新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）的診治進(jìn)展武漢大學(xué)人民醫(yī)院黃星原新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）的診治進(jìn)展武漢大學(xué)人民醫(yī)院1主要內(nèi)容PPHN簡(jiǎn)介分類臨床表現(xiàn)診斷治療主要內(nèi)容PPHN簡(jiǎn)介2PPHN簡(jiǎn)介嬰兒離開母體，臍帶剪斷之后，血液循環(huán)起了很大的變化，包括卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管功能上的關(guān)閉，肺部血管阻力下降和肺動(dòng)脈壓力的降低，轉(zhuǎn)變成為成人型的血液循環(huán)PPHN簡(jiǎn)介嬰兒離開母體，臍帶剪斷之后，血液循環(huán)起了很大的變3胎兒血液循環(huán)成人型血液循環(huán)肺血管阻力下降PVR↓肺動(dòng)脈壓力下降PAH↓肺血流量增加Pulflow↑胎兒血液循環(huán)成人型血液循環(huán)肺血管阻力下降PVR↓4新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)（PPHN）生后肺血管壓力的持續(xù)增高胎兒循環(huán)×成人型循環(huán)肺血管壓力＞體循環(huán)壓力大量未氧合血右向左分流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管及卵圓孔水平新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)（PPHN）生后肺血管壓力的持續(xù)增高經(jīng)動(dòng)脈5PPHN右至左血液分流PPHN右至左血液分流6分類肺小動(dòng)脈中層平滑肌增厚原發(fā)性肺血管床的管腔縮小肺血管床的管腔縮小肺動(dòng)脈壓增高宮內(nèi)慢性缺氧（血管發(fā)育不良）胎盤功能不全母長(zhǎng)期攝入水楊酸或消炎痛分類肺小動(dòng)脈中層平滑肌增厚原發(fā)性肺血管床的管腔縮小肺血管床的7分類繼發(fā)性嚴(yán)重低氧血癥，酸中毒使肺血管收縮圍產(chǎn)期窒息胎糞吸入（MAS）感染性肺炎HMD繼發(fā)于肺及肺血管床發(fā)育不良膈疝先天性肺發(fā)育不良其他心肌損害心功能不全紅細(xì)胞增多癥分類繼發(fā)性嚴(yán)重低氧血癥，酸中毒使肺血管收縮繼發(fā)于肺及肺血管床8臨床表現(xiàn)多見于足月兒、過期產(chǎn)兒、有胎糞污染羊水的病史，早產(chǎn)兒常見于肺透明膜病癥狀：生后12小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)癥狀青紫和呼吸增快不伴呼吸暫停和三凹征青紫為全身性呼吸窘迫與低氧血癥不平行吸高濃度氧青紫多數(shù)不能改善臨床表現(xiàn)多見于足月兒、過期產(chǎn)兒、有胎糞污染羊水的病史，早產(chǎn)兒9臨床表現(xiàn)體征：肺部無明顯體征心臟聽診幫助不大，雜音可有可無部分病人胸骨下緣或心尖部可聞及收縮期雜音（三尖瓣和二尖瓣返流所致）心功能不全者有心音低鈍，血壓下降和末梢循環(huán)不良臨床表現(xiàn)體征：10診斷應(yīng)該懷疑PPHN的情況足月兒發(fā)紺非常明顯，但呼吸困難和發(fā)紺并不成比例無法解釋的低血氧癥缺乏呼吸窘迫癥、氣漏癥候群的X光變化最常見的前置原因?yàn)樾律鷥褐舷ⅰ⑻ケ阄?、B型鏈球菌肺炎、敗血癥等診斷應(yīng)該懷疑PPHN的情況11診斷篩查試驗(yàn)1.高氧試驗(yàn)吸入80%～100%氧10分鐘觀察，如為肺實(shí)質(zhì)性疾病則PaO2有所改善，青紫減輕，而PPHN或先心病則無或很少改善2.導(dǎo)管前、后血氧差異試驗(yàn)同時(shí)取導(dǎo)管前（顳、右橈動(dòng)脈）和導(dǎo)管后（左橈、臍或股動(dòng)脈）動(dòng)脈血，PaO2差>2kPa（15mmHg）或氧飽和度相差>10%，表明導(dǎo)管水平有右向左的分流3.高氧-高通氣試驗(yàn)可鑒別PPHN與青紫型先心病。