ICU見聞ICU見聞1美國猶他大學醫(yī)學中心ICU美國猶他大學醫(yī)學中心ICU2津巴布韋中央醫(yī)院ICU津巴布韋中央醫(yī)院ICU3瑞典ICU瑞典ICU4中國臺灣長庚醫(yī)院ICU中國臺灣長庚醫(yī)院ICU5循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測新進展中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科郭曲練循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測新進展中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科6循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述量性指標QuantitativeMonitoringParametersBPHRCVP酸堿平衡HBCO氧耗動脈氧分壓尿量血氧飽和度

胃腸二氧化碳循環(huán)功能評估的指標循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述量性指標QuantitativeM7循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述質性指標QualitativeMonitoringParameters

皮膚黏膜顏色毛細血管充盈時間脈搏強度頸靜脈充盈意識狀態(tài)心電圖循環(huán)功能評估的指標循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述質性指標QualitativeMo8循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述血液動力學含義

通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對各種壓力，波形，心排血量，動靜脈血氣,氧合等數(shù)據(jù)進行測量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述血液動力學含義9循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述心電圖監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測組織灌注監(jiān)測監(jiān)測內容循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述心電圖監(jiān)測監(jiān)測內容10循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測

noninvasivehemodynamicmonitoring無創(chuàng)血液動力學監(jiān)測

invasivehemodynamicmonitoring血液動力學監(jiān)測方法循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測血液動力學監(jiān)測方法11循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述分析數(shù)值的連續(xù)性變化，單次數(shù)據(jù)遠遠沒有數(shù)據(jù)的趨勢有意義。多項指標綜合評估，沒有一項指標可以單獨說明病人的循環(huán)情況在監(jiān)測中獲得的。結合癥狀，體征綜合判斷應該注意：循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述分析數(shù)值的連續(xù)性變化，單次數(shù)據(jù)遠遠沒有12循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述監(jiān)測技術發(fā)展趨勢BPCVP無創(chuàng)COHRPAWPTEE食道超聲ECG有創(chuàng)CO組織灌注監(jiān)測如PrCO2（局部CO2）循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述監(jiān)測技術發(fā)展趨勢13一、ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)可能影響到血流動力學的過緩或過速心率。發(fā)現(xiàn)致命及潛在致命性的心律失常。心率與心律的監(jiān)測心肌缺血監(jiān)測一、ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)可能影響到血流動力學的過緩或過速心率。心率14一、ECG監(jiān)測常規(guī)ECG監(jiān)測動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測遠程心電監(jiān)測

一、ECG監(jiān)測常規(guī)ECG監(jiān)測15循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測新進展課件16二、動脈血壓監(jiān)測血容量血管壁彈性血液粘滯度組織器官灌注心臟氧供氧耗

微循環(huán)反映心排量，外周血管阻力有關因素：二、動脈血壓監(jiān)測反映心排量，外周血管阻力有關因素：17二、動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測監(jiān)測方法二、動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測監(jiān)測方法18二、動脈血壓監(jiān)測手動測壓法：Korotkoff音聽診自動無創(chuàng)血壓測定應用：震蕩計法測量無創(chuàng)血壓監(jiān)測方法血壓計袖帶的選擇

袖帶寬度為肢體周長的40%（新生兒50%）二、動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測方法血壓計袖帶的選擇19二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術能反映整個心動周期的血壓變化優(yōu)點:測量結果更可靠缺點:較多并發(fā)癥發(fā)生二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術能反映整個心動周期的血壓變化20二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術橈動脈首選途徑Allen試驗肱動脈尺動脈足背動脈股動脈測壓途徑:二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術橈動脈首選途徑Allen21有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術22二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術二、動脈血壓監(jiān)測有23二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術

