常見感染性疾病的

藥物治療陳忠東2011.8攜帶NDM-1耐藥基因，通過質(zhì)粒在不同細(xì)菌間傳播除替加環(huán)素和多粘菌素外均耐藥

抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會(huì)給人體帶來嚴(yán)重傷害。細(xì)菌在抵抗抗生素的殺滅作用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。在不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻繁刺激細(xì)菌，使細(xì)菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級(jí)耐藥菌。近年來由于對(duì)抗生素的過分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時(shí)，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。將來人類不是毀滅于核武器，而是被細(xì)菌毀滅2011年世界衛(wèi)生日活動(dòng)2011年4月7日是第62個(gè)世界衛(wèi)生日主題：控制抗菌素耐藥性宣傳口號(hào)：今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用案例1：基層醫(yī)院的例子某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。問題：本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？案例2：我院收治的一名患者患者因“間斷感冒發(fā)燒2月余，近日頭暈發(fā)熱”為主訴入院B超檢查示“心臟瓣膜關(guān)閉不嚴(yán)，疑為心內(nèi)膜炎”腦MRI檢查示“多發(fā)性腦梗”臨床診斷：1、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2、腦膿腫追問病史：近2個(gè)月患者經(jīng)常感冒發(fā)燒，每次靜滴青霉素800萬μ,qd，外加口服藥，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。如此反復(fù)多次。思考：1、感冒為什么導(dǎo)致患者患者心內(nèi)膜炎？2、應(yīng)如何治療？例3：抗菌藥物用法不同療效不同一例門診患者，男，22歲，尿頻、尿痛、排尿困難10+天就診，臨床診斷：急性前列腺炎（未作前列腺液培養(yǎng)）。門診處方：左氧氟沙星片，0.2g，po，bid用藥8天臨床癥狀未改善。咨詢后改為：左氧氟沙星片，0.4g，po，qd使用2天后臨床癥狀明顯改善。思考：相同的藥、相同的日劑量，不同的用法為什么療效不同？內(nèi)容用藥如用論感冒的藥物治療社區(qū)獲得性肺炎的藥物治療幽門螺旋桿菌的藥物治療腸道感染的藥物治療泌尿系統(tǒng)感染的藥物治療常用抗菌藥物的特點(diǎn)一、用藥如用兵論

——清·徐靈胎圣人之所以全民生也，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充。而毒藥則以之攻邪，故雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也。古人好服食者，必生奇疾，猶之好戰(zhàn)勝者，必有奇殃。是故兵之設(shè)也以除暴，不得已而后興；藥之設(shè)也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之為患也，小則耗精，大則傷命，隱然一敵國也?？