中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝疾病急癥上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院方邦江中醫(yī)治療急癥？急診科西醫(yī)占有主導(dǎo)地位，很少使用中醫(yī)的理論、方法和手段解決危急重癥存在的問(wèn)題思想上對(duì)中醫(yī)治療危急重癥沒(méi)有信心中醫(yī)理論和基本功不扎實(shí)理論不能聯(lián)系實(shí)際辨證、辨病認(rèn)識(shí)欠清畫(huà)地為牢，限制病種缺乏科學(xué)的研究手段中醫(yī)治療急癥沒(méi)有信心中醫(yī)急癥就是用中醫(yī)的理論、思維來(lái)診斷、鑒別診斷、救治臨床急危重癥的學(xué)科大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院的急診科，對(duì)中醫(yī)救治急癥、重癥持懷疑態(tài)度。認(rèn)為中醫(yī)是慢郎中，只能醫(yī)慢性病、調(diào)養(yǎng)。急性病就應(yīng)該打針、輸液。原因是沒(méi)有親眼目睹過(guò)中醫(yī)治療臨床急癥和危重病。處理急診病人思維模式是西醫(yī)的模式中醫(yī)治療急癥的歷史幾千年來(lái)，中醫(yī)學(xué)形成了完整系統(tǒng)的理論體系，在沒(méi)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入的漫長(zhǎng)年代中，其在救治危急重癥，保障中華民族的生命健康起著不可磨滅的貢獻(xiàn)。中醫(yī)急癥是中醫(yī)學(xué)精華之所聚扁鵲治虢太子尸厥華佗創(chuàng)制麻沸散，剖腹滌腸《內(nèi)經(jīng)》所立暴、卒、厥、死諸證《傷寒雜病論》中“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，中風(fēng)、歷節(jié)、驚悸、吐衄、下血、胸痹、心痛、蛔厥等的論述中西醫(yī)結(jié)合治療急癥搶救病人要積極采用現(xiàn)代科技方法，采用現(xiàn)代科技方法不是摒棄中醫(yī)，而是更好的發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。在診斷上，按照西醫(yī)的病名，在治療上，按照中醫(yī)的辨證。不但要學(xué)好中醫(yī)，搞急癥也要學(xué)好西醫(yī)。實(shí)踐中總結(jié)不同疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，根據(jù)專(zhuān)病特點(diǎn)選方用藥，使其更有針對(duì)性。糖尿病昏迷糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性代謝紊亂，常表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）和高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma，HNKDC）。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征，多見(jiàn)于1型糖尿病病人（T1DM）。屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”、“嘔吐”、“噦”、“昏聵”等范疇糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發(fā)病機(jī)理】1．誘因（1）感染：是最常見(jiàn)最主要的誘因，特別是1型糖尿病病人，常伴有嚴(yán)重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。（2）各種應(yīng)激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等。糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發(fā)病機(jī)理】1．