嬰幼兒黃疸診治中的熱點問題鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒科王西閣嬰幼兒黃疸診治中的熱點問題鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒科1一、新生兒黃疸生理性黃疸2001年“新生兒黃疸干預推薦方案”提出了若干補充意見，其中包括新生兒黃疸干預標準、干預方法認為，非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素的代謝過程是在生后逐漸發(fā)育成熟的。人類初生時膽紅素產(chǎn)量大于膽紅素排泄量，幾乎我國所有的新生兒都會出現(xiàn)“暫時性膽紅素升高”。傳統(tǒng)稱為“新生兒生理性黃疸”。對于膽紅素值是否正常要結(jié)合新生兒生后的時間進行分析，不宜以某一固定數(shù)值表述。出生后出現(xiàn)的暫時性血清總膽紅素增高的峰值受種族、G6PD缺陷、等遺傳因素、與頭顱血腫、膿毒血癥等非遺傳因素影響。闡述了中國新生兒黃疸的特點?！律鷥狐S疸診療原則的專家共識《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒組2010.948(9)新生兒黃疸診療原則的專家共識解讀《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒組2010.948(9)一、新生兒黃疸生理性黃疸新生兒黃疸診療原則的專家共識《中2膽紅素值？膽紅素正常值：221uml/L?是否處理？怎么處理？過度醫(yī)療？膽紅素腦病膽紅素值？認識不足延誤病情膽紅素值？膽紅素正常值：221uml/L?3美國兒科學會最新新生兒黃疸診療指南《實用兒科臨床雜志》2006.7.21（14）

我國新生兒黃疸診治現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)《中國新生兒雜志》2009.29（4）

美國兒科學會最新新生兒黃疸診療指南于2006年制定了新生兒黃疸干預流程圖，見下頁圖我國新生兒黃疸診治現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)2009年對新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的診斷問題闡述了其診斷標準、診斷名稱，還有干預標準。黃疸的治療包括光療、藥物治療（肝酶誘導劑、阻止膽紅素重吸收的要物活性炭、中藥三黃湯、茵梔黃口服液或注射液等、錫卟啉、白蛋白、免疫球蛋白。）、換血、基因治療美國兒科學會最新新生兒黃疸診療指南《實用兒科臨床雜志》24嬰幼兒黃疸診治中(王西閣)精要課件5關(guān)于新生兒黃疸診療問題的思考和建議《中華兒科雜志》2010.9.48（9）

關(guān)于新生兒黃疸診療問題的思考和建議

2010提出我國是一個發(fā)展中的國家，不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療資源極不均衡。目前對于新生兒黃疸的診療存在著兩種特殊的狀態(tài)，一方面出于對高膽紅素血癥導致高膽紅素腦病和核黃疸的擔心及顧慮而出現(xiàn)過度診斷和過度治療的現(xiàn)象。另一方面，對形成高膽紅素腦病的影響因素認識不足，以及對新生兒出生早期膽紅素監(jiān)測不足而出現(xiàn)延誤診斷并因未能及時治療而導致核黃疸?！P(guān)于新生兒黃疸診療問題的思考和建議《中華兒科雜志》2016二、母乳性黃疸

排他性診斷，排除病理性黃疸二、母乳性黃疸

7三、嬰兒肝炎綜合癥

感染：以病毒感染最多見，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、?？刹《?、腺病毒、水痘病毒和EB病毒等。在我國，以巨細胞病毒（CMV）感染引起者較多見，約占本綜合征的40%-80%。遺傳性代謝缺陷：糖、脂、氨基酸、膽酸等肝內(nèi)膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙：其他：藥物中毒等三、嬰兒肝炎綜合癥

感染：以病毒感染最多見，包括甲型肝炎病毒8臨床類型

一般可分兩型。1.肝炎型：胃腸道癥狀一般較為明顯，可有納差，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，大便色澤正?；蜉^黃。黃疸輕至中度，肝臟輕度到中度腫大，質(zhì)地一般偏硬或中等硬度。隨病情好轉(zhuǎn)黃疸逐漸消退，肝臟回縮。少數(shù)患兒表現(xiàn)為急性重癥或亞急性重癥肝炎，黃疸進行性加重，有明顯的精神神經(jīng)癥狀和出血傾向，以及多系統(tǒng)功能衰竭，預后惡劣。2.淤膽型：黃疸較深，持續(xù)較久，大便淺黃或呈白陶土色。肝臟進行性腫大，質(zhì)地中度到重度堅硬。由于膽汁淤積，十二指腸膽汁量減少或缺乏，常伴發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素吸收障礙、生長停滯及出血。若病情進一步惡化，導致膽汁性肝硬化。臨床類型

一般可分兩型。9其他臨床表現(xiàn)由于病因不同，又有下列不同的臨床特點。

1）發(fā)病年齡：嬰肝征多見于6個月以內(nèi)，尤其3個月內(nèi)最為多見。巨細胞病毒、風疹病毒和弓形蟲等感染出生后不久即可發(fā)生；甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等感染可出現(xiàn)晚些；細菌感染在新生兒或幼小嬰兒時出現(xiàn)；半乳糖血癥、酪氨酸血癥進食母乳后即可逐漸出現(xiàn)；果糖不耐癥則在進食果糖后才出現(xiàn)。2）脾臟腫大：3）營養(yǎng)障礙：重者常伴蛋白質(zhì)-熱量不足，淤膽型常伴脂溶性維生素缺乏。4）其他伴同征象：神經(jīng)系統(tǒng)損害見于先天性巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲感染和半乳糖血癥等。先天性心臟病見于風疹、巨細胞病毒和弓形蟲感染。白內(nèi)障見于風疹、半乳糖血癥。朗漢細胞性組織細胞增多癥等時則有發(fā)熱、皮疹等。其他臨床表現(xiàn)10肝功能檢查1）血清膽紅素血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素值均升高，常以結(jié)合膽紅素升高為主。2）血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高程度不一，與肝細胞損害程度有關(guān)，當病情恢復時逐漸降至正常。3）血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、5’-核苷酸酶（5’-NT）、堿性磷酸酶（AKP）和血清膽汁酸等檢查，在伴有膽汁淤積時明顯升高。4）凝血酶原時間能早期反映肝臟功能，當肝細胞損害時凝血酶原時間顯著延長。（二）病原學檢測1）病毒感染標記物檢查如血抗HAV-IgM檢查有無甲型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA檢查有無乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM檢查有無巨細胞病毒和EB病毒感染。在新生兒因為產(chǎn)生IgM抗體的能力較弱，因而會有假陰性存在。此外進行尿液CMV培養(yǎng)，能提高診斷率。2）細菌培養(yǎng)血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)有無敗血癥和泌尿系感染。3）血抗弓形蟲抗體檢查以發(fā)現(xiàn)弓形蟲感染。

