婦科疑難病歷討論病歷介紹01病情及處理02問題討論03總結04目錄病歷簡介AU1床尹小云36歲住院號：01911患者因“停經(jīng)后突發(fā)意識障礙1小時。”于12月3日12:55由120接至我院急診科搶救室。接診到病人時患者神智不清，昏迷狀態(tài)，不能對答，在急救車上予心肺復蘇處理（心臟按壓3分鐘），在我院急診科繼續(xù)搶救，心臟按壓1分鐘后心跳恢復，以綠色通道入手術室行全麻剖腹右側輸卵管切除術。術中清出腹腔積血2500ml，輸懸紅液5U，同型血漿1000ml。術后送ICU進一步治療。ICU予持續(xù)呼吸機輔助通氣，抗炎、止血、抑酸、護腦、脫水等對癥支持治療。診斷：1、心肺復蘇術后2、右側輸卵管峽部妊娠破裂3、失血性休克（已糾正）4、急性左心衰5、消化道出血6、急性腎損傷7、肝損害8、肺部感染9、腸道真菌感染10、低鉀血癥病情與處理早期發(fā)現(xiàn)（心源或非心源）心力衰竭，心衰危險分層，治療監(jiān)測，預后評估

病情與處理問題討論1、失血性休克后對機體有哪些損害，具體表現(xiàn)有哪些？2、中心靜脈壓的測量方法，有何意義？何為補液試驗？有何意義？3、急性左心衰的臨床表現(xiàn)？根據(jù)患者情況給予護理措施？4、急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及觀察要點？有哪些常見的實驗室指標可以反應？5、凝血功能各項指標的正常值及意義？據(jù)據(jù)患者凝血功能情況應如何護理？6、該患者遵醫(yī)性不強，針對患者的病情及遵醫(yī)性，如何做好出院指導？休克時重要器官的功能損害

