腫瘤病例討論MadeBy：2013級4班1組患者，男，57歲。自述腘窩腫物復(fù)發(fā)1月余伴體重減輕10kg。2年在當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)左腘窩腫物①在當(dāng)?shù)匦凶竽N窩切除術(shù)②，當(dāng)時診斷為“脂肪瘤”③。①多見于腘窩囊腫：腘窩深部滑囊腫大，滑膜囊向后膨出。患者癥狀一般為：膝關(guān)節(jié)無力軟弱，關(guān)節(jié)后疼痛，影響正?；顒印?jù)后面的分析可以排除此情況。另外，可考慮腘窩腫瘤。②手術(shù)名稱。適應(yīng)于良性腫瘤和個別表淺惡性腫瘤，腘窩部很難達到局部的廣泛或根治性切除。③脂肪瘤：好發(fā)于皮下脂肪層，外觀常為分葉狀，有被膜，質(zhì)軟，切面呈黃色。而脂肪肉瘤常發(fā)生于軟組織深部、腹膜后等，較少從皮下脂肪層發(fā)生；多成分葉狀或結(jié)節(jié)狀，切面黃白色，可似脂肪瘤，部分有假包膜。說明此病例中脂肪瘤和脂肪肉瘤易造成誤診。病例介紹病例介紹今年8月始出現(xiàn)左膝腫脹、疼痛，左下肢從遠端開始逐漸腫脹，伴有咳嗽、腹脹腹痛，自腘窩腫物復(fù)發(fā)1月多以來，體重減輕10kg，遂來我院就診。既往史：2年在當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)左腘窩腫物，在當(dāng)?shù)匦凶竽N窩切除術(shù)，當(dāng)時診斷為“脂肪瘤”。個人史、家族史無特殊。脂肪瘤易手術(shù)摘除，一般不易復(fù)發(fā)。而此患者腫瘤復(fù)發(fā)，腫物生長膨脹，壓迫周圍神經(jīng)，造成左膝腫脹、疼痛，左下肢出現(xiàn)水腫，伴隨有肺部和腹部疾病，1個月體重減輕10kg，為癌癥性惡病質(zhì)。綜合前面的結(jié)果可以考慮脂肪肉瘤。病例介紹臨床考慮：脂肪肉瘤復(fù)發(fā)？給予對癥治療，待完善各項檢查后進一步確定治療方式。入院后，患者腹脹腹痛、咳嗽加劇，左下肢從遠端開始逐漸出現(xiàn)腫脹，醫(yī)院給予脫水等對癥治療。三天后，患者在下床活動時，突然呼吸急促，口吐白沫，全身抽搐，急送ICU，經(jīng)搶救無效死亡。入院后患者病情進一步惡化，再根據(jù)病史及血象、體格檢查結(jié)果，可初步診斷為脂肪肉瘤復(fù)發(fā)?；颊咦笙轮霈F(xiàn)腫脹，醫(yī)院給予脫水治療，類似于之前第一個病例討論。死因后面再詳細分析……影像學(xué)資料結(jié)合尸檢：彩超結(jié)果顯示：左腘靜脈管腔內(nèi)有條條索狀固體質(zhì)塊。

