兒童血液系統(tǒng)疾病兒科盧新天兒童血液系統(tǒng)疾病兒科盧新天兒童期造血特點(diǎn)Hematopoiesisinchildhood兒童期造血特點(diǎn)Hematopoiesisinchil胚胎期造血胚胎期造血生后造血生后最初5年內(nèi)，骨髓均為紅骨髓，全部參與造血骨髓造血缺少代償能力，需要時(shí)出現(xiàn)髓外造血生后造血生后最初5年內(nèi)，骨髓均為紅骨髓，全部參與造血髓外造血小兒造血器官的特殊反應(yīng)表現(xiàn):肝、脾、淋巴結(jié)腫大外周血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞起因:感染,失血,溶血,貧血等髓外造血小兒造血器官的特殊反應(yīng)小兒血象特點(diǎn)小兒血象特點(diǎn)小兒血象特點(diǎn)小兒血象特點(diǎn)AcuteLymphoblasticLeukemiainChildhood小兒

急性淋巴細(xì)胞白血病AcuteLymphoblasticLeukemia兒童期白血病各種類型所占比例15歲以下小兒白血病年發(fā)病率約為3/10萬兒童期白血病各種類型所占比例15歲以下小兒白血病年發(fā)病率約為見于任何年齡的小兒，以３~7歲最多，男孩多于女孩起病：急性起病或亞急性起病，診斷前病史多在2~3個(gè)月以內(nèi)非特異癥狀：乏力、食欲不振、消瘦等臨床表現(xiàn)見于任何年齡的小兒，以３~7歲最多，男孩多于女孩臨床表現(xiàn)發(fā)熱：熱型不定貧血：輕重不等出血：多因血小板減少引起浸潤表現(xiàn)特征性的癥狀臨床表現(xiàn)特征性的癥狀臨床表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨痛或關(guān)節(jié)痛髓外浸潤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸，等其它部位浸潤:胃腸道、皮膚、腮腺、眼球突出、無痛性腫物，等浸潤表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大浸潤表現(xiàn)臨床表現(xiàn)紅細(xì)胞及血紅蛋白減低

正細(xì)胞正色素性貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、正常或減低顯微鏡分類可以發(fā)現(xiàn)原始、幼稚淋

巴細(xì)胞血小板減少血常規(guī)臨床表現(xiàn)紅細(xì)胞及血紅蛋白減低血常規(guī)臨床表現(xiàn)

增生極度活躍原始、幼稚淋巴細(xì)胞≥20%

多數(shù)病人達(dá)到80%以上紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞減少骨髓涂片組織化學(xué)染色：

過氧化酶（—）糖原（±~+++）

臨床表現(xiàn)增生極度活躍骨髓涂片組織化學(xué)染色：臨床表現(xiàn)形態(tài)學(xué)morphology免疫學(xué)

immunology細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)cytogeneticsandmoleculargenetics分型MIC分型形態(tài)學(xué)morphology分型MIC分型L2L1急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓涂片L3形態(tài)分型L1L2L1急性淋巴細(xì)胞白血病L3形態(tài)分型L1免疫學(xué)分型白血病細(xì)胞(惡性淋巴細(xì)胞)

分化停滯

分化抗原(Clusterofdifferenciation,CD)

克隆性免疫學(xué)分型白血病細(xì)胞(惡性淋巴細(xì)胞)免疫學(xué)分型免疫學(xué)分型染色體數(shù)量(倍型)的改變：

超二倍體，亞二倍體染色體結(jié)構(gòu)異常：易位、倒位、缺失細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型染色體斷裂

↓拼接

↓融合基因

↓異常表達(dá)產(chǎn)物

↓增殖及分化異常染色體數(shù)量(倍型)的改變：細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型染色體斷NEnglJMed2004;350:1535-48細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型NEnglJMed2004;350:1535-48細(xì)細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型NEnglJMed2004;350:1535-48細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型NEnglJMed2004;350:1535-48細(xì)分為若干個(gè)危險(xiǎn)組：標(biāo)危、中危、高危臨床分型分為若干個(gè)危險(xiǎn)組：標(biāo)危、中危、高危臨床分型臨床分型臨床分型