誘因（3）飲食不當(dāng)、胃腸疾患：尤其伴有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、高熱時(shí)，常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而DKA。（4）胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。（5）拮抗胰島素的激素分泌過(guò)多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發(fā)病機(jī)理】2．發(fā)病機(jī)理體內(nèi)胰島素缺乏和胰島素對(duì)抗性調(diào)節(jié)激素分泌過(guò)多，導(dǎo)致高血糖

脂肪分解加速，脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，大量酮體生成，超過(guò)了外周組織的利用能力，在體內(nèi)堆積。血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，二者統(tǒng)稱酮癥糖尿病酮癥酸酸中毒【誘誘因因和和發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)理理】】2．．發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)理理酮體體是是強(qiáng)強(qiáng)有有機(jī)機(jī)酸酸，，大大量量酮酮體體超超過(guò)過(guò)了了體體液液的的緩緩沖沖能能力力導(dǎo)導(dǎo)致致代代謝謝性性酸酸中中毒毒，，稱稱糖糖尿尿病病酮酮癥癥酸酸中中毒毒病情情嚴(yán)嚴(yán)重重、、酸酸中中毒毒和和水水電電解解質(zhì)質(zhì)代代謝謝紊紊亂亂加加重重、、患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)昏昏迷迷時(shí)時(shí)，，稱稱糖糖尿尿病病酮酮癥癥酸酸中中毒毒昏昏迷迷高血糖糖導(dǎo)致致高滲滲性利利尿，，水和和鉀、、鈉、、氯、、磷酸酸根等等離子子大量量丟失失伴有組組織缺缺氧、、周?chē)鷩h(huán)環(huán)衰竭竭、腎腎功能能障礙礙、中中樞神神經(jīng)系系統(tǒng)異異常糖尿病病酮癥癥酸中中毒【病因因病機(jī)機(jī)】糖尿病病酮癥癥酸中中毒是是在消消渴的的基礎(chǔ)礎(chǔ)之上上因外外邪犯犯胃、、飲食食不節(jié)節(jié)等所所誘發(fā)發(fā)外邪犯犯胃感感受穢穢濁之之氣，，氣機(jī)機(jī)逆亂亂，或或感受受濕濁濁之邪邪，阻阻遏中中焦，，升降降失司司，清清濁不不分，，胃失失和降降而見(jiàn)見(jiàn)突然然泛惡惡，納納呆嘔嘔吐，，發(fā)病病暴急急。飲食不不節(jié)暴暴飲暴暴食，，損傷傷脾胃胃，脾脾不升升清，，胃不不降濁濁，或或宿食食積滯滯，日日久化化熱，，腐食食化濁濁，或或因過(guò)過(guò)食辛辛辣之之品，，胃熱熱內(nèi)盛盛，或或素有有宿食食痰濁濁，久久蘊(yùn)化化熱，，胃熱熱上蒸蒸。。故見(jiàn)見(jiàn)口出出臭穢穢之氣氣，味味似爛爛蘋(píng)果果，口口渴多多飲，，口唇唇紅赤赤，尿尿赤便便秘，，舌紅紅苔黃黃，脈脈數(shù)。。消渴陰陰虛燥燥熱、、氣陰陰兩虛虛的基基礎(chǔ)上上，或或因感感受外外邪，，或因因飲食食不節(jié)節(jié)，出出現(xiàn)痰痰濁內(nèi)內(nèi)生、、熱毒毒浸淫淫糖尿病病酮癥癥酸中中毒【臨床床表現(xiàn)現(xiàn)】起始癥癥狀常常為脫脫水而而引起起的多多飲、、多尿尿、乏乏力、、體重重下降降。隨隨后出出現(xiàn)腹腹痛、、惡心心、嘔嘔吐、、嘔吐吐物可可呈咖咖啡色色、潛潛血陽(yáng)陽(yáng)性。?；颊哒呖梢蛞蛑袠袠猩窠?jīng)經(jīng)受抑抑制而而出現(xiàn)現(xiàn)倦怠怠、嗜嗜睡、、頭痛痛、煩煩躁、、意識(shí)識(shí)模糊糊、昏昏睡、、反射射遲鈍鈍甚至至消失失，最最終昏昏迷。。冠心心病患患者可可并發(fā)發(fā)心絞絞痛、、心肌肌梗死死、心心律失失常、、心源源性休休克。。