基本藥物在常見感染性疾病和

呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用崇陽(yáng)縣人民醫(yī)院姜余和抗菌藥物的選擇選擇抗菌藥物的基本原則--盡早確立病原學(xué)診斷，為合理應(yīng)用抗菌藥物確立先決條件①盡快采集臨床標(biāo)本送檢以獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷②進(jìn)行常規(guī)藥物敏感試驗(yàn):臨床選用抗菌藥物的重要依據(jù)--熟悉各種抗菌藥物的抗菌活性、作用和抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)，根據(jù)藥物的抗菌效應(yīng)、疾病的嚴(yán)重程度及感染部位選擇抗菌藥物--按照患者的生理、病理生理及免疫狀態(tài)等合理用藥--盡量應(yīng)用抗菌藥物的序貫治療--老年患者選藥尤需謹(jǐn)慎--避免抗菌藥物的不良反應(yīng)抗菌藥物的不合理應(yīng)用--無指征的預(yù)防用藥--無指征的治療用藥--抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤--給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理--忽視藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用不合理應(yīng)用的后果：細(xì)菌耐藥增加應(yīng)用抗菌藥物的基本原則--合理應(yīng)用--合理的治療方案：綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)而定--選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方法:①日給藥次數(shù)

②溶媒

③療程--嚴(yán)格抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用--注意肝腎功能減退者及免疫低下者的應(yīng)用--強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶桃赃_(dá)到殺滅致病微生物和控制感染的目的，同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生

合理應(yīng)用抗菌藥物--經(jīng)驗(yàn)性治療--臨床病原學(xué)診斷滯后--某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標(biāo)本--臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性--為改善預(yù)后，任何感染特別中重癥感染都必須及早抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療雖屬無奈，但絕對(duì)是必須的經(jīng)驗(yàn)性治療--抗生素的選擇

以本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果為基礎(chǔ)，還要充分考慮具體情況，即當(dāng)前現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素來選擇適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素作為起始治療抗生素應(yīng)具備：

--對(duì)病原菌有高度活性--在感染部位可達(dá)有效治療濃度--對(duì)細(xì)胞內(nèi)微生物有作用

一般選擇療效最好、同時(shí)對(duì)目標(biāo)病原菌的耐藥選擇壓力和附加損害最小的碳青霉烯類抗生素合理使用抗菌藥物--聯(lián)合用藥聯(lián)合治療的適應(yīng)證：

--病因未明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染--單一抗菌藥物不能控制的需氧菌與厭氧菌混合感染或多種病原菌混合感染--單一抗菌藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染--需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病等