肝功能檢查11（三）代謝病篩查如測尿液中的還原物質(zhì)和空腹血糖、半乳糖值以發(fā)現(xiàn)半乳糖血癥、果糖不耐癥或糖原累積病。測血清α1-AT值以發(fā)現(xiàn)α1-AT缺乏癥等。（四）影像學檢查作肝臟超聲、CT或MRI檢查或經(jīng)皮膽管選影可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管發(fā)育障礙。（三）代謝病篩查12嬰肝征和膽道閉鎖癥除有不同的臨床表現(xiàn)外，下列檢查可資鑒別。1）血清膽紅素值動態(tài)變化2）十二指腸液顏色和膽紅素含量動態(tài)觀察:嬰肝征時一般有如下幾種變化：①典型黃色液體，膽紅素濃度較高；②淡黃色液體，膽紅素濃度較低；③黃-淺白液體交替，膽紅素濃度隨之變化；④一過性白色液體，膽紅素缺如，當肝細胞炎癥減輕時轉(zhuǎn)為黃色。膽道閉鎖者十二指腸液呈白色，膽紅素缺如大便白色。3）膽囊大小動態(tài)觀察嬰肝征者有此動態(tài)變化，而膽道閉鎖者則無。4）肝穿刺作活組織檢查:5）剖腹探查。嬰肝征和膽道閉鎖癥除有不同的臨床表現(xiàn)外，下列檢查可資鑒別。13預防治療病因復雜，預防較為困難。阻斷母嬰傳播乙肝病毒，可防止由HBV引起的嬰肝征發(fā)生。（一）一般治療1.護肝退黃：茵桅黃5-10ml/次，加于50ml葡萄糖液中，每日靜注一次；大黃0.5g/kg，每日泡服；白蛋白按每次1g/kg靜注，每1-2日1次。也可以口服茵梔黃口服液。2.出血傾向：防治可先用維生素K、新鮮血靜注，或凝血酶原復合物（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）溶于5ml注射用水中靜注。3.營養(yǎng)：適當?shù)臓I養(yǎng)供給對肝臟的修復極其重要，若營養(yǎng)供給過多與不足都對肝臟不利。4.補充適量脂溶性：維生素對淤膽型者尤為必要，維生素K110mg，每2周靜滴一次；維生素E10mg/kg（總量不超過200mg），每2周一次肌注；維生素A10萬IU，每2個月一次肌注；維生素D30萬-60萬U，每月一次肌注。預防治療病因復雜，預防較為困難。阻斷母嬰傳播乙肝病毒，可防止14（二）病因治療1）若為CMV感染，可用更昔洛韋每次5mg/kg靜滴（1h以上），一日2次，每次隔12h，一般療程2-4周，注意骨髓抑制等副作用。2）某些遺傳性代謝缺陷病如半乳糖血癥應停用一切奶類和奶類制品，改用豆?jié){及蔗糖喂養(yǎng)；酪氨酸血癥給予低苯丙氨酸、低酪氨酸飲食。（三）肝移植對遺傳代謝性、肝纖維化等引起者有條件時可予以肝移植治療。（二）病因治療15四、巨細胞性肝炎人巨細胞病毒（humancytomegalovirus，HCMV），正式命名為人皰疹病毒5型（humanherpesvirus5，HHV-5），其感染在我國極其廣泛，一般人群HCMV抗體陽性率86%~96%，孕婦95%左右，嬰幼兒期為60%~80%，原發(fā)感染多發(fā)生于嬰幼兒時期。HCMV具有潛伏-活化的生物學特性，一旦感染將持續(xù)終身。雖然HCMV是弱致病因子，對免疫功能正常個體并不具有明顯致病性，絕大多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性感染；但是，HCMV是引起病理性和生理性免疫功能低下人群，包括發(fā)育性免疫缺陷的胎兒和新生兒發(fā)生疾病的常見病源，也是導致艾滋病、骨髓抑制患者嚴重疾病和增加病死率的重要病因之一。四、巨細胞性肝炎16二十余年來，我國兒科對兒童HCMV疾病進行了大量研究，取得豐富經(jīng)驗。中華醫(yī)學會兒科學分會感染消化學組于1995年擬定《小兒巨細胞病毒感染診斷方案》（試行稿），1999年修訂為《巨細胞病毒感染診斷方案》，為指導臨床醫(yī)生正確認識HCMV感染、深入其臨床研究和開展防治工作做出積極貢獻。二十余年來，我國兒科對兒童HCMV疾病進行了大量研究，取得豐17HCMV的致病性HCMV感染細胞主要有兩種類型：①產(chǎn)毒性感染（productiveinfection）：臨床也稱活動性感染。感染細胞內(nèi)有病毒復制，可有核內(nèi)包涵體，可致細胞病變和溶解破壞；②潛伏感染（latentinfection）：不能分離到病毒和檢出病毒復制標志物（病毒抗原和基金轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物），僅能檢出HCMVDNA。兩種類型在機體特定條件下可互相轉(zhuǎn)換。HCMV的致病性HCMV感染細胞主要有兩種類型：18HCMV的致病性HCMV的細胞嗜性非常廣泛：①上皮細胞、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞是主要靶細胞；②外周血白細胞是易感細胞；③特殊實質(zhì)細胞如腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細胞、胃腸道平滑肌細胞和肝細胞也能被感染，在某些情況下可導致有致病意義的細胞病變。唾液腺和腎臟是主要的排毒部位。HCMV的致病性HCMV的細胞嗜性非常廣泛：19HCMV的致病性HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況密切相關(guān)。在胎兒和新生兒期，神經(jīng)細胞和唾液腺對HCMV最為敏感，肝脾常受累。在年長兒和成人，免疫正常時，病毒感染多局限于唾液腺和腎臟，少數(shù)淋巴細胞；在免疫抑制個體，肺部最常被侵及，常造成全身感染。由于血腦屏障和血視屏障的防護作用，眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV感染主要見于先天感染和免疫缺陷者。HCMV的致病性HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況密切相20HCMV感染的臨床分類