咕幩幬锱c與細(xì)菌菌———戰(zhàn)戰(zhàn)爭之之雙方方選擇什什么藥藥物——?jiǎng)觿?dòng)用哪哪些兵兵種，，使用用什么么武器器什么細(xì)細(xì)菌？？有多多少？？致病病力如如何？？哪類類藥最最適合合？————青霉霉素類類？頭頭孢類類？碳碳青霉霉烯類類？喹喹諾酮酮類？？糖肽肽類？？氨基基糖苷苷類？？………敵人是是誰？？有多多少？？攻擊擊力如如何？？哪種種兵種種最適適合？？———公公安、、武警警、軍軍隊(duì)（（陸陸軍、、海軍軍、空空軍、、航母母）抗菌藥藥物與與細(xì)菌菌———戰(zhàn)戰(zhàn)爭之之雙方方使用抗抗菌藥藥的后后果不良反反應(yīng)增增加（（器官官損害害）二重感感染（（菌群群失調(diào)調(diào)）治療費(fèi)費(fèi)用增增加——不不合理理用藥藥致感感染無無藥可可治發(fā)動(dòng)戰(zhàn)戰(zhàn)爭的的后果果軍隊(duì)傷傷亡與與人民民傷亡亡恐怖分分子越越打越越多（（仇恨恨種子子）大量戰(zhàn)戰(zhàn)爭耗耗費(fèi)——反反恐與與恐怖怖無限限循環(huán)環(huán)抗菌藥藥物與與細(xì)菌菌———戰(zhàn)戰(zhàn)爭之之雙方方細(xì)菌耐耐藥——攻攻城與與守城城細(xì)菌結(jié)結(jié)構(gòu)及及耐藥藥機(jī)制制外排泵泵水泵細(xì)胞壁壁城墻滅活酶人體炸炸彈肽糖層層細(xì)胞膜膜層青霉素素結(jié)合合蛋白白城墻建建筑材材料耐藥發(fā)發(fā)展快快整合子子介導(dǎo)導(dǎo)使多多種耐藥基基因發(fā)生生播散家族仇恨恨種子克隆株的的傳播恐怖主義義思想細(xì)胞外膜膜、細(xì)胞胞壁細(xì)胞膜OprD2綠膿、肺肺克的細(xì)細(xì)菌外膜膜蛋白質(zhì)質(zhì)：構(gòu)成成抗菌藥藥物的特特異性通通道，外外膜蛋白白OmpF，OprD等通道蛋白白缺失或或低表達(dá)達(dá)會(huì)導(dǎo)致致膜通透透性減低低膜通透性減減低——堵住城門生物被膜的的形成：浮浮游態(tài)細(xì)菌菌粘附到物物理表面；；合成和分分泌多糖類類物質(zhì)，形形成粘性被被膜；加速速繁殖，形形成微克隆隆生物被膜耐耐藥機(jī)制：：減少抗菌菌藥物滲透透；吸附鈍鈍化酶，促促進(jìn)抗菌藥藥水解；代代謝低下，，對(duì)抗菌藥藥物不敏感感；免疫逃逃逸生物被膜的的形成——加固城城墻抗生素不合合理使用細(xì)菌耐藥性性反恐戰(zhàn)爭恐怖組織織越反越多多數(shù)據(jù)表明：：上世紀(jì)五六六十年代青青霉素一次次劑量是2萬～4萬萬單位，現(xiàn)現(xiàn)在需用幾幾十萬、幾幾百萬單位位葡萄球菌、、腸道革蘭蘭氏陽性桿桿菌、結(jié)核核桿菌、痢痢疾桿菌之之所以長久久地肆虐人人類，就是是耐藥性不不斷增強(qiáng)的的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開開始在臨床床上應(yīng)用，，當(dāng)時(shí)副作作用小、療療效好，現(xiàn)現(xiàn)在幾乎對(duì)對(duì)60％以以上的病人人失去作用用抗菌藥物殺滅細(xì)菌細(xì)菌產(chǎn)生耐耐藥美國反恐恐怖組織增增加超廣譜抗生生素對(duì)付多重耐藥致病菌進(jìn)一步耐藥出現(xiàn)超級(jí)耐藥菌對(duì)七類抗生生素菌耐藥藥恐怖分子越越打擊越多多接種疫菌——精確制制導(dǎo)打擊準(zhǔn)確識(shí)別來來犯之?dāng)巢⒉⑾麥缰?