--聯(lián)合后毒性較強(qiáng)藥物的用量可以減少者--可以肯定獲得協(xié)同作用者聯(lián)合治療的毒性反應(yīng)較重，患者耐受性較差。因此，不推薦對(duì)全身感染患者進(jìn)行聯(lián)合治療；即使需要聯(lián)合治療，也應(yīng)將療程控制在3天以內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)--青霉素類--無論采用何種給藥途徑，青霉素類藥物必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須做青霉素皮試--全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病)，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者--青霉素不用于鞘內(nèi)注射--青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射--本類藥物在堿性溶液中易失活抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)--頭孢菌素

--禁用于對(duì)任何頭孢菌素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者--用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物--本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率適當(dāng)調(diào)整劑量--氨基糖苷類與第一代頭孢菌素合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能--頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料抗菌藥物應(yīng)用用注意事項(xiàng)--β內(nèi)酰胺胺類/酶抑制制劑--應(yīng)用青霉霉素類/酶抑抑制劑前必須須詳細(xì)詢問藥藥物過敏史并并進(jìn)行青霉素素皮試，對(duì)青霉素素類過敏者或或青霉素皮試試陽(yáng)性者禁用用；對(duì)以上復(fù)復(fù)合制劑中任一成分有有過敏史者禁禁用該復(fù)合制制劑--有頭孢菌菌素或舒巴坦坦過敏史者禁禁用頭孢哌酮酮/舒巴坦；；有青霉素類類過敏史者確有應(yīng)應(yīng)用頭孢哌酮酮/舒巴坦的的指征時(shí)，必必須在嚴(yán)密觀觀察下慎用，但有青霉霉素過敏性休休克史的患者者，不可選用用頭孢哌酮/舒巴坦--中度以上上腎功能不全全患者使用本本類藥物時(shí)應(yīng)應(yīng)根據(jù)腎功能能減退程度調(diào)調(diào)整劑量--本類藥物不推推薦用于新生生兒和早產(chǎn)兒兒；哌拉西林林/他唑巴坦坦也不推薦在兒童患者中中應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用用注意事項(xiàng)--氨基糖苷苷類--對(duì)氨基糖糖苷類過敏的的患者禁用--本類藥物物均具腎毒性、、耳毒性和神神經(jīng)肌肉阻滯滯作用，因此用藥期期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能能，嚴(yán)密觀察察患者聽力及及前庭功能，，注意觀察神神經(jīng)肌肉阻滯癥狀；一一旦出現(xiàn)上述述不良反應(yīng)先先兆時(shí)，須及及時(shí)停藥；需需注意局部用藥時(shí)亦有有可能發(fā)生上上述不良反應(yīng)應(yīng)--本類抗生生素對(duì)社區(qū)獲獲得上、下呼呼吸道感染主主要病原菌肺肺炎鏈球菌、、溶血性鏈球菌菌抗菌作用差差，又有明顯顯的耳、腎毒毒性，因此對(duì)門急診中常見的上、、下呼吸道細(xì)細(xì)菌性感染不不宜選用本類類藥物；也不宜用于于單純性上、下下尿路感染初初發(fā)病例的治治療--腎功能減減退患者需根根據