血管阻塞----血栓或栓塞無菌操作減少損傷肝素沖洗合適套管針末梢循環(huán)欠佳立即拔除并發(fā)癥的防治二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術血管阻塞----血栓或栓塞24三、中心靜脈壓監(jiān)測腔靜脈與右心房交界處的壓力反映右心前負荷右心室充盈壓靜脈外壁壓靜脈內壁壓靜脈毛細血管壓組成部分：三、中心靜脈壓監(jiān)測腔靜脈與右心房交界處的壓力組成部分：25三、中心靜脈壓監(jiān)測右頸內靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈測壓途徑：三、中心靜脈壓監(jiān)測測壓途徑：26三、中心靜脈壓監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測27三、中心靜脈壓監(jiān)測壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須再同一水平面上，否則對壓力值的影響很大三、中心靜脈壓監(jiān)測壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須再同一28三、中心靜脈壓監(jiān)測反映右心室的前負荷反映循環(huán)容量反映心臟泵血功能反映右心室的功能、瓣膜問題、肺高壓反映心臟周圍壓力：心包炎癥、心包填塞、氣胸間接反映左室功能：左心衰的晚期表現(xiàn)三、中心靜脈壓監(jiān)測反映右心室的前負荷29三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管30三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管31三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管32三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管33四、肺動脈導管監(jiān)測四、肺動脈導管監(jiān)測34四、肺動脈導管監(jiān)測1929年德國Frossmann首次在自身放置肺動脈導管，獲得1956年諾貝爾醫(yī)學與生理獎。1970年以來超過4500萬條的Swan-Ganz導管被使用。

Chest2002;121:2009-2015有一調查顯示大部分的加護病房醫(yī)師還是以右心房壓和肺動脈契壓作為給液的基準。

IntensiveCareMedicine1998;24:147-151四、肺動脈導管監(jiān)測1929年德國Frossmann首次在自身35四、肺動脈導管監(jiān)測上腔或下腔頸脈右房右室肺動脈主干肺動脈壓左右肺動脈分支肺小動脈嵌壓迅速進行各種血流動力學監(jiān)測四、肺動脈導管監(jiān)測上腔或下腔頸脈右房右室肺動脈主干36四、肺動脈導管監(jiān)測四、肺動脈導管監(jiān)測37四、肺動脈導管監(jiān)測四、肺動脈導管監(jiān)測38四、肺動脈導管監(jiān)測ARDS的診治擴容監(jiān)測監(jiān)測血管活性藥物應用估計急性心肌梗死的預后區(qū)別心源性和非心源性肺水腫各種大手術圍術期適應癥四、肺動脈導管監(jiān)測適應癥39四、肺動脈導管監(jiān)測心律失常氣囊破裂肺動脈破裂出血其他并發(fā)癥四、肺動脈導管監(jiān)測心律失常并發(fā)癥40四、肺動脈導管監(jiān)測許多文獻仍然證明肺動脈導管對于處理循環(huán)的問題(circulatorydisorders)有實質的幫助。但對于肺動脈導管是否對病人的存活率有幫助，則缺乏控制良好的研究評估證實。肺動脈導管所提供的熱稀釋法(thermodilution)在現(xiàn)在仍然是所有方法中的黃金標準(goldstandard)。

四、肺動脈導管監(jiān)測許多文獻仍然證明肺動脈導管對于處理循環(huán)的問41四、肺動脈導管監(jiān)測將肺動脈導管提供的信息主要輔助用于處理臨床相關問題。不能僅依賴肺動脈導管所提供的數(shù)值作為治療的依據(jù)，需要結合病人情況綜合判斷。四、肺動脈導管監(jiān)測將肺動脈導管提供的信息主要輔助用于處理臨床42五、心輸出量監(jiān)測溫度稀釋法部分二氧化碳重吸入法鋰稀釋法

心阻抗血流圖超聲技術

MRI評價心功能

方法五、心輸出量監(jiān)測方法431.溫度稀釋法應用Swan-Ganz導管熱稀釋法(thermodilution)測定心排量,是目前臨床及動物試驗中使用最廣的有創(chuàng)監(jiān)測心功能的方法。

1.溫度稀釋法應用Swan-Ganz導管熱稀釋法(t441.溫度稀釋法TheFickprinciple溫度稀釋曲線1.溫度稀釋法TheFickprinciple溫度稀釋曲451.溫度稀釋法1、原理及方法CCO測定CO是將傳統(tǒng)的肺動脈導管進行改進，該方法是在肺動脈導管(PAC)相當于右心室處(距頭端10cm處有一電極加溫系統(tǒng))有熱發(fā)生器，通過釋放熱量使周圍血液溫度升高，然后由熱敏電阻測定血液溫度變化，得到與冷鹽水相似的溫度稀釋曲線計算出肺動脈血流速度和CO。㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1.溫度稀釋法1、原理及方法㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）461.溫度稀釋法

㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1.溫度稀釋法㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）471.溫度稀釋法2、臨床評價