，，以最小的的已方人員員損失最大大限度打擊擊敵人預(yù)防感染——預(yù)防戰(zhàn)戰(zhàn)爭是否需要預(yù)預(yù)防感染——是否有有戰(zhàn)爭的可可能哪種藥預(yù)防防——?jiǎng)佑霉?？武警警？軍?duì)?使用多大劑劑量——?jiǎng)佑枚喽嗌傥溲b力力量預(yù)防多多長時(shí)時(shí)間——戰(zhàn)戰(zhàn)爭持持續(xù)時(shí)時(shí)間藥物不不可能能預(yù)防防所有有的感感染———武裝力力量不不可能能預(yù)防防所有有的犯犯罪避免感感染最最佳手手段：：消毒毒、手手衛(wèi)生生等避免戰(zhàn)戰(zhàn)爭最最佳手手段：：消除除貧困困，建建合諧諧世界界避免感感染———避避免戰(zhàn)戰(zhàn)爭不戰(zhàn)而而屈人人之兵兵，善之之善者者也———《《孫子子兵法法》——消消毒、、手衛(wèi)衛(wèi)生等等，增增強(qiáng)免免疫力力，使使細(xì)菌菌不能能感染染。善善治者者也治療原原則———用用兵之之道細(xì)菌培培養(yǎng)與與藥敏敏試驗(yàn)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性性用藥藥使用恰恰當(dāng)?shù)牡乃幬镂?，合合適的的劑量量，恰恰當(dāng)?shù)牡寞煶坛虤鐪缂?xì)菌菌最少的的費(fèi)用用，最最小的的不良良反應(yīng)應(yīng)治療療疾病病派出偵察兵兵，摸清敵敵方力量火力偵察使用恰當(dāng)?shù)牡谋N，出出動(dòng)適當(dāng)?shù)牡谋?，在在特定時(shí)間間內(nèi)消滅敵敵人——最小代代價(jià)消滅敵敵人，并減減少已方人人員損失二、感冒的的藥物治療療誤區(qū)一、感感冒就用抗抗生素90%左右右的感冒都都是由病毒毒引起?？股貙?duì)病病毒無效細(xì)菌感染多多繼發(fā)于病病毒感染之之后，以溶溶血性鏈球球菌為多見見，其次為為流感嗜血血桿菌、肺肺炎鏈球菌菌、葡萄球球菌、支原原體及衣原原體等為什么感覺覺抗生素對(duì)對(duì)感冒有效效？感冒具有自自限性，多多數(shù)情況下下5~7天天不治自愈愈感冒病程進(jìn)進(jìn)展：前兩兩天病毒抗抗體在體內(nèi)內(nèi)處于形成成階段，病病毒也較少少，臨床表表現(xiàn)較輕；；第3~4天抗體已已經(jīng)形成，，體內(nèi)免疫疫機(jī)制與病病毒斗爭處處于最激烈烈階段，表表現(xiàn)為感冒冒加重（最最重），第第5到第7天，病毒毒逐步被殺殺滅，病情情趨于好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)并逐漸痊痊愈前兩天病情情輕，多數(shù)數(shù)病人不就就診，第3~4天病病情重而前前往就診，，使用抗生生素臨床癥癥狀減輕似似乎是抗生生素在起效效。其實(shí)即即使不使用用抗生素病病情也會(huì)減減輕。誤區(qū)二、三三素一湯抗生素+激激素+維生生素+輸液液抗生素：能能夠殺滅感感染微生物物？激素：可以以迅速使體體溫降至正正常維生素：增增強(qiáng)體質(zhì)（（增強(qiáng)免疫疫力）？輸液：見效效快三素一湯的的危害抗生素濫用用：不良反反應(yīng)、細(xì)菌菌耐藥、二二重感染等等激素濫用：：免疫力降降低，不良良反應(yīng)增加加，掩蓋病病情維生素濫用用：不良反反應(yīng)增加，，浪費(fèi)輸液：不良良反應(yīng)遠(yuǎn)大大于口服給給藥感冒即普通感冒冒主要癥狀呼吸道卡他他癥狀，即即打噴嚏、、鼻塞、流流鼻涕、咽咽喉部不適適、乏力等等，但不發(fā)發(fā)熱病因由多種病毒毒引起的一一種呼吸道道常見病，，其中30～50%是由某種種血清型的的鼻病毒引引起。