廠站自動(dòng)化事故調(diào)查與故障分析廠站自動(dòng)化事故調(diào)查與故障分析1自動(dòng)化的事故分析的發(fā)展自動(dòng)化設(shè)備錯(cuò)誤或故障引起的重大事故極少，自動(dòng)化被視為輔助環(huán)節(jié)，少有事故的研究和分析。20世紀(jì)60年代初國(guó)外電力行業(yè)出現(xiàn)過(guò)一些大電網(wǎng)事故，造成了很大的影響，為了防止電網(wǎng)事故和提高生產(chǎn)效率，電力行業(yè)應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，采用遠(yuǎn)動(dòng)、調(diào)度自動(dòng)化等手段對(duì)電網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控、無(wú)人值班，并應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)電力系統(tǒng)實(shí)時(shí)分析和處理，并且確實(shí)對(duì)防止電網(wǎng)事故起到了相當(dāng)大的作用。并且在分析了了許多電網(wǎng)事故后,電力系統(tǒng)的專家們得出的結(jié)果是:如果調(diào)度自動(dòng)化能夠充分發(fā)揮作用,可以有效地降低事故的影響,而許多事故的擴(kuò)大原因中包含了自動(dòng)化系統(tǒng)的一些問(wèn)題。因此，促進(jìn)了電網(wǎng)自動(dòng)化的一個(gè)發(fā)展高潮。2003年“8.14”美加大停電事故后，調(diào)查組分析了事故處理中的一系列問(wèn)題，其中自動(dòng)化在當(dāng)時(shí)的不正常情況實(shí)際上是導(dǎo)致事故擴(kuò)大到系統(tǒng)崩潰的重要原因之一，引起了電力系統(tǒng)的各個(gè)方面的重視，逐步重視自動(dòng)化對(duì)電力生產(chǎn)產(chǎn)生的影響，促使事故分析發(fā)展。電網(wǎng)重大事故的分析表明了自動(dòng)化對(duì)安全運(yùn)行的作用。自動(dòng)化的事故分析的發(fā)展自動(dòng)化設(shè)備錯(cuò)誤或故障引起的重大事故極少2廠站自動(dòng)化在電力生產(chǎn)的發(fā)揮的作用：繼電保護(hù)和安全自動(dòng)裝置、廠站自動(dòng)化系統(tǒng)是電力生產(chǎn)中直接面對(duì)電氣設(shè)備和電網(wǎng)的層面直接影響電力生產(chǎn)安全的環(huán)節(jié)廠站自動(dòng)化設(shè)備與繼電保護(hù)和安全自動(dòng)裝置極其相似，它們的正確動(dòng)作能夠保證電網(wǎng)或電力設(shè)備的安全，它們發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)可能造成電網(wǎng)事故繼電保護(hù)及安全自動(dòng)裝置在發(fā)生事故后的分析、調(diào)查以及防范措施的制定等方面的思路、規(guī)則和方法一般也是適用于廠站自動(dòng)化設(shè)備的。廠站自動(dòng)化的安全地位廠站自動(dòng)化在電力生產(chǎn)的發(fā)揮的作用：廠站自動(dòng)化的安全地位3自動(dòng)化的特征自動(dòng)化設(shè)備仍然具有一些特別的特征，在進(jìn)行分析和調(diào)查時(shí)必須給予注意，例如：自動(dòng)化設(shè)備一般是聯(lián)接成一個(gè)系統(tǒng)協(xié)同運(yùn)行的，分析問(wèn)題時(shí)必須從整個(gè)系統(tǒng)去考慮繼電保護(hù)或安全自動(dòng)裝置多數(shù)是獨(dú)立運(yùn)行或成對(duì)運(yùn)行的模式，自動(dòng)化設(shè)備的軟件相對(duì)繼電保護(hù)或安全自動(dòng)裝置繁雜不易定型，穩(wěn)定性易受影響自動(dòng)化設(shè)備的許多功能經(jīng)常臨時(shí)修改軟件，造成動(dòng)作特性不明繼電保護(hù)和安全自動(dòng)裝置一般在設(shè)計(jì)成型后，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的動(dòng)作特性試驗(yàn)，其動(dòng)作特性十分清楚繼電保護(hù)或安自設(shè)備一般是主動(dòng)偵測(cè)被控對(duì)象，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)異常，并按照事先的設(shè)定動(dòng)作；自動(dòng)化裝置一般是被動(dòng)式的，即只監(jiān)測(cè)對(duì)象，只能按照命令動(dòng)作自動(dòng)化的特征自動(dòng)化設(shè)備仍然具有一些特別的特征，在進(jìn)行分析和調(diào)4自動(dòng)化的安全問(wèn)題由于國(guó)家實(shí)際情況，多數(shù)地方電網(wǎng)自動(dòng)化設(shè)備被用于直接監(jiān)控的歷史較短，重視程度不高等原因，相比繼電保護(hù)、電網(wǎng)運(yùn)行等專業(yè)，自動(dòng)化專業(yè)確實(shí)存在一些不科學(xué)的習(xí)慣工作法，許多設(shè)備也缺少足夠安全性能檢驗(yàn)自動(dòng)化設(shè)備或系統(tǒng)本身是電子設(shè)備和計(jì)算機(jī)軟件結(jié)合成的比較復(fù)雜的設(shè)備或系統(tǒng)，電力行業(yè)中許多在高壓電氣設(shè)備上常用的針對(duì)設(shè)備異常的分析方法和評(píng)價(jià)準(zhǔn)則不能直接應(yīng)用，對(duì)自動(dòng)化設(shè)備的狀態(tài)評(píng)價(jià)、檢修管理等方面缺少理論支持自動(dòng)化的安全問(wèn)題由于國(guó)家實(shí)際情況，多數(shù)地方電網(wǎng)自動(dòng)化設(shè)備被用5開(kāi)設(shè)培訓(xùn)的目的在廠站自動(dòng)化調(diào)試檢修技師培訓(xùn)中開(kāi)設(shè)有關(guān)事故調(diào)查和故障分析的課程，主要目的：增強(qiáng)電網(wǎng)自動(dòng)化專業(yè)人員安全知識(shí)，提高分析和處理異常或事故的能力為分析和處理自動(dòng)化專業(yè)相關(guān)事故提出思路和積累經(jīng)驗(yàn)，汲取以往的教訓(xùn)，避免事故交流和傳授事故分析的經(jīng)驗(yàn)，匯集各單位現(xiàn)場(chǎng)處理事故及異常的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，更好地改進(jìn)我們的工作開(kāi)設(shè)培訓(xùn)的目的在廠站自動(dòng)化調(diào)試檢修技師培訓(xùn)中開(kāi)設(shè)有關(guān)事故調(diào)查6分析事故或異常的依據(jù)針對(duì)廠站端自動(dòng)化設(shè)備相關(guān)的事故和異常進(jìn)行調(diào)查和分析的依據(jù)主要有：電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定電業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)程、反事故措施等規(guī)定自動(dòng)化設(shè)備技術(shù)資料相關(guān)的電路、電子、計(jì)算機(jī)技術(shù)知識(shí)相應(yīng)的現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)程規(guī)定發(fā)生事故或異常時(shí)保存下的現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)記錄資料分析事故或異常的依據(jù)針對(duì)廠站端自動(dòng)化設(shè)備相關(guān)的事故和異常進(jìn)行7電力生產(chǎn)事故的定義根據(jù)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》，電力企業(yè)的事故主要有：人身傷亡事故電網(wǎng)停電事故電網(wǎng)非正常解列造成減供負(fù)荷的事故220千伏及以上電壓母線全停事故電能質(zhì)量降低事故電力生產(chǎn)設(shè)備/設(shè)施損壞超過(guò)規(guī)定數(shù)額的事故火災(zāi)事故，交通事故，等等電力生產(chǎn)事故的定義根據(jù)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》，電力企業(yè)8電力生產(chǎn)事故的定義由事故定義的內(nèi)容可以看出，我們說(shuō)的事故，實(shí)際是造成了人的傷害或者物的損失的事件，在《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》中的事故，是發(fā)生了重大的傷害或損失的事件安全生產(chǎn)管理的力度不斷加大，許多單位將根據(jù)實(shí)際情況考核下屬發(fā)生的造成人或物的損傷的事件。因此，電力公司經(jīng)常將斷路器未經(jīng)操作的跳閘作為事故，經(jīng)常分析的是引起跳閘的原因和跳閘時(shí)各類人員、各種設(shè)備的表現(xiàn)，確定跳閘的動(dòng)作是正確地對(duì)事故的反映，或者是有什么原因引起的錯(cuò)誤動(dòng)作，而對(duì)錯(cuò)誤動(dòng)作則需要分析原因，尋找措施電力生產(chǎn)事故的定義由事故定義的內(nèi)容可以看出，我們說(shuō)的事故，實(shí)9電力生產(chǎn)事故的定義事故的嚴(yán)重程度一般取決于對(duì)人身的傷害程度，對(duì)外部停電的范圍，對(duì)設(shè)備造成的損失，對(duì)供電電量的損失事故的性質(zhì)一般有：設(shè)備方面引起的事故，環(huán)境方面引起的事故，人員錯(cuò)誤引起的事故，外力破壞引起的事故，等等對(duì)人員傷害越重，對(duì)設(shè)備損失越大，較對(duì)電力生產(chǎn)影響越大的事故就越嚴(yán)重為防止事故，各級(jí)單位都極重視人員錯(cuò)誤引起的事故在電力安全生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定中有詳細(xì)規(guī)定電力生產(chǎn)事故的定義事故的嚴(yán)重程度一般取決于對(duì)人身的傷害程度，10與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故