根據(jù)感染來源分類：原發(fā)感染（primaryinfection）初次感染外源性HCMV；再發(fā)感染（recurrentinfection）：包括內(nèi)源性潛伏病毒活化（reactivation）或再次感染（reinfection）外源性不同病毒珠。無論有無癥狀，原發(fā)感染尤其是先天感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排病毒數(shù)年之久；再發(fā)感染者亦可間歇排病毒較長時間。HCMV感染的臨床分類根據(jù)感染來源分類：21HCMV感染的臨床分類依據(jù)原發(fā)感染時間分為：①先天感染（congenitalinfection）于出生后14天內(nèi)（含14天）證實有HCMV感染，為先天感染；②圍生期感染（perinatalinfection）:出生后14d內(nèi)證實無感染，而于生后第3~12周內(nèi)有感染證據(jù)，通常經(jīng)產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得；③生后感染（postnatalinfection）或獲得性感染（acquiredinfection）：在出生12周后經(jīng)密切接觸、輸血制品或移植器官等水平傳播途徑獲得。HCMV感染的臨床分類依據(jù)原發(fā)感染時間分為：22HCMV感染的臨床分類據(jù)臨床正像分為：①癥狀性感染（symptomaticinfection）：病變累及2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染（systemicinfection），多見于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)；②無癥狀性感染（亞臨床感染）（asymptomaticinfection）：有HCMV感染證據(jù)但無癥狀和體征，或有病變臟器體征和（或）功能異常。后者又稱亞臨床型感染（subclinicalinfection）。需要強調(diào)的是，絕大多數(shù)兒童HCMV感染表現(xiàn)為無癥狀性感染。HCMV感染的臨床分類據(jù)臨床正像分為：23兒童HCMV性疾病的診斷：

診斷依據(jù)：疾病高發(fā)人群：母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒；1歲以下的嬰兒；艾滋病患兒；接受骨髓、干細胞或?qū)嶓w器官移植者；接受大劑量或長期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者；其他免疫抑制劑的患兒。兒童HCMV性疾病的診斷：診斷依據(jù)：24兒童HCMV性疾病的診斷：

臨床特征：1.先天感染：常有多系統(tǒng)器官受損或以下一種或多種表現(xiàn)不同組合形式。黃疸（直接膽紅素升高為主）和肝脾腫大常見。可有血小板減少性瘀斑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累如頭小畸形、腦室擴大伴周邊鈣化灶、感音神經(jīng)性耳聾、神經(jīng)肌肉異常、驚厥和視網(wǎng)膜脈絡膜炎。外周血異常淋巴細胞（異淋）增多，腦脊液蛋白增高和肝功能異常。常見腹股溝斜疝等畸形。感音神經(jīng)性耳聾發(fā)生率在癥狀性感染高達25%~50%，無癥狀性感染可達10%~15%，可呈晚發(fā)性或進行性加重。兒童HCMV性疾病的診斷：臨床特征：25兒童HCMV性疾病的診斷：

2.HCMV肝炎：多見于嬰幼兒期原發(fā)感染者，可呈黃疸型或無黃疸型或亞臨床型。有輕~中度肝大和質(zhì)地改變，常伴脾大；黃疸型常有不同程度膽汁淤積；血清肝酶輕~中度升高。輕癥有自愈性。兒童HCMV性疾病的診斷：2.HCMV肝炎：26兒童HCMV性疾病的診斷：

3.HCNV肺炎：4.輸血后綜合癥：5.單核細胞增多癥樣綜合癥（類傳染性單核細胞增多癥）：6.免疫抑制兒童的癥狀性感染：兒童HCMV性疾病的診斷：3.HCNV肺炎：27病毒學證據(jù)

直接證據(jù)：在血樣本（全血、單個核細胞、血清或血漿）、尿及其他體液包括肺泡灌洗液（最好去脫落細胞）和病變組織中獲得如下病毒學證據(jù)：①病毒分離：是診斷活動性HCMV感染的金標準，采用小瓶培養(yǎng)技術(shù)（shellvialassay）檢測培養(yǎng)物中病毒抗原可縮短檢出時間；②電子顯微鏡下找巨細胞包涵體（陽性率低）；③免疫標記技術(shù)檢測病毒抗原，如IEA、EA、pp65抗原等；

病毒學證據(jù)直接證據(jù)：在血樣本（全血、單個核細胞28④逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽性表明活動性感染；⑤實時熒光定量PCR法檢測病毒特異性DNA載量。HCMVDNA載量與活動性感染呈正相關(guān)，高載量或動態(tài)監(jiān)測中出現(xiàn)載量明顯升高提示活動性感染可能。血清或血漿樣本HVMVDNA陽性是活動性感染的證據(jù)；全血或單個核細胞陽性時存在潛伏感染的可能，高載量支持活動性感染。在新生兒檢出DNA是原發(fā)感染的證據(jù)。④逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽性表明活動性感29病毒學證據(jù)間接證據(jù)：主要來自特異性抗體檢測。原發(fā)感染證據(jù)：①動態(tài)觀察到抗HCMVIgG抗體陽轉(zhuǎn)；②抗HCMVIgM陽性而抗HCMVIgG陰性或低親和力IgG陽性。近期活動感染證據(jù)：①雙份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高；②抗HCMVIgG和IgM陽性。新生兒期抗HCMVIgM陽性是原發(fā)感染的證據(jù)。6個月以內(nèi)的嬰兒需考慮來自母體的IgG抗體；嚴重免疫缺陷者或幼嬰可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。病毒學證據(jù)間接證據(jù)：主要來自特異性抗體檢測。原發(fā)感染證據(jù)：30診斷標準