1、腦：早期，由于血液重分布和腦循環(huán)自身調節(jié)，保證了腦血液供應,除了因應激引起的煩躁不安外，沒有明顯功能障礙表現(xiàn)。當血壓降低到7kPa以下或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起腦水腫，使腦功能障礙加重。常溫時循環(huán)完全停止4分鐘，可形成永久性腦損害，但因人而異。2、心：代償機制保護是有限及短暫的3、肺：血管活性物質，鈣離子在血管平滑肌細胞內(nèi)外異常分布----肺血管持續(xù)痙攣。4、腎：休克時90%血從皮質到髓質----皮質壞死----腎衰。5、肝：休克后數(shù)小時至數(shù)天，肝細胞缺血、壞死。6、胰：休克時，因缺血----水腫或壞死。7、胃腸道：粘膜缺血損害----應邀性潰瘍。8、腎上腺：嚴重不可逆休克時，一側或兩側腎上腺壞死。9、造血系統(tǒng)：紅細胞膜變化使變形----紅細胞凝聚----微循環(huán)阻塞，血管內(nèi)皮細胞受損及TXA2/PGF比例失調----血管內(nèi)凝血----DIC。10、代謝：⑴過度通氣致PaCO2降低⑵氧的攝取和利用⑶能量代謝障礙⑷糖代謝⑸乳酸堆積⑹氧自由基增高3、急性左心衰的臨床表現(xiàn)？根據(jù)患者情況給予護理措施？臨床表現(xiàn)如下:（突發(fā)氣促、呼吸困難、情緒緊張、煩躁、恐懼、面色灰白或紫紺，大汗，皮膚濕冷。端坐呼吸、頻繁咳嗽，典型者見咳粉紅色泡沫痰）(1)疲勞乏力(2)呼吸困難(3)急性肺水腫急性左心衰護理措施（一坐二氧三嗎啡，開放靜脈放在前。利尿擴管加強心，氣管痙攣氨茶堿。病情監(jiān)測要有數(shù)，忙而不亂病心安。）（1）體位：取坐位，雙腿下垂（2）氧療：（3）藥物的使用：A、嗎啡B、利尿劑C、血管擴張劑D、洋地黃制劑E、氨茶堿（4）病情監(jiān)測（5）心理護理（6）做好基礎護理與日常生活護理4、急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及觀察要點？有哪些常見的實驗室指標可以反應？典型臨床病程可分為3期：起始期、維持期、恢復期。1.起始期：指腎臟受到缺血或中毒影響而發(fā)生損傷的過程。2.維持期：又稱少尿期。典型者持續(xù)7~14天，也可短至幾天或長至4~6周。3.恢復期：此期腎小管細胞再生、修復，腎小管完整性恢復。少尿型病人開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)腎功能是否健全的標準比較常見的主要包含以下幾點：1、內(nèi)生肌酐清除率：內(nèi)生肌酐清除率即Ccr，主要用來反應腎小球的濾過功能，臨床上的正常標準為：80-100ml/m，分為幾個時期，分別為：腎功能不全代償期的Ccr值為50-70ml/m，沒有臨床表現(xiàn);腎功能不全失代償期Ccr值臨床確定為20-50ml/l，臨床上患者常見癥狀有：輕度出血、乏力、食欲減退等。腎功能衰竭期Ccr值為10-20ml/m，臨床表現(xiàn)有：代謝性酸中毒、貧血等。當Ccr值為1ml/l時為尿毒癥，說明患者酸中毒明顯，身體的各個系統(tǒng)嚴重中毒。2、血肌酐：血肌酐能更好的反應腎小球的慮過功能，也是判斷腎臟受損嚴重程度的重要依據(jù)，它受飲食的影響。3、腎圖：通過腎圖來了解腎臟的總體功能的狀況，兩側腎功能以及血液供應情況、上尿路的暢通和上腹部腫塊的狀況。4、尿比重和尿滲透壓：通常用這兩項來檢測遠端腎小管的濃縮以及稀釋功能，當二者的值過低時，證明腎小管的濃縮功能降低，同時尿比重可以區(qū)別尿崩癥和糖尿病。5、血尿素氮：血尿素氮可以反映腎小球的慮過功能，但是血尿素氮出現(xiàn)異常表現(xiàn)在腎小球率過濾為正常值的二分之一時，血尿酸氮不如血肌酐判斷腎小球的功能準確，當尿素氮超過8毫摩/升使，則顯示出現(xiàn)了氮質血癥。6、尿酚紅排泄試驗：酚紅遇到堿性物質表現(xiàn)為紅色，證明該物質不會對人體產(chǎn)生危害，當腎小球因受損而使腎血流減少時，酚紅的含量也跟隨減少二者呈正比關系。5、凝血功能各項指標的正常值及意義？據(jù)據(jù)患者凝血功能情況應如何護理？1.活化部分凝血活酶時間（APTT）：秒數(shù):25-37，需與正常對照比較超過10s以上異常2.凝血酶原時間（PT）：秒數(shù):11-14，需與正常對照超過3s以上異常。活動度:80-120%INR:0.8-1.23.纖維蛋白原（FIB）：2-4g/L纖維蛋白溶解檢測4.凝血酶時間（TT）：秒數(shù):12-16需與正常對照超過3s以上異常凝血功能異?；颊叩淖o理

1.按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。2.密切觀察患者病情（1）觀察出血癥狀，如出血部位、出血量。（2）觀察有無微循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。（3）觀察有無高凝和栓塞癥狀（4）觀察有無黃疽溶血癥狀。（5）觀察實驗室檢查結果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。（6）觀察原發(fā)性疾病的病情。3.做好各項基礎護理。4.建立靜脈通道，維持水、電解質平衡，維持血壓。5.定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。6.生活指導。保證充足的休息和睡眠。指導進食高營養(yǎng)，易消化食物。少量多餐，避免堅硬、刺激性食物。循序漸進增加運動，促進身體的康復。7.做好家屬和患者的心理護理。6、該患者遵醫(yī)性不強，針對患者的病情及遵醫(yī)性，如何做好出院指導？1、提高依從性：客觀地告知病人及家屬目前其身體狀況，幫助其分析及回顧整個治療過程，對比其入院情況及現(xiàn)狀，強調對治療依從性的重要性，對患者在整個治療恢復過程中所承受的痛苦表示理解。但仍要強調的是患者尚未完全康復，回家后仍需遵從醫(yī)護人員的意見及指導，如不聽取，可能發(fā)生的不良后果只會增加患者的痛苦和額外的經(jīng)濟負擔，我們應一起努力，爭取早日完全康復。更重要的是要取得家屬的理解和配合，家屬的照顧和監(jiān)督也起到不可或缺的重要作用。2、飲食指導：注意飲食的衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，宜食用低鹽、富含蛋白質和維生素、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢；避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性、活血、大補的食物，避免過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物或飲料。3