用手控加壓通氣80～120次/分，共10分鐘，使PaCO2下降，動(dòng)脈血PH上升，此法可使PPHN患者PaO2上升而青紫型先心病則無反應(yīng)診斷篩查試驗(yàn)12利用各種試驗(yàn)鑒別診斷PPHN測(cè)試(a)吸入氧氣濃度(b)換氣狀態(tài)PCO2目標(biāo)(mmHg)PO2在嚴(yán)重急性PPHN(mmHg)PO2在肺實(shí)質(zhì)病變(mmHg)PO2在有右至左分流的CHD(mmHg)Roomair(a)21%O2(b)自然呼吸40404040高氧試驗(yàn)(a)100%O2(b)自然呼吸或呼吸器4040>10040DA前后PaO2測(cè)試(a)100%O2(b)自然呼吸或呼吸器40?>15?<55高氧－高度換氣試驗(yàn)(a)100%O2(b)高度換氣(人工或呼吸器)20-25>100>25040利用各種試驗(yàn)鑒別診斷PPHN測(cè)試(a)吸入氧氣濃度PCO2目13診斷輔助檢查（1）X線胸片可見肺血管影減少（2）心臟超聲檢查：心臟超聲Doppler既可排除先心病，亦可進(jìn)行肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，近年來已廣泛應(yīng)用于PPHN的診斷觀察卵圓孔或開放的動(dòng)脈導(dǎo)管水平有否右向左分流，以多普勒測(cè)定左或右肺動(dòng)脈平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，有肺動(dòng)脈高壓。還可以根據(jù)肺動(dòng)脈高壓時(shí)三尖瓣返流速度計(jì)算肺動(dòng)脈壓力診斷輔助檢查14治療支持療法機(jī)械通氣血管擴(kuò)張劑治療提高體循環(huán)血壓，逆轉(zhuǎn)右向左分流新療法治療支持療法15治療（一）支持療法矯正任何可能導(dǎo)致心臟血液輸出減少或缺氧的因素治療基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定患兒鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)給嗎啡鎮(zhèn)靜，靜注0.1mg/kg.h肌松劑患兒自主呼吸快，或?qū)购粑鼨C(jī)時(shí)，可給神經(jīng)肌肉松弛劑Pancuronium0.1mg/kg，每3～4h一次糾正酸中毒、低體溫、紅細(xì)胞增多治療（一）支持療法16Oxygen-HbDissociationCurveOxygen-HbDissociationCurve17治療（二）機(jī)械通氣近年來主張用較保守的高通氣法使PaO2維持在>80mmHg，PaCO2維持在35～45mmHg，PH保持在7.45～7.5如無肺實(shí)質(zhì)性疾病，可用低壓、短吸氣時(shí)間的通氣方式，呼吸頻率60～120次，PIP20～25cmH2O，PEEP2～4cmH2O，吸氣時(shí)間0.2～0.4秒，氣流量20～30L/分如有肺實(shí)質(zhì)性疾病應(yīng)根據(jù)肺原發(fā)病作相應(yīng)調(diào)整，可用稍低頻率及較長(zhǎng)吸氣時(shí)治療（二）機(jī)械通氣18治療（三）血管擴(kuò)張劑治療1、堿化血液擴(kuò)張肺血管碳酸氫鈉可堿化血液擴(kuò)張肺動(dòng)脈，避免因高通氣所致的不良反應(yīng)2、血管擴(kuò)張劑妥拉蘇林首次量1mg/kg，10分鐘內(nèi)靜注，以后用1～2mg/kg.h維持約50%的患兒用藥后有全身性低血壓，胃腸道出血及暫時(shí)性腎功能不良硫酸鎂鎂為鈣的拮抗劑，通過作用于前列腺素代謝，抑制兒茶酚胺的釋放及減少平滑肌對(duì)血管收縮反應(yīng)起作用劑量為200mg/kg，靜脈30min緩慢輸入，然后以20～50mg/kg.h靜脈滴注治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血濃度，有效血濃度為2.88～5.67mmol/L副作用為低血壓和低血鈣前列腺素開始劑量為0.02μg/kg.min，在4～12h逐漸增加到0.06μg/kg.min；維持量0.03～0，06μg/kg.min，可用3～4天治療（三）血管擴(kuò)張劑治療19治療（四）提高體循環(huán)血壓，逆轉(zhuǎn)右向左分流保證血容量不足時(shí)補(bǔ)以5％白蛋白、新鮮血漿或全血常用多巴胺及多巴酚丁胺以增加心搏出量及維持血壓，劑量為3～5μg/kg.min，劑量不宜過大治療（四）提高體循環(huán)血壓，逆轉(zhuǎn)右向左分流20治療（五）新療法1.體外膜肺法（ECMO）用于最大限度呼吸機(jī)支持加藥物治療無效者2.NO吸入療法