體格格檢查查可見(jiàn)見(jiàn)患者者皮膚膚彈性性減退退、黏黏膜干干燥和和低血血壓等等。代代謝性性酸中中毒時(shí)時(shí)呈Kussmaul呼呼吸，，呼出出氣體體帶有有爛蘋(píng)蘋(píng)果味味。糖尿病病酮癥癥酸中中毒【實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢檢查】】尿糖、、尿酮酮強(qiáng)陽(yáng)陽(yáng)性可可有蛋蛋白尿尿和管管型尿尿，尿尿中鈉鈉、鉀鉀、鈣鈣、鎂鎂、氯氯、磷磷及HCO3-均均升高高。高血糖糖、高高血酮酮血血糖糖多數(shù)數(shù)在16.8~28.0mmol/L（（300~500mg/dl）。。血酮酮體增增高，，嚴(yán)重重時(shí)可可超過(guò)過(guò)4.8mmol/L（50mg/dl）血pH<7.25，二二氧化化碳結(jié)結(jié)合力力（CO2CP））<13.47mmol/L糖尿病病酮癥癥酸中中毒【實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢檢查】】血白細(xì)細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)增增高，，且以以中性性粒細(xì)細(xì)胞增增高為為主，，是由由于脫脫水酸酸中毒毒或伴伴有感感染所所致血漿電電解質(zhì)質(zhì)鉀、、鈉、、氯、、鎂可可低下下、正正?；蚧蛟龈吒撸c與脫水水、血血液濃濃縮及及腎功功能有有關(guān)。。血鉀鉀初期期低，，脫水水、酸酸中毒毒嚴(yán)重重時(shí)可可增高高，治治療后后補(bǔ)鉀鉀不足足又可可下降降血尿素素氮與與肌酐酐輕、、中度度升高高，多多隨病病情好好轉(zhuǎn)而而恢復(fù)復(fù)，但但嚴(yán)重重升高高者預(yù)預(yù)后不不佳。。血脂可可明顯顯升高高，補(bǔ)補(bǔ)液后后可恢恢復(fù)糖尿病病酮癥癥酸中中毒【急救救處理理原則則】補(bǔ)液糾糾正失失水，，改善善體液液循環(huán)環(huán)和機(jī)機(jī)體的的應(yīng)激激狀態(tài)態(tài)，是是治療療糖尿尿病酮酮癥酸酸中毒毒的首首要措措施胰島素素治療療糾正電電解質(zhì)質(zhì)和酸酸堿平平衡失失調(diào)補(bǔ)補(bǔ)鉀、、補(bǔ)鈉鈉、補(bǔ)補(bǔ)堿。。糖尿病病酮癥癥酸中中毒【急救救處理理原則則】去除誘誘因、、防止止并發(fā)發(fā)癥防治感感染。。注意腦腦水腫腫。預(yù)防心心力衰衰竭。。防治急急性腎腎功能能衰竭竭。糖尿病病酮癥癥酸中中毒【中醫(yī)醫(yī)急救救治療療】不省人人事，，大小小便閉閉，肢肢體強(qiáng)強(qiáng)痙，，面赤赤身熱熱，氣氣促口口臭，，舌苔苔黃膩膩，脈脈弦滑滑，屬屬熱閉閉證者者急予予安宮宮牛黃黃丸每每次1丸、、至寶寶丹每每次1g，，每日日2～～3次次，灌灌服口干唇唇燥，，肌膚膚干癟癟，面面色蒼蒼白，，自汗汗不止止，四四肢厥厥逆，，呼吸吸低微微，舌舌暗淡淡無(wú)津津，脈脈微細(xì)細(xì)欲絕絕，屬屬脫證證者予予大劑劑量參參附注注射液液和生生脈注注射液液靜推推糖尿病酮癥癥酸中毒【中醫(yī)辨證證論治】陰虛燥熱心煩，口渴渴喜冷飲，，飲后稍快快，疲乏倦倦怠，納呆呆，或見(jiàn)惡惡心欲吐，，舌暗紅，，苔薄黃而而干或微膩膩，脈細(xì)數(shù)數(shù)或滑數(shù)。。治宜清泄泄肺胃，生生津止渴。。方選玉女女煎和白虎虎湯加減濁毒中阻口燥唇焦，，大渴引飲飲，渴飲無(wú)無(wú)度，皮膚膚干癟，精精神萎靡，，嗜睡，胸胸悶納呆，，惡心嘔吐吐，口有穢穢臭，時(shí)有有少腹疼痛痛如絞，大大便秘結(jié)，，舌紅苔垢垢而燥，脈脈沉細(xì)。治治宜清熱導(dǎo)導(dǎo)滯，芳香香化濁。方方選增液承承氣湯和清清胃湯加減減糖尿病酮癥癥酸中毒【中醫(yī)辨證證論治】濁毒閉竅口干微渴，，心煩不寐寐，煩躁不不安，或嗜嗜睡，甚則則昏迷不醒醒，呼吸深深快，食欲欲不振，口口臭嘔吐，，小便短赤赤，舌暗紅紅而絳，苔苔黃膩而燥燥，或黑苔苔，舌有灰灰暈，脈細(xì)細(xì)數(shù)。治宜宜芳香開(kāi)竅竅，清營(yíng)解解毒。