廠站自動(dòng)化設(shè)備主要的功能是對(duì)電力系統(tǒng)及電氣設(shè)備進(jìn)行測(cè)量/監(jiān)視/控制等，因此，與之相關(guān)的事故也主要有以下幾個(gè)方面：人身傷害事故由于各種原因?qū)υ谠O(shè)備上工作或者設(shè)備周圍的人員等造成傷害錯(cuò)誤動(dòng)作，引起的人身傷害事故與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故廠站自動(dòng)化設(shè)備主要的功能是對(duì)電力系統(tǒng)11與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故設(shè)備損壞事故在安裝、調(diào)試、檢修和運(yùn)行中，發(fā)生故障引起本身設(shè)備損壞或者其它設(shè)備損壞自動(dòng)化系統(tǒng)失效或出錯(cuò)，引起電氣設(shè)備的損壞與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故設(shè)備損壞事故12與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故自動(dòng)化失效，引起的電網(wǎng)事故自動(dòng)化故障，引起對(duì)電網(wǎng)的監(jiān)控失效，使得無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)電網(wǎng)或電氣設(shè)備的運(yùn)行監(jiān)視和控制當(dāng)電網(wǎng)或電氣設(shè)備發(fā)生變化時(shí)，由于自動(dòng)化設(shè)備的原因，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，造成了電力生產(chǎn)事故或者造成了電網(wǎng)處理事故延誤等擴(kuò)大事故的現(xiàn)象與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故自動(dòng)化失效，引起的電網(wǎng)事故13與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故自動(dòng)化誤動(dòng)作自動(dòng)化設(shè)備誤動(dòng)作，造成電網(wǎng)事故：開(kāi)關(guān)、刀閘等被誤發(fā)的控制命令動(dòng)作閉鎖失效，引起誤操作事故與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故自動(dòng)化誤動(dòng)作14與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故人員誤操作的事故操作人員在自動(dòng)化設(shè)備上誤操作，引起電網(wǎng)或電氣設(shè)備誤動(dòng)作自動(dòng)化工作人員失誤，引起電氣設(shè)備誤動(dòng)作與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故人員誤操作的事故15與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故其它原因引起的自動(dòng)化設(shè)備誤動(dòng)作事故設(shè)備被外部原因如干擾引起事故設(shè)備電源異常引起的誤動(dòng)作外部原因引起設(shè)備失效，引起誤動(dòng)作設(shè)備本身缺陷，造成誤動(dòng)作與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故其它原因引起的自動(dòng)化設(shè)備誤動(dòng)作事故16事故定義的思考題什么是二十五項(xiàng)反措，什么是十八項(xiàng)反措？反事故斗爭(zhēng)二十五條重點(diǎn)措施，十八項(xiàng)電網(wǎng)重大反事故措施發(fā)生哪些情況被定義為事故？設(shè)備方面引起的事故，環(huán)境方面引起的事故，人員錯(cuò)誤引起的事故，外力破壞引起的事故與自動(dòng)化設(shè)備有關(guān)的事故主要有哪些方面？事故定義的思考題什么是二十五項(xiàng)反措，什么是十八項(xiàng)反措？17發(fā)生事故的原因引用因果關(guān)系的理論安全工程的研究表明，任何事故的發(fā)生都是有原因的。事故原因大體可分為物的不安全狀態(tài)人的不安全行為管理監(jiān)督上的缺陷事故發(fā)生事故的原因引用因果關(guān)系的理論物的不安全狀態(tài)人的不安全行為18發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果表明，在所有傷害事故中，包含有物質(zhì)條件不安全狀態(tài)因素的事故，約占事故總數(shù)的80%~90%。物質(zhì)條件的好壞，操作對(duì)象的機(jī)器、設(shè)備、物料、環(huán)境是否安全可靠與事故的發(fā)生有著密切的關(guān)系。物的因素一般是產(chǎn)生事故的基礎(chǔ)，這是的物是設(shè)備/環(huán)境/材料/工具等的泛稱發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素19發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素如果設(shè)備安全可靠有自動(dòng)保險(xiǎn)或防護(hù)裝置，即使操作者出現(xiàn)錯(cuò)誤，也不會(huì)發(fā)生事故；反之，如果操作對(duì)象設(shè)備的安全可靠性很差，即使操作者不發(fā)生錯(cuò)誤操作，也可能發(fā)生事故。例如：車床卡盤(pán)的夾緊力未達(dá)到設(shè)計(jì)要求或卡盤(pán)材質(zhì)不好，或普通容器作為壓力容器使用自動(dòng)化裝置本身設(shè)計(jì)問(wèn)題，在特定條件下可能有錯(cuò)誤行為又沒(méi)有防范措施。。。。。。發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素20發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素物質(zhì)條件的不安全狀態(tài)，除了機(jī)器、設(shè)備外，作為處理對(duì)象的物料也存在著危險(xiǎn)性如：生產(chǎn)系統(tǒng)中使用的危險(xiǎn)物品，或生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的易燃易爆、有毒有害物質(zhì)等也都存在著不同程度的危險(xiǎn)因素，它們都是發(fā)生事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。在運(yùn)行中的重要設(shè)備的自動(dòng)化裝置上進(jìn)行工作，又缺少相應(yīng)的措施發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素21發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方面：設(shè)施、設(shè)備、工具、附件的結(jié)構(gòu)不合理，強(qiáng)度不夠，材質(zhì)不符合設(shè)計(jì)要求，或是圖方便，求節(jié)約，偷工減料，圖快求省等。自動(dòng)化設(shè)備是由的電子裝置加上軟件等組成的，設(shè)計(jì)、制造中的的圖方便或圖快、圖省力，在電氣絕緣水平上、在裝置元件選擇上以及在軟件設(shè)計(jì)上等等方面的不足，產(chǎn)品成型試驗(yàn)和投產(chǎn)前的測(cè)試是很難發(fā)現(xiàn)自動(dòng)化設(shè)備的許多缺陷是隱性的，一般情況下不會(huì)立即引起故障或造成事故，可能在運(yùn)行了很長(zhǎng)時(shí)間后才會(huì)被發(fā)現(xiàn)問(wèn)題發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方22發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方面：設(shè)備、工具、附件的設(shè)計(jì)、安裝、調(diào)整不良等自動(dòng)化系統(tǒng)或設(shè)備的設(shè)計(jì)、安裝和調(diào)整方面的問(wèn)題，如組成系統(tǒng)的各裝置之間聯(lián)接的物理網(wǎng)絡(luò)安裝方面的問(wèn)題、聯(lián)接協(xié)議方面的問(wèn)題經(jīng)常是自動(dòng)化設(shè)備故障的原因自動(dòng)化裝置的配置參數(shù)、軟件協(xié)調(diào)等方面的問(wèn)題，經(jīng)常是造成自動(dòng)化系統(tǒng)的失效，往往就是事故的原因。發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方23發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方面：缺少安全防護(hù)設(shè)施或者設(shè)施有缺陷測(cè)控裝置為了方便工作，經(jīng)常會(huì)在輸出控制的回路設(shè)置壓板（如遙控投入/退出壓板），當(dāng)壓板接觸不良時(shí)，就可能造成控制失效壓板的標(biāo)識(shí)不清楚，難以區(qū)分過(guò)分緊密，容易誤碰以上經(jīng)常是造成操作人員誤碰的根源發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方24發(fā)生事故的原因缺乏防護(hù)用品（用具），或者防護(hù)不當(dāng)安裝環(huán)境不合格，通風(fēng)不良，光線不足，場(chǎng)地狹窄工作的人員操作不方便對(duì)設(shè)備性能、物料的特性不熟悉、不了解，處理不當(dāng)發(fā)生事故的原因缺乏防護(hù)用品（用具），或者防護(hù)不當(dāng)25發(fā)生事故的原因老設(shè)備做新產(chǎn)品，對(duì)設(shè)備的安全性能未作重新評(píng)估自動(dòng)化系統(tǒng)經(jīng)常會(huì)需要在老的系統(tǒng)上增加新的功能，常常無(wú)法進(jìn)行深度的安全性評(píng)估新增加功能對(duì)超出了設(shè)備的能力設(shè)備老化，維修、更換不及時(shí)發(fā)生事故的原因老設(shè)備做新產(chǎn)品，對(duì)設(shè)備的安全性能未作重新評(píng)估26發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的重要因素事是人做，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、項(xiàng)目設(shè)施、設(shè)備制造安裝、規(guī)章制度制訂、技術(shù)改造、崗位作業(yè)等等的安全因素都要人去把關(guān)人開(kāi)發(fā)產(chǎn)品、制造機(jī)器、操縱機(jī)器，人與機(jī)器的能量有序配合就不會(huì)發(fā)生事故人發(fā)生不安全行為（三違現(xiàn)象），就會(huì)引起系統(tǒng)的能量逸散再好的設(shè)備、再完善可靠的安全裝置也可能會(huì)由于人的使用不當(dāng)造成事故的發(fā)生發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的重要因素27發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的重要因素?fù)?jù)統(tǒng)計(jì)，由于人的不安全行為所造成的事故，約占事故總數(shù)的85%以上。人的不安全行為主要表現(xiàn)有：忽視安全操作規(guī)程。違反勞動(dòng)紀(jì)律。誤操作和誤處理。未做好個(gè)人防護(hù)。設(shè)備/物品安裝擺放不合理。操作程序、作業(yè)工藝不規(guī)范不成熟發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的重要因素28發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的主要因素人員不安全行為的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因是多方面的，不同的人所發(fā)生的不安全行為表現(xiàn)雖然是一樣的，但原因往往因人而異，各不相同。發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的主要因素29發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面心理方面的原因生理方面的原因知識(shí)方面的原因環(huán)境方面的原因心理生理知識(shí)技能環(huán)境發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面30發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面心理方面的原因性格暴躁、魯莽自負(fù)、不協(xié)作、不合群懶惰、行動(dòng)草率精力不集中，注意力分散過(guò)分敏感、恐懼、神經(jīng)質(zhì)家庭不和，鄰里糾紛無(wú)故受抱怨、訓(xùn)斥、毆?dú)?、抵觸情緒發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面31發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面生理方面的原因身體與工作要求不適合體力不足身體不適帶病發(fā)生事故的原因32發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面知識(shí)方面的原因文化水平、技術(shù)水平低相關(guān)知識(shí)缺乏安全意識(shí)淡薄操作不熟練發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面33發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面環(huán)境方面的原因場(chǎng)地狹窄，作業(yè)空間不夠燈光、通風(fēng)不良工具缺乏設(shè)備不可靠發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面34發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素有些事故（問(wèn)題）發(fā)生在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，根源卻在管理和監(jiān)督上管理缺陷雖然不是造成事故的直接原因，但有時(shí)卻是導(dǎo)致事故的本質(zhì)因素發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素35發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷主要表現(xiàn)有：忽略安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、措施的貫徹落實(shí)安全管理不科學(xué)，安全管理組織不健全，監(jiān)督檢查不到位，指揮不當(dāng)?shù)劝踩饔谛问?，安全措施不切?shí)可行思想工作欠缺，勞動(dòng)紀(jì)律松弛，不遵守安全規(guī)程發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素36發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷主要表現(xiàn)還有：忽略防護(hù)措施的落實(shí)，安全工具不齊備，工況條件很差，存在的隱患沒(méi)有及時(shí)消除分工不合理，用人不恰當(dāng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)不足或不切合實(shí)際發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素37發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷還表現(xiàn)在：安全規(guī)程、條例，法規(guī)、制度實(shí)施不力，或規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，有法不依。對(duì)事故報(bào)告不及時(shí)，或瞞報(bào)、虛報(bào)，或調(diào)查處理不當(dāng)，敷衍了事發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素38預(yù)防事故主要方法落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，責(zé)任明確，獎(jiǎng)罰分明嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”制度。在設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)的同時(shí)在新建、改建、擴(kuò)建、技改的同時(shí)在安排生產(chǎn)計(jì)劃的同時(shí)安全設(shè)施必須“同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投產(chǎn)運(yùn)行”消除因先天不足給后天帶來(lái)的不安全因素通過(guò)充分的檢查和試驗(yàn)減少設(shè)備固有缺陷通過(guò)平衡的運(yùn)行使用減少設(shè)備的擾動(dòng)保障系統(tǒng)運(yùn)行安全可靠，萬(wàn)無(wú)一失預(yù)防事故主要方法落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，責(zé)任明確，獎(jiǎng)罰分明39預(yù)防事故主要方法按工作需要配備勞動(dòng)防護(hù)用品、用具，并嚴(yán)格規(guī)范穿戴嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、安全規(guī)程和規(guī)范化的《安全操作規(guī)程》及《規(guī)章制度》做好個(gè)人防護(hù)，學(xué)會(huì)自我保護(hù)。工作中注意周圍的變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即反映，正確處理整齊、整潔，按部就班設(shè)備、物料擺放安全有序工作過(guò)程遵守工序要求預(yù)防事故主要方法按工作需要配備勞動(dòng)防護(hù)用品、用具，并嚴(yán)格規(guī)范40預(yù)防事故主要方法紀(jì)律嚴(yán)明嚴(yán)格遵守操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，試驗(yàn)成熟，工藝到位培訓(xùn)教育到位提高人員的安全意識(shí)和技術(shù)素質(zhì)裝備可靠安全用品、裝置齊全，應(yīng)急器具和設(shè)施完善用人得當(dāng)監(jiān)督檢查及時(shí)消除事故隱患