臨床診斷：具備活動性感染的病毒學證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因后可作出臨床診斷。確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液內(nèi)分離到HCMV病毒或檢出病毒復制標志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）是HCMV疾病的確診證據(jù)。診斷標準臨床診斷：具備活動性感染的病毒學證據(jù)，臨床上又具有31診斷標準

特殊部位HCMVDNA檢測有臨床診斷意義，艾滋病患兒腦脊液內(nèi)檢出HCMVDNA可診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；先天感染新生兒腦脊液內(nèi)檢出HCMVDNA提示神經(jīng)發(fā)育不良預后；眼玻璃體液檢出HCMVDNA是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)；新生兒和免疫抑制個體血清或血漿HCMVDNA載量與HCMV疾病嚴重程度和病毒播散有正相關(guān)性。羊水中檢出病毒或復制性標志物提示宮內(nèi)感染，但出生時需再次證實診斷。出生2周后病毒學檢測不再能區(qū)分先天和圍生期感染，診斷先天感染只能根據(jù)臨床特征予以推測或利用出生時新生兒篩查干血點樣本回顧性檢測病毒基因。因唾液和腎臟是無癥狀性HCMV感染者常見排毒部位，但從這些組織中分離到病毒或檢出病毒復制標志物需謹慎解釋。診斷標準特殊部位HCMVDNA檢測有臨床診斷意義，32抗HCMV藥物療法抗HCMV藥物應用指征：抗病毒治療對免疫抑制者是有益的；而免疫正常個體的無癥狀感染或輕癥疾病無需抗病毒治療。主要應用指征包括：①符合臨床診斷或確定診斷的標準并有較嚴重或易致殘的HCMV疾病，包括間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤膽型肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡膜炎（可累及黃斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患兒；②移植后預防性用藥；③有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天性感染，早期應用可防止聽力和中樞神經(jīng)損傷的惡化?？笻CMV藥物療法抗HCMV藥物應用指征：抗病毒治療對免疫抑33常用抗HCMV藥物方案⑴更昔洛韋（ganciclovir,GCV）為首個獲準應用的抗HCMV藥物，目前仍然為首選。需靜脈給藥，大部分以原藥形式從腎臟排出，腦脊液濃度為血漿濃度的25%~70%。兒童GCV藥物動力學與成人相似，治療方案參照國外兒科經(jīng)驗。誘導治療：5mg/kg(靜滴＞1h)，q12h，共2~3周；維持治療：5mg/kg,1次/d，連續(xù)5~7d，總療程3~4周。若誘導期疾病緩解或病毒血癥、病毒尿癥清除可提前進入維持治療；若誘導治療3周無效，應考慮原發(fā)或激發(fā)耐藥，或現(xiàn)正疾病為其他病因所致；若維持期疾病進展，可考慮疾病進展，可考慮再次誘導治療；常用抗HCMV藥物方案⑴更昔洛韋（ganciclovir,34常用抗HCMV藥物方案若免疫抑制因素未能消除則應延長維持療程，采用①5mg/kg,1次/d；或②6mg/kg，每周5d；或③序貫纈更昔洛韋口服，以避免疾病復發(fā)。用藥期間應監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，若肝功能明顯惡化、血小板和粒細胞下降≤25×109/L和0.5×109或至用藥前水平的50%應停藥。粒細胞減少重者可給予粒細胞集落刺激因子以減輕骨髓毒性。有腎損傷者應減量，如腎透析患者劑量不超過1.25mg/kg，每周3次，在透析后用藥。常用抗HCMV藥物方案若免疫抑制因素未能消除則應延長維持療程35常用抗HCMV藥物方案⑵纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈氨酸酯，口服后在腸壁和肝臟代謝未活化型GCV，生物利用度62.4%，于2000年獲準用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預防用藥。在先天感染新生兒的Ⅱ期臨床研究顯示，單劑16mg/kg，每天2次與靜脈用6mg/kg更昔洛韋等效。成人900mg相當于靜注GCV5mg/kg，誘導治療900mg，2次/天，持續(xù)21天；維持治療900mg，1次/天，每周2次。腎功能不全者劑量酌減。需與食物同服，不易嚼碎。主要副作用有胃腸反應、骨髓抑制和眩暈、頭痛、失眠等。常用抗HCMV藥物方案⑵纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈36常用抗HCMV藥物方案⑵纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈氨酸酯，口服后在腸壁和肝臟代謝未活化型GCV，生物利用度62.4%，于2000年獲準用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預防用藥。在先天感染新生兒的Ⅱ期臨床研究顯示，單劑16mg/kg，每天2次與靜脈用6mg/kg更昔洛韋等效。成人900mg相當于靜注GCV5mg/kg，誘導治療900mg，2次/天，持續(xù)21天；維持治療900mg，1次/天，每周2次。腎功能不全者劑量酌減。需與食物同服，不易嚼碎。主要副作用有胃腸反應、骨髓抑制和眩暈、頭痛、失眠等。常用抗HCMV藥物方案⑵纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈37常用抗HCMV藥物方案⑶膦甲酸（foscarnetFOS或PFA）為焦磷酰胺類似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年獲準應用。需靜脈用藥，主要經(jīng)尿液排泄；能迅速分布于腦脊液。主要副作用是腎毒性。兒童一般作為替代用藥，特別是單用GCV仍出現(xiàn)疾病進展時，可單用或與GCV聯(lián)用。國外介紹兒童參照成人方案：誘導治療：60mg/kg，每8小時一次（持續(xù)靜滴1小時），連用2~3周；免疫抑制者需維持治療：90~100mg/kg，1次/d。維持期間疾病進展，則再次誘導或與GCV聯(lián)用。常用抗HCMV藥物方案⑶膦甲酸（foscarnetFOS或38抗病毒療效評估

