手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作分級管理及審批制度為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，規(guī)范各級醫(yī)院、科室、醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《浙江省基本醫(yī)療制度》，結(jié)合醫(yī)院有關(guān)管理要求，并參照有關(guān)資料，制定本辦法。1、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將分為四級：（一）、四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的手術(shù)。（二）、三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。（三）、二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。（四）、一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。2、手術(shù)及有創(chuàng)操作醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。⑴住院醫(yī)師1)住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)。2)高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。⑵主治醫(yī)師1)主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)。2)高年資歷主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。⑶副主任醫(yī)師1)副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。2)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。⑷主任醫(yī)師1)主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。2)資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。3、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1)住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。2)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3)主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。4)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。5)副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)。8)資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。9)對資格準(zhǔn)入技術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。10)新聘任各級醫(yī)師開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術(shù)，或由醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會進(jìn)行考核認(rèn)定。11)任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所規(guī)定的手術(shù)權(quán)限。4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。⑴常規(guī)手術(shù)1)四級手術(shù)：科主任審批。2)三級手術(shù)：正副主任或科主任審批。3)二級手術(shù)：主治醫(yī)師以上審批。4)一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上審批。（主治醫(yī)師不在，由高年資住院醫(yī)師審批。）⑵資格準(zhǔn)入技術(shù)資格準(zhǔn)入技術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有支持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。該類手術(shù)申請需科主任審核簽字，必要時報醫(yī)務(wù)科和分管院長審批。⑶高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。⑷急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況主持搶救手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，情況允許即請上級醫(yī)生參與手術(shù)。⑸新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)1)一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。2)高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報衛(wèi)生局審批。⑹其他特殊手術(shù)重大、疑難、危重、復(fù)雜手術(shù)。毀損性手術(shù)，如毀容、截肢、重要器官摘除等。已經(jīng)或預(yù)期可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)。預(yù)計可能造成嚴(yán)重不良后果的非計劃再次手術(shù)。外院醫(yī)師會診主持的手術(shù)（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科、分管院長審批、備案。批準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。5、審批程序⑴手術(shù)及有創(chuàng)操作前主管醫(yī)生必須與患者本人或直系親屬談話，征得患者及家屬同意并簽字備案，必要時與患者單位領(lǐng)導(dǎo)談話并簽字。⑵重大手術(shù)、疑難重危手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)必須在術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，擬定手術(shù)方案，由主刀醫(yī)師填寫《重大手術(shù)審批報告單》，科主任簽署同意意見后，報請醫(yī)務(wù)科、分管院長審批、備案。⑶高風(fēng)險的新開張的手術(shù)（包括第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)）應(yīng)提交醫(yī)院倫理委員會審議通過后實(shí)施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。第二類醫(yī)療技術(shù)必須由省級衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)，第三類醫(yī)療技術(shù)必須由衛(wèi)生部審核批準(zhǔn)。⑷醫(yī)務(wù)科收到審批單后必須進(jìn)行仔細(xì)審查（包括審核手術(shù)及有創(chuàng)操作醫(yī)生資格、權(quán)限、術(shù)前準(zhǔn)備情況等）、綜合評估后作出同意或不同意的決定。是否提交業(yè)務(wù)副院長審批由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定。⑸醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)及有創(chuàng)操作并按有關(guān)規(guī)定處理。⑹科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。⑺超權(quán)限手