(jù)其腎功能能減退程度減減量給藥，并并應(yīng)進(jìn)行血藥藥濃度監(jiān)監(jiān)測(cè)調(diào)調(diào)整給給藥方方案，，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)個(gè)體體化給給藥抗菌藥藥物應(yīng)應(yīng)用注注意事事項(xiàng)--氨氨基糖糖苷類類--新生兒兒、嬰嬰幼兒兒、老老年患患者應(yīng)應(yīng)盡量量避免免使用用本類類藥物物，臨床床有明明確指征需需應(yīng)用用時(shí)，，則應(yīng)應(yīng)進(jìn)行行血藥藥濃度度監(jiān)測(cè)測(cè)，根根據(jù)監(jiān)監(jiān)測(cè)結(jié)結(jié)果調(diào)調(diào)整給給藥--妊娠期期患者者避免免使用用，哺哺乳期期患者者應(yīng)避避免使使用或或用藥藥期間間停止止哺乳乳--本本類藥藥物不不宜與與其他他腎毒毒性藥藥物、、耳毒毒性藥藥物、、神經(jīng)經(jīng)肌肉肉阻滯滯劑或或強(qiáng)利尿尿劑同同用，，與注注射用用第一一代頭頭孢菌菌素類類合用用時(shí)可可能增增加腎腎毒性性--本本類藥藥物不不可用用于眼眼內(nèi)或或結(jié)膜膜下給給藥，，因可可能引引起黃黃斑壞壞死抗菌藥藥物應(yīng)應(yīng)用注注意事事項(xiàng)--喹喹諾酮酮類--對(duì)對(duì)喹諾諾酮類類藥物物過敏敏的患患者禁禁用--18歲歲以下下未成成年患患者避避免使使用本本類藥藥物；；妊娠娠期及及哺乳乳期患患者避避免應(yīng)用本本類藥藥物--制制酸劑劑和含含鈣、、鋁、、鎂等等金屬屬離子子的藥藥物可可減少少本類類藥物物的吸吸收，，應(yīng)避避免免同同用用--偶偶可可引引起起抽抽搐搐、、癲癲癇癇、、神神志志改改變變、、視視力力損損害害等等嚴(yán)嚴(yán)重重中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)不不良反反應(yīng)應(yīng)，，在在腎腎功功能能減減退退或或有有中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)基基礎(chǔ)礎(chǔ)疾疾病病者者中中易易發(fā)發(fā)生生，，因因此本本類類藥藥物物不不宜宜用用于于有有癲癲癇癇或或其其他他中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)基基礎(chǔ)礎(chǔ)疾疾病病的的患患者者--本本類類藥藥物物可能能引引起起皮皮膚膚光光敏敏反反應(yīng)應(yīng)、、關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)病病變變、、肌肌腱腱斷斷裂裂等等，并并偶偶可可引起起心心電電圖圖QT間間期期延延長(zhǎng)長(zhǎng)等等，，用用藥藥期期間間應(yīng)應(yīng)注注意意觀觀察察上呼呼吸吸道道疾疾病病概述述上呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染即即病病毒毒性性感感冒冒，，是是由由一一組組病病毒毒引引起起的的常常見見感感染染性性疾疾病病。。主要要病病毒毒為為鼻病病毒毒，其其他他病病毒毒包包括括腺病病毒毒、、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒、、腸腸道道病病毒毒等；；上上呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染發(fā)發(fā)生生率率高高，，成成人人每每年年可可發(fā)發(fā)病病1～～3次次，，兒兒童童發(fā)發(fā)病病2～～7次次，，具具有有一一定定傳傳染染性性。。急急性性上上呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染起起病病急急，，病病程程大大多多具具有有自自限限性性，，大大多多在在一一周周內(nèi)內(nèi)好好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。。