⑴臨床評估：HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善。⑵病毒學評估：病毒特異性抗原和病毒滴度定量分析有助于評估抗病毒療效。監(jiān)測血清或血漿或全血HCMVDNA載量動態(tài)變化可用于確定抗病毒療效和進一步鑒定耐藥毒株。由于患兒癥狀緩解后尿液和唾液中HCMVDNA可長時間內(nèi)持續(xù)存在，故這些樣本的病毒DNA檢測不宜用于評估抗病毒療效?？共《警熜гu估

39HCMV感染的預防

1.一般預防：避免暴露是最主要的預防辦法。①醫(yī)護保健人員按標準預防措施護理HCMV感染嬰兒，手部衛(wèi)生是預防的主要措施；②使用HCMV抗體陰性血制品或洗滌紅細胞（去除白細胞組分）。2.阻斷母嬰傳播：①易感孕婦應避免已知排病毒者分泌物；遵守標準預防措施，特別注意手部衛(wèi)生；②帶病毒母乳處理：已感染HCMV嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處理；早產(chǎn)兒和低出生體重兒需處理帶病毒母乳。-15°C以下凍存至少24h后室溫融解可明顯降低病毒滴度，再加短時巴世德滅菌法（62~72°C,5s）可消除病毒感染性。3.藥物預防：HCMV感染的預防1.一般預防：避免暴露是最主要的預防辦法403.藥物預防⑴骨髓移植和器官移植患者的預防可采用GCV、VGCV和伐昔洛韋（valacyclovirVACV）。VACV已在多個國家獲準使用，口服后迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋（生物利用度67%±13%），主要用于移植后預防?？诜┝浚耗I功能正常時，2g，4次/d；腎功能不良（尤其是腎移植后）者劑量酌減。1.5g4次/d~1次/d.。一般需服藥90~180d不等，總劑量不超過2000g。GCV和VGCV用法詳見上文。⑵有建議使用抗病毒藥物加靜脈免疫球蛋白或高效價HCMV免疫球蛋白預防某些高危移植患者的HCMV疾病，100~200mg/kg，于移植前1周和移植后1~3周給予，持續(xù)60~120天。⑶有建議對嚴重支氣管肺發(fā)育不良用激素治療的HCMV感染早產(chǎn)兒應考慮GCV或VGCV預防性用藥。3.藥物預防⑴骨髓移植和器官移植患者的預防41對于HCMV肝炎尤其是有黃疸表現(xiàn)者，可以在抗病毒治療的基礎(chǔ)上，加用茵梔黃口服液輔助治療，簡便易行。嬰幼兒黃疸診治中(王西閣)精要課件42謝謝謝謝43嬰幼兒黃疸診治中的熱點問題鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒科王西閣嬰幼兒黃疸診治中的熱點問題鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒科44一、新生兒黃疸生理性黃疸2001年“新生兒黃疸干預推薦方案”提出了若干補充意見，其中包括新生兒黃疸干預標準、干預方法認為，非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素的代謝過程是在生后逐漸發(fā)育成熟的。人類初生時膽紅素產(chǎn)量大于膽紅素排泄量，幾乎我國所有的新生兒都會出現(xiàn)“暫時性膽紅素升高”。傳統(tǒng)稱為“新生兒生理性黃疸”。對于膽紅素值是否正常要結(jié)合新生兒生后的時間進行分析，不宜以某一固定數(shù)值表述。出生后出現(xiàn)的暫時性血清總膽紅素增高的峰值受種族、G6PD缺陷、等遺傳因素、與頭顱血腫、膿毒血癥等非遺傳因素影響。闡述了中國新生兒黃疸的特點?！律鷥狐S疸診療原則的專家共識《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒組2010.948(9)新生兒黃疸診療原則的專家共識解讀《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒組2010.948(9)一、新生兒黃疸生理性黃疸新生兒黃疸診療原則的專家共識《中45膽紅素值？膽紅素正常值：221uml/L?是否處理？怎么處理？過度醫(yī)療？膽紅素腦病膽紅素值？認識不足延誤病情膽紅素值？膽紅素正常值：221uml/L?46美國兒科學會最新新生兒黃疸診療指南《實用兒科臨床雜志》2006.7.21（14）

我國新生兒黃疸診治現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)《中國新生兒雜志》2009.29（4）

美國兒科學會最新新生兒黃疸診療指南于2006年制定了新生兒黃疸干預流程圖，見下頁圖我國新生兒黃疸診治現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)2009年對新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的診斷問題闡述了其診斷標準、診斷名稱，還有干預標準。黃疸的治療包括光療、藥物治療（肝酶誘導劑、阻止膽紅素重吸收的要物活性炭、中藥三黃湯、茵梔黃口服液或注射液等、錫卟啉、白蛋白、免疫球蛋白。）、換血、基因治療美國兒科學會最新新生兒黃疸診療指南《實用兒科臨床雜志》247嬰幼兒黃疸診治中(王西閣)精要課件48關(guān)于新生兒黃疸診療問題的思考和建議《中華兒科雜志》2010.9.48（9）

關(guān)于新生兒黃疸診療問題的思考和建議

2010提出我國是一個發(fā)展中的國家，不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療資源極不均衡。目前對于新生兒黃疸的診療存在著兩種特殊的狀態(tài)，一方面出于對高膽紅素血癥導致高膽紅素腦病和核黃疸的擔心及顧慮而出現(xiàn)過度診斷和過度治療的現(xiàn)象。另一方面，對形成高膽紅素腦病的影響因素認識不足，以及對新生兒出生早期膽紅素監(jiān)測不足而出現(xiàn)延誤診斷并因未能及時治療而導致核黃疸?！P(guān)于新生兒黃疸診療問題的思考和建議《中華兒科雜志》20149二、母乳性黃疸

排他性診斷，排除病理性黃疸二、母乳性黃疸

50三、嬰兒肝炎綜合癥

感染：以病毒感染最多見，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、埃可病毒、腺病毒、水痘病毒和EB病毒等。在我國，以巨細胞病毒（CMV）感染引起者較多見，約占本綜合征的40%-80%。遺傳性代謝缺陷：糖、脂、氨基酸、膽酸等肝內(nèi)膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙：其他：藥物中毒等三、嬰兒肝炎綜合癥