好發(fā)季節(jié)多發(fā)于初冬冬，但春天天、夏天也也可發(fā)生，，不同季節(jié)節(jié)的感冒的的致病病毒毒并非完全全一樣。病例特點(diǎn)分布是散發(fā)發(fā)性的，不不引起流行行。治療抗病毒、對(duì)對(duì)癥治療流感即即流行性感感冒突出癥狀：起病急、、寒顫、高高熱、渾身身肌肉酸痛痛，頭疼癥癥狀也很突突出，但上上呼吸道卡卡他癥狀相對(duì)比比較輕。流流感合并咽咽喉、扁桃桃腺、副鼻鼻竇、支氣氣管、肺的的細(xì)菌感染染的發(fā)生率率比起普通通感冒高得得多，甚至至可導(dǎo)致少少數(shù)病人死死亡最主要特點(diǎn)點(diǎn)：流行，可引引起區(qū)域性性的、全國國性，甚至至世界性的的大流行，，因此流行行是臨床醫(yī)醫(yī)師診斷流流感的主要要根據(jù)。普通感冒和和流感的鑒鑒別發(fā)熱頭痛全身酸痛乏力鼻塞、噴嚏、咽痛咳嗽、胸痛并發(fā)癥普通感冒少見少見輕微輕微常見輕中度少見流感多高熱，持續(xù)3～4天顯著常見且嚴(yán)重顯著有時(shí)常見，可嚴(yán)重支氣管炎、肺炎，可威脅生命上感即上上呼吸道感感染病因：病原體可以以是細(xì)菌，，也可以是是病毒。區(qū)別：普通感冒和和流感都是是全呼吸道道的炎癥，，即都可以以引起上呼呼吸道的鼻鼻、咽喉、、副鼻竇的的炎癥，又又可引起下下呼吸道的的急性支氣氣管炎。流流感病毒本本身還可引引起流感病病毒肺炎。。對(duì)普通通感感冒冒和和流流感感都都可可繼繼發(fā)發(fā)（（合合并并））細(xì)細(xì)菌菌感感染染，，引引起起全呼呼吸吸道道感感染染。。某些些原原有有慢慢性性支支氣氣管管炎炎、、支支氣氣管管哮哮喘喘、、腎腎炎炎、、風(fēng)風(fēng)濕濕病病的的患患者者，，在在患患重重癥癥感感冒冒或或流流感感以以后后往往往往導(dǎo)導(dǎo)致致這這些些原原有有疾疾病病的的發(fā)發(fā)作作或或加加重重。。治療療：：抗病病毒、若若引引起起細(xì)細(xì)菌菌感感染染抗抗菌菌、、對(duì)對(duì)癥癥治治療療。病毒毒性性感感冒冒與與細(xì)細(xì)菌菌性性感感冒冒的的鑒鑒別別區(qū)分分90%與與10%例外外：：老老年年人人、、免免疫疫力力低低下下（（HIV、、移移植植術(shù)術(shù)后后））進(jìn)一一步步檢檢查查：：C-反反應(yīng)應(yīng)蛋蛋白白、、血血沉沉、、核核左左移移、、降降鈣鈣素素原原等等細(xì)菌菌性性感感冒冒或或病病毒毒性性感感冒冒合合并并細(xì)細(xì)菌菌感感染染常常見見病病原原菌菌：：與與社社區(qū)區(qū)獲獲得得性性肺肺炎炎相相似似（（見見后后））病毒性細(xì)菌性體征中毒癥狀明顯，呼吸道癥狀輕微呼吸道癥狀明顯，中毒癥狀輕微實(shí)驗(yàn)室WBC、NE正常WBC、NE偏高感冒冒的的對(duì)對(duì)癥癥治治療療明確確抗抗感感冒冒藥藥的的成成分分及及作作用用正確選選用抗抗感冒冒藥注意：：病情情較重重時(shí)建建議病病人進(jìn)進(jìn)醫(yī)院院治療療，避避免耽耽誤治治療時(shí)時(shí)機(jī)。。西藥復(fù)復(fù)方抗抗感冒冒藥的的成成分、、作用用解熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥藥：阿阿司匹匹林、、布洛洛芬、、雙氯氯芬酸酸和撲撲熱熱息痛痛（對(duì)乙酰酰氨基基酚））等抗過敏敏藥：：撲爾敏敏、氯氯雷他他定、、苯海海拉明明等減輕鼻鼻粘膜膜充血血的藥藥物：：偽麻麻黃堿堿，麻黃堿堿止咳藥藥：右美沙沙芬解熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥藥常用成成分：：阿司匹匹林、、布洛洛芬、、雙氯氯芬酸酸和撲撲熱熱息痛痛（對(duì)乙酰酰氨基基酚））等。