■CCO測定心排血量與TDCO相關系數(shù)在0.85-0.98。㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1.溫度稀釋法2、臨床評價

㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）481.溫度稀釋法2、臨床評價

■CCO在輸入MAP、CVP、肺動脈契壓（PCWP）后可計算全套血液動力學指標?！鯟CO可同時連續(xù)顯示混合靜脈血氧飽和度（SvO2），可用于呼吸功能監(jiān)測。㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1.溫度稀釋法2、臨床評價

㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）491.溫度稀釋法2、臨床評價

■CCO減少了儀器定標和注射鹽水帶來的許多影響?！鯟CO儀器和導管價格昂貴。■當CPB開始降溫，體溫低于31℃或各種原因導致血溫高于41℃時，CCO無法測定。

㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1.溫度稀釋法2、臨床評價

㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）501.溫度稀釋法1.

原理

■PiCCO采用成熟的熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO），利用動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量（PiCCO）。

㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

1.溫度稀釋法1.

原理㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（Pi511.溫度稀釋法1.

原理

■PiCCO僅需從中心靜脈導管注射室溫水或冰水，在股動脈內放置一條PiCCO專用監(jiān)測管，測量溫度-時間變化曲線，結合動脈壓力波形，能夠測量全心的相關參數(shù)，而不是僅僅以右心來代表全心。

㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

1.溫度稀釋法1.

原理㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（Pi521.溫度稀釋法2.臨床評價

■PiCCO只需利用一條中心靜脈導管和一條動脈通路，無需使用右心導管，損傷更小，費用和時間節(jié)省導管放置過程更簡便，無需做胸部X線定位?！鰧γ看涡牟珳y量，監(jiān)測更及時?！鯬iCCO能直接提供前負荷數(shù)據(jù)及肺水情況?！鯯akka等人的臨床研究，PiCCO與Fick法的相關系數(shù)為0.94。

㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

1.溫度稀釋法2.臨床評價㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析532.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理

■

1980年Gedeon首先報道利用部分CO復吸入法測CO的技術，后經(jīng)Capek及Roy擴展得以完善，研制出利用呼出部分重吸入氣體中CO2監(jiān)測來間接推算心輸出量的方法。2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）542.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理■采用增加呼吸死腔等措施，在一個測量周期內（3min）重復吸入CO250秒左右，計算重復吸入前后的肺毛細血管的血量?！鯪ICO的傳感器與復吸入裝置相連,通過復吸入活瓣的定期開閉調節(jié)復吸入周期,工作周期為3min,分3期:基線期(60s),復吸入期(50s),穩(wěn)定期(70s)。2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）552.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理■基線期復吸入活瓣關閉，VCO2,PaCO2和ETCO2在基線水平；

■復吸入期活瓣開放,VCO2下降,PaCO2及ETCO2升高,混合靜脈血CO2不變;■穩(wěn)定期活瓣再次關閉VCO2,PaCO2和ETCO2回到基線水平。計算基線期與復吸入期的差值即得ΔVCO2和ΔETCO2從而算出CO。2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）562.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理■計算基線期與復吸入期的差值即得ΔVCO2和ΔETCO2從而算出CO。

△VCO2CO＝KS△PETCO22.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）57循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測新進展課件582.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）2.RBCO優(yōu)點■無創(chuàng)性監(jiān)測,避免肺動脈插管可能帶來的損傷,降低肺動脈導管材料費及監(jiān)測費用。

■在測量范圍內與有創(chuàng)監(jiān)測相符性較高,在常用的無創(chuàng)心排出量監(jiān)測方法中其準確性高于生物阻抗法及多普勒超聲法。2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）592.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）3.RBCO缺點■RBCO只能用于氣管插管的患者,測量時需要VD/VT及混合靜脈血CO2含量相對穩(wěn)定。

■由于RBCO是建立在假設混合靜脈血CO2濃度不變的基礎上,故凡影響混合靜脈血CO2、死腔潮氣量比及肺內分流的情況均有可能影響RBCO結果的準確性。

2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）602.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法

■鋰具有不粘附于導管，通過肺組織不吸收，不與血漿及組織蛋白結合的優(yōu)點及迅速從腎臟以原形排泄的優(yōu)點，且正常人體內無鋰離子分布，故可以選擇氯化鋰（LiCl）作為指示劑進行CO監(jiān)測。