預(yù)防事故主要方法紀(jì)律嚴(yán)明41預(yù)防事故主要方法事故處理“四不放過(guò)”（包括未遂事故和隱患）嚴(yán)格執(zhí)行事故報(bào)告制度，禁止不報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、虛報(bào)事故處理一定要堅(jiān)持“四不放過(guò)”原則事故原因不查清不放過(guò)事故責(zé)任人和職工群眾不受到教育不放過(guò)防范措施不落實(shí)不放過(guò)事故責(zé)任人不受到處理不放過(guò)”的原則檢查的是事，對(duì)事一定要清楚，準(zhǔn)確；處理的是人，對(duì)人應(yīng)當(dāng)教育為主預(yù)防事故主要方法事故處理“四不放過(guò)”（包括未遂事故和隱患）42預(yù)防事故主要方法事故處理“四不放過(guò)”查明事故原因，教育職工群眾，落實(shí)防范措施，以提高相關(guān)人員的責(zé)任心和安全意識(shí)舉一反三，觸類旁通，擴(kuò)大教育面事故處理要實(shí)、細(xì)、嚴(yán)實(shí)：要實(shí)事求是，以事實(shí)為依據(jù)，不弄虛作假，不草率從事細(xì)；要認(rèn)真細(xì)致，不漏蛛絲馬跡，不放過(guò)任何可疑跡象嚴(yán)：對(duì)事故責(zé)任人要從嚴(yán)處理，不姑息遷就，不敷衍了事有些事故在追查責(zé)任時(shí)，還要上下聯(lián)系，左右掛鉤，以增強(qiáng)相關(guān)人員的責(zé)任意識(shí)預(yù)防事故主要方法事故處理“四不放過(guò)”43預(yù)防事故主要方法總之：造成事故的原因不是單一的，往往是互為因果，相互作用我們常說(shuō)“萬(wàn)一”如何如何，事故經(jīng)常是多個(gè)“萬(wàn)一”到一起后起作用的結(jié)果沒(méi)有單一的預(yù)防事故方法根據(jù)互為因果和相互作用關(guān)系，找出病因，對(duì)癥下藥懂得、了解、熟悉、掌握了事故發(fā)生的原因和預(yù)防方法是有效防止事故的根本針對(duì)性地落實(shí)預(yù)防措施，有效地消除可能出現(xiàn)的不安全因素或隱患，減少和杜絕事故的發(fā)生，達(dá)到安全生產(chǎn)之目的預(yù)防事故主要方法總之：44事故調(diào)查的規(guī)定發(fā)生事故后，安全監(jiān)察部門(mén)會(huì)根據(jù)事故的情況進(jìn)行立即組織對(duì)事故的調(diào)查和處理確定事故性質(zhì)等工作一般是由安全監(jiān)察部門(mén)來(lái)操作的專業(yè)人員在在事故調(diào)查時(shí)的工作是配合安全監(jiān)察部門(mén)查找事故的原因運(yùn)用專業(yè)技術(shù)知識(shí)，對(duì)發(fā)生的現(xiàn)象、過(guò)程以及人員的表現(xiàn)等方面進(jìn)行分析，提出建議專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該對(duì)事故處理和調(diào)查的過(guò)程及方法有一定的了解事故調(diào)查的規(guī)定發(fā)生事故后，安全監(jiān)察部門(mén)會(huì)根據(jù)事故的情況進(jìn)行立45事故調(diào)查的規(guī)定《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》規(guī)定：發(fā)生事故后，應(yīng)立即組織對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查和分析查明原因提出措施迅速處理，減少或消除事故的影響提出預(yù)防措施，防止同類事故重復(fù)發(fā)生事故調(diào)查的規(guī)定《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》規(guī)定：46事故調(diào)查的規(guī)定電力企業(yè)在事故發(fā)生后應(yīng)做的主要工作有：報(bào)告事故的的情況組織事故調(diào)查事故調(diào)查的規(guī)定電力企業(yè)在事故發(fā)生后應(yīng)做的主要工作有：47事故調(diào)查的規(guī)定報(bào)告事故的情況及恢復(fù)送電發(fā)生重大以上的人身事故、電網(wǎng)事故、設(shè)備事故或者火災(zāi)事故，電廠垮壩事故以及對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重影響的停電事故，應(yīng)當(dāng)立即將事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事故概況、正在采取的緊急措施等情況向電監(jiān)會(huì)報(bào)告，最遲不得超過(guò)24小時(shí)。發(fā)生停電、誤動(dòng)作等事故，應(yīng)該立即組織查明原因，同時(shí)迅速組織力量恢復(fù)供電。事故調(diào)查的規(guī)定報(bào)告事故的情況及恢復(fù)送電48事故調(diào)查的規(guī)定組織事故調(diào)查人身事故、火災(zāi)事故、交通事故和特大設(shè)備事故，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定組織調(diào)查特大電網(wǎng)事故、重大電網(wǎng)事故、重大設(shè)備事故由電監(jiān)會(huì)組織調(diào)查一般電網(wǎng)事故、一般設(shè)備事故由發(fā)生事故的單位組織調(diào)查涉及電網(wǎng)企業(yè)、發(fā)電企業(yè)等兩個(gè)或者兩個(gè)以上企業(yè)的一般事故，進(jìn)行聯(lián)合調(diào)查時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議，一方申請(qǐng)電監(jiān)會(huì)處理的，由電監(jiān)會(huì)組織調(diào)查事故調(diào)查的規(guī)定組織事故調(diào)查49事故調(diào)查的規(guī)定事故調(diào)查的規(guī)定程序搶救傷員和應(yīng)急處理事故發(fā)生后，應(yīng)迅速搶救傷員和進(jìn)行應(yīng)急處理保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)事故發(fā)生后，嚴(yán)格保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。未經(jīng)調(diào)查和記錄的事故現(xiàn)場(chǎng)，不得任意變動(dòng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)和損壞的設(shè)備進(jìn)行照相、錄像、繪制草圖事故發(fā)生后，發(fā)生事故的單位應(yīng)當(dāng)立即組織有關(guān)人員收集事故經(jīng)過(guò)、現(xiàn)場(chǎng)情況、財(cái)產(chǎn)損失等原始材料發(fā)生事故的單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向事故調(diào)查組提供完整的相關(guān)資料事故調(diào)查的規(guī)定事故調(diào)查的規(guī)定程序50事故調(diào)查的規(guī)定事故調(diào)查組的權(quán)限和責(zé)任有權(quán)向發(fā)生事故的單位、有關(guān)人員了解事故情況并索取有關(guān)資料，任何單位和個(gè)人不得拒絕《事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》中應(yīng)當(dāng)明確事故原因、性質(zhì)、責(zé)任、防范措施和處理意見(jiàn)根據(jù)事故調(diào)查組對(duì)事故的處理意見(jiàn)，有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)按照管理權(quán)限對(duì)發(fā)生事故的單位、責(zé)任人員進(jìn)行處理事故調(diào)查的規(guī)定事故調(diào)查組的權(quán)限和責(zé)任51事故調(diào)查的規(guī)定-思考題關(guān)于事故調(diào)查的規(guī)定有哪些？事故調(diào)查的規(guī)定程序有什么？事故調(diào)查組有什么權(quán)限和責(zé)任？事故調(diào)查的規(guī)定-思考題關(guān)于事故調(diào)查的規(guī)定有哪些？52事故分析的方法故障樹(shù)分析方法（Fault