內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子選擇性肺血管擴(kuò)張劑機(jī)制活化Guanylylcyclase酵素cGMP平滑肌放松治療（五）新療法內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子21治療（五）新療法3.NO加高頻震蕩通氣治療（HFO）用常規(guī)呼吸機(jī)加NO或單用HFO通氣失敗者，聯(lián)合HFO通氣+NO吸入后療效顯著提高，尤其對(duì)嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)病變所致的PPHN，可促進(jìn)NO的有效釋放與彌散4.表面活性物質(zhì)替代療法MAS和細(xì)菌性肺炎與表面活性物質(zhì)失活有關(guān)表面活性物質(zhì)替代療法可以改善這些患兒的氣體交換對(duì)先天性膈疝也有效，因其表面活性物質(zhì)合成延遲治療22謝謝！謝謝！23新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）的診治進(jìn)展武漢大學(xué)人民醫(yī)院黃星原新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）的診治進(jìn)展武漢大學(xué)人民醫(yī)院24主要內(nèi)容PPHN簡(jiǎn)介分類臨床表現(xiàn)診斷治療主要內(nèi)容PPHN簡(jiǎn)介25PPHN簡(jiǎn)介嬰兒離開母體，臍帶剪斷之后，血液循環(huán)起了很大的變化，包括卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管功能上的關(guān)閉，肺部血管阻力下降和肺動(dòng)脈壓力的降低，轉(zhuǎn)變成為成人型的血液循環(huán)PPHN簡(jiǎn)介嬰兒離開母體，臍帶剪斷之后，血液循環(huán)起了很大的變26胎兒血液循環(huán)成人型血液循環(huán)肺血管阻力下降PVR↓肺動(dòng)脈壓力下降PAH↓肺血流量增加Pulflow↑胎兒血液循環(huán)成人型血液循環(huán)肺血管阻力下降PVR↓27新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)（PPHN）生后肺血管壓力的持續(xù)增高胎兒循環(huán)×成人型循環(huán)肺血管壓力＞體循環(huán)壓力大量未氧合血右向左分流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管及卵圓孔水平新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)（PPHN）生后肺血管壓力的持續(xù)增高經(jīng)動(dòng)脈28PPHN右至左血液分流PPHN右至左血液分流29分類肺小動(dòng)脈中層平滑肌增厚原發(fā)性肺血管床的管腔縮小肺血管床的管腔縮小肺動(dòng)脈壓增高宮內(nèi)慢性缺氧（血管發(fā)育不良）胎盤功能不全母長(zhǎng)期攝入水楊酸或消炎痛分類肺小動(dòng)脈中層平滑肌增厚原發(fā)性肺血管床的管腔縮小肺血管床的30分類繼發(fā)性嚴(yán)重低氧血癥，酸中毒使肺血管收縮圍產(chǎn)期窒息胎糞吸入（MAS）感染性肺炎HMD繼發(fā)于肺及肺血管床發(fā)育不良膈疝先天性肺發(fā)育不良其他心肌損害心功能不全紅細(xì)胞增多癥分類繼發(fā)性嚴(yán)重低氧血癥，酸中毒使肺血管收縮繼發(fā)于肺及肺血管床31臨床表現(xiàn)多見于足月兒、過期產(chǎn)兒、有胎糞污染羊水的病史，早產(chǎn)兒常見于肺透明膜病癥狀：生后12小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)癥狀青紫和呼吸增快不伴呼吸暫停和三凹征青紫為全身性呼吸窘迫與低氧血癥不平行吸高濃度氧青紫多數(shù)不能改善臨床表現(xiàn)多見于足月兒、過期產(chǎn)兒、有胎糞污染羊水的病史，早產(chǎn)兒32臨床表現(xiàn)體征：肺部無明顯體征心臟聽診幫助不大，雜音可有可無部分病人胸骨下緣或心尖部可聞及收縮期雜音（三尖瓣和二尖瓣返流所致）心功能不全者有心音低鈍，血壓下降和末梢循環(huán)不良臨床表現(xiàn)體征：33診斷應(yīng)該懷疑PPHN的情況足月兒發(fā)紺非常明顯，但呼吸困難和發(fā)紺并不成比例無法解釋的低血氧癥缺乏呼吸窘迫癥、氣漏癥候群的X光變化最常見的前置原因?yàn)樾律鷥褐舷?