主要作作用：：解熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛，，治療感冒或或流感感伴發(fā)發(fā)熱、、頭痛痛和關(guān)關(guān)節(jié)痛痛、肌肉疼疼痛等等。藥物特特點(diǎn)：對(duì)乙酰酰氨基基酚解熱作作用與與阿司司匹林林相似似，鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛作作用較較其弱弱，但但胃腸道道反應(yīng)應(yīng)較輕輕?？惯^敏敏藥常用成成分：撲爾爾敏（（馬來來酸氯氯苯那那敏））、氯氯雷他他定、、苯海海拉明明等主要作作用：抗過過敏、、中樞樞鎮(zhèn)靜靜、減減輕卡卡他癥癥狀藥物特特點(diǎn)：撲爾敏敏嗜睡的的不良良反應(yīng)應(yīng)比較較明顯顯，不不適于于汽車車司司機(jī)、、高空空作業(yè)業(yè)等職職業(yè)患患者服服用。。苯海拉拉明抗過敏敏、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜催催眠、、加強(qiáng)強(qiáng)鎮(zhèn)咳咳藥的的作用用。氯雷他他定是比較新新的抗抗過敏敏藥，，作用用強(qiáng)且且基本沒沒有嗜嗜睡的的不良良反應(yīng)應(yīng)。主用用于緩緩解過過敏性性鼻炎炎的癥癥狀，，如打打噴嚏嚏、流流涕和和鼻癢癢及眼眼部過過敏性性瘙癢癢和燒燒灼感感。也也可用用緩解解蕁麻麻疹及及其它它過敏敏性疾疾病。。減輕輕鼻鼻粘粘膜膜充充血血的的藥藥物物常用用成成分分：偽麻麻黃黃堿堿，，麻黃黃堿堿主要要作作用用：都都屬屬于于擬擬腎腎上上腺腺素素類類藥藥物物。。具具有有收縮縮血血管管，，舒張張支支氣氣管管，，中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)興興奮奮作作用用。。藥物物特特點(diǎn)點(diǎn)：偽麻麻黃黃堿堿：選擇擇性性較較高高，，收縮縮鼻粘粘膜膜血管管作用用較較強(qiáng)強(qiáng)，，使使鼻塞塞減減輕輕，，清清鼻鼻涕涕減減少少，，較少少刺激激心心臟臟引引起起心心悸悸和和收收縮縮外外周周血血管管引引起起血血壓壓升升高高的的不不良良反反應(yīng)應(yīng)。。麻黃黃堿堿：止止咳咳、、升升壓壓、、中中樞樞興興奮奮作作用用較較強(qiáng)強(qiáng)。。止咳咳藥藥常用成分：：右美沙芬主要作用：：中樞性止咳咳藥，鎮(zhèn)咳咳、平喘藥物特點(diǎn)：：鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)強(qiáng)于可待因因，長期服服用無成癮癮性或耐藥藥性，同等等劑量下，，鎮(zhèn)咳作用用較可待因因時(shí)間長，，可用于夜夜間止咳，，以保證睡睡眠，無呼呼吸抑制作作用，無止止痛作用。。常用感冒復(fù)復(fù)方制劑商品名通用名解熱鎮(zhèn)痛藥抗過敏藥減輕充血藥止咳藥好感感冒藥氨芬氯雷偽麻緩釋片對(duì)乙酰氨基酚氯雷他定偽麻黃堿泰諾口服液酚麻美敏口服液對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬日夜百服寧雙分偽麻片/美撲偽麻片對(duì)乙酰氨基酚（氯苯那敏）偽麻黃堿右美沙芬白加黑對(duì)乙酰氨基酚（苯海拉明）偽麻黃堿右美沙芬新康泰克復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊氯苯那敏偽麻黃堿雷蒙欣氨麻美敏片對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬正確選用抗抗感冒藥（（對(duì)癥治療療）在對(duì)因治療療的基礎(chǔ)上上，進(jìn)行對(duì)對(duì)癥治療。。