員工商業(yè)保險福利溝通會主要內容員工商業(yè)保險內容員工索賠注意事項第一部分員工商業(yè)保險福利內容主要福利項目人身意外傷害保險門診及住院醫(yī)療保險人身意外傷害保險

人身意外傷害保險

--范圍、保險責任

保障范圍--全球24小時(高危國家和地區(qū)除外,例如中東地區(qū)、伊拉克等。)

保險福利計劃

—意外險責任免除1、受益人或投保人對受保人的故意殺害、傷害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；5、受保人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具；6、受保人流產(chǎn)、分娩；7、受保人因整容手術或者其它內、外科手術導致醫(yī)療事故；8、受保人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；9、受保人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；11、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；12、核爆炸、核輻射或者核污染；--詳情請參照保險福利手冊國壽人身意外保險

--殘疾受益人殘疾保險金的受益人為被保險人本人

國壽人身意外保險

--死亡受益人死亡保險金的受益人：法定受益人或指定受益人

法定受益人：第一順序受益人是配偶、子女、父母。第二順序受益人是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

國壽人身意外保險

--索賠手續(xù)1、保險單2、公安部門或者醫(yī)療機構出具的被保險人死亡證明書3、受益人戶籍證明或者身份證明4、被保險人戶籍注銷證明6、受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料7、被保險人身份證復印件8、受益人身份證復印件員工家屬及公司需協(xié)助提供以下資料：--詳情請參照保險福利手冊附加團體體綜合醫(yī)醫(yī)療保險險附加團體體綜合醫(yī)醫(yī)療保險險--保障障范圍及及內容人員類別別--員員工；保險責任任—因疾疾病或意意外傷害害在中國國大陸境境內所發(fā)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費用用醫(yī)療費用用包括：門診（含含急診））、住院院及女性性員工的的生育醫(yī)醫(yī)療費用用費用類別別包括：藥品費、、治療費費、檢查查費、材材料費、、住院床床位費保障范圍圍--中中國大陸陸范圍內內24小小時保障障保險福利利計劃——醫(yī)療療險責任任免除1、人身身保險責責任免除除之所列列情形；；2、受保保人健康康護理等等非治療療性行為為；3、受保保人在康康復醫(yī)院院、聯(lián)合合診所、、民辦醫(yī)醫(yī)院、私私人診所所、家庭庭病床、、掛床等等治療；；4、受保保人洗牙牙、潔齒齒、整容容、矯形形、驗眼眼配鏡、、裝配假假眼、假假牙、假假肢或者者助聽器器等；5、受保保人患艾艾滋病、、精神病病、精神神分裂癥癥；6、受保保人投保保前所患患未治愈愈疾病及及已有殘殘疾的治治療和康康復；7、受保保人在非非指定或或者認可可的醫(yī)院院治療；；8、受保保人未經(jīng)經(jīng)同意的的轉院治治療；9、受保保人在中中國境外外、臺灣灣、香港港、澳門門地區(qū)發(fā)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費用用。10、無無病癥單單純開藥藥的醫(yī)療療費用。。11、由由其他人人代診而而發(fā)生的的醫(yī)療費費用。