方選選安宮牛黃黃丸合紫雪雪丹加減虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)神倦欲寐，，耳聾眼花花，手足蠕蠕動(dòng)，甚則則抽搐，驚驚厥。舌紅紅絳少苔，，脈虛細(xì)數(shù)數(shù)。治宜滋滋陰清熱，，柔肝熄風(fēng)風(fēng)。方選復(fù)復(fù)脈湯，大大定風(fēng)珠加加減糖尿病酮癥癥酸中毒【中西醫(yī)急診診診療思維維】補(bǔ)液是糖尿尿病酮癥酸酸中毒搶救救成功與否否的關(guān)鍵，，應(yīng)根據(jù)患患者失水程程度、滲透透壓高低、、血糖水平平及患者年年齡等因素素綜合考慮慮，選擇液液體種類(lèi)、、補(bǔ)液速度度及補(bǔ)液量量。恰當(dāng)應(yīng)用胰胰島素可快快速逆轉(zhuǎn)病病情，應(yīng)用用胰島素應(yīng)應(yīng)注意血糖糖對(duì)維持滲滲透壓具有有重要意義義。但需避避免過(guò)量應(yīng)應(yīng)用胰島素素使?jié)B透壓壓過(guò)低導(dǎo)致致腦水腫的的發(fā)生。糖尿病酮癥癥酸中毒患患者均有失失鉀，除尿尿量減少者者外，均應(yīng)應(yīng)早期補(bǔ)鉀鉀，并須隨隨時(shí)監(jiān)測(cè)血血鉀或者心心電圖，以以調(diào)整劑量量。糖尿病酮癥癥酸中毒【中西醫(yī)急診診診療思維維】糖尿病是多多臟器功能能衰竭的原原因之一，，多臟器功功能衰竭又又是促使死死亡的重要要原因，故故對(duì)于本病病患者應(yīng)注注意是否有有多臟器功功能衰竭。。糖尿病酮癥癥酸中毒搶搶救以西醫(yī)醫(yī)為主，配配合中醫(yī)藥藥可提高搶搶救成功率率。待病情穩(wěn)定定后進(jìn)行辯辯證治療可可以明顯改改善患者的的生存質(zhì)量量。高滲性非酮酮癥糖尿病病昏迷高滲性非酮酮癥糖尿病病昏迷簡(jiǎn)稱稱糖尿病高高滲性昏迷迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma，HNKDC），是是糖尿病最最嚴(yán)重的急急性并發(fā)癥癥。多見(jiàn)于于老年非胰胰島素依賴賴型糖尿病病病人，好好發(fā)年齡為為50~70歲，男男女發(fā)病率率大致相同同，常以嚴(yán)嚴(yán)重的高血血糖而無(wú)明明顯酮癥酸酸中毒、血血漿滲透壓壓升高、脫脫水、意識(shí)識(shí)障礙為本本病特征。。本病起病病隱匿，常常被誘發(fā)疾疾病或伴隨隨癥狀所掩掩蓋，病情情兇險(xiǎn)多變變，死亡率率高（40%~60%），約約2/3病病例為發(fā)病病前無(wú)糖尿尿病病史或或僅有輕微微癥狀。本病病屬屬于于中中醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)““消消渴渴””、、““昏昏聵聵””、、““厥厥證證””等等范范疇疇高滲滲性性非非酮酮癥癥糖糖尿尿病病昏昏迷迷【誘誘因因和和發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)理理】】誘因因各種種感感染染、、高高熱熱、、胃胃腸腸疾疾患患手術(shù)術(shù)應(yīng)應(yīng)激激、、心心肌肌梗梗死死、、腦腦血血管管意意外外等等甲亢亢、、腹腹膜膜透透析析、、血血液液透透析析，，失失水水過(guò)過(guò)多多或或伴伴有有尿尿崩崩癥癥應(yīng)用用噻噻嗪嗪類(lèi)類(lèi)利利尿尿劑劑和和升升血血糖糖藥藥物物，，如如苯苯妥妥英英鈉鈉、、糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素和和免免疫疫抑抑制制劑劑以以及及輸輸入入高高濃濃度度葡葡萄萄糖糖液液等等，，易易誘誘發(fā)發(fā)本本病病高滲性非酮酮癥糖尿病病昏迷【誘因和發(fā)發(fā)病機(jī)制】】發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重脫水多多種原原因引起嚴(yán)嚴(yán)重脫水，，血液濃縮縮，血糖升升高（>33.3mmol/L）、血血鈉升高（（>145mmol/L）、、血漿滲透透壓升高（（>350mmol/L），，并可因血血粘稠度增增加導(dǎo)致血血栓形成。。