打噴嚏、鼻鼻塞、流鼻鼻涕而無發(fā)發(fā)熱、肌肉肉痛、頭痛痛等癥狀，，原則上不不主張使用用含解熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥的抗抗感冒藥，，以免引起起過敏等不不良反應(yīng)。。對(duì)復(fù)方制劑劑中某種成成分過敏者者,避免使使用含有該該成分的抗抗感冒藥。。如對(duì)乙酰酰氨基酚過過敏者，避避免使用所所有含有對(duì)對(duì)乙酰氨基基酚的抗感感冒藥。避免含有相相同組分的的抗感冒藥藥的合用。。如：多種種感冒藥中中均含有對(duì)對(duì)乙酰氨基基酚成分，，應(yīng)避免合合用。如美美國一項(xiàng)研研究顯示，，同時(shí)使用含含對(duì)對(duì)乙酰酰氨基酚的的多種抗感感冒藥是美美國急性肝肝衰竭的主主要原因。該藥用量量不能超過過4g/d。避免商品名名不同，但但組方完全全相同的感感冒藥的合合用。如感感康膠囊和和快克膠囊囊組方完全全相同，應(yīng)應(yīng)告知患者者只服一種種即可。有咳嗽癥狀狀者，應(yīng)選選用含止咳咳成分的感感冒藥。正確選用抗抗感冒藥（（對(duì)癥治療療）心臟病、高高血壓患者者避免使用用含有麻黃黃堿和偽麻麻黃堿的感感冒藥。糖尿病患者者避免使用用含有糖漿漿劑的感冒冒藥高空作業(yè)者者、司機(jī)等等患者避免免服用含有有有中樞抑抑制作用抗抗過敏成分分的感冒藥藥。對(duì)于患者病病情較重，，應(yīng)建議患患者就醫(yī)。。對(duì)于經(jīng)治治療2-3天癥狀未未改善或加加重者建議議患者就醫(yī)醫(yī)。正確選用抗抗感冒藥（（對(duì)癥治療療）三、社區(qū)獲獲得性肺炎炎的藥物治治療社區(qū)獲得性性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院院外罹患的的感染性肺肺實(shí)質(zhì)（含含肺泡壁即即廣義上的的肺間質(zhì)））炎癥，包包括具有明明確潛伏期期的病原體體感染而在在入院后平平均潛伏期期內(nèi)發(fā)病的的肺炎社區(qū)獲得性性肺炎相對(duì)對(duì)于醫(yī)院獲獲得性肺炎炎而言病原檢查痰痰涂片革革蘭染色快速判定?細(xì)菌?G+?G-藥物的選擇擇病原檢查細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)及藥敏試試驗(yàn)確定(48-72h)?細(xì)菌種種類?敏感的的藥物藥物的調(diào)整整中國成人CAP監(jiān)測測資料總共入選665例病病人，11.5%為為混合感染染，主要為為非典型病病原非典型病原原菌約占30%對(duì)呼吸道病病毒感染尚尚無特效藥藥物對(duì)細(xì)菌感染染可選用青青霉素類、、頭孢菌素素、大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類、呼呼吸喹諾酮酮類藥物對(duì)癥治療：：休息，多多飲水，室室內(nèi)保持空空氣流通。。中醫(yī)中藥辨辨證施治社區(qū)獲得性性肺炎的治治療CAP治治療治療場所選選擇：門診診,住院,ICU為CAP治療進(jìn)展依據(jù):來源于對(duì)病病情的最初初評(píng)估抗菌藥物治治療病人類別病原體藥物門診肺炎鏈球菌既往健康,無DRSP危險(xiǎn)因素:大環(huán)內(nèi)酯（紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素等）四環(huán)素類（多西環(huán)素）有基礎(chǔ)疾病或最近用抗生素:呼吸氟喹諾酮類（左氧、莫西）