感染：以病毒感染最多見，包括甲型肝炎病毒51臨床類型

一般可分兩型。1.肝炎型：胃腸道癥狀一般較為明顯，可有納差，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，大便色澤正?；蜉^黃。黃疸輕至中度，肝臟輕度到中度腫大，質(zhì)地一般偏硬或中等硬度。隨病情好轉(zhuǎn)黃疸逐漸消退，肝臟回縮。少數(shù)患兒表現(xiàn)為急性重癥或亞急性重癥肝炎，黃疸進行性加重，有明顯的精神神經(jīng)癥狀和出血傾向，以及多系統(tǒng)功能衰竭，預后惡劣。2.淤膽型：黃疸較深，持續(xù)較久，大便淺黃或呈白陶土色。肝臟進行性腫大，質(zhì)地中度到重度堅硬。由于膽汁淤積，十二指腸膽汁量減少或缺乏，常伴發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素吸收障礙、生長停滯及出血。若病情進一步惡化，導致膽汁性肝硬化。臨床類型

一般可分兩型。52其他臨床表現(xiàn)由于病因不同，又有下列不同的臨床特點。

1）發(fā)病年齡：嬰肝征多見于6個月以內(nèi)，尤其3個月內(nèi)最為多見。巨細胞病毒、風疹病毒和弓形蟲等感染出生后不久即可發(fā)生；甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等感染可出現(xiàn)晚些；細菌感染在新生兒或幼小嬰兒時出現(xiàn)；半乳糖血癥、酪氨酸血癥進食母乳后即可逐漸出現(xiàn)；果糖不耐癥則在進食果糖后才出現(xiàn)。2）脾臟腫大：3）營養(yǎng)障礙：重者常伴蛋白質(zhì)-熱量不足，淤膽型常伴脂溶性維生素缺乏。4）其他伴同征象：神經(jīng)系統(tǒng)損害見于先天性巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲感染和半乳糖血癥等。先天性心臟病見于風疹、巨細胞病毒和弓形蟲感染。白內(nèi)障見于風疹、半乳糖血癥。朗漢細胞性組織細胞增多癥等時則有發(fā)熱、皮疹等。其他臨床表現(xiàn)53肝功能檢查1）血清膽紅素血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素值均升高，常以結(jié)合膽紅素升高為主。2）血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高程度不一，與肝細胞損害程度有關(guān)，當病情恢復時逐漸降至正常。3）血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、5’-核苷酸酶（5’-NT）、堿性磷酸酶（AKP）和血清膽汁酸等檢查，在伴有膽汁淤積時明顯升高。4）凝血酶原時間能早期反映肝臟功能，當肝細胞損害時凝血酶原時間顯著延長。（二）病原學檢測1）病毒感染標記物檢查如血抗HAV-IgM檢查有無甲型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA檢查有無乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM檢查有無巨細胞病毒和EB病毒感染。在新生兒因為產(chǎn)生IgM抗體的能力較弱，因而會有假陰性存在。此外進行尿液CMV培養(yǎng)，能提高診斷率。2）細菌培養(yǎng)血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)有無敗血癥和泌尿系感染。3）血抗弓形蟲抗體檢查以發(fā)現(xiàn)弓形蟲感染。