Tree

Analysis-FTA）對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動(dòng)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖，表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系事故分析的方法故障樹(shù)分析方法（Fault

Tree

Ana53事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序熟悉系統(tǒng)，詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪制工藝流程圖或布置圖分析相關(guān)的事故案例，從而設(shè)想可能發(fā)生的事故確定頂上事件，即要分析的對(duì)象確定目標(biāo)值調(diào)查原因事件畫(huà)出事故樹(shù)圖分析確定各基本事件的重要度確定事故發(fā)生的概率事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序54事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序例：一次測(cè)控故障引起跳閘某日中午12：40，220kVXX變發(fā)生710開(kāi)關(guān)跳閘，引起832線間隔失電，因由其供電的110kVXX變備自投正常動(dòng)作，未造成對(duì)外停電，檢查開(kāi)關(guān)設(shè)備和繼電保護(hù)裝置均無(wú)動(dòng)作跡象，檢查測(cè)控裝置發(fā)現(xiàn)裝置有異常。分析設(shè)備圖紙，從動(dòng)作出口點(diǎn)開(kāi)始尋找誤動(dòng)原因采用8255雙口反相校驗(yàn)帶6路輸出繼電器，如果發(fā)生異?？赡芤鹄^電器動(dòng)作-CPU異常測(cè)控外部回路故障動(dòng)作人員誤操作，當(dāng)時(shí)有廠家人員和遠(yuǎn)動(dòng)人員在維護(hù)遠(yuǎn)動(dòng)確定頂上事件，即要分析的對(duì)象排除人員誤動(dòng)，動(dòng)作裝置不在工作范圍內(nèi)，跳閘時(shí)人員已經(jīng)離開(kāi)排除外部回路，以正常裝置運(yùn)行正常，以異常裝置運(yùn)行，現(xiàn)象能再現(xiàn)初步認(rèn)定為裝置故障引起跳閘事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序55事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘確定目標(biāo)值，調(diào)查原因事件分析裝置電路，輸出模塊為全硬件系統(tǒng)，如果故障與其它模塊無(wú)關(guān)，在裝置上更換除輸出模塊的全部模塊試驗(yàn)，未發(fā)生異常，排除此模塊故障在工廠試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)CPU模塊故障時(shí)可能出現(xiàn)輸出動(dòng)作現(xiàn)象，原因是8255等芯片未完成初始化，輸出狀態(tài)不確定事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘56事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘畫(huà)出事故樹(shù)圖人員誤動(dòng)回路故障裝置故障跳閘事故事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘人員誤57事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘畫(huà)出事故樹(shù)圖電源故障裝置故障輸出模塊CPU模塊事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘電源故58事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘分析確定各基本事件的重要度CPU模塊的故障分析當(dāng)裝置出現(xiàn)故障時(shí)的不規(guī)則動(dòng)作行為是事故的原因，而引起不規(guī)則動(dòng)作的是CPU故障或者失電后重新啟動(dòng)時(shí)，負(fù)責(zé)輸出接口的芯片有一個(gè)狀態(tài)短時(shí)的不確定過(guò)程，可能造成誤動(dòng)，因此CPU模塊故障是事故的主要因素輸出模塊的故障分析輸出模塊故障，一般不易引起誤動(dòng)，因?yàn)檩敵瞿K中的繼電器正常時(shí)全部是釋放狀態(tài)，必須有驅(qū)動(dòng)力才會(huì)動(dòng)作，模塊的自身故障不會(huì)產(chǎn)生驅(qū)動(dòng)信號(hào)電源模塊故障分析電源模塊故障可能引起裝置失電及不穩(wěn)，從而引起重新啟動(dòng)等過(guò)程，可能會(huì)裝置出現(xiàn)無(wú)法解釋的異常因此，引起事故的因素重要度排列CPU----電源----輸出事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘59事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘確定事故發(fā)生的概率事故是在裝置故障，并且是CPU模塊故障，而且是在故障未修復(fù)時(shí)發(fā)生重新啟動(dòng)時(shí)發(fā)生的，相同事故的概率極低按照分析和工廠測(cè)試的結(jié)果，在裝置運(yùn)行中突然失電，再上電時(shí)可能也會(huì)有一個(gè)極短的不確定過(guò)程，這個(gè)過(guò)程如果超過(guò)輸出動(dòng)作帶動(dòng)開(kāi)關(guān)控制回路的時(shí)間，是有可能造成事故的（控制分閘的信號(hào)一般100mS以上，但帶動(dòng)開(kāi)關(guān)動(dòng)作的最小時(shí)間遠(yuǎn)小于此值，估計(jì)應(yīng)在5-25mS）事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘60事故分析的方法故障類型和影響分析方法（Fault

Mode

Effect

Analysis-FMEA）故障類型和影響分析方法是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進(jìn)行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)。該方法主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)哪些故障，它們對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除事故分析的方法故障類型和影響分析方法（Fault

