本篇第一章。（四） 并發(fā)癥珍斷EGVB及門靜脈高壓性胃腸病消化內(nèi)鏡、腹部增強(qiáng)CT及門靜脈成像是重要的檢查方法。膽石癥可采用腹部超聲及MRCP。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎起病緩慢者多有低熱、腹賬或腹腔積液持續(xù)不減;病情進(jìn)展快者，腹痛明顯、腹腔積液增長迅速，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病、出現(xiàn)中毒性休克等。體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。腹腔積液外觀渾濁，生化及鏡檢提示為滲出性，腹腔積液可培養(yǎng)出致病菌。肝性腦?。℉E）主要診斷依據(jù)為:①有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)及肝性腦病的誘因;②出現(xiàn)前述臨床表現(xiàn);③肝功能生化指標(biāo)明顯異常和（或）血氨增高；④頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病。少部分肝性腦病病人肝病病史不明確，以精神癥狀為突出表現(xiàn)，易被誤診。故對有精神癥狀病人，了解其肝病史及檢測肝功能等應(yīng)作為排除肝性腦病的常規(guī)。門靜脈血栓或海綿樣變臨床疑診時，可通過腹部增強(qiáng)CT及門靜脈成像證實(shí)。肝腎綜合征肝腎綜合征的診斷需符合下列條件:①肝硬化合并腹腔積液;②急進(jìn)型（I型）血清肌酐濃度在2周內(nèi)升至2倍基線值，或iUepnol/UZSmg/L），緩進(jìn)型（II型）血清肌酐＞133|xmol/L（15mg/L）;③停利尿劑〉2天、并經(jīng)清蛋白擴(kuò)容［lg/（kg?d），最大量100g/d］后，血清肌酐值沒有改善（＞133（xmol/L）;④排除休克：⑤近期沒有應(yīng)用腎毒性藥物或擴(kuò)血管藥物治療;⑥排除腎實(shí)質(zhì)性疾病，如尿蛋白＞500mg/d,顯微鏡下紅細(xì)胞＞50個或超聲探及腎實(shí)質(zhì)性病變。7.肝肺綜合征肝硬化病人有杵狀指、發(fā)鉗及嚴(yán)重低氧血癥（Pa02V70mmHg）,WmTC-MAA掃描及造影劑增強(qiáng)的二維超聲心動圖可顯示肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張。【鑒別診斷】引起腹腔積液和腹部膨隆的疾病需與結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎和巨大卵巢囊腫等鑒別。肝大及肝臟結(jié)節(jié)性病變應(yīng)除外慢性肝炎、血液病、原發(fā)性肝癌和血吸蟲病等。肝硬化并發(fā)癥①上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別;②肝性腦病應(yīng)與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜藥過量等鑒別;③肝腎綜合征應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別;④肝肺綜合征注意與肺部感染、哮喘等鑒別。【治療】對于代償期病人，治療旨在延緩肝功能失代償、預(yù)防肝細(xì)胞肝癌，爭取逆轉(zhuǎn)病變;對于失代償期病人，則以改善肝功能、治療并發(fā)癥、延緩或減少對肝移植需求為目標(biāo)。(-)保護(hù)或改善肝功能去除或減輕病因抗肝炎病毒治療及針對其他病因治療。慎用損傷肝臟的藥物避免不必要、療效不明確的藥物，減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)肝硬化時若碳水化合物供能不足，機(jī)體將消耗蛋白質(zhì)供能，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營養(yǎng)是機(jī)體獲得能量的最好方式，對于肝功能的維護(hù)、防止腸源性感染十分重要。只要腸道尚可用，應(yīng)鼓勵腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)。肝硬化常有消化不良，應(yīng)進(jìn)食易消化的食物，以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)攝入量以病人可耐受為宜，輔以多種維生素，可給予胰酶助消化。對食欲減退、食物不耐受者,可予預(yù)消化的、蛋白質(zhì)已水解為小肽段的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。肝衰竭或有肝性腦病先兆時，應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝人。保護(hù)肝細(xì)胞膽汁淤積時，微創(chuàng)手術(shù)解除膽道梗阻，可避免對肝功能的進(jìn)一步損傷；由于膽汁中鵝去氧膽酸的雙親性,當(dāng)與細(xì)胞膜持續(xù)接觸，可溶解細(xì)胞膜。可口服熊去氧膽酸降低肝內(nèi)鵝去氧膽酸的比例,減少其對肝細(xì)胞膜的破壞;也可使用腺苷蛋氨酸等。其他保護(hù)肝細(xì)胞的藥物如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓、還原型谷胱甘肽及甘草酸二銨等，雖有一定藥理學(xué)基礎(chǔ)，但普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，—般同時選用V2個為宜(二)門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.腹腔積液(1)限制鈉、水?dāng)z人：氯化鈉攝人宜V2.0g/d，人水量V1000ml/d，如有低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。(2)利尿:常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑，即螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米，劑量比例約為100mg:40mg。一般開始用螺內(nèi)酯60mL+味塞米20mg/d,逐漸增加至螺內(nèi)酯100mg/d+咲塞米40mg/d。