這這種種疾疾病病臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)多多樣樣，，輕輕者者表表現(xiàn)現(xiàn)為為上上呼呼吸吸道道不不適適，，重重者者可可致致死死，，但但病病死死率率低低。。診斷要點(diǎn)——上呼吸道病毒毒感染缺乏特特異性診斷方方法，主主要為臨臨床診斷。1．流行病學(xué)學(xué)史：季節(jié)變換、受受涼、與病毒毒性感冒患者者接觸等為易易感因素。2．臨床表現(xiàn)現(xiàn)：早期表現(xiàn)為咽咽部不適、干干燥或疼痛，，繼之有鼻塞塞、噴嚏、流流涕等，部分分患者有咳嗽嗽、痰少或咳咳白色泡沫痰痰，重者可有有發(fā)熱、頭痛痛、乏力、全全身不適、肌肌肉疼痛、納納差等，體溫溫一般不超過過39℃，且且大多在3～～4天內(nèi)可自自行退熱。3．實(shí)驗(yàn)室與與影像檢查：：外周血白細(xì)胞胞大多在正常常范圍，X光光胸片正常。。藥物治療上呼吸道病毒毒感染缺乏特特治療，多能能自行緩解；；患者可適當(dāng)當(dāng)休息、多飲飲水、進(jìn)食以以清淡飲食為為主。對(duì)癥狀嚴(yán)重者者可對(duì)癥治療療，發(fā)熱、頭頭痛、肌肉疼疼痛明顯者可可服用對(duì)乙酰酰氨C酚或阿阿司匹林；進(jìn)進(jìn)食不佳者可可適當(dāng)短期補(bǔ)補(bǔ)液，如葡萄萄糖氯化鈉或或葡萄糖注射射液。同時(shí)加加入維生素c與氯化鉀。。抗病毒治療療大多沒有明明顯效果。急性化膿性性扁桃體炎炎概述急性化膿性性扁桃體炎炎屬于上呼吸道常常見細(xì)菌性性感染，兒童、青青少年多見見；多兩側(cè)側(cè)扁桃體同同時(shí)受累，，乙型或甲甲型溶血性性鏈球菌為為本病的主主要致病菌菌，非溶血血性鏈球菌菌、葡萄球球菌、肺炎炎鏈球菌、、流感嗜血血桿菌、大大腸埃希菌菌、變形桿桿菌、厭氧氧菌、腺病病毒等可引引起本病。。上述病原體體多屬于正正常人口腔腔及扁桃體體內(nèi)正常菌菌群，只有有當(dāng)某些因因素使全身身或局部的的抵抗力降降低時(shí)，病病原體方能能侵襲人體體導(dǎo)致感染染，而受涼涼、潮濕、、勞累、煙煙酒過度、、有害氣體體等均可為為誘因。診斷要點(diǎn)1．臨床表表現(xiàn)急性化化膿性扁桃桃體炎起病病較急，咽咽痛為其主主要癥狀，，初起多為為一側(cè)，繼繼而可發(fā)展展到對(duì)對(duì)側(cè)，咽痛痛劇烈者，，吞咽困難難，可有同同側(cè)耳痛；；由于咽部部及腭腫脹脹，講話言言語(yǔ)不清，，呼吸費(fèi)力力；如果發(fā)發(fā)展為扁桃桃體周圍炎炎，還可出出現(xiàn)張口受受限；若炎炎癥侵及咽咽鼓管，則則何有耳悶悶、耳鳴和和聽力減退退?；颊叨喽嘤腥聿徊贿m、疲乏乏無力、頭頭痛等，常常有發(fā)熱，，體溫可達(dá)達(dá)38～40℃，甚甚至40℃℃以上。嬰嬰幼兒可有有腹瀉。2．．體體格格檢檢查查患患者者呈呈急急性性熱熱病病容容，，扁扁桃桃體體腫腫大大明明顯顯，，表表面面有有黃黃白白色色膿膿點(diǎn)點(diǎn)，，在在隱隱口口有有滲滲出出物物。。膿膿點(diǎn)點(diǎn)可可融融合合成成假假膜膜狀狀，，不不超超出出扁扁桃桃體體范范圍圍，，易易拭拭去去，，不不留留出出血血?jiǎng)?chuàng)創(chuàng)面面。。咽咽部部黏黏膜膜呈呈彌彌漫漫性性充充血血，，可可發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)腺腺樣樣體體或或舌舌根根扁扁桃桃體體紅紅腫腫，，下下頜頜淋淋巴巴結(jié)結(jié)常常有有腫腫大大壓壓痛痛。。3.實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查患患者者外外周周血血白白胞胞數(shù)數(shù)升升高高，，中中性性白白細(xì)細(xì)胞胞增增多多。。藥物治療1．一般治療療與對(duì)癥治療療：患者需適當(dāng)休休息，多飲水水，食用易消消化富于營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)的半流質(zhì)或或軟食。咽痛痛較劇，高熱熱、頭痛與四四肢酸痛者，，可口服解熱熱鎮(zhèn)痛藥，如如對(duì)乙酰氨基基酚、阿司匹匹林。2.抗感染治治療：抗菌藥物為化化膿性扁桃體體炎的主要治治療藥物。青青霉素類藥物物對(duì)主要致病病菌具有抗菌菌作用，為首首選，可選用用青霉素G，，也可肌注普普魯卡因青霉霉素或口服青青霉素V，或或口服阿莫西西林。