2.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法613.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法

LiDCO測量過程如下：■置入中心靜脈導管進入右心房，橈動脈處置入動脈導管接三通，從三通接口處接一個微量輸液泵及鋰敏感電極?！鰪纳铎o脈導管注入0.15～0.3mmol的氯化鋰，微蠕動泵以每分鐘4毫升的速度向探頭內輸注血液，血中的鋰離子通過探頭膜表面時引起微弱的電壓變化經(jīng)計算機放大，繪制時間—濃度曲線,計算曲線下面積。

3.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法623.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法

■用Nernst公式計算心輸出量

CO=LiCl×60/面積×(1-PCV)

3.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法633.鋰稀釋法測量心輸出量2.LiDCO優(yōu)缺點

■LiDCO采用氯化鋰作為指示劑，采用稀釋原理測CO，結果準確可靠，氯化鋰是目前為止丟失最少的指示劑。

3.鋰稀釋法測量心輸出量2.LiDCO優(yōu)缺點643.鋰稀釋法測量心輸出量3.LiDCO缺點

■鋰探頭中的膜對鈉、鋰的選擇性較低，測量過程中易受鈉離子的干擾。碳酸氫鈉、維庫溴銨和潘庫溴銨能引起短暫的電壓上升，故建議在給完這些藥后不要立刻測CO。

■鋰靜脈注射的藥代學及短時多次給藥的急性不良反應仍需研究，以便確定安全給藥的極限。

3.鋰稀釋法測量心輸出量3.LiDCO缺點654.食道多譜勒超聲法測量心輸出量4.食道多譜勒超聲法測量心輸出量664.食道多譜勒超聲法測量心輸出量1.TEE測量原理■當發(fā)射超聲傳入人體某一血液流動區(qū)，被紅細胞散射返回探頭，朝向探頭運動的血流，探頭接收到的頻率較發(fā)射頻率增高，背離探頭的血流則頻率減低。接收頻率與發(fā)射頻率之差稱多普勒頻移或差頻。多普勒頻移（fd）與發(fā)射頻率（fo）、血流速度（V）、超聲束與血流間夾角（θ）的余弦成正比，與聲速（C）成反比。4.食道多譜勒超聲法測量心輸出量1.TEE測量原理674.食道多譜勒超聲法測量心輸出量2.TEE優(yōu)點①不干擾術野即可獲得高質量的二維圖像，能持續(xù)獲得心內結構圖像。②可用于術中和重?；颊哌B續(xù)監(jiān)測心功能變化。③經(jīng)胸超聲心動圖技術難以探測的血流信號可由經(jīng)食管超聲心動圖技術方便的獲得。4.食道多譜勒超聲法測量心輸出量2.TEE優(yōu)點684.食道多譜勒超聲法測量心輸出量3.TEE缺點①經(jīng)食管超聲檢查也給病人帶來一定的痛苦。②經(jīng)食管導管較難定位，易受操作因素及術中電刀干擾。不適合用于食管疾病，主動脈球囊反搏（降主動脈血流改變）及主動脈嚴重縮窄病人。③無論從那個切面和角度探測，它的聲束與肺動脈血流方向始終存在較大的夾角，難以測定肺動脈血流量。

4.食道多譜勒超聲法測量心輸出量3.TEE缺點695.MRI評價心功能

1.原理

■相位對比法磁共振血管成像血流定量測量利用在雙極梯度磁場中相位移位與自旋質子的速度成比例，PC－MR的像素強度代表的是相位差或相位移位，故像素強度與血流速度成比例。5.MRI評價心功能1.原理705.MRI評價心功能

1.原理

■結合心電同步技術，可獲得血流－速度分布曲線，計算靶血管的血流平均速率和靶血管的興趣區(qū)面積（ROI）。血流量＝血流平均速率×ROI。

5.MRI評價心功能1.原理715.MRI評價心功能

2.PC－MR的臨床應用

■PC－MR可用于左、右心室搏出量測定

■瓣膜返流評價

■左右肺動脈血流差值

■跨狹窄瓣膜或血管壓差測量5.MRI評價心功能2.PC－MR的臨床應用72ICU見聞ICU見聞73美國猶他大學醫(yī)學中心ICU美國猶他大學醫(yī)學中心ICU74津巴布韋中央醫(yī)院ICU津巴布韋中央醫(yī)院ICU75瑞典ICU瑞典ICU76中國臺灣長庚醫(yī)院ICU中國臺灣長庚醫(yī)院ICU77循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測新進展中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科郭曲練循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測新進展中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科78循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述量性指標QuantitativeMonitoringParametersBPHRCVP酸堿平衡HBCO氧耗動脈氧分壓尿量血氧飽和度