利尿效果不滿意時，應(yīng)酌情配合靜脈輸注清蛋白。利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。當(dāng)在限鈉飲食和大劑量利尿劑時，腹腔積液仍不能緩解，治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速再發(fā)，即為頑固性腹腔積液。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS):是在肝內(nèi)門靜脈屬支與肝靜脈間置入特殊覆膜的金屬支架,建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由于門靜脈髙壓所致的腹腔積液和EGVB(圖4-15-2)。與其他治療門靜脈高壓的方法比較,TIPS可有效緩解門靜脈髙壓，增加腎臟血液灌注，顯著減少甚至消除腹腔積液。如果能對因治療，使肝功能穩(wěn)定或有所改善，可較長期維持療效，多數(shù)TIPS術(shù)后病人可不需限鹽、限水及長期使用利尿劑，減少對肝移植的需求。排放腹腔積液加輸注清蛋白:用于不具備TIPS技術(shù)、對TIPS禁忌及失去TIPS機(jī)會時頑固性腹腔積液的姑息治療，一般每放腹腔積液1000ml,輸注清蛋白8g。該方法緩解癥狀時間短，易于誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥。(5)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎:選用肝毒性小、主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如頭孢哌酮或喹諾酮類等，療效不滿意時，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。由于自發(fā)性腹膜炎容易復(fù)發(fā)，用藥時間不得少于2周。自發(fā)性腹膜炎多系腸源性感染，除抗生素治療外，應(yīng)注意保持大便通暢、維護(hù)腸道菌群。腹腔積液是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，控制腹腔積液也是治療該并發(fā)癥的一個重要環(huán)節(jié)。2.EGVB的治療及預(yù)防(1)—般急救措施和積極補(bǔ)充血容量詳見本篇第二十五章。血容量不宜補(bǔ)足，達(dá)到基本滿足組織灌注、循環(huán)穩(wěn)定即可。急診外科手術(shù)并發(fā)癥多,死亡率高，目前多不采用。(2)止血措施1)藥物:盡早給予收縮內(nèi)臟血管藥物如生長抑素、奧曲肱、特利加壓素或垂體加壓素，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓，從而止血。生長抑素及奧曲肽因?qū)θ硌鲃恿W(xué)影響較小，不良反應(yīng)少，是治療EGVB最常用的藥物。生長抑素用法為首劑250債靜脈緩注，繼以250八#!!持續(xù)靜脈泵入。本品半衰期極短，滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。生長抑素類似物奧曲肽半衰期較長，首劑100噸靜脈緩注，繼以25~50p,g/h持續(xù)靜脈滴注。特利加壓素起始劑量為2mg/4h,出血停止后可改為每次lmg,每日2次，維持5天。垂體加壓素劑量為0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，可逐漸增加劑量至0.4U/min。該藥可致腹痛、血壓升髙、心律失常、心絞痛等副作用，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生心肌梗死。故對老年病人應(yīng)同時使用硝酸甘油，以減少該藥的不良反應(yīng)。對于中晚期肝硬化，可予以第三代頭孢類€笙素，既有利于止血，也減少止血后的各種可能感染。內(nèi)鏡治療：當(dāng)出血量為中等以下，應(yīng)緊急采用內(nèi)鏡結(jié)扎治療(endoscopicvaricealligation,EVL)，這是一種局部斷流術(shù)，即經(jīng)內(nèi)鏡用橡皮圈結(jié)扎曲張的食管靜脈，局部缺血壞死、肉芽組織增生后形成瘢痕，封閉曲張靜脈。不能降低門靜脈高壓，適用于單純食管靜脈曲張不伴胃底靜脈曲張者。3） TIPS:對急性大出血的止血率達(dá)到95%，新近的國際共識意見認(rèn)為，對于大出血和估計內(nèi)鏡治療成功率低的病人應(yīng)在72小時內(nèi)行TIPS。通常擇期TIPS對病人肝功能要求VChild-Pugh評分B,急性大量EGVB時,TIPS對肝功能的要求可放寬至Child-Pugh評分C14,這與血管介人微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和療效確切等特點(diǎn)有關(guān)。4） 氣囊壓迫止血：在藥物治療無效、且不具備內(nèi)鏡和TIPS操作的大出血時暫時使用，為后續(xù)有效止血措施起“橋梁”作用三腔二囊管經(jīng)鼻腔插人，注氣人胃囊（囊內(nèi)壓50~70mmHg），向外加壓牽引，用于壓迫胃底；若未能止血，再注氣人食管囊（囊內(nèi)壓為35~45mmHg）,壓迫食管曲張靜脈。為防止黏膜糜爛，一般持續(xù)壓迫時間不應(yīng)超過24小時，放氣解除壓迫一段時間后，必要時可重復(fù)應(yīng)用。氣囊壓迫短暫止血效果肯定，但病人痛苦大、并發(fā)癥較多，不宜長期使用，停用后早期再出血率高。5） 一級預(yù)防:主要針對已有食管胃底靜脈曲張，但尚未出血者，包括：①對因治療?！诜沁x擇性P受體阻滯劑通過收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟高動力循環(huán)。常用普萘洛爾或卡地洛爾，治療劑量應(yīng)使心率不低于55次/分，當(dāng)病人有乏力、氣短等不良反應(yīng)時，應(yīng)停藥。對于頑固性腹腔積液病人，該類藥不宜應(yīng)用。③EVL可用于中度食管靜脈曲張。(3)二級預(yù)防：指對已發(fā)生過EGVB病人，預(yù)防其再出血。首次出血后的再出血率可達(dá)60%，死亡率33%。因此應(yīng)重視EGVB的二級預(yù)防，開始的時間應(yīng)早至出血后的第6天。病人在急性出血期間已行TIPS，止血后可不給予預(yù)防靜脈曲張出血的藥物，但應(yīng)采用多普勒超聲每3~6個月了解分流道是否通暢。