治療后白血病細(xì)胞的消除速度

強(qiáng)的松試驗(yàn)：治療7天加鞘注1次外周血白血病細(xì)胞數(shù)<1×109/L→反應(yīng)良好→

預(yù)后好

≥1×109/L

→反應(yīng)差→

預(yù)后不好臨床分型早期治療反應(yīng)治療后白血病細(xì)胞的消除速度臨床分型早期治療反應(yīng)化療：主要治療方法造血干細(xì)胞移植：

骨髓，外周血，臍血其他治療：靶向治療治療治療方法化療：主要治療方法治療治療方法NEnglJMed2006;354:166-78.治療化療療效NEnglJMed2006;354:166-78.治分層治療：標(biāo)危適當(dāng)強(qiáng)度高危強(qiáng)烈極高危造血干細(xì)胞移植治療全身化療同時(shí)進(jìn)行髓外白血病預(yù)防(CNSL和睪丸白血病)分層治療：治療全身化療同時(shí)進(jìn)行髓外白血病預(yù)防(CNSL和小兒

特發(fā)性血小板減少性紫癜IdiopathicThrombocytopenicPurpura(ITP)InChildren小兒

特發(fā)性血小板減少性紫癜IdiopathicThrom

慢性ITP(chronicITP,cITP)

病程>12個(gè)月分型急性ITP(acuteITP,aITP)

病程≤12個(gè)月

在小兒，占70%以上慢性ITP(chronicITP,cITP)免疫性疾病，體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體抗血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP)抗體

GPⅡb/Ⅲa(CD41)GPⅠb/Ⅸ(CD42b)GPⅠa/ⅡaGPⅣ(CD36)GPⅤ(CD42d)病因分型和發(fā)病機(jī)理免疫性疾病，體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體抗血小板膜糖蛋白(glyco

出血血小板減低多有前驅(qū)感染史或疫苗接種史

急性ITP與感染關(guān)系密切臨床表現(xiàn)出血急性ITP與感染關(guān)系密切臨床表現(xiàn)

臨床診斷的疾病

依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他有血小板減少的疾病目前無特異的ITP實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)ITP診斷臨床診斷的疾病ITP診斷骨髓檢查在ITP診斷中的作用——排除其他疾病骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆喑墒煺系K，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少

粒紅兩系無改變ITP鑒別診斷骨髓檢查在ITP診斷中的作用骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)ITP鑒別診斷再生障礙性貧血，早期

骨髓：巨核細(xì)胞減少/無非血液系統(tǒng)疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡感染/藥物引起的血小板減少ITP鑒別診斷再生障礙性貧血，早期ITP鑒別診斷自限性，70%左右患兒1年內(nèi)痊愈良性過程，血小板降低明顯

兒童很少發(fā)生大出血

危及生命的出血——顱內(nèi)出血，占0.1%~0.5%危險(xiǎn)因素頭部外傷使用影響血小板功能的藥物兒童ITP臨床過程自限性，70%左右患兒1年內(nèi)痊愈兒童ITP臨床過程

ITP確診后不同時(shí)間血小板<20×109/L的病人比例81%19%9%6%4%0%20%40%60%80%100%確診時(shí)間（月）0.2261218病例比例兒童ITP臨床過程ITP確診后不同時(shí)間血小板<20×109/L的病人比例81

安全—怎么做到，初步判斷血小板計(jì)數(shù)＞(20~30)×109/L

出血表現(xiàn)輕重程度兒童ITP治療臨床過程

自限性良性安全—不發(fā)生大出血不追求血小板計(jì)數(shù)達(dá)到正常治療目的安全—怎么做到，初步判斷兒童ITP治療臨床過程安全—不

出血癥狀（程度）

血小板計(jì)數(shù)藥物治療的副作用

心理因素

生活方式兒童ITP治療藥物治療非藥物治療治療選擇出血癥狀（程度）兒童ITP治療藥物治療非藥物治療治療選擇

醫(yī)患間良好的構(gòu)通定期復(fù)查血小板預(yù)防感染避免使用影響血小板功能的藥物

僅可用對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）避免外傷兒童ITP治療治療選擇非藥物治療(watchandwait)醫(yī)患間良好的構(gòu)通兒童ITP治療治療選擇非藥物治療(wat兒童ITP治療藥物治療治療選擇一線藥物靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)每次0.8~1g/kg/d，1次或2次短療程皮質(zhì)激素，大劑量地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍

如：強(qiáng)的松4mg/kg/d，3~5天兒童ITP治療藥物治療治療選擇一線藥物治療反應(yīng)：血小板計(jì)數(shù)快速升高→再下降無反應(yīng)一線藥物的作用

快速提升血小板——

48小時(shí)內(nèi)，血小板計(jì)數(shù)＞20×109/L兒童ITP治療藥物治療治療選擇治療反應(yīng)：一線藥物的作用兒童ITP治療藥物治療治療選擇劉××，女，4歲8月間斷發(fā)熱5天，發(fā)現(xiàn)血小板減少1天血常規(guī)：Hb118g/LWBC5.8×109/L，N14%，L78%