附加團體體綜合醫(yī)醫(yī)療保險險--福利利保障保額：20000元賠付比例例及限額額：請詳詳細咨詢詢天津外外企人才單項檢查查費超700元元，需事事先書面面申請。。否則保險險公司有有權拒絕絕給付整整筆費用用。附加團體體綜合醫(yī)醫(yī)療保險險--住院院請攜帶醫(yī)醫(yī)?？ㄟM進行住院院治療；；住院費用用應先與與社保機機構結算算，之后后向保險險公司索索賠；保險公司司對社會會基本醫(yī)醫(yī)療已賠賠付部分分不予重重復賠付付。賠付比例例：100%床位費:100元/天天附加團體體綜合醫(yī)醫(yī)療保險險--生育在符合國國家計劃劃生育法法規(guī)條件件下并屬屬于保險險責任范范圍內的的醫(yī)療費費用，保保險公司司按100%比比例賠償償，限額額8000元；；床位費:100元/天天費用請先先和社會會醫(yī)療保保險機構構結算，，保險公公司對社社會基本本醫(yī)療賠賠付部分分不予重重復賠付付。附加團體體綜合醫(yī)醫(yī)療保險險--生育生育費用用包括：：孕婦孕產(chǎn)產(chǎn)期檢查查費產(chǎn)婦分娩娩的費用用（不包括括嬰兒費費用）已婚者人人工流產(chǎn)產(chǎn)或由于于終止妊妊娠手術術而支出出的醫(yī)療療費用上環(huán)、取取環(huán)、結結扎保胎、安安胎的費費用孕產(chǎn)期檢檢查費及及分娩費費在分娩娩后統(tǒng)一一向本公公司索賠賠；已婚婚者的人人工流產(chǎn)產(chǎn)或由于于終止妊妊娠手術術而支出出的醫(yī)療療費用在在每次發(fā)發(fā)生后索索賠。附加團體體綜合醫(yī)醫(yī)療保險險注意事項項第二部分分附加團體體綜合醫(yī)醫(yī)療保險險--藥品、藥量門診藥量量的規(guī)定定：一般常見見病一次次性門診診開藥不不超過七七天；慢慢性病一次性門門診開藥藥不超過過14天天（但兩兩次開藥藥間隔應不小于于藥量時時間）；；急診一一次性開開藥不超超過三天；出院院帶藥及及出差帶帶藥不超超過十四四天。藥品范圍請請參照當?shù)厣鐣踞t(yī)醫(yī)療保險險的藥品品目錄附加團體體綜合醫(yī)醫(yī)療保險險--指定醫(yī)院院就診需要按本本公司指指定的醫(yī)醫(yī)療機構構為準。。綜合性疾疾病應在在綜合性性醫(yī)院治治療，專?？萍膊〔】稍诰C綜合性醫(yī)醫(yī)院或專?？漆t(yī)院院治療。。凡不在上上述指定定醫(yī)院就就診者,本公公司不予予賠償。。急診時可可在任一一間醫(yī)院院治療被保險人人出差或或休假期期間患病病,應應在本公公司的指指定醫(yī)院院就診；；若當?shù)氐貨]有本本公司提提供的指指定醫(yī)院院，可在在當?shù)乜h縣（區(qū)））級或縣縣（區(qū)））級以上上的公立立綜合性性醫(yī)院就就診。附加團體體綜合醫(yī)醫(yī)療保險險--指定定醫(yī)院除指定醫(yī)醫(yī)院清單單外的醫(yī)醫(yī)院不屬屬于指定定醫(yī)院外外，以下下醫(yī)院也也不在指指定醫(yī)院院范圍內內——掛靠靠醫(yī)院且且不屬醫(yī)醫(yī)院編制制內的（（如掛靠靠復興醫(yī)醫(yī)院的愛愛眼治療療中心））?！獩]有有隸屬關關系的合合作醫(yī)療療機構（（如：便便民藥房房）——未類類如指定定醫(yī)院清清單的行行業(yè)醫(yī)院院（如：：交通醫(yī)醫(yī)院，郵郵電醫(yī)院院）附加團體綜綜合醫(yī)療保保險--急診規(guī)規(guī)定衛(wèi)生局的急急診規(guī)定：：1、高熱（成人人38.5度，小兒兒39度以以上）。2、急性腹腹痛、劇烈烈嘔吐、嚴嚴重腹瀉。。3、各種原原因的休克克。4、昏迷。。5、癲癇發(fā)發(fā)作。6、嚴重喘喘息、呼吸吸困難。7、急性胸胸痛、急性性心力衰歇歇、嚴重心心律失常。。8、高血壓壓危象、高高血壓腦病病、腦血管管意外。9、各種原原因所致急急性出血。。