肝功能檢查54（三）代謝病篩查如測尿液中的還原物質(zhì)和空腹血糖、半乳糖值以發(fā)現(xiàn)半乳糖血癥、果糖不耐癥或糖原累積病。測血清α1-AT值以發(fā)現(xiàn)α1-AT缺乏癥等。（四）影像學檢查作肝臟超聲、CT或MRI檢查或經(jīng)皮膽管選影可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管發(fā)育障礙。（三）代謝病篩查55嬰肝征和膽道閉鎖癥除有不同的臨床表現(xiàn)外，下列檢查可資鑒別。1）血清膽紅素值動態(tài)變化2）十二指腸液顏色和膽紅素含量動態(tài)觀察:嬰肝征時一般有如下幾種變化：①典型黃色液體，膽紅素濃度較高；②淡黃色液體，膽紅素濃度較低；③黃-淺白液體交替，膽紅素濃度隨之變化；④一過性白色液體，膽紅素缺如，當肝細胞炎癥減輕時轉(zhuǎn)為黃色。膽道閉鎖者十二指腸液呈白色，膽紅素缺如大便白色。3）膽囊大小動態(tài)觀察嬰肝征者有此動態(tài)變化，而膽道閉鎖者則無。4）肝穿刺作活組織檢查:5）剖腹探查。嬰肝征和膽道閉鎖癥除有不同的臨床表現(xiàn)外，下列檢查可資鑒別。56預防治療病因復雜，預防較為困難。阻斷母嬰傳播乙肝病毒，可防止由HBV引起的嬰肝征發(fā)生。（一）一般治療1.護肝退黃：茵桅黃5-10ml/次，加于50ml葡萄糖液中，每日靜注一次；大黃0.5g/kg，每日泡服；白蛋白按每次1g/kg靜注，每1-2日1次。也可以口服茵梔黃口服液。2.出血傾向：防治可先用維生素K、新鮮血靜注，或凝血酶原復合物（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）溶于5ml注射用水中靜注。3.營養(yǎng)：適當?shù)臓I養(yǎng)供給對肝臟的修復極其重要，若營養(yǎng)供給過多與不足都對肝臟不利。4.補充適量脂溶性：維生素對淤膽型者尤為必要，維生素K110mg，每2周靜滴一次；維生素E10mg/kg（總量不超過200mg），每2周一次肌注；維生素A10萬IU，每2個月一次肌注；維生素D30萬-60萬U，每月一次肌注。預防治療病因復雜，預防較為困難。阻斷母嬰傳播乙肝病毒，可防止57（二）病因治療1）若為CMV感染，可用更昔洛韋每次5mg/kg靜滴（1h以上），一日2次，每次隔12h，一般療程2-4周，注意骨髓抑制等副作用。2）某些遺傳性代謝缺陷病如半乳糖血癥應停用一切奶類和奶類制品，改用豆?jié){及蔗糖喂養(yǎng)；酪氨酸血癥給予低苯丙氨酸、低酪氨酸飲食。（三）肝移植對遺傳代謝性、肝纖維化等引起者有條件時可予以肝移植治療。（二）病因治療58四、巨細胞性肝炎人巨細胞病毒（humancytomegalovirus，HCMV），正式命名為人皰疹病毒5型（humanherpesvirus5，HHV-5），其感染在我國極其廣泛，一般人群HCMV抗體陽性率86%~96%，孕婦95%左右，嬰幼兒期為60%~80%，原發(fā)感染多發(fā)生于嬰幼兒時期。HCMV具有潛伏-活化的生物學特性，一旦感染將持續(xù)終身。雖然HCMV是弱致病因子，對免疫功能正常個體并不具有明顯致病性，絕大多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性感染；但是，HCMV是引起病理性和生理性免疫功能低下人群，包括發(fā)育性免疫缺陷的胎兒和新生兒發(fā)生疾病的常見病源，也是導致艾滋病、骨髓抑制患者嚴重疾病和增加病死率的重要病因之一。四、巨細胞性肝炎59二十余年來，我國兒科對兒童HCMV疾病進行了大量研究，取得豐富經(jīng)驗。中華醫(yī)學會兒科學分會感染消化學組于1995年擬定《小兒巨細胞病毒感染診斷方案》（試行稿），1999年修訂為《巨細胞病毒感染診斷方案》，為指導臨床醫(yī)生正確認識HCMV感染、深入其臨床研究和開展防治工作做出積極貢獻。二十余年來，我國兒科對兒童HCMV疾病進行了大量研究，取得豐60HCMV的致病性HCMV感染細胞主要有兩種類型：①產(chǎn)毒性感染（productiveinfection）：臨床也稱活動性感染。感染細胞內(nèi)有病毒復制，可有核內(nèi)包涵體，可致細胞病變和溶解破壞；②潛伏感染（latentinfection）：不能分離到病毒和檢出病毒復制標志物（病毒抗原和基金轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物），僅能檢出HCMVDNA。兩種類型在機體特定條件下可互相轉(zhuǎn)換。HCMV的致病性HCMV感染細胞主要有兩種類型：61HCMV的致病性HCMV的細胞嗜性非常廣泛：①上皮細胞、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞是主要靶細胞；②外周血白細胞是易感細胞；③特殊實質(zhì)細胞如腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細胞、胃腸道平滑肌細胞和肝細胞也能被感染，在某些情況下可導致有致病意義的細胞病變。唾液腺和腎臟是主要的排毒部位。HCMV的致病性HCMV的細胞嗜性非常廣泛：62HCMV的致病性HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況密切相關(guān)。在胎兒和新生兒期，神經(jīng)細胞和唾液腺對HCMV最為敏感，肝脾常受累。在年長兒和成人，免疫正常時，病毒感染多局限于唾液腺和腎臟，少數(shù)淋巴細胞；在免疫抑制個體，肺部最常被侵及，常造成全身感染。由于血腦屏障和血視屏障的防護作用，眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV感染主要見于先天感染和免疫缺陷者。HCMV的致病性HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況密切相63HCMV感染的臨床分類

根據(jù)感染來源分類：原發(fā)感染（primaryinfection）初次感染外源性HCMV；再發(fā)感染（recurrentinfection）：包括內(nèi)源性潛伏病毒活化（reactivation）或再次感染（reinfection）外源性不同病毒珠。無論有無癥狀，原發(fā)感染尤其是先天感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排病毒數(shù)年之久；再發(fā)感染者亦可間歇排病毒較長時間。HCMV感染的臨床分類根據(jù)感染來源分類：64HCMV感染的臨床分類依據(jù)原發(fā)感染時間分為：①先天感染（congenitalinfection）于出生后14天內(nèi)（含14天）證實有HCMV感染，為先天感染；②圍生期感染（perinatalinfection）:出生后14d內(nèi)證實無感染，而于生后第3~12周內(nèi)有感染證據(jù)，通常經(jīng)產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得；③生后感染（postnatalinfection）或獲得性感染（acquiredinfection）：在出生12周后經(jīng)密切接觸、輸血制品或移植器官等水平傳播途徑獲得。HCMV感染的臨床分類依據(jù)原發(fā)感染時間分為：65HCMV感染的臨床分類據(jù)臨床正像分為：①癥狀性感染（symptomaticinfection）：病變累及2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染（systemicinfection），多見于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)；②無癥狀性感染（亞臨床感染）（asymptomaticinfection）：有HCMV感染證據(jù)但無癥狀和體征，或有病變臟器體征和（或）功能異常。后者又稱亞臨床型感染（subclinicalinfection）。需要強調(diào)的是，絕大多數(shù)兒童HCMV感染表現(xiàn)為無癥狀性感染。HCMV感染的臨床分類據(jù)臨床正像分為：66兒童HCMV性疾病的診斷：

診斷依據(jù)：疾病高發(fā)人群：母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒；1歲以下的嬰兒；艾滋病患兒；接受骨髓、干細胞或?qū)嶓w器官移植者；接受大劑量或長期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者；其他免疫抑制劑的患兒。兒童HCMV性疾病的診斷：診斷依據(jù)：67兒童HCMV性疾病的診斷：

臨床特征：1.先天感染：常有多系統(tǒng)器官受損或以下一種或多種表現(xiàn)不同組合形式。黃疸（直接膽紅素升高為主）和肝脾腫大常見?？捎醒“鍦p少性瘀斑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累如頭小畸形、腦室擴大伴周邊鈣化灶、感音神經(jīng)性耳聾、神經(jīng)肌肉異常、驚厥和視網(wǎng)膜脈絡膜炎。外周血異常淋巴細胞（異淋）增多，腦脊液蛋白增高和肝功能異常。常見腹股溝斜疝等畸形。感音神經(jīng)性耳聾發(fā)生率在癥狀性感染高達25%~50%，無癥狀性感染可達10%~15%，可呈晚發(fā)性或進行性加重。兒童HCMV性疾病的診斷：臨床特征：68兒童HCMV性疾病的診斷：