、胎便吸入、B型鏈球菌肺炎、敗血癥等診斷應(yīng)該懷疑PPHN的情況34診斷篩查試驗(yàn)1.高氧試驗(yàn)吸入80%～100%氧10分鐘觀察，如為肺實(shí)質(zhì)性疾病則PaO2有所改善，青紫減輕，而PPHN或先心病則無或很少改善2.導(dǎo)管前、后血氧差異試驗(yàn)同時(shí)取導(dǎo)管前（顳、右橈動(dòng)脈）和導(dǎo)管后（左橈、臍或股動(dòng)脈）動(dòng)脈血，PaO2差>2kPa（15mmHg）或氧飽和度相差>10%，表明導(dǎo)管水平有右向左的分流3.高氧-高通氣試驗(yàn)可鑒別PPHN與青紫型先心病。用手控加壓通氣80～120次/分，共10分鐘，使PaCO2下降，動(dòng)脈血PH上升，此法可使PPHN患者PaO2上升而青紫型先心病則無反應(yīng)診斷篩查試驗(yàn)35利用各種試驗(yàn)鑒別診斷PPHN測(cè)試(a)吸入氧氣濃度(b)換氣狀態(tài)PCO2目標(biāo)(mmHg)PO2在嚴(yán)重急性PPHN(mmHg)PO2在肺實(shí)質(zhì)病變(mmHg)PO2在有右至左分流的CHD(mmHg)Roomair(a)21%O2(b)自然呼吸40404040高氧試驗(yàn)(a)100%O2(b)自然呼吸或呼吸器4040>10040DA前后PaO2測(cè)試(a)100%O2(b)自然呼吸或呼吸器40?>15?<55高氧－高度換氣試驗(yàn)(a)100%O2(b)高度換氣(人工或呼吸器)20-25>100>25040利用各種試驗(yàn)鑒別診斷PPHN測(cè)試(a)吸入氧氣濃度PCO2目36診斷輔助檢查（1）X線胸片可見肺血管影減少（2）心臟超聲檢查：心臟超聲Doppler既可排除先心病，亦可進(jìn)行肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，近年來已廣泛應(yīng)用于PPHN的診斷觀察卵圓孔或開放的動(dòng)脈導(dǎo)管水平有否右向左分流，以多普勒測(cè)定左或右肺動(dòng)脈平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，有肺動(dòng)脈高壓。還可以根據(jù)肺動(dòng)脈高壓時(shí)三尖瓣返流速度計(jì)算肺動(dòng)脈壓力診斷輔助檢查37治療支持療法機(jī)械通氣血管擴(kuò)張劑治療提高體循環(huán)血壓，逆轉(zhuǎn)右向左分流新療法治療支持療法38治療（一）支持療法矯正任何可能導(dǎo)致心臟血液輸出減少或缺氧的因素治療基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定患兒鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)給嗎啡鎮(zhèn)靜，靜注0.1mg/kg.h肌松劑患兒自主呼吸快，或?qū)购粑鼨C(jī)時(shí)，可給神經(jīng)肌肉松弛劑Pancuronium0.1mg/kg，每3～4h一次糾正酸中毒、低體溫、紅細(xì)胞增多治療（一）支持療法39Oxygen-HbDissociationCurveOxygen-HbDissociationCurve40治療（二）機(jī)械通氣近年來主張用較保守的高通氣法使PaO2維持在>80mmHg，PaCO2維持在35～45mmHg，PH保持在7.45～7.5如無肺實(shí)質(zhì)性疾病，可用低壓、短吸氣時(shí)間的通氣方式，呼吸頻率60～120次，PIP20～25cmH2O，PEEP2～4cmH2O，吸氣時(shí)間0.2～0.4秒，氣流量20～30L/分如有肺實(shí)質(zhì)性疾病應(yīng)根據(jù)肺原發(fā)病作相應(yīng)調(diào)整，可用稍低頻率及較長(zhǎng)吸氣時(shí)治療（二）機(jī)械通氣41治療（三）血管擴(kuò)張劑治療1、堿化血液擴(kuò)張肺血管碳酸氫鈉可堿化血液擴(kuò)張肺動(dòng)脈，避免因高通氣所致的不良反應(yīng)2、血管擴(kuò)張劑妥拉蘇林首次量1mg/kg，10分鐘內(nèi)靜注，以后用1～2mg/kg.h維持約50%的患兒用藥后有全身性低血壓，胃腸道出血及暫時(shí)性腎功能不良硫酸鎂鎂為鈣的拮抗劑，通過作用于前列腺素代謝，抑制兒茶酚胺的釋放及減少平滑肌對(duì)血管收縮反應(yīng)起作用劑量為200mg/kg，靜脈30min緩慢輸入，然后