PLT21×109/L體檢：下肢及口腔粘膜散在紫癜檢查：尿、便常規(guī)正常，抗核抗體(--)兒童ITP病例摘要(一)劉××，女，4歲8月兒童ITP病例摘要(一)骨髓涂片：

全片巨核細(xì)胞144個(gè)，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少，

小巨核多見。紅系增生略活躍。入院后體溫正常，診斷病毒感染。入院第5天

PLT10×109/L，

口腔粘膜紫癜較多并出現(xiàn)血皰1個(gè)治療：強(qiáng)的松20mg,tid,(4mg/kg/d)，3天復(fù)查：PLT64×109/L，出院。兒童ITP病例摘要(二)骨髓涂片：兒童ITP病例摘要(二)日期血小板計(jì)數(shù)(×109/L)8-24218-29109-1649-10259-17169-244110-87010-155710-2912311-261941-7236兒童ITP病例摘要(三)強(qiáng)的松4mg/kg/d，3天日期血小板計(jì)數(shù)(×109/L)8-24218-291兒童血液系統(tǒng)疾病兒科盧新天兒童血液系統(tǒng)疾病兒科盧新天兒童期造血特點(diǎn)Hematopoiesisinchildhood兒童期造血特點(diǎn)Hematopoiesisinchil胚胎期造血胚胎期造血生后造血生后最初5年內(nèi)，骨髓均為紅骨髓，全部參與造血骨髓造血缺少代償能力，需要時(shí)出現(xiàn)髓外造血生后造血生后最初5年內(nèi)，骨髓均為紅骨髓，全部參與造血髓外造血小兒造血器官的特殊反應(yīng)表現(xiàn):肝、脾、淋巴結(jié)腫大外周血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞起因:感染,失血,溶血,貧血等髓外造血小兒造血器官的特殊反應(yīng)小兒血象特點(diǎn)小兒血象特點(diǎn)小兒血象特點(diǎn)小兒血象特點(diǎn)AcuteLymphoblasticLeukemiainChildhood小兒

急性淋巴細(xì)胞白血病AcuteLymphoblasticLeukemia兒童期白血病各種類型所占比例15歲以下小兒白血病年發(fā)病率約為3/10萬兒童期白血病各種類型所占比例15歲以下小兒白血病年發(fā)病率約為見于任何年齡的小兒，以３~7歲最多，男孩多于女孩起病：急性起病或亞急性起病，診斷前病史多在2~3個(gè)月以內(nèi)非特異癥狀：乏力、食欲不振、消瘦等臨床表現(xiàn)見于任何年齡的小兒，以３~7歲最多，男孩多于女孩臨床表現(xiàn)發(fā)熱：熱型不定貧血：輕重不等出血：多因血小板減少引起浸潤表現(xiàn)特征性的癥狀臨床表現(xiàn)特征性的癥狀臨床表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨痛或關(guān)節(jié)痛髓外浸潤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸，等其它部位浸潤:胃腸道、皮膚、腮腺、眼球突出、無痛性腫物，等浸潤表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大浸潤表現(xiàn)臨床表現(xiàn)紅細(xì)胞及血紅蛋白減低

正細(xì)胞正色素性貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、正?；驕p低顯微鏡分類可以發(fā)現(xiàn)原始、幼稚淋

巴細(xì)胞血小板減少血常規(guī)臨床表現(xiàn)紅細(xì)胞及血紅蛋白減低血常規(guī)臨床表現(xiàn)

增生極度活躍原始、幼稚淋巴細(xì)胞≥20%

多數(shù)病人達(dá)到80%以上紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞減少骨髓涂片組織化學(xué)染色：

過氧化酶（—）糖原（±~+++）

臨床表現(xiàn)增生極度活躍骨髓涂片組織化學(xué)染色：臨床表現(xiàn)形態(tài)學(xué)morphology免疫學(xué)

immunology細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)cytogeneticsandmoleculargenetics分型MIC分型形態(tài)學(xué)morphology分型MIC分型L2L1急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓涂片L3形態(tài)分型L1L2L1急性淋巴細(xì)胞白血病L3形態(tài)分型L1免疫學(xué)分型白血病細(xì)胞(惡性淋巴細(xì)胞)

分化停滯

分化抗原(Clusterofdifferenciation,CD)

克隆性免疫學(xué)分型白血病細(xì)胞(惡性淋巴細(xì)胞)免疫學(xué)分型免疫學(xué)分型染色體數(shù)量(倍型)的改變：

超二倍體，亞二倍體染色體結(jié)構(gòu)異常：易位、倒位、缺失細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型染色體斷裂