2.HCMV肝炎：多見于嬰幼兒期原發(fā)感染者，可呈黃疸型或無黃疸型或亞臨床型。有輕~中度肝大和質(zhì)地改變，常伴脾大；黃疸型常有不同程度膽汁淤積；血清肝酶輕~中度升高。輕癥有自愈性。兒童HCMV性疾病的診斷：2.HCMV肝炎：69兒童HCMV性疾病的診斷：

3.HCNV肺炎：4.輸血后綜合癥：5.單核細胞增多癥樣綜合癥（類傳染性單核細胞增多癥）：6.免疫抑制兒童的癥狀性感染：兒童HCMV性疾病的診斷：3.HCNV肺炎：70病毒學證據(jù)

直接證據(jù)：在血樣本（全血、單個核細胞、血清或血漿）、尿及其他體液包括肺泡灌洗液（最好去脫落細胞）和病變組織中獲得如下病毒學證據(jù)：①病毒分離：是診斷活動性HCMV感染的金標準，采用小瓶培養(yǎng)技術(shù)（shellvialassay）檢測培養(yǎng)物中病毒抗原可縮短檢出時間；②電子顯微鏡下找巨細胞包涵體（陽性率低）；③免疫標記技術(shù)檢測病毒抗原，如IEA、EA、pp65抗原等；

病毒學證據(jù)直接證據(jù)：在血樣本（全血、單個核細胞71④逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽性表明活動性感染；⑤實時熒光定量PCR法檢測病毒特異性DNA載量。HCMVDNA載量與活動性感染呈正相關(guān)，高載量或動態(tài)監(jiān)測中出現(xiàn)載量明顯升高提示活動性感染可能。血清或血漿樣本HVMVDNA陽性是活動性感染的證據(jù)；全血或單個核細胞陽性時存在潛伏感染的可能，高載量支持活動性感染。在新生兒檢出DNA是原發(fā)感染的證據(jù)。④逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽性表明活動性感72病毒學證據(jù)間接證據(jù)：主要來自特異性抗體檢測。原發(fā)感染證據(jù)：①動態(tài)觀察到抗HCMVIgG抗體陽轉(zhuǎn)；②抗HCMVIgM陽性而抗HCMVIgG陰性或低親和力IgG陽性。近期活動感染證據(jù)：①雙份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高；②抗HCMVIgG和IgM陽性。新生兒期抗HCMVIgM陽性是原發(fā)感染的證據(jù)。6個月以內(nèi)的嬰兒需考慮來自母體的IgG抗體；嚴重免疫缺陷者或幼嬰可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。病毒學證據(jù)間接證據(jù)：主要來自特異性抗體檢測。原發(fā)感染證據(jù)：73診斷標準

臨床診斷：具備活動性感染的病毒學證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因后可作出臨床診斷。確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液內(nèi)分離到HCMV病毒或檢出病毒復制標志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）是HCMV疾病的確診證據(jù)。診斷標準臨床診斷：具備活動性感染的病毒學證據(jù)，臨床上又具有74診斷標準

特殊部位HCMVDNA檢測有臨床診斷意義，艾滋病患兒腦脊液內(nèi)檢出HCMVDNA可診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；先天感染新生兒腦脊液內(nèi)檢出HCMVDNA提示神經(jīng)發(fā)育不良預后；眼玻璃體液檢出HCMVDNA是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)；新生兒和免疫抑制個體血清或血漿HCMVDNA載量與HCMV疾病嚴重程度和病毒播散有正相關(guān)性。羊水中檢出病毒或復制性標志物提示宮內(nèi)感染，但出生時需再次證實診斷。出生2周后病毒學檢測不再能區(qū)分先天和圍生期感染，診斷先天感染只能根據(jù)臨床特征予以推測或利用出生時新生兒篩查干血點樣本回顧性檢測病毒基因。因唾液和腎臟是無癥狀性HCMV感染者常見排毒部位，但從這些組織中分離到病毒或檢出病毒復制標志物需謹慎解釋。診斷標準特殊部位HCMVDNA檢測有臨床診斷意義，75抗HCMV藥物療法抗HCMV藥物應用指征：抗病毒治療對免疫抑制者是有益的；而免疫正常個體的無癥狀感染或輕癥疾病無需抗病毒治療。主要應用指征包括：①符合臨床診斷或確定診斷的標準并有較嚴重或易致殘的HCMV疾病，包括間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤膽型肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡膜炎（可累及黃斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患兒；②移植后預防性用藥；③有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天性感染，早期應用可防止聽力和中樞神經(jīng)損傷的惡化。抗HCMV藥物療法抗HCMV藥物應用指征：抗病毒治療對免疫抑76常用抗HCMV藥物方案⑴更昔洛韋（ganciclovir,GCV）為首個獲準應用的抗HCMV藥物，目前仍然為首選。需靜脈給藥，大部分以原藥形式從腎臟排出，腦脊液濃度為血漿濃度的25%~70%。兒童GCV藥物動力學與成人相似，治療方案參照國外兒科經(jīng)驗。誘導治療：5mg/kg(靜滴＞1h)，q12h，共2~3周；維持治療：5mg/kg,1次/d，連續(xù)5~7d，總療程3~4周。若誘導期疾病緩解或病毒血癥、病毒尿癥清除可提前進入維持治療；若誘導治療3周無效，應考慮原發(fā)或激發(fā)耐藥，或現(xiàn)正疾病為其他病因所致；若維持期疾病進展，可考慮疾病進展，可考慮再次誘導治療；常用抗HCMV藥物方案⑴更昔洛韋（ganciclovir,77常用抗HCMV藥物方案若免疫抑制因素未能消除則應延長維持療程，采用①5mg/kg,1次/d；或②6mg/kg，每周5d；或③序貫纈更昔洛韋口服，以避免疾病復發(fā)。用藥期間應監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，若肝功能明顯惡化、血小板和粒細胞下降≤25×109/L和0.5×109或至用藥前水平的50%應停藥。粒細胞減少重者可給予粒細胞集落刺激因子以減輕骨髓毒性。有腎損傷者應減量，如腎透析患者劑量不超