Mode61事故分析的方法故障類型和影響分析方法的應(yīng)用步驟明確分析的對(duì)象及范圍，了解故障的機(jī)理確定分析的基本要求說(shuō)明要分析的系統(tǒng)分析故障類型及影響根據(jù)分析結(jié)果分類定性事故分析的方法故障類型和影響分析方法的應(yīng)用步驟62事故分析的方法故障類型和影響分析方法尋找發(fā)生故障的點(diǎn)從故障點(diǎn)起分析此故障引起事故的可能性運(yùn)用理論分析和實(shí)驗(yàn)證明此可能是否成立，記錄可能引起事故的可能點(diǎn)多于一個(gè)故障點(diǎn)對(duì)每個(gè)故障點(diǎn)重復(fù)前面步驟，記錄多于一個(gè)可能點(diǎn)針對(duì)事故現(xiàn)象分析或?qū)嶒?yàn)證明引起本次事故的原因事故分析的方法故障類型和影響分析方法63事故分析的方法變更分析方法根據(jù)發(fā)生的變更或變化分析故障，依照標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，對(duì)照事前狀態(tài)，分析發(fā)生的事件，從而確定事故的原因和性質(zhì)事故分析的方法變更分析方法64事故分析的方法變更分析方法主要步驟：確定問(wèn)題核實(shí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范辨明發(fā)生什么變更、變更的位置描述影響變更的因素和不影響變更的因素辨明變更的特點(diǎn)、特征列表發(fā)生變更的可能原因選擇最可能的變更原因?qū)ふ业奈ｋU(xiǎn)因素的防范措施事故分析的方法變更分析方法主要步驟：65事故分析的方法變更分析方法尋找變更點(diǎn)正常運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，變化的因素往往是引起更大變化的原因分析或試驗(yàn)變更點(diǎn)與事故的關(guān)系，記錄與事故關(guān)系緊密的點(diǎn)—關(guān)聯(lián)點(diǎn)多于一個(gè)變更，逐個(gè)分析，并記錄關(guān)聯(lián)點(diǎn)多個(gè)關(guān)聯(lián)點(diǎn)從關(guān)聯(lián)度最高的點(diǎn)起分析和試驗(yàn)，排除無(wú)關(guān)因素事故分析的方法變更分析方法66事故分析報(bào)告的撰寫(xiě)事故分析報(bào)告的主要要求要清楚、準(zhǔn)確地說(shuō)明什么時(shí)間什么地方發(fā)生了什么事件事故造成什么影響說(shuō)明已經(jīng)采取了什么處理提出防范同類事件重復(fù)發(fā)生的主要措施事故分析報(bào)告的撰寫(xiě)事故分析報(bào)告的主要要求67事故分析報(bào)告的撰寫(xiě)事故分析報(bào)告的格式說(shuō)明事件時(shí)間XXXX年XX月XX日地點(diǎn)及事件XXXX地方發(fā)生了。。。。。。的事件結(jié)果或影響造成了。。。。。。的影響表象原因初步檢查表明是XXXX設(shè)備或人的XXXX情況導(dǎo)致了事件的發(fā)生事故分析報(bào)告的撰寫(xiě)事故分析報(bào)告的格式68事故分析報(bào)告的撰寫(xiě)事故分析報(bào)告的格式說(shuō)明調(diào)查情況組織及參與XXXX組織了調(diào)查,什么單位或人參加了調(diào)查調(diào)查工作進(jìn)行了什么樣的工作，閱讀了XX，檢查了XX，測(cè)試了XX，分析了XX意見(jiàn)或結(jié)論調(diào)查組提出了什么結(jié)論責(zé)任落實(shí)調(diào)查組認(rèn)為什么人或單位應(yīng)對(duì)什么負(fù)責(zé)事故分析報(bào)告的撰寫(xiě)事故分析報(bào)告的格式69事故分析報(bào)告的撰寫(xiě)事故分析報(bào)告的格式說(shuō)明防范措施依據(jù)根據(jù)調(diào)查組的XXXX結(jié)論,XXX技術(shù)原則,XXX管理規(guī)定措施內(nèi)容提出了XXXX措施已經(jīng)完成整改的有XXXXX還須進(jìn)一步做XXXX措施落實(shí)情況時(shí)間或步驟:對(duì)XXXX措施的計(jì)劃時(shí)間為XXXXXXX措施由什么單位或人負(fù)責(zé)在什么時(shí)間或什么條件下完成檢查、落實(shí)，在管轄范圍內(nèi)進(jìn)行深入的整改等等事故分析報(bào)告的撰寫(xiě)事故分析報(bào)告的格式70事故調(diào)查與故障分析說(shuō)明調(diào)度自動(dòng)化專業(yè)很少發(fā)生直接原因引起重大事故的情況,多數(shù)是間接地影響安全運(yùn)行,或者發(fā)生可能影響安全的事件,所以對(duì)自動(dòng)化專業(yè)來(lái)講,管理方面,人員差錯(cuò),設(shè)備異常等都是不安全的隱患,在下面的分析中,多數(shù)是對(duì)并非發(fā)生事故的一些現(xiàn)象進(jìn)行分析相關(guān)的事故調(diào)查或故障分析案例事故調(diào)查與故障分析說(shuō)明71事故調(diào)查與故障分析-思考題請(qǐng)根據(jù)您工作中以及您了解的1-2個(gè)事故或自動(dòng)化廠站設(shè)備事故，寫(xiě)一份調(diào)查分析報(bào)告（要求：描述事件，說(shuō)明調(diào)查和分析過(guò)程，指出原因和責(zé)任，提出防范措施）。事故調(diào)查與故障分析-思考題請(qǐng)根據(jù)您工作中以及您了解的1-2個(gè)72謝謝大家！感謝大家！請(qǐng)對(duì)您遇到的事故或自動(dòng)化設(shè)備的故障進(jìn)行分析，并盡可能將分析的結(jié)果公布，讓大家分享您的勞動(dòng)果實(shí)在成長(zhǎng)過(guò)程中總會(huì)有困難,不斷總結(jié),不斷改進(jìn)，才會(huì)提高讓我們以更加優(yōu)良的狀況,贏得安全、可靠祝每一個(gè)在自動(dòng)化專業(yè)工作的同行快樂(lè)地工作謝謝大家！感謝大家！73廠站自動(dòng)化事故調(diào)查與故障分析廠站自動(dòng)化事故調(diào)查與故障分析74自動(dòng)化的事故分析的發(fā)展自動(dòng)化設(shè)備錯(cuò)誤或故障引起的重大事故極少，自動(dòng)化被視為輔助環(huán)節(jié)，少有事故的研究和分析。20世紀(jì)60年代初國(guó)外電力行業(yè)出現(xiàn)過(guò)一些大電網(wǎng)事故，造成了很大的影響，為了防止電網(wǎng)事故和提高生產(chǎn)效率，電力行業(yè)應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，采用遠(yuǎn)動(dòng)、調(diào)度自動(dòng)化等手段對(duì)電網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控、無(wú)人值班，并應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)電力系統(tǒng)實(shí)時(shí)分析和處理，并且確實(shí)對(duì)防止電網(wǎng)事故起到了相當(dāng)大的作用。并且在分析了了許多電網(wǎng)事故后,電力系統(tǒng)的專家們得出的結(jié)果是:如果調(diào)度自動(dòng)化能夠充分發(fā)揮作用,可以有效地降低事故的影響,而許多事故的擴(kuò)大原因中包含了自動(dòng)化系統(tǒng)的一些問(wèn)題。因此，促進(jìn)了電網(wǎng)自動(dòng)化的一個(gè)發(fā)展高潮。2003年“8.14”美加大停電事故后，調(diào)查組分析了事故處理中的一系列問(wèn)題，其中自動(dòng)化在當(dāng)時(shí)的不正常情況實(shí)際上是導(dǎo)致事故擴(kuò)大到系統(tǒng)崩潰的重要原因之一，引起了電力系統(tǒng)的各個(gè)方面的重視，逐步重視自動(dòng)化對(duì)電力生產(chǎn)產(chǎn)生的影響，促使事故分析發(fā)展。電網(wǎng)重大事故的分析表明了自動(dòng)化對(duì)安全運(yùn)行的作用。自動(dòng)化的事故分析的發(fā)展自動(dòng)化設(shè)備錯(cuò)誤或故障引起的重大事故極少75廠站自動(dòng)化在電力生產(chǎn)的發(fā)揮的作用：繼電保護(hù)和安全自動(dòng)裝置、廠站自動(dòng)化系統(tǒng)是電力生產(chǎn)中直接面對(duì)電氣設(shè)備和電網(wǎng)的層面直接影響電力生產(chǎn)安全的環(huán)節(jié)廠站自動(dòng)化設(shè)備與繼電保護(hù)和安全自動(dòng)裝置極其相似，它們的正確動(dòng)作能夠保證電網(wǎng)或電力設(shè)備的安全，它們發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)可能造成電網(wǎng)事故繼電保護(hù)及安全自動(dòng)裝置在發(fā)生事故后的分析、調(diào)查以及防范措施的制定等方面的思路、規(guī)則和方法一般也是適用于廠站自動(dòng)化設(shè)備的。廠站自動(dòng)化的安全地位廠站自動(dòng)化在電力生產(chǎn)的發(fā)揮的作用：廠站自動(dòng)化的安全地位76自動(dòng)化的特征自動(dòng)化設(shè)備仍然具有一些特別的特征，在進(jìn)行分析和調(diào)查時(shí)必須給予注意，例如：自動(dòng)化設(shè)備一般是聯(lián)接成一個(gè)系統(tǒng)協(xié)同運(yùn)行的，分析問(wèn)題時(shí)必須從整個(gè)系統(tǒng)去考慮繼電保護(hù)或安全自動(dòng)裝置多數(shù)是獨(dú)立運(yùn)行或成對(duì)運(yùn)行的模式，自動(dòng)化設(shè)備的軟件相對(duì)繼電保護(hù)或安全自動(dòng)裝置繁雜不易定型，穩(wěn)定性易受影響自動(dòng)化設(shè)備的許多功能經(jīng)常臨時(shí)修改軟件，造成動(dòng)作特性不明繼電保護(hù)和安全自動(dòng)裝置一般在設(shè)計(jì)成型后，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的動(dòng)作特性試驗(yàn)，其動(dòng)作特性十分清楚繼電保護(hù)或安自設(shè)備一般是主動(dòng)偵測(cè)被控對(duì)象，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)異常，并按照事先的設(shè)定動(dòng)作；自動(dòng)化裝置一般是被動(dòng)式的，即只監(jiān)測(cè)對(duì)象，只能按照命令動(dòng)作自動(dòng)化的特征自動(dòng)化設(shè)備仍然具有一些特別的特征，在進(jìn)行分析和調(diào)77自動(dòng)化的安全問(wèn)題由于國(guó)家實(shí)際情況，多數(shù)地方電網(wǎng)自動(dòng)化設(shè)備被用于直接監(jiān)控的歷史較短，重視程度不高等原因，相比繼電保護(hù)、電網(wǎng)運(yùn)行等專業(yè)，自動(dòng)化專業(yè)確實(shí)存在一些不科學(xué)的習(xí)慣工作法，許多設(shè)備也缺少足夠安全性能檢驗(yàn)自動(dòng)化設(shè)備或系統(tǒng)本身是電子設(shè)備和計(jì)算機(jī)軟件結(jié)合成的比較復(fù)雜的設(shè)備或系統(tǒng)，電力行業(yè)中許多在高壓電氣設(shè)備上常用的針對(duì)設(shè)備異常的分析方法和評(píng)價(jià)準(zhǔn)則不能直接應(yīng)用，對(duì)自動(dòng)化設(shè)備的狀態(tài)評(píng)價(jià)、檢修管理等方面缺少理論支持自動(dòng)化的安全問(wèn)題由于國(guó)家實(shí)際情況，多數(shù)地方電網(wǎng)自動(dòng)化設(shè)備被用78開(kāi)設(shè)培訓(xùn)的目的在廠站自動(dòng)化調(diào)試檢修技師培訓(xùn)中開(kāi)設(shè)有關(guān)事故調(diào)查和故障分析的課程，主要目的：增強(qiáng)電網(wǎng)自動(dòng)化專業(yè)人員安全知識(shí)，提高分析和處理異?；蚴鹿实哪芰榉治龊吞幚碜詣?dòng)化專業(yè)相關(guān)事故提出思路和積累經(jīng)驗(yàn)，汲取以往的教訓(xùn)，避免事故交流和傳授事故分析的經(jīng)驗(yàn)，匯集各單位現(xiàn)場(chǎng)處理事故及異常的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，更好地改進(jìn)我們的工作開(kāi)設(shè)培訓(xùn)的目的在廠站自動(dòng)化調(diào)試檢修技師培訓(xùn)中開(kāi)設(shè)有關(guān)事故調(diào)查79分析事故或異常的依據(jù)針對(duì)廠站端自動(dòng)化設(shè)備相關(guān)的事故和異常進(jìn)行調(diào)查和分析的依據(jù)主要有：電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定電業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)程、反事故措施等規(guī)定自動(dòng)化設(shè)備技術(shù)資料相關(guān)的電路、電子、計(jì)算機(jī)技術(shù)知識(shí)相應(yīng)的現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)程規(guī)定發(fā)生事故或異常時(shí)保存下的現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)記錄資料分析事故或異常的依據(jù)針對(duì)廠站端自動(dòng)化設(shè)備相關(guān)的事故和異常進(jìn)行80電力生產(chǎn)事故的定義根據(jù)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》，電力企業(yè)的事故主要有：人身傷亡事故電網(wǎng)停電事故電網(wǎng)非正常解列造成減供負(fù)荷的事故220千伏及以上電壓母線全停事故電能質(zhì)量降低事故電力生產(chǎn)設(shè)備/設(shè)施損壞超過(guò)規(guī)定數(shù)額的事故火災(zāi)事故，交通事故，等等電力生產(chǎn)事故的定義根據(jù)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》，電力企業(yè)81電力生產(chǎn)事故的定義由事故定義的內(nèi)容可以看出，我們說(shuō)的事故，實(shí)際是造成了人的傷害或者物的損失的事件，在《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》中的事故，是發(fā)生了重大的傷害或損失的事件安全生產(chǎn)管理的力度不斷加大，許多單位將根據(jù)實(shí)際情況考核下屬發(fā)生的造成人或物的損傷的事件。因此，電力公司經(jīng)常將斷路器未經(jīng)操作的跳閘作為事故，經(jīng)常分析的是引起跳閘的原因和跳閘時(shí)各類人員、各種設(shè)備的表現(xiàn)，確定跳閘的動(dòng)作是正確地對(duì)事故的反映，或者是有什么原因引起的錯(cuò)誤動(dòng)作，而對(duì)錯(cuò)誤動(dòng)作則需要分析原因，尋找措施電力生產(chǎn)事故的定義由事故定義的內(nèi)容可以看出，我們說(shuō)的事故，實(shí)82電力生產(chǎn)事故的定義事故的嚴(yán)重程度一般取決于對(duì)人身的傷害程度，對(duì)外部停電的范圍，對(duì)設(shè)備造成的損失，對(duì)供電電量的損失事故的性質(zhì)一般有：設(shè)備方面引起的事故，環(huán)境方面引起的事故，人員錯(cuò)誤引起的事故，外力破壞引起的事故，等等對(duì)人員傷害越重，對(duì)設(shè)備損失越大，較對(duì)電力生產(chǎn)影響越大的事故就越嚴(yán)重為防止事故，各級(jí)單位都極重視人員錯(cuò)誤引起的事故在電力安全生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定中有詳細(xì)規(guī)定電力生產(chǎn)事故的定義事故的嚴(yán)重程度一般取決于對(duì)人身的傷害程度，83與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故