10、急性性泌尿道出出積血、尿尿閉、血閉閉、腎絞痛痛。11、各種種急性中毒毒（食物或或藥物中毒毒），各種種意外（觸觸電、溺水水、自縊、、剔頸）。。12、腦外外傷、骨折折、脫位、、撕裂、燒燒傷、燙傷傷、或其他他急性外傷傷。13、各種種有毒動物物、昆蟲咬咬傷、急性性過敏性疾疾病。14、五官官及呼吸道道、食道異異物；急性性眼痛、眼眼紅或眼腫腫，突然視視力障礙者者以及眼外外傷。15、兩個個月以內嬰嬰兒疾患。。16、其他他危、急、、重病者均均應給予急急診。附加團體綜綜合醫(yī)療保保險--索賠時間門診之日起起90天內內（就診之之日起至交交到本公司司為止）出院之日起起90內附加團體綜綜合醫(yī)療保保險--門診索賠資資料－門診病歷歷復印件含有主要癥癥狀、診斷斷及診療意意見：用藥藥應含有：：藥名劑型型、劑量、、用法、總總量等－各種檢查查化驗報告告單復印件件－處方原件件和門診藥品清清單原件（建議員工在在就診當天天交款時同同時要求收收費員打印印清單）－醫(yī)療收據(jù)據(jù)原件（若多方報銷銷時需提供供報銷方已已報金額的的證明及收收據(jù)復印件件）－其它本公公司認為在在必要時需需提供的單單證附加團體綜綜合醫(yī)療保保險--住院索賠資資料－入院時門門診病歷及及相關檢查查報告復印印件－出院小結結含出入院診診斷、入院院后主要診診療過程、、出院時恢恢復情況等等－醫(yī)療收據(jù)據(jù)原件（若多方報銷銷時需提供供報銷方已已報金額的的證明及收收據(jù)復印件件）－住院費用用明細表指住院期間間每日各項項費用明細細影響醫(yī)療索索賠的幾類類主要情形形特別提醒影響醫(yī)療索索賠的幾類類主要情形形1、索賠資資料不齊全全導致延遲遲賠付1）如：未未提供病歷歷或處方，，或者雖然然提供了病病歷，但是是沒有詳細細注明病情情、藥品名名、具體用用藥量等信信息，中國國人壽無從從依據(jù)相應應的資料審審核，所以以將單據(jù)退退回，待員員工補齊資資料后再理理賠，造成成賠付周期期延長。2）如：未未提供檢查查報告。員員工因病或或意外就診診，醫(yī)生在在治療過程程中可能會會需要您做做相應的檢檢查才能具具體診斷，，這就涉及及相關的檢檢查報告和和化驗結果果，因此，，為說明您您本次的就就診實際，，請在索賠賠時務必提提供當次的的檢查報告告或化驗結結果。門診索賠中中需要提交交的重要資資料：處方復印印件及門診診費用明細細清單原件件（在已實實行兩聯(lián)處處方和門診診費用明細細清單的醫(yī)醫(yī)院就診時時必須提供供；在尚無無實行兩聯(lián)聯(lián)處方和門門診藥品清清單的醫(yī)院院就診時不不需提供））。影響醫(yī)療索索賠的幾類類主要情形形2、拒賠情情形舉例A.非急診診病情、非非指定醫(yī)院院就診。除急診外，，當您因病病或意外傷傷害需要去去本公司規(guī)規(guī)定的制定定醫(yī)院，否否則會被拒拒賠；急診診則不受醫(yī)醫(yī)院限制。。影響醫(yī)療索索賠的幾類類主要情形形2、拒賠情情形舉例B.自費藥藥拒賠。當您因病或或意外傷害害發(fā)生醫(yī)療療費用時，，其中的藥藥品費涉及及是否符合合您工作地地社保的藥藥品目錄范范圍,對于于不在社保保藥品范圍圍內的藥費費,將會被被拒賠。影響醫(yī)療索索賠的幾類類主要情形形2、拒賠情情形舉例C.由于費費用發(fā)生屬屬于除外責責任而拒賠賠。除外責任請請見第15頁的介紹紹,此處舉舉例如下：：員工健康體體檢費、婚婚檢費———拒賠。理理由：非因因疾病或意意外傷害產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療療費用，不不在保險責責任范圍內內。先天性疾病病——拒賠賠。理由：：凡是投保保前未治愈愈疾病均不不在保險責責任范圍內內。影響醫(yī)療索索賠的幾類類主要情形形3、其他情情形舉例病歷和收據(jù)據(jù)項目不符符：如：病歷上上