胃腸二氧化碳循環(huán)功能評估的指標循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述量性指標QuantitativeM79循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述質性指標QualitativeMonitoringParameters

皮膚黏膜顏色毛細血管充盈時間脈搏強度頸靜脈充盈意識狀態(tài)心電圖循環(huán)功能評估的指標循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述質性指標QualitativeMo80循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述血液動力學含義

通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對各種壓力，波形，心排血量，動靜脈血氣,氧合等數(shù)據(jù)進行測量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述血液動力學含義81循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述心電圖監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測組織灌注監(jiān)測監(jiān)測內容循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述心電圖監(jiān)測監(jiān)測內容82循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測

noninvasivehemodynamicmonitoring無創(chuàng)血液動力學監(jiān)測

invasivehemodynamicmonitoring血液動力學監(jiān)測方法循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測血液動力學監(jiān)測方法83循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述分析數(shù)值的連續(xù)性變化，單次數(shù)據(jù)遠遠沒有數(shù)據(jù)的趨勢有意義。多項指標綜合評估，沒有一項指標可以單獨說明病人的循環(huán)情況在監(jiān)測中獲得的。結合癥狀，體征綜合判斷應該注意：循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述分析數(shù)值的連續(xù)性變化，單次數(shù)據(jù)遠遠沒有84循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述監(jiān)測技術發(fā)展趨勢BPCVP無創(chuàng)COHRPAWPTEE食道超聲ECG有創(chuàng)CO組織灌注監(jiān)測如PrCO2（局部CO2）循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測概述監(jiān)測技術發(fā)展趨勢85一、ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)可能影響到血流動力學的過緩或過速心率。發(fā)現(xiàn)致命及潛在致命性的心律失常。心率與心律的監(jiān)測心肌缺血監(jiān)測一、ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)可能影響到血流動力學的過緩或過速心率。心率86一、ECG監(jiān)測常規(guī)ECG監(jiān)測動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測遠程心電監(jiān)測

一、ECG監(jiān)測常規(guī)ECG監(jiān)測87循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測新進展課件88二、動脈血壓監(jiān)測血容量血管壁彈性血液粘滯度組織器官灌注心臟氧供氧耗

微循環(huán)反映心排量，外周血管阻力有關因素：二、動脈血壓監(jiān)測反映心排量，外周血管阻力有關因素：89二、動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測監(jiān)測方法二、動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測監(jiān)測方法90二、動脈血壓監(jiān)測手動測壓法：Korotkoff音聽診自動無創(chuàng)血壓測定應用：震蕩計法測量無創(chuàng)血壓監(jiān)測方法血壓計袖帶的選擇

袖帶寬度為肢體周長的40%（新生兒50%）二、動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測方法血壓計袖帶的選擇91二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術能反映整個心動周期的血壓變化優(yōu)點:測量結果更可靠缺點:較多并發(fā)癥發(fā)生二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術能反映整個心動周期的血壓變化92二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術橈動脈首選途徑Allen試驗肱動脈尺動脈足背動脈股動脈測壓途徑:二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術橈動脈首選途徑Allen93有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術94二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術二、動脈血壓監(jiān)測有95二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術

血管阻塞----血栓或栓塞無菌操作減少損傷肝素沖洗合適套管針末梢循環(huán)欠佳立即拔除并發(fā)癥的防治二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術血管阻塞----血栓或栓塞96三、中心靜脈壓監(jiān)測腔靜脈與右心房交界處的壓力反映右心前負荷右心室充盈壓靜脈外壁壓靜脈內壁壓靜脈毛細血管壓組成部分：三、中心靜脈壓監(jiān)測腔靜脈與右心房交界處的壓力組成部分：97三、中心靜脈壓監(jiān)測右頸內靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈測壓途徑：三、中心靜脈壓監(jiān)測測壓途徑：98三、中心靜脈壓監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測99三、中心靜脈壓監(jiān)測壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須再同一水平面上，否則對壓力值的影響很大三、中心靜脈壓監(jiān)測壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須再同一100三、中心靜脈壓監(jiān)測反映右心室的前負荷反映循環(huán)容量反映心臟泵血功能反映右心室的功能、瓣膜問題、肺高壓反映心臟周圍壓力：心包炎癥、心包填塞、氣胸間接反映左室功能：左心衰的晚期表現(xiàn)三、中心靜脈壓監(jiān)測反映右心室的前負荷101三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管102三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管103三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管104三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管三、中心靜脈壓監(jiān)測ECG引導放置中心靜脈導管105四、肺動脈導管監(jiān)測四、肺動脈導管監(jiān)測106四、肺動脈導管監(jiān)測1929年德國Frossmann首次在自身放置肺動脈導管，獲得1956年諾貝爾醫(yī)學與生理獎。1970年以來超過4500萬條的Swan-Ganz導管被使用。