↓拼接

↓融合基因

↓異常表達(dá)產(chǎn)物

↓增殖及分化異常染色體數(shù)量(倍型)的改變：細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型染色體斷NEnglJMed2004;350:1535-48細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型NEnglJMed2004;350:1535-48細(xì)細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型NEnglJMed2004;350:1535-48細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)分型NEnglJMed2004;350:1535-48細(xì)分為若干個(gè)危險(xiǎn)組：標(biāo)危、中危、高危臨床分型分為若干個(gè)危險(xiǎn)組：標(biāo)危、中危、高危臨床分型臨床分型臨床分型

治療后白血病細(xì)胞的消除速度

強(qiáng)的松試驗(yàn)：治療7天加鞘注1次外周血白血病細(xì)胞數(shù)<1×109/L→反應(yīng)良好→

預(yù)后好

≥1×109/L

→反應(yīng)差→

預(yù)后不好臨床分型早期治療反應(yīng)治療后白血病細(xì)胞的消除速度臨床分型早期治療反應(yīng)化療：主要治療方法造血干細(xì)胞移植：

骨髓，外周血，臍血其他治療：靶向治療治療治療方法化療：主要治療方法治療治療方法NEnglJMed2006;354:166-78.治療化療療效NEnglJMed2006;354:166-78.治分層治療：標(biāo)危適當(dāng)強(qiáng)度高危強(qiáng)烈極高危造血干細(xì)胞移植治療全身化療同時(shí)進(jìn)行髓外白血病預(yù)防(CNSL和睪丸白血病)分層治療：治療全身化療同時(shí)進(jìn)行髓外白血病預(yù)防(CNSL和小兒

特發(fā)性血小板減少性紫癜IdiopathicThrombocytopenicPurpura(ITP)InChildren小兒

特發(fā)性血小板減少性紫癜IdiopathicThrom

慢性ITP(chronicITP,cITP)

病程>12個(gè)月分型急性ITP(acuteITP,aITP)

病程≤12個(gè)月

在小兒，占70%以上慢性ITP(chronicITP,cITP)免疫性疾病，體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體抗血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP)抗體

GPⅡb/Ⅲa(CD41)GPⅠb/Ⅸ(CD42b)GPⅠa/ⅡaGPⅣ(CD36)GPⅤ(CD42d)病因分型和發(fā)病機(jī)理免疫性疾病，體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體抗血小板膜糖蛋白(glyco

出血血小板減低多有前驅(qū)感染史或疫苗接種史

急性ITP與感染關(guān)系密切臨床表現(xiàn)出血急性ITP與感染關(guān)系密切臨床表現(xiàn)

臨床診斷的疾病

依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他有血小板減少的疾病目前無特異的ITP實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)ITP診斷臨床診斷的疾病ITP診斷骨髓檢查在ITP診斷中的作用——排除其他疾病骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆喑墒煺系K，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少

粒紅兩系無改變ITP鑒別診斷骨髓檢查在ITP診斷中的作用骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)ITP鑒別診斷再生障礙性貧血，早期

骨髓：巨核細(xì)胞減少/無非血液系統(tǒng)疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡感染/藥物引起的血小板減少ITP鑒別診斷再生障礙性貧血，早期ITP鑒別診斷自限性，70%左右患兒1年內(nèi)痊愈良性過程，血小板降低明顯

兒童很少發(fā)生大出血

危及生命的出血——顱內(nèi)出血，占0.1%~0.5%危險(xiǎn)因素頭部外傷使用影響血小板功能的藥物兒童ITP臨床過程自限性，70%左右患兒1年內(nèi)痊愈兒童ITP臨床過程

ITP確診后不同時(shí)間血小板<20×109/L的病人比例81%19%9%6%4%0%20%40%60%80%100%確診時(shí)間（月）0.2261218病例比例兒童ITP臨床過程ITP確診后不同時(shí)間血小板<20×109/L的病人比例81

安全—怎么做到，初步判斷血小板計(jì)數(shù)＞(20~30)×109/L

出血表現(xiàn)輕重程度兒童ITP治療臨床過程

自限性良性安全—不發(fā)生大出血不追求血小板計(jì)數(shù)達(dá)到正常治療目的安全—怎么做到，初步判斷兒童ITP治療臨床過程安全—不

出血癥狀（程度）

血小板計(jì)數(shù)藥物治療的副作用

心理因素

生活方式兒童ITP治療藥物治療非藥物治療治療選擇出血癥狀（程度）兒童ITP治療藥物治療非藥物治療治療選擇

醫(yī)患間良好的構(gòu)通定期復(fù)查血小板預(yù)防感染避免使用影響血小板功能的藥物

僅可用對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）避免外傷兒童ITP治療治療選擇非藥物治療(watchandwait)醫(yī)患間良好的構(gòu)通兒童ITP治療治療選擇非藥物治療(wat兒童ITP治療