廠站自動(dòng)化設(shè)備主要的功能是對(duì)電力系統(tǒng)及電氣設(shè)備進(jìn)行測(cè)量/監(jiān)視/控制等，因此，與之相關(guān)的事故也主要有以下幾個(gè)方面：人身傷害事故由于各種原因?qū)υ谠O(shè)備上工作或者設(shè)備周圍的人員等造成傷害錯(cuò)誤動(dòng)作，引起的人身傷害事故與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故廠站自動(dòng)化設(shè)備主要的功能是對(duì)電力系統(tǒng)84與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故設(shè)備損壞事故在安裝、調(diào)試、檢修和運(yùn)行中，發(fā)生故障引起本身設(shè)備損壞或者其它設(shè)備損壞自動(dòng)化系統(tǒng)失效或出錯(cuò)，引起電氣設(shè)備的損壞與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故設(shè)備損壞事故85與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故自動(dòng)化失效，引起的電網(wǎng)事故自動(dòng)化故障，引起對(duì)電網(wǎng)的監(jiān)控失效，使得無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)電網(wǎng)或電氣設(shè)備的運(yùn)行監(jiān)視和控制當(dāng)電網(wǎng)或電氣設(shè)備發(fā)生變化時(shí)，由于自動(dòng)化設(shè)備的原因，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，造成了電力生產(chǎn)事故或者造成了電網(wǎng)處理事故延誤等擴(kuò)大事故的現(xiàn)象與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故自動(dòng)化失效，引起的電網(wǎng)事故86與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故自動(dòng)化誤動(dòng)作自動(dòng)化設(shè)備誤動(dòng)作，造成電網(wǎng)事故：開(kāi)關(guān)、刀閘等被誤發(fā)的控制命令動(dòng)作閉鎖失效，引起誤操作事故與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故自動(dòng)化誤動(dòng)作87與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故人員誤操作的事故操作人員在自動(dòng)化設(shè)備上誤操作，引起電網(wǎng)或電氣設(shè)備誤動(dòng)作自動(dòng)化工作人員失誤，引起電氣設(shè)備誤動(dòng)作與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故人員誤操作的事故88與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故其它原因引起的自動(dòng)化設(shè)備誤動(dòng)作事故設(shè)備被外部原因如干擾引起事故設(shè)備電源異常引起的誤動(dòng)作外部原因引起設(shè)備失效，引起誤動(dòng)作設(shè)備本身缺陷，造成誤動(dòng)作與廠站自動(dòng)化相關(guān)的事故其它原因引起的自動(dòng)化設(shè)備誤動(dòng)作事故89事故定義的思考題什么是二十五項(xiàng)反措，什么是十八項(xiàng)反措？反事故斗爭(zhēng)二十五條重點(diǎn)措施，十八項(xiàng)電網(wǎng)重大反事故措施發(fā)生哪些情況被定義為事故？設(shè)備方面引起的事故，環(huán)境方面引起的事故，人員錯(cuò)誤引起的事故，外力破壞引起的事故與自動(dòng)化設(shè)備有關(guān)的事故主要有哪些方面？事故定義的思考題什么是二十五項(xiàng)反措，什么是十八項(xiàng)反措？90發(fā)生事故的原因引用因果關(guān)系的理論安全工程的研究表明，任何事故的發(fā)生都是有原因的。事故原因大體可分為物的不安全狀態(tài)人的不安全行為管理監(jiān)督上的缺陷事故發(fā)生事故的原因引用因果關(guān)系的理論物的不安全狀態(tài)人的不安全行為91發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果表明，在所有傷害事故中，包含有物質(zhì)條件不安全狀態(tài)因素的事故，約占事故總數(shù)的80%~90%。物質(zhì)條件的好壞，操作對(duì)象的機(jī)器、設(shè)備、物料、環(huán)境是否安全可靠與事故的發(fā)生有著密切的關(guān)系。物的因素一般是產(chǎn)生事故的基礎(chǔ)，這是的物是設(shè)備/環(huán)境/材料/工具等的泛稱發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素92發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素如果設(shè)備安全可靠有自動(dòng)保險(xiǎn)或防護(hù)裝置，即使操作者出現(xiàn)錯(cuò)誤，也不會(huì)發(fā)生事故；反之，如果操作對(duì)象設(shè)備的安全可靠性很差，即使操作者不發(fā)生錯(cuò)誤操作，也可能發(fā)生事故。例如：車床卡盤(pán)的夾緊力未達(dá)到設(shè)計(jì)要求或卡盤(pán)材質(zhì)不好，或普通容器作為壓力容器使用自動(dòng)化裝置本身設(shè)計(jì)問(wèn)題，在特定條件下可能有錯(cuò)誤行為又沒(méi)有防范措施。。。。。。發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素93發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素物質(zhì)條件的不安全狀態(tài)，除了機(jī)器、設(shè)備外，作為處理對(duì)象的物料也存在著危險(xiǎn)性如：生產(chǎn)系統(tǒng)中使用的危險(xiǎn)物品，或生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的易燃易爆、有毒有害物質(zhì)等也都存在著不同程度的危險(xiǎn)因素，它們都是發(fā)生事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。在運(yùn)行中的重要設(shè)備的自動(dòng)化裝置上進(jìn)行工作，又缺少相應(yīng)的措施發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素94發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方面：設(shè)施、設(shè)備、工具、附件的結(jié)構(gòu)不合理，強(qiáng)度不夠，材質(zhì)不符合設(shè)計(jì)要求，或是圖方便，求節(jié)約，偷工減料，圖快求省等。自動(dòng)化設(shè)備是由的電子裝置加上軟件等組成的，設(shè)計(jì)、制造中的的圖方便或圖快、圖省力，在電氣絕緣水平上、在裝置元件選擇上以及在軟件設(shè)計(jì)上等等方面的不足，產(chǎn)品成型試驗(yàn)和投產(chǎn)前的測(cè)試是很難發(fā)現(xiàn)自動(dòng)化設(shè)備的許多缺陷是隱性的，一般情況下不會(huì)立即引起故障或造成事故，可能在運(yùn)行了很長(zhǎng)時(shí)間后才會(huì)被發(fā)現(xiàn)問(wèn)題發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方95發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方面：設(shè)備、工具、附件的設(shè)計(jì)、安裝、調(diào)整不良等自動(dòng)化系統(tǒng)或設(shè)備的設(shè)計(jì)、安裝和調(diào)整方面的問(wèn)題，如組成系統(tǒng)的各裝置之間聯(lián)接的物理網(wǎng)絡(luò)安裝方面的問(wèn)題、聯(lián)接協(xié)議方面的問(wèn)題經(jīng)常是自動(dòng)化設(shè)備故障的原因自動(dòng)化裝置的配置參數(shù)、軟件協(xié)調(diào)等方面的問(wèn)題，經(jīng)常是造成自動(dòng)化系統(tǒng)的失效，往往就是事故的原因。發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方96發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方面：缺少安全防護(hù)設(shè)施或者設(shè)施有缺陷測(cè)控裝置為了方便工作，經(jīng)常會(huì)在輸出控制的回路設(shè)置壓板（如遙控投入/退出壓板），當(dāng)壓板接觸不良時(shí)，就可能造成控制失效壓板的標(biāo)識(shí)不清楚，難以區(qū)分過(guò)分緊密，容易誤碰以上經(jīng)常是造成操作人員誤碰的根源發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故的原因大體可分為以下幾方97發(fā)生事故的原因缺乏防護(hù)用品（用具），或者防護(hù)不當(dāng)安裝環(huán)境不合格，通風(fēng)不良，光線不足，場(chǎng)地狹窄工作的人員操作不方便對(duì)設(shè)備性能、物料的特性不熟悉、不了解，處理不當(dāng)發(fā)生事故的原因缺乏防護(hù)用品（用具），或者防護(hù)不當(dāng)98發(fā)生事故的原因老設(shè)備做新產(chǎn)品，對(duì)設(shè)備的安全性能未作重新評(píng)估自動(dòng)化系統(tǒng)經(jīng)常會(huì)需要在老的系統(tǒng)上增加新的功能，常常無(wú)法進(jìn)行深度的安全性評(píng)估新增加功能對(duì)超出了設(shè)備的能力設(shè)備老化，維修、更換不及時(shí)發(fā)生事故的原因老設(shè)備做新產(chǎn)品，對(duì)設(shè)備的安全性能未作重新評(píng)估99發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的重要因素事是人做，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、項(xiàng)目設(shè)施、設(shè)備制造安裝、規(guī)章制度制訂、技術(shù)改造、崗位作業(yè)等等的安全因素都要人去把關(guān)人開(kāi)發(fā)產(chǎn)品、制造機(jī)器、操縱機(jī)器，人與機(jī)器的能量有序配合就不會(huì)發(fā)生事故人發(fā)生不安全行為（三違現(xiàn)象），就會(huì)引起系統(tǒng)的能量逸散再好的設(shè)備、再完善可靠的安全裝置也可能會(huì)由于人的使用不當(dāng)造成事故的發(fā)生發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的重要因素100發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的重要因素?fù)?jù)統(tǒng)計(jì)，由于人的不安全行為所造成的事故，約占事故總數(shù)的85%以上。人的不安全行為主要表現(xiàn)有：忽視安全操作規(guī)程。違反勞動(dòng)紀(jì)律。誤操作和誤處理。未做好個(gè)人防護(hù)。設(shè)備/物品安裝擺放不合理。操作程序、作業(yè)工藝不規(guī)范不成熟發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的重要因素101發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的主要因素人員不安全行為的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因是多方面的，不同的人所發(fā)生的不安全行為表現(xiàn)雖然是一樣的，但原因往往因人而異，各不相同。發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導(dǎo)致事故的主要因素102發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面心理方面的原因生理方面的原因知識(shí)方面的原因環(huán)境方面的原因心理生理知識(shí)技能環(huán)境發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面103發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面心理方面的原因性格暴躁、魯莽自負(fù)、不協(xié)作、不合群懶惰、行動(dòng)草率精力不集中，注意力分散過(guò)分敏感、恐懼、神經(jīng)質(zhì)家庭不和，鄰里糾紛無(wú)故受抱怨、訓(xùn)斥、毆?dú)?、抵觸情緒發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面104發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面生理方面的原因身體與工作要求不適合體力不足身體不適帶病發(fā)生事故的原因105發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面知識(shí)方面的原因文化水平、技術(shù)水平低相關(guān)知識(shí)缺乏安全意識(shí)淡薄操作不熟練發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面106發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面環(huán)境方面的原因場(chǎng)地狹窄，作業(yè)空間不夠燈光、通風(fēng)不良工具缺乏設(shè)備不可靠發(fā)生事故的原因?qū)е氯税l(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個(gè)方面107發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素有些事故（問(wèn)題）發(fā)生在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，根源卻在管理和監(jiān)督上管理缺陷雖然不是造成事故的直接原因，但有時(shí)卻是導(dǎo)致事故的本質(zhì)因素發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素108發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷主要表現(xiàn)有：忽略安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、措施的貫徹落實(shí)安全管理不科學(xué)，安全管理組織不健全，監(jiān)督檢查不到位，指揮不當(dāng)?shù)劝踩饔谛问?，安全措施不切?shí)可行思想工作欠缺，勞動(dòng)紀(jì)律松弛，不遵守安全規(guī)程發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素109發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷主要表現(xiàn)還有：忽略防護(hù)措施的落實(shí)，安全工具不齊備，工況條件很差，存在的隱患沒(méi)有及時(shí)消除分工不合理，用人不恰當(dāng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)不足或不切合實(shí)際發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素110發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷還表現(xiàn)在：安全規(guī)程、條例，法規(guī)、制度實(shí)施不力，或規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，有法不依。對(duì)事故報(bào)告不及時(shí)，或瞞報(bào)、虛報(bào)，或調(diào)查處理不當(dāng)，敷衍了事發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導(dǎo)致事故的重要因素111預(yù)防事故主要方法落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，責(zé)任明確，獎(jiǎng)罰分明嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”制度。在設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)的同時(shí)在新建、改建、擴(kuò)建、技改的同時(shí)在安排生產(chǎn)計(jì)劃的同時(shí)安全設(shè)施必須“同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投產(chǎn)運(yùn)行”消除因先天不足給后天帶來(lái)的不安全因素通過(guò)充分的檢查和試驗(yàn)減少設(shè)備固有缺陷通過(guò)平衡的運(yùn)行使用減少設(shè)備的擾動(dòng)保障系統(tǒng)運(yùn)行安全可靠，萬(wàn)無(wú)一失預(yù)防事故主要方法落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，責(zé)任明確，獎(jiǎng)罰分明112預(yù)防事故主要方法按工作需要配備勞動(dòng)防護(hù)用品、用具，并嚴(yán)格規(guī)范穿戴嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、安全規(guī)程和規(guī)范化的《安全操作規(guī)程》及《規(guī)章制度》做好個(gè)人防護(hù)，學(xué)會(huì)自我保護(hù)。工作中注意周圍的變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即反映，正確處理整齊、整潔，按部就班設(shè)備、物料擺放安全有序工作過(guò)程遵守工序要求預(yù)防事故主要方法按工作需要配備勞動(dòng)防護(hù)用品、用具，并嚴(yán)格規(guī)范113預(yù)防事故主要方法紀(jì)律嚴(yán)明嚴(yán)格遵守操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，試驗(yàn)成熟，工藝到位培訓(xùn)教育到位提高人員的安全意識(shí)和技術(shù)素質(zhì)裝備可靠安全用品、裝置齊全，應(yīng)急器具和設(shè)施完善用人得當(dāng)監(jiān)督檢查及時(shí)消除事故隱患