Chest2002;121:2009-2015有一調查顯示大部分的加護病房醫(yī)師還是以右心房壓和肺動脈契壓作為給液的基準。

IntensiveCareMedicine1998;24:147-151四、肺動脈導管監(jiān)測1929年德國Frossmann首次在自身107四、肺動脈導管監(jiān)測上腔或下腔頸脈右房右室肺動脈主干肺動脈壓左右肺動脈分支肺小動脈嵌壓迅速進行各種血流動力學監(jiān)測四、肺動脈導管監(jiān)測上腔或下腔頸脈右房右室肺動脈主干108四、肺動脈導管監(jiān)測四、肺動脈導管監(jiān)測109四、肺動脈導管監(jiān)測四、肺動脈導管監(jiān)測110四、肺動脈導管監(jiān)測ARDS的診治擴容監(jiān)測監(jiān)測血管活性藥物應用估計急性心肌梗死的預后區(qū)別心源性和非心源性肺水腫各種大手術圍術期適應癥四、肺動脈導管監(jiān)測適應癥111四、肺動脈導管監(jiān)測心律失常氣囊破裂肺動脈破裂出血其他并發(fā)癥四、肺動脈導管監(jiān)測心律失常并發(fā)癥112四、肺動脈導管監(jiān)測許多文獻仍然證明肺動脈導管對于處理循環(huán)的問題(circulatorydisorders)有實質的幫助。但對于肺動脈導管是否對病人的存活率有幫助，則缺乏控制良好的研究評估證實。肺動脈導管所提供的熱稀釋法(thermodilution)在現(xiàn)在仍然是所有方法中的黃金標準(goldstandard)。

四、肺動脈導管監(jiān)測許多文獻仍然證明肺動脈導管對于處理循環(huán)的問113四、肺動脈導管監(jiān)測將肺動脈導管提供的信息主要輔助用于處理臨床相關問題。不能僅依賴肺動脈導管所提供的數(shù)值作為治療的依據(jù)，需要結合病人情況綜合判斷。四、肺動脈導管監(jiān)測將肺動脈導管提供的信息主要輔助用于處理臨床114五、心輸出量監(jiān)測溫度稀釋法部分二氧化碳重吸入法鋰稀釋法

心阻抗血流圖超聲技術

MRI評價心功能

方法五、心輸出量監(jiān)測方法1151.溫度稀釋法應用Swan-Ganz導管熱稀釋法(thermodilution)測定心排量,是目前臨床及動物試驗中使用最廣的有創(chuàng)監(jiān)測心功能的方法。

1.溫度稀釋法應用Swan-Ganz導管熱稀釋法(t1161.溫度稀釋法TheFickprinciple溫度稀釋曲線1.溫度稀釋法TheFickprinciple溫度稀釋曲1171.溫度稀釋法1、原理及方法CCO測定CO是將傳統(tǒng)的肺動脈導管進行改進，該方法是在肺動脈導管(PAC)相當于右心室處(距頭端10cm處有一電極加溫系統(tǒng))有熱發(fā)生器，通過釋放熱量使周圍血液溫度升高，然后由熱敏電阻測定血液溫度變化，得到與冷鹽水相似的溫度稀釋曲線計算出肺動脈血流速度和CO。㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1.溫度稀釋法1、原理及方法㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1181.溫度稀釋法

㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1.溫度稀釋法㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1191.溫度稀釋法2、臨床評價

■CCO測定心排血量與TDCO相關系數(shù)在0.85-0.98。㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1.溫度稀釋法2、臨床評價

㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1201.溫度稀釋法2、臨床評價

■CCO在輸入MAP、CVP、肺動脈契壓（PCWP）后可計算全套血液動力學指標?！鯟CO可同時連續(xù)顯示混合靜脈血氧飽和度（SvO2），可用于呼吸功能監(jiān)測。㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1.溫度稀釋法2、臨床評價

㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1211.溫度稀釋法2、臨床評價

■CCO減少了儀器定標和注射鹽水帶來的許多影響?！鯟CO儀器和導管價格昂貴?！霎擟PB開始降溫，體溫低于31℃或各種原因導致血溫高于41℃時，CCO無法測定。

㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1.溫度稀釋法2、臨床評價

㈠連續(xù)溫度稀釋法（CCO）1221.溫度稀釋法1.

原理

■PiCCO采用成熟的熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO），利用動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量（PiCCO）。

㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

1.溫度稀釋法1.

原理㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（Pi1231.溫度稀釋法1.

原理

■PiCCO僅需從中心靜脈導管注射室溫水或冰水，在股動脈內放置一條PiCCO專用監(jiān)測管，測量溫度-時間變化曲線，結合動脈壓力波形，能夠測量全心的相關參數(shù)，而不是僅僅以右心來代表全心。

㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

1.溫度稀釋法1.

原理㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（Pi1241.溫度稀釋法2.臨床評價

■PiCCO只需利用一條中心靜脈導管和一條動脈通路，無需使用右心導管，損傷更小，費用和時間節(jié)省導管放置過程更簡便，無需做胸部X線定位?！鰧γ看涡牟珳y量，監(jiān)測更及時?！鯬iCCO能直接提供前負荷數(shù)據(jù)及肺水情況。■Sakka等人的臨床研究，PiCCO與Fick法的相關系數(shù)為0.94。

㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

1.溫度稀釋法2.臨床評價㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析1252.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理

■

1980年Gedeon首先報道利用部分CO復吸入法測CO的技術，后經(jīng)Capek及Roy擴展得以完善，研制出利用呼出部分重吸入氣體中CO2監(jiān)測來間接推算心輸出量的方法。2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）1262.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理■采用增加呼吸死腔等措施，在一個測量周期內（3min）重復吸入CO250秒左右，計算重復吸入前后的肺毛細血管的血量?！鯪ICO的傳感器與復吸入裝置相連,通過復吸入活瓣的定期開閉調節(jié)復吸入周期,工作周期為3min,分3期:基線期(60s),復吸入期(50s),穩(wěn)定期(70s)。2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）1272.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理■基線期復吸入活瓣關閉，VCO2,PaCO2和ETCO2在基線水平；

■復吸入期活瓣開放,VCO2下降,PaCO2及ETCO2升高,混合靜脈血CO2不變;■穩(wěn)定期活瓣再次關閉VCO2,PaCO2和ETCO2回到基線水平。計算基線期與復吸入期的差值即得ΔVCO2和ΔETCO2從而算出CO。2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）1282.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理■計算基線期與復吸入期的差值即得ΔVCO2和ΔETCO2從而算出CO。

△VCO2CO＝KS△PETCO22.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）129循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測新進展課件1302.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）2.RBCO優(yōu)點■無創(chuàng)性監(jiān)測,避免肺動脈插管可能帶來的損傷,降低肺動脈導管材料費及監(jiān)測費用。

■在測量范圍內與有創(chuàng)監(jiān)測相符性較高,在常用的無創(chuàng)心排出量監(jiān)測方法中其準確性高于生物阻抗法及多普勒超聲法。2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）1312.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）3.RBCO缺點■RBCO只能用于氣管插管的患者,測量時需要VD/VT及混合靜脈血CO2含量相對穩(wěn)定。

■由于RBCO是建立在假設混合靜脈血CO2濃度不變的基礎上,故凡影響混合靜脈血CO2、死腔潮氣量比及肺內分流的情況均有可能影響RBCO結果的準確性。

2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量（RBCO）1322.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法

■鋰具有不粘附于導管，通過肺組織不吸收，不與血漿及組織蛋白結合的優(yōu)點及迅速從腎臟以原形排泄的優(yōu)點，且正常人體內無鋰離子分布，故可以選擇氯化鋰（LiCl）作為指示劑進行CO監(jiān)測。

2.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法1333.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法

LiDCO