無(wú)酮癥發(fā)發(fā)生機(jī)制制尚不清楚楚。推測(cè)與與體內(nèi)尚存存部分胰島島素及高血血糖和高滲滲透壓均可可抑制酮體體生成有關(guān)關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損損害因因高血糖、、高滲透壓壓及酸中毒毒抑制高級(jí)級(jí)中樞而出出現(xiàn)神經(jīng)系系統(tǒng)損害高滲性非酮酮癥糖尿病病昏迷【病因病機(jī)機(jī)】消渴的基礎(chǔ)礎(chǔ)上因外感感六淫、久久病失治誤誤治等所誘誘發(fā)的外感六淫素素體陰陰虛燥熱，，又感外邪邪，邪并于于陽(yáng)，從陽(yáng)陽(yáng)化熱，消消灼陰液，，陰液大傷傷而發(fā)本病病久病失治誤誤治消消渴日久，，或因醫(yī)過(guò)過(guò)，或因他他病，傷津津耗液，陰陰傷愈重，，燥熱益盛盛而見(jiàn)本病病本病的關(guān)鍵鍵在于陰虛虛燥熱，燥燥熱耗傷肺肺津，肺枯枯葉焦不能能敷布津液液，充身澤澤毛，而見(jiàn)見(jiàn)皮膚干癟癟，燥熱傷傷津而見(jiàn)咽咽干口燥，，燥熱煉液液為痰，痰痰濁上蒙清清竅而見(jiàn)神神昏譫語(yǔ)、、躁擾不寧寧，痰濁中中阻而見(jiàn)脘脘痞胸悶高滲性非酮酮癥糖尿病病昏迷【臨床表現(xiàn)現(xiàn)】本病起病隱隱襲，發(fā)展展緩慢。起起病時(shí)常先先有多尿、、多飲，失失水隨著病病程進(jìn)展而而逐漸加重重，出現(xiàn)體體重下降，，皮膚、黏黏膜、口唇唇干燥，體體溫升高，，少尿、無(wú)無(wú)尿，心動(dòng)動(dòng)過(guò)速、血血壓下降、、甚至休克克。腦細(xì)胞胞脫水出現(xiàn)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)癥狀，表表現(xiàn)為神志志淡漠、反反應(yīng)遲鈍、、嗜睡，或或幻覺(jué)、胡胡言亂語(yǔ)、、躁動(dòng)不安安，或見(jiàn)單單癱、偏癱癱或癲癇樣樣抽搐等，，最后陷入入昏迷。來(lái)來(lái)診時(shí)多已已顯著失水水甚至休克克，無(wú)酸中中毒樣大呼呼吸。因血血粘稠度增增加，除誘誘發(fā)腦梗死死還可出現(xiàn)現(xiàn)心肌梗死死、心律失失常及心源源性猝死的的癥狀和體體征。高滲性非酮酮癥糖尿病病昏迷【實(shí)驗(yàn)室檢檢查】尿酮體（-）~（+），尿糖糖強(qiáng)陽(yáng)性，，可有蛋白白尿和管型型血糖出現(xiàn)明明顯升高，，>33.6mmol/L(600mg/dl)，，有的甚至至高達(dá)66.6mmol/L(1200mg/dl)血漿滲透壓壓顯著增高高>350mmol/L，，或有效滲滲透壓>320mmol/L高滲性非酮酮癥糖尿病病昏迷【實(shí)驗(yàn)室檢檢查】血鈉升高>155mmol/L，也也可正常或或偏低，血血鉀正?；蚧蚱?。血尿素氮可可輕度增高高，血肌酐酐也升高，，與失水、、休克程度度成正比血白細(xì)胞明明顯升高，，紅細(xì)胞壓壓積增高血pH、、CO2CP正?；蚧蚱透邼B性非酮酮癥糖尿病病昏迷【急救處理原原則】去除誘因、、迅速糾正正失水和電電解質(zhì)紊亂亂，恢復(fù)正正常代謝狀狀態(tài)，防治治并發(fā)癥和和減少死亡亡率高滲性非酮酮癥糖尿病病昏迷【中醫(yī)急救救治療】】高熱神昏者者灌服或鼻鼻飼安宮牛牛黃丸神昏不語(yǔ)者者灌服或鼻鼻飼至寶丹丹高熱痙厥者者灌服或鼻鼻飼紫雪丹丹痰濁蒙蔽清清竅，嗜睡睡不醒者灌灌服或鼻飼飼蘇合香丸丸疾病后期陰陰陽(yáng)有欲脫脫之勢(shì)，癥癥見(jiàn)面色蒼蒼白，目閉閉口開(kāi)，大大汗不止，，手撒肢冷冷，甚至二二便自遺，，脈微欲絕絕者當(dāng)益氣氣養(yǎng)陰，回回陽(yáng)固脫，，用參附注注射液或生生脈注射液液靜脈推注注高滲性非酮酮癥糖尿病病昏迷【辨證論治治】肺燥津枯煩渴引飲，，渴欲冷飲飲，口干咽咽燥，皮膚膚干癟，小小便頻數(shù)量量多，大便便秘結(jié)，舌舌質(zhì)紅少津津，苔薄黃黃，脈細(xì)數(shù)數(shù)。治宜清清肺潤(rùn)燥，，止渴生津津。方選白白虎湯合消消渴方加減減痰濁中阻倦怠嗜臥，，惡心嘔吐吐，脘痞納納呆，口甜甜口臭，煩煩