青霉素素過敏患者可可口服紅霉素素、奇霉素等等大環(huán)內(nèi)酯類類。其他可選藥有有口服第一代代或第二代頭孢菌素、氟氟喹諾酮類，，如頭孢氨芐芐、頭孢呋辛辛酯、左氧氟氟沙星；對(duì)青霉素有有超敏反應(yīng)患患者禁用頭孢孢菌素，18歲以下未成成年人忌用氟氟喹諾酮類物物，所有藥物物療程為10天。細(xì)菌性痢疾概述細(xì)菌性痢疾是是由志賀菌所所致腸道傳染染病，主要發(fā)病人人群為兒童與與青壯年，夏夏秋季節(jié)多發(fā)發(fā)。細(xì)菌經(jīng)由污染染食物飲水傳傳播，侵襲結(jié)腸，，特別是乙狀狀結(jié)腸與直腸腸，引起腸道道粘膜固有層層炎癥。志賀賀菌近年來對(duì)對(duì)各種抗菌藥藥物耐藥性不不斷上升，多多重耐藥株也也日益增多，，原常用抗菌菌藥物如磺胺胺藥、氯霉素素、氨芐西林林等耐藥率已已達(dá)50%以以上，不再適適合于細(xì)菌性性疾病的首選選治療。治療要點(diǎn)1．流行病學(xué)學(xué)史：夏秋季節(jié)、一一周內(nèi)有進(jìn)食食不潔飲食史史。2.臨床表現(xiàn)現(xiàn)：典型細(xì)菌性痢痢疾表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、、里急后重，大便呈黏液液膿血狀，每每日10～20次，部分分患者有畏寒、發(fā)熱、、脫水，嚴(yán)重者出現(xiàn)現(xiàn)血壓下降、昏昏迷、驚厥等中毒性菌痢痢，特別在學(xué)學(xué)齡前兒童發(fā)發(fā)病率較高，，急性細(xì)菌性性痢疾若治療療不及時(shí)、伴伴隨其他腸道道疾病可反復(fù)復(fù)發(fā)作成為慢慢性細(xì)菌性痢痢疾；體檢患患者常有下腹腹部壓痛。3．實(shí)驗(yàn)室檢檢查：典型大便常規(guī)規(guī)外觀呈黏液液膿血狀，糞糞質(zhì)少，顯微微鏡檢查可見見大量紅白細(xì)細(xì)胞，可以找找到巨噬細(xì)胞胞；血常規(guī)白白細(xì)胞總數(shù)和和中性粒細(xì)胞胞比例增加。。4.確診：大便培養(yǎng)出志志賀菌可以確確診。藥物治療1．一般處理理：患者休息，適適當(dāng)飲水；對(duì)對(duì)脫水嚴(yán)重患患者可以采用用口服補(bǔ)液鹽鹽補(bǔ)液。2．抗菌藥物物：治療喹諾酮類類物為成人細(xì)細(xì)菌性痢疾的的首選藥物，，但一般不推推薦應(yīng)用于兒兒童、孕婦及及哺乳期婦女女。常用藥藥物如如諾氟沙沙星、、環(huán)丙丙沙星星、左左氧氟氟沙星星；其他他可以以選擇擇的抗抗菌藥藥物包包括氨基糖苷苷類（阿米卡卡星、慶慶大霉素素）；對(duì)對(duì)消化道道癥狀明明顯者，，可先予予靜脈注注射，癥癥狀緩解解后改為為口服給給藥，一一般療程程5～7天。對(duì)對(duì)細(xì)菌性性痢疾重重型或中中毒性病病例可選選用頭孢孢曲松治治療。3．對(duì)中中毒性菌菌痢患者者需要積積極搶救救，注意意降溫（氫化可可的松、、地塞米米松）、、止驚（甘露醇醇脫水、、地西泮泮止驚））、糾正休克克（輸注葡葡萄糖氯氯化鈉補(bǔ)補(bǔ)液、碳碳酸氫鈉鈉糾正酸酸中毒、、多巴胺胺調(diào)節(jié)血血管活性性），同同時(shí)轉(zhuǎn)有有搶救條條件的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)進(jìn)一步步搶救。。4．慢性性細(xì)菌性性痢疾可可選用2種以上上抗菌藥藥物聯(lián)合合應(yīng)用（（藥物同同上），，延長(zhǎng)療療程到2周以上上，必要要時(shí)輔以以抗菌藥物物、糖皮皮質(zhì)激素素等保留灌灌腸；同同時(shí)去除除各種慢慢性化誘誘因。敗血癥癥概述敗血癥是是細(xì)菌通通過多種種途徑侵侵入血液液循環(huán)，，在其中中生長(zhǎng)繁繁殖、釋釋放毒素素引起的的全身性性感染，，是一種種較為嚴(yán)嚴(yán)重的感感染性疾疾病。