胸痛的鑒別診斷福州市第一醫(yī)院急診科江金鋒一、

病因

胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動脈夾層動脈瘤等，可造成患者死亡。

疼痛產(chǎn)生的機(jī)制:

1.肋間神經(jīng)感覺纖維

2.脊髓后根傳入纖維

各種化學(xué)或物理因素支配心臟或主動脈感覺纖維,支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維

3.膈神經(jīng)的感覺纖維

某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，來自內(nèi)臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺---放射痛。臨床分析思路ACP胸腔臟器疾病非胸腔臟器疾病心血管性呼吸系統(tǒng)及其他胸壁疾病胸部外疾病心臟疾病血管疾病胸膜疾病肺部疾病皮膚肌肉神經(jīng)疾病骨骼及關(guān)節(jié)疾病腹部疾病全身性疾病（一）胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周；

2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；

（一）胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。

表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；

4．骨關(guān)節(jié)病變

強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。（二）胸腔臟器疾病

1．心血管系統(tǒng)疾?。?）冠心病

心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛

2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：

①胸痛因呼吸和咳嗽加?。?/p>

②局部無壓痛；

③咳嗽；

④原發(fā)病癥狀和體征；

⑤X線檢查多可提示病變。2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤4．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。（三）腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛4.胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔

6.脾梗死

（四）肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病

二、

診斷和鑒別診斷

（一）病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭ā和?；

(2).胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

3．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動有關(guān)

(5).胸壁疾?。哼\(yùn)動加劇、局麻后緩解

4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病5．其他病史

長期臥床，冠心病，高血壓等6.既往史有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史(三)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1．

一般化驗(yàn)：WBC，淋巴細(xì)胞

2．

特殊檢查

（1）胸片

（2）心電圖:常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）對ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動態(tài)觀察（3）B超（4）心臟彩超

（5）CT

（5）生化檢查:心肌酶及肌鈣蛋白的變化

四、處理盡早對疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時(shí)請相關(guān)科室會診作好溝通解釋工作四、處理

診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑記得下病危生命體征穩(wěn)定癥狀提示為ACS高級生命支持非心源性胸痛ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110/min，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷急胸痛中心觀察6-8小時(shí)持續(xù)撕裂性胸痛，高血壓伴休克，兩上肢血壓相差20mmHg，ECG(-）頑固低血氧，低血壓，P2，HR100，暈厥呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱，癥狀、體征提示心臟壓塞其他系統(tǒng)疾病主動脈CT，心臟超聲和（或）MRI心臟超聲篩查，肺動脈CT胸片，心臟超聲超聲示大