預(yù)防事故主要方法紀(jì)律嚴(yán)明114預(yù)防事故主要方法事故處理“四不放過(guò)”（包括未遂事故和隱患）嚴(yán)格執(zhí)行事故報(bào)告制度，禁止不報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、虛報(bào)事故處理一定要堅(jiān)持“四不放過(guò)”原則事故原因不查清不放過(guò)事故責(zé)任人和職工群眾不受到教育不放過(guò)防范措施不落實(shí)不放過(guò)事故責(zé)任人不受到處理不放過(guò)”的原則檢查的是事，對(duì)事一定要清楚，準(zhǔn)確；處理的是人，對(duì)人應(yīng)當(dāng)教育為主預(yù)防事故主要方法事故處理“四不放過(guò)”（包括未遂事故和隱患）115預(yù)防事故主要方法事故處理“四不放過(guò)”查明事故原因，教育職工群眾，落實(shí)防范措施，以提高相關(guān)人員的責(zé)任心和安全意識(shí)舉一反三，觸類旁通，擴(kuò)大教育面事故處理要實(shí)、細(xì)、嚴(yán)實(shí)：要實(shí)事求是，以事實(shí)為依據(jù)，不弄虛作假，不草率從事細(xì)；要認(rèn)真細(xì)致，不漏蛛絲馬跡，不放過(guò)任何可疑跡象嚴(yán)：對(duì)事故責(zé)任人要從嚴(yán)處理，不姑息遷就，不敷衍了事有些事故在追查責(zé)任時(shí)，還要上下聯(lián)系，左右掛鉤，以增強(qiáng)相關(guān)人員的責(zé)任意識(shí)預(yù)防事故主要方法事故處理“四不放過(guò)”116預(yù)防事故主要方法總之：造成事故的原因不是單一的，往往是互為因果，相互作用我們常說(shuō)“萬(wàn)一”如何如何，事故經(jīng)常是多個(gè)“萬(wàn)一”到一起后起作用的結(jié)果沒(méi)有單一的預(yù)防事故方法根據(jù)互為因果和相互作用關(guān)系，找出病因，對(duì)癥下藥懂得、了解、熟悉、掌握了事故發(fā)生的原因和預(yù)防方法是有效防止事故的根本針對(duì)性地落實(shí)預(yù)防措施，有效地消除可能出現(xiàn)的不安全因素或隱患，減少和杜絕事故的發(fā)生，達(dá)到安全生產(chǎn)之目的預(yù)防事故主要方法總之：117事故調(diào)查的規(guī)定發(fā)生事故后，安全監(jiān)察部門(mén)會(huì)根據(jù)事故的情況進(jìn)行立即組織對(duì)事故的調(diào)查和處理確定事故性質(zhì)等工作一般是由安全監(jiān)察部門(mén)來(lái)操作的專業(yè)人員在在事故調(diào)查時(shí)的工作是配合安全監(jiān)察部門(mén)查找事故的原因運(yùn)用專業(yè)技術(shù)知識(shí)，對(duì)發(fā)生的現(xiàn)象、過(guò)程以及人員的表現(xiàn)等方面進(jìn)行分析，提出建議專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該對(duì)事故處理和調(diào)查的過(guò)程及方法有一定的了解事故調(diào)查的規(guī)定發(fā)生事故后，安全監(jiān)察部門(mén)會(huì)根據(jù)事故的情況進(jìn)行立118事故調(diào)查的規(guī)定《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》規(guī)定：發(fā)生事故后，應(yīng)立即組織對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查和分析查明原因提出措施迅速處理，減少或消除事故的影響提出預(yù)防措施，防止同類事故重復(fù)發(fā)生事故調(diào)查的規(guī)定《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》規(guī)定：119事故調(diào)查的規(guī)定電力企業(yè)在事故發(fā)生后應(yīng)做的主要工作有：報(bào)告事故的的情況組織事故調(diào)查事故調(diào)查的規(guī)定電力企業(yè)在事故發(fā)生后應(yīng)做的主要工作有：120事故調(diào)查的規(guī)定報(bào)告事故的情況及恢復(fù)送電發(fā)生重大以上的人身事故、電網(wǎng)事故、設(shè)備事故或者火災(zāi)事故，電廠垮壩事故以及對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重影響的停電事故，應(yīng)當(dāng)立即將事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事故概況、正在采取的緊急措施等情況向電監(jiān)會(huì)報(bào)告，最遲不得超過(guò)24小時(shí)。發(fā)生停電、誤動(dòng)作等事故，應(yīng)該立即組織查明原因，同時(shí)迅速組織力量恢復(fù)供電。事故調(diào)查的規(guī)定報(bào)告事故的情況及恢復(fù)送電121事故調(diào)查的規(guī)定組織事故調(diào)查人身事故、火災(zāi)事故、交通事故和特大設(shè)備事故，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定組織調(diào)查特大電網(wǎng)事故、重大電網(wǎng)事故、重大設(shè)備事故由電監(jiān)會(huì)組織調(diào)查一般電網(wǎng)事故、一般設(shè)備事故由發(fā)生事故的單位組織調(diào)查涉及電網(wǎng)企業(yè)、發(fā)電企業(yè)等兩個(gè)或者兩個(gè)以上企業(yè)的一般事故，進(jìn)行聯(lián)合調(diào)查時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議，一方申請(qǐng)電監(jiān)會(huì)處理的，由電監(jiān)會(huì)組織調(diào)查事故調(diào)查的規(guī)定組織事故調(diào)查122事故調(diào)查的規(guī)定事故調(diào)查的規(guī)定程序搶救傷員和應(yīng)急處理事故發(fā)生后，應(yīng)迅速搶救傷員和進(jìn)行應(yīng)急處理保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)事故發(fā)生后，嚴(yán)格保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。未經(jīng)調(diào)查和記錄的事故現(xiàn)場(chǎng)，不得任意變動(dòng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)和損壞的設(shè)備進(jìn)行照相、錄像、繪制草圖事故發(fā)生后，發(fā)生事故的單位應(yīng)當(dāng)立即組織有關(guān)人員收集事故經(jīng)過(guò)、現(xiàn)場(chǎng)情況、財(cái)產(chǎn)損失等原始材料發(fā)生事故的單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向事故調(diào)查組提供完整的相關(guān)資料事故調(diào)查的規(guī)定事故調(diào)查的規(guī)定程序123事故調(diào)查的規(guī)定事故調(diào)查組的權(quán)限和責(zé)任有權(quán)向發(fā)生事故的單位、有關(guān)人員了解事故情況并索取有關(guān)資料，任何單位和個(gè)人不得拒絕《事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》中應(yīng)當(dāng)明確事故原因、性質(zhì)、責(zé)任、防范措施和處理意見(jiàn)根據(jù)事故調(diào)查組對(duì)事故的處理意見(jiàn)，有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)按照管理權(quán)限對(duì)發(fā)生事故的單位、責(zé)任人員進(jìn)行處理事故調(diào)查的規(guī)定事故調(diào)查組的權(quán)限和責(zé)任124事故調(diào)查的規(guī)定-思考題關(guān)于事故調(diào)查的規(guī)定有哪些？事故調(diào)查的規(guī)定程序有什么？事故調(diào)查組有什么權(quán)限和責(zé)任？事故調(diào)查的規(guī)定-思考題關(guān)于事故調(diào)查的規(guī)定有哪些？125事故分析的方法故障樹(shù)分析方法（Fault