按照一般般概念把把細(xì)菌或或其毒素素侵入血血液循環(huán)環(huán)所導(dǎo)致致的感染染分為毒毒血癥（（感染細(xì)細(xì)菌在局局部生長(zhǎng)長(zhǎng)繁殖，，毒素入入血造成成的全身身感染中中毒癥狀狀）、菌菌血癥（（細(xì)菌一一過性入入血，很很快被人人體免疫疫系統(tǒng)消消除，表表現(xiàn)為短短暫感染染癥狀或或癥狀不不明顯））、敗血血癥（如如上述概概念）、、膿毒敗敗血癥（（細(xì)菌入入血引起起感染并并遷徒到到身體其其他部位位，導(dǎo)致致遷徒性性感染灶灶發(fā)生者者），但但在臨床床實(shí)際工工作中，，有時(shí)很很難區(qū)分分各種情情況，可可能導(dǎo)致致診斷混混亂。實(shí)際上，，無論細(xì)細(xì)菌還是是其毒素素入血，，都會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致一系系列相似似的臨床床癥候群群，如發(fā)發(fā)熱、心心率加快快、呼吸吸急促、、白細(xì)胞胞增加，，甚至休休克、器器官功能能損害。。為此20世紀(jì)紀(jì)90年年代提出出了全身身炎癥反反應(yīng)綜合合征的概概念，對(duì)對(duì)各種原原因（包包括感染染）導(dǎo)致致的上述述癥候群群進(jìn)行描描述。該該概念能能更好地地反映多多種病因因所致的的人體炎炎癥反應(yīng)應(yīng)情況，，臨床處處理也具具有類似似性，這這一概念念在我國(guó)國(guó)也被稱稱為膿毒毒血癥。?；谟诖舜它c(diǎn)點(diǎn)，，敗敗血血癥癥應(yīng)應(yīng)該該包包括括細(xì)細(xì)菌菌入入血血并并導(dǎo)導(dǎo)致致感感染染癥癥候候群群的的所所有有感感染染，，對(duì)對(duì)一一些些特特殊殊細(xì)細(xì)菌菌所所導(dǎo)導(dǎo)致致的的敗敗血血癥癥，，由由于于其其表表現(xiàn)現(xiàn)獨(dú)獨(dú)特特，，已已經(jīng)經(jīng)成成為為獨(dú)獨(dú)立立疾疾病病，，不不再再屬屬于于普普通通敗敗血血癥癥范范疇疇，，如如傷傷寒寒、、布布氏氏菌菌病病、、感感染染性性心心內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎等等。。由于于敗敗血血癥癥的的感感染染多多樣樣，，引引起起敗敗血血癥癥的的病病原原菌菌也也比比較較復(fù)復(fù)雜雜，，包包括括革革蘭蘭陰陰性性菌菌、、革革蘭蘭陽(yáng)陽(yáng)性性菌菌、、厭厭氧氧菌菌、、真真菌菌等等，，主主要要菌菌種種有有葡葡萄萄球球菌菌、、大大腸腸埃埃希希菌菌等等。。診斷斷要要點(diǎn)點(diǎn)1、、典典型型臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)：：急急性性起起病病，，畏畏寒寒、、寒寒戰(zhàn)戰(zhàn)、、發(fā)發(fā)熱熱、、關(guān)關(guān)切切疼疼痛痛、、皮皮疹疹、、肝肝脾脾大大等等，，重重者者有有休休克克、、器器官官功功能能損損害害。。一一般般體體溫溫以以高高熱熱為為主主，，呈呈弛弛張張熱熱型型，，體體弱弱、、年年幼幼或或老老年年也也可可不不發(fā)發(fā)熱熱。。皮皮疹疹可可為為充充血血性性、、出出血血性性甚甚至至壞壞死死性性皮皮疹疹，，與與感感染染病病原原種種類類有有關(guān)關(guān)。。2、實(shí)實(shí)驗(yàn)性性檢查查：一一般血血白細(xì)細(xì)胞增增加，，中性性粒細(xì)細(xì)胞比比例升升高。。3、病病原檢檢查：：懷疑疑敗血血癥者者須在在使用用抗菌菌藥物物之前前進(jìn)行行血培培養(yǎng)或或骨髓髓培養(yǎng)養(yǎng)，血血培養(yǎng)養(yǎng)至少少在不不同部部位與與不同同時(shí)間間進(jìn)行行兩次次以上上，采采血量量不低低于15ml；；感染染來源源部位位也需需要進(jìn)進(jìn)行細(xì)細(xì)菌培培養(yǎng)，，如小小便、、膿液液、分分泌物物等。。4、伴行行感染染：部部分?jǐn)⊙Y癥患者者有明明顯的的局部部感染染，如如尿路路感染染、膽膽道感感染、、腹腔腔感染染、呼呼吸道道感染染等，，尋找找感染染來源源對(duì)確確定病病原菌菌種類類、選選擇抗抗菌藥藥物具具有重重要價(jià)價(jià)值。。藥物治治療——抗菌治治療是是敗血血癥的的主要要治療療措施施1、經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性性抗菌菌治療療：由由于感感染來來源、、感染染地點(diǎn)點(diǎn)（醫(yī)醫(yī)院內(nèi)內(nèi)外））、年年齡等等不同同，敗敗血癥癥治療療藥物物選擇擇有所所不同同，敗敗血癥癥治療療療程程一般般在感感染癥癥狀消消退后后3～～5天天。