左腘靜脈出現(xiàn)血栓，圖中已經(jīng)發(fā)生血栓再通，箭頭所指為殘余血栓。產(chǎn)生血栓的機制如下：(1)腫瘤細胞釋放組織因子、癌促凝物質(zhì)和粘液等進入血液，啟動凝血過程，使血液處于高凝狀態(tài)；(2)由于凝血系統(tǒng)被病理性激活，血管壁功能受損、腫瘤細胞釋放多種促凝物質(zhì)以及腫瘤細胞直接侵犯血管壁等刺激因素造成炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷；(3)腫瘤壓迫附近的腘靜脈，使其管腔狹窄甚至閉塞，血流緩慢。2.X-ray結(jié)果顯示：雙側(cè)肺見散在多個類圓形腫塊影，直徑1~2.0cm邊緣稍欠清。左圖為該病例中死者的胸片。說明已經(jīng)發(fā)生脂肪肉瘤肺轉(zhuǎn)移，肺的組織結(jié)構(gòu)和功能受損害，印證前面所說的咳嗽、呼吸急促等癥狀。3.腹部CT結(jié)果顯示：左中腹部見一不規(guī)則軟組織影塊大小約9.1×5.4×9.5cm3，相鄰腸管被推移，周圍脂肪間隙欠清。盆腔左側(cè)見一橢圓形軟組織密度灶，大小約8.4×5.1×12.5cm3，邊清，密度均勻，相應(yīng)椎間孔及骶孔擴大，下腰椎及骶椎見骨質(zhì)破壞，右側(cè)骨盆及腰大肌被推移。左腎實質(zhì)內(nèi)可見一類圓形低密度影，邊界稍欠清，直徑約1.0cm。腹部CT腹部腫物大觀腹部腫物鏡下觀

發(fā)生脂肪肉瘤的腹部轉(zhuǎn)移。腹腔被腫瘤細胞入侵，鏡下觀異型性很高，出現(xiàn)病理性核分裂像。左腎實質(zhì)內(nèi)可見一類圓形低密度影，邊界稍欠清，直徑約1.0cm。左圖為脂肪肉瘤腎轉(zhuǎn)移病灶的鏡下觀，與右圖正常的相比出現(xiàn)很大的異型性，圖中央有許多脂母細胞，脂肪空泡將胞核擠向邊緣。

3.左下肢顯著腫脹,比右側(cè)下肢粗大，皮膚指壓未見凹陷，鏡下見血管擴張充血，軟組織重度水腫。

腘靜脈受腫瘤壓迫阻塞，靜脈血回流受阻，血管淤血，最終血管通透性增加，漏出液進入周圍組織引起水腫。

人體血管分布圖問題：1.該患者的主要疾病是什么？分別闡述其診斷依據(jù)？腘窩粘液樣脂肪肉瘤（原發(fā)），肺轉(zhuǎn)移瘤，腎轉(zhuǎn)移瘤，腹腔轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤，盆腔轉(zhuǎn)移瘤，腰骶椎轉(zhuǎn)移瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤，腘靜脈混合血栓，肺栓塞，重度貧血（低血壓）2.該患者是否存在血液循環(huán)障礙？該患者存在的血液循環(huán)障礙為？存在。左腘靜脈血栓，左下肢水腫，肺栓塞。3.請分析該患者肺臟，腎臟，骨組織之間的關(guān)系？

腫瘤細胞進入腘靜脈的血液中，回流匯入下腔靜脈，再經(jīng)肺動脈入肺，形成肺轉(zhuǎn)移癌；接著沿著主動脈向下，到達腎動脈分支引起腎轉(zhuǎn)移癌，到達腸系膜上、下動脈，引起腸道轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤，到達髂內(nèi)動脈引起盆腔轉(zhuǎn)移瘤，最后侵犯椎骨腰骶部。4.該患者死因是什么？（患者在下床活動時，突然呼吸急促，口吐白沫，全身抽搐，急送ICU，搶救無效死亡。之前出現(xiàn)咳嗽加?。┧酪颍悍嗡ㄈ^發(fā)癲癇解釋：（1）肺部腫瘤引起肺的組織結(jié)構(gòu)和功能損傷，出現(xiàn)咳嗽癥狀；（2）腘靜脈彩超圖顯示血栓已經(jīng)發(fā)生再通，血栓栓子通過靜脈血回流至肺部，引起肺栓塞，肺部缺血缺氧，肺功能進一步損傷。心肌缺血缺氧，造成急性右心衰，循環(huán)衰竭死亡；（主要因素）（3）腦腫瘤是引起癲癇發(fā)作的常見原因，尤其對于中年以后。由于左鎖骨上淋巴結(jié)