病人在急性出血期間未行TIPS,預(yù)防再出血的方法有：①以TIPS為代表的部分門體分流術(shù)；②包括EVL、經(jīng)內(nèi)鏡或血管介人途徑向食管胃底靜脈注射液態(tài)栓塞膠或其他栓塞材料的斷流術(shù);③以部分脾動脈栓塞為代表的限流術(shù)；④與一級預(yù)防相同的藥物。如何應(yīng)用這些方法，理論上應(yīng)根據(jù)門靜脈高壓的病理生理提出治療策略，具體治療措施應(yīng)在腹部增強(qiáng)CT門靜脈成像術(shù)的基礎(chǔ)上，了解病人門腔側(cè)支循環(huán)開放狀態(tài)、食管胃底靜脈曲張程度、有無門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變或動靜脈瘺等征象，視其肝功能分級、有無禁忌證及病人的意愿選擇某項(xiàng)治療方法。(三)肝性腦病(HE)去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。及早識別及去除HE發(fā)作的誘因(1)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀性堿中毒是肝硬化病人在進(jìn)食量減少、利尿過度及大量排放腹腔積液后，常出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂。因此，應(yīng)重視病人的營養(yǎng)支持，利尿藥的劑量不宜過大。(2)預(yù)防和控制感染。(3)改善腸內(nèi)微生態(tài)，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收。止血和清除腸道積血:上消化道出血是HE的重要誘因之一。止血后清除腸道積血可用:乳果糖口服導(dǎo)瀉;生理鹽水或弱酸液(如稀醋酸溶液)清潔灌腸。防治便秘:可給予乳果糖，以保證每日排軟便1~2次。乳果糖是一種合成的雙糖，口服后在小腸不被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH。腸道酸化后對產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長不禾I」，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌生長，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少;此外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲人腸道排出體夕卜。乳果糖可用于各期HE及輕微HE的治療。亦可用乳果糖稀釋至33.3%保留灌腸?？诜股?可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有利福昔明、甲硝唑、新霉素等。利福昔明具有廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道細(xì)菌生長作用，口服不吸收，只在胃腸道局部起作甩，劑量為0.8~1.2g/d,分2~3次口服。(4)慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物:鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可誘發(fā)HE,在肝硬化特別是有嚴(yán)重肝功能減退時應(yīng)盡量避免使用。當(dāng)病人出現(xiàn)煩躁、抽搐時禁用阿片類、巴比妥類、苯二氮罩類鎮(zhèn)靜劑，可試用異丙嗉、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥。營養(yǎng)支持治療盡可能保證熱能供應(yīng)，避免低血糖;補(bǔ)充各種維生素;酌情輸注血漿或清蛋白。急性起病數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)(1~2期肝性腦病可限制在20#d以內(nèi))，神志清楚后，從蛋白質(zhì)20g/d開始逐漸增加至lg/(kg?d)。門體分流對蛋白不能耐受者應(yīng)避免大量蛋白質(zhì)飲食，但仍應(yīng)保持小量蛋白的持續(xù)補(bǔ)充。促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝常用L-鳥氨酸-L-天冬氨酸。鳥氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，其本身也可通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素而降低血氨;天冬氨酸可促進(jìn)谷氨酰胺合成酶活性，促進(jìn)腦、腎利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨，減輕腦水腫。谷氨酸鈉或鉀、精氨酸等藥物理論上有降血氨作用，臨床應(yīng)用廣泛，但尚無證據(jù)肯定其療效。調(diào)節(jié)抻經(jīng)遞質(zhì)(1)氟馬西尼:拮抗內(nèi)源性苯二氮草所致的神經(jīng)抑制，對部分3~4期病人具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼0.5~1mg，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，但維持時間短，通常在4小時之內(nèi)。(2)減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì):支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸。其機(jī)制為競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)人大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，補(bǔ)充支鏈氨基酸有助于改善其氮平衡。阻斷門-體分流TIPS術(shù)后引起的肝性腦病多是暫時的，隨著術(shù)后肝功能改善、尿量增加及腸道淤血減輕，肝性腦病多呈自限性，很少需要行減小分流道直徑的介人術(shù)。對于肝硬化門靜脈高壓所致嚴(yán)重的側(cè)支循環(huán)開放，可通過TIPS術(shù)聯(lián)合曲張靜脈的介人斷流術(shù)，阻斷異常的門-體分流。（四