（1））來源源于社社區(qū)呼呼吸道道感染染敗血血癥，，細(xì)菌菌以肺肺炎鏈鏈球菌菌、肺肺炎克克雷伯伯菌為為主，，頭孢孢曲松松+阿阿奇霉霉素治治療，，也可可選擇擇左氧氧氟沙沙星治治療。。（2））來源源于尿尿路感感染敗敗血癥癥，細(xì)細(xì)菌以以大腸腸埃希希菌為為主，，可選選用頭頭孢曲曲松或或左氧氧氟沙沙星治治療。。（3））如果果來自自于膽膽道感感染，，革蘭蘭陰性性腸桿桿菌科科細(xì)菌菌為主主要感感染病病原菌菌，可可選用用頭孢孢曲松松或環(huán)環(huán)丙沙沙星治治療。。（4））如果果感染染來自自于皮皮膚，，細(xì)菌菌以金金黃色色葡萄萄球?yàn)闉橹?，，可選選用頭頭孢唑唑林或或苯唑唑西林林+慶慶大毒毒霉或或阿米米卡星星治療療。（5））病原原不明明青壯壯年患患者，，可用用頭孢孢唑林林或苯苯唑西西林+慶大大霉素素或阿阿米卡卡星治治療；；年老老體弱弱者，，可選選用頭頭孢曲曲松+慶大大霉素素或阿阿米卡卡星治治療。。2、目目標(biāo)抗抗菌治治療：：對(duì)病病原明明確的的敗血血癥（（血培培養(yǎng)證證實(shí)）），可可根據(jù)據(jù)不同同細(xì)菌菌采用用不同同治療療藥物物，大大腸埃埃希菌菌等腸腸桿菌菌科細(xì)細(xì)菌可可選擇擇頭孢孢曲松松+慶慶大霉霉素或或阿米米卡星星；葡葡萄球球菌可可選用用頭孢孢唑林林或苯苯唑西西林+慶大大霉素素或阿阿米卡卡星治治療；；厭氧氧菌可可選用用青霉霉素G、克克林霉霉素、、甲硝硝唑治治療；；念珠珠菌可可選用用氟康康唑治治療。。3、一般治療療與對(duì)癥治療療：敗血癥患患者可以發(fā)生生感染性休克克、器官功能能損害，可根根據(jù)情況進(jìn)行行抗休克治療療。肺結(jié)核概述肺結(jié)核最常見見的首次感染染是有帶活菌菌的飛沫吸進(jìn)進(jìn)呼吸道并附附著于肺泡上上皮引起，但但結(jié)核菌的致致病性和病變變范圍及發(fā)病病時(shí)間常取決決于人體的免免疫狀態(tài)，尤尤其是過敏性性和免疫二二者之間的平平衡。人感染染結(jié)核菌后，，90%的人人由于免疫機(jī)機(jī)制健全而終終身不發(fā)病。。臨床表現(xiàn)1、全身中毒毒癥狀：發(fā)熱熱，多為午后后低熱，夜間間盜汗，疲乏乏無力，食欲欲不振，體重重減輕等。2、咳嗽咳痰痰3、咯血4、胸痛5、呼吸困難難診斷要點(diǎn)1、臨床癥狀狀和體征2、實(shí)驗(yàn)室檢檢查：結(jié)核菌菌素試驗(yàn)、血血沉、結(jié)核抗抗體3、影像學(xué)檢檢查：X線、、CT4、病原學(xué)檢檢查：痰菌藥物治療：抗抗癆方案的選選擇1、初治涂陽(yáng)陽(yáng)病人：2HRZE/4HR2、復(fù)治涂陽(yáng)陽(yáng)病人：2SHRZE/4HR3、初治涂陰陰病人：2SHRZ/2H3R34、慢性排菌菌者：根據(jù)藥藥敏試驗(yàn)選擇擇敏感的主要要及備用藥組建，療療程1年為宜宜?？菇Y(jié)核藥--分類及應(yīng)應(yīng)用原則根據(jù)其作用特特點(diǎn)分為兩類類：--對(duì)結(jié)核桿桿菌有殺滅作作用的藥物：：鏈霉素、異異煙肼、利福福平、比嗪酰酰胺、左氧氟沙沙星等--對(duì)結(jié)核桿桿菌有抑制作作用的藥物：：乙胺丁醇、、對(duì)氨基水楊楊酸等抗結(jié)核藥應(yīng)用用原則：--早期用藥藥：藥物愈易易滲入，對(duì)藥藥物的敏感性性高，藥物療療效好--聯(lián)合用藥藥：可增強(qiáng)療療效、減輕毒毒性及耐藥性性的產(chǎn)生--規(guī)律用藥藥：嚴(yán)格按照照化療方案所所規(guī)定的品種種、劑量、給給藥次數(shù)及間間隔時(shí)間給藥以保保證穩(wěn)定的有有效血藥濃度度--注意用法法：短時(shí)間內(nèi)內(nèi)達(dá)到最高有有效濃度比長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間維持低低濃度療效好好--定期監(jiān)測(cè)測(cè)：定期檢查查肝腎功能，，及時(shí)調(diào)整藥藥物或劑量常規(guī)規(guī)抗抗癆癆藥藥物物的的副副作作用用1