4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度。【C】1有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參而討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包舌：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評古。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。⑷怫診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)僉與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。【B】符合“C”，并職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。耘I'磅M卻旱新照田疊鄂韓彰頃割俾覲修1匚匹廁萍四導(dǎo)籍國警箱，劇潮炬臥弁-俱滯翔皇闡風(fēng)旱新'眸懸R'我槊舊If籬皿闡zkESM畛1莒瀏圖、9勺一圮旌雌明翊穌圭、早WYWB、鼬WMYW^、融割醐粵尊曲到、典*生鼬售厘。辱k嗥匪肄解旱崔瓦顧日氽妾秘四多I丫°W^HI闿''繇取'蛔皚咨福融'就E?困旱驟她燦察、朝劇遛畫噂踏圖＞。理做曜￡蜜曲'4^1^此、￡o^g^W/閽融WW灌快濰逾岫、a^w詢郵困魁四蟾、乙耳5建Y潞囪泗御有蟀攔瘤蕓密'錘也圖於鏘明股旬詢曲旱郛割側(cè)前、1：囹曝崩困旱朝崢暇口演瑋母碧弟多'紳曖雌瑪'做眥）"烏克E蟀國部孝歟風(fēng)潴身煮地暗劇旱留回’寒草#歟旎到蠹IM朗近劊蕖割朗風(fēng)利亞皇瞄［im^8僦麟榆痿IW哄泓蹈瑁劊略罅蹌俸朝'*淄糧閣'霍典御四smuMvwijra必須做好必要的知情告知,詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險,并簽署患者的名字7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)擄人全面情況進行評估,包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估,做出正確的診斷,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)制定出經(jīng)濟合理、有效的治療方案并告知患者或者其委8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。勺一9、病人在入院經(jīng)平估后，本林能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通協(xié)商在本嗷者轉(zhuǎn)院治療并做好必要的知情告知知10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進行風(fēng)險判斷要求手術(shù)科室在術(shù)前」結(jié)術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。12、對于急危重癥患者實行B者病情評估,根據(jù)患者病情變化采取定期評估嘟評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。13、I臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估,還應(yīng)該對患、者的心猷況作出正確客觀的評估,全面衡量患者的心理闞，對有可能需舞心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生紓必要的心理支援14、所有的評估結(jié)果應(yīng)告矢患者或其病情委托人,病人不能知曉或無法知蹄龍須告知病人委托的家屬或其直系親屬15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動醫(yī)院術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)勻應(yīng)開"術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。2、每周2、5為全科術(shù)前討論時間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對W進行的二級以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、精隹手術(shù):進行討論。3、除提交全科討論的手術(shù)外其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進行，由小組主治醫(yī)師主持。4、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。5、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)附用術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料,包括化驗、造影、ct等。有重點的介紹病情，并提出自改專業(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。6、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻卒方式等。7、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。8、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進行多次討論。9、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。10＞術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進亍。

11、術(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。住院澈病情評估表科室床號住院號一般資料姓名倒1—年齡職業(yè)民族初步診斷入院時間入院方式□步行□輪椅0平車□背入軋次入院病史采集＞體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□?醫(yī)師0進修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者?關(guān)系態(tài)度:□關(guān)心□株心□過于■關(guān)心□無人照顧基本情況評病情簡介：過?藥物或食物：□無□＜：手術(shù)^史□無□＜：個特殊嗜好□無□＜：家族遺傳及傳染病史□無□＜：大小便:□正?？诋惓?意識狀態(tài)□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主t幼：□正?？谌c□截癱□?口其它.體格檢查:T—P—RBP體重陽性體征□無□＜：估重要的輔助檢查：□無□＜：特殊的陰性體征：□無□＜：風(fēng)險因素評估心腦血管：□無□有:呼吸系統(tǒng)：□無□有:消化系統(tǒng):□無□有:木神經(jīng)系統(tǒng)□無□有:其他□無□＜：其不良后果及預(yù)后:它患者及家屬注意事項:診療質(zhì)：評估等級：口一般□病?□病危處置吉果□收治口轉(zhuǎn)院護理等級：口特級護理□一級護?□二級護理□三級護理

收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名醫(yī)院住嘛人再評估表科室床號—姓名忡_年齡—住院號02.病情變化時評估由普通病歹轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是原因:患者目前情況意識狀態(tài)*清楚□嗜睡□煩躁□昏迷口其它自主O：口正?！跞c□截癱□偏癱口其它.體格檢查:T—P—RBP體重陽性體征：□無□有:重要的輔助檢查：□無□有:特殊的陰性體正：□無□有:觀察病情口及時□秘時原因危急值處理口及時□不及時原因調(diào)整治療方案□正確口不正確理由上級?師查看病人口及時□不汲時原因擁行醫(yī)囑口及時□秘時原因輸血口及時□不及時原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流口及時□不及時原因病情危重或發(fā)生變化醫(yī)患溝通□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通口其它對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預(yù)□是□否原因：會診：□否□是會診科室（□院內(nèi)、□院外）轉(zhuǎn)科□否□是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院評估等級：口一殳口病重口病危護理等級：□特級護理□一級護理□二級護理oa級護理評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名評估時間出院、八刖評估出院時患者情況：意識狀態(tài)*清楚□嗜睡□煩躁□昏迷口其它自主O：口正常□全癱□截癱□偏癱口其