Tree

Analysis-FTA）對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動(dòng)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖，表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系事故分析的方法故障樹(shù)分析方法（Fault

Tree

Ana126事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序熟悉系統(tǒng)，詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪制工藝流程圖或布置圖分析相關(guān)的事故案例，從而設(shè)想可能發(fā)生的事故確定頂上事件，即要分析的對(duì)象確定目標(biāo)值調(diào)查原因事件畫(huà)出事故樹(shù)圖分析確定各基本事件的重要度確定事故發(fā)生的概率事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序127事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序例：一次測(cè)控故障引起跳閘某日中午12：40，220kVXX變發(fā)生710開(kāi)關(guān)跳閘，引起832線間隔失電，因由其供電的110kVXX變備自投正常動(dòng)作，未造成對(duì)外停電，檢查開(kāi)關(guān)設(shè)備和繼電保護(hù)裝置均無(wú)動(dòng)作跡象，檢查測(cè)控裝置發(fā)現(xiàn)裝置有異常。分析設(shè)備圖紙，從動(dòng)作出口點(diǎn)開(kāi)始尋找誤動(dòng)原因采用8255雙口反相校驗(yàn)帶6路輸出繼電器，如果發(fā)生異?？赡芤鹄^電器動(dòng)作-CPU異常測(cè)控外部回路故障動(dòng)作人員誤操作，當(dāng)時(shí)有廠家人員和遠(yuǎn)動(dòng)人員在維護(hù)遠(yuǎn)動(dòng)確定頂上事件，即要分析的對(duì)象排除人員誤動(dòng)，動(dòng)作裝置不在工作范圍內(nèi)，跳閘時(shí)人員已經(jīng)離開(kāi)排除外部回路，以正常裝置運(yùn)行正常，以異常裝置運(yùn)行，現(xiàn)象能再現(xiàn)初步認(rèn)定為裝置故障引起跳閘事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序128事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘確定目標(biāo)值，調(diào)查原因事件分析裝置電路，輸出模塊為全硬件系統(tǒng)，如果故障與其它模塊無(wú)關(guān)，在裝置上更換除輸出模塊的全部模塊試驗(yàn)，未發(fā)生異常，排除此模塊故障在工廠試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)CPU模塊故障時(shí)可能出現(xiàn)輸出動(dòng)作現(xiàn)象，原因是8255等芯片未完成初始化，輸出狀態(tài)不確定事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘129事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘畫(huà)出事故樹(shù)圖人員誤動(dòng)回路故障裝置故障跳閘事故事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘人員誤130事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘畫(huà)出事故樹(shù)圖電源故障裝置故障輸出模塊CPU模塊事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘電源故131事故分析的方法故障樹(shù)分析方法的程序-測(cè)控故障引起跳閘分析確定各基本事件的重要度CPU