β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒抗菌藥物治治療病人類別病原體藥物

住院(非ICU)肺炎鏈球菌

呼吸氟喹諾酮類;β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類首選:頭孢噻肟,頭孢曲松,氨芐西林;特定的病人可選厄他培南肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌誤吸呼吸道病毒抗菌藥物治治療病人類別病原體藥物

住院(ICU)肺炎鏈球菌

β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯或呼吸氟喹諾酮首選:頭孢噻肟,頭孢曲松,氨芐西林;特定的病人可選厄他培南青霉素過敏者單用呼吸氟喹諾酮

綠膿桿菌感染者可用哌啦西林/他唑巴坦或碳青霉烯聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌抗菌藥物療療程療程至少5天體溫恢復(fù)正正常48~72小時(shí)時(shí)無或僅有一一個(gè)臨床不不穩(wěn)定癥狀狀治療時(shí)間根據(jù)不同的的病原菌普通細(xì)菌感感染熱熱退72小小時(shí)金葡菌、銅銅綠假單胞胞菌、厭氧氧菌等大于于2周非典型病原原體10－14天軍團(tuán)菌2－3周治療評(píng)價(jià)：：1，2，，3，7days接受了起始始正確抗生生素治療的的患者，臨臨床參數(shù)的的改善在第第一周最為為明顯超過7天的的抗生素治治療后，在在體溫、WBC、氧氧合等方面面極少有進(jìn)進(jìn)一步的改改善前3天CPIS的改改善與生存存率相關(guān)缺乏CPIS的臨床床改善，尤尤其動(dòng)脈氧氧合，預(yù)示示死亡率的的增加非典型病原原菌的抗菌菌藥物選擇擇包括支原體體、衣原體體、軍團(tuán)菌菌等首選：大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類（（紅霉素、、阿奇、羅羅紅等）次選：四環(huán)環(huán)素類（8歲以下禁禁用）、喹喹諾酮類（（18歲以以下禁用））肺炎鏈球菌菌感染的特特點(diǎn)病程進(jìn)展快快中毒癥狀嚴(yán)嚴(yán)重高體溫WBC往往往>20*109/L甚止25*109/L，NE往往>85%甚甚止>90%肺炎鏈球菌菌肺炎多表表現(xiàn)為大葉葉性肺炎肺炎鏈球菌菌的細(xì)菌耐耐藥特點(diǎn)青霉素素敏感感，絕絕大多多數(shù)β內(nèi)酰酰胺類類敏感感大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類類抗菌菌藥物物耐藥藥率多多>50%氨基糖糖苷類類天然然耐藥藥青霉素素耐藥藥肺炎炎鏈球球菌對(duì)對(duì)其它它青霉霉素類類多耐耐藥，，對(duì)一一代頭頭孢、、二代代頭孢孢多耐耐藥青霉素素耐藥藥肺炎炎鏈球球菌對(duì)對(duì)頭孢孢噻肟肟、頭頭孢曲曲松、、阿莫莫西林林/克克拉維維酸鉀鉀敏感感率較較高兒童肺肺炎鏈鏈球菌菌耐藥藥率高高于成成人（（19%vs11%）(中國國細(xì)菌菌耐藥藥監(jiān)測測網(wǎng)2009））肺炎鏈鏈球菌菌耐藥藥產(chǎn)生生的高高危因因素篩選耐耐藥：：β內(nèi)酰酰胺類類使用用不規(guī)規(guī)范：：一日日一次次使用用療程不不足頭孢類類抗生生素的的廣泛泛使用用免疫缺缺陷敏感肺肺炎鏈鏈球菌菌感染染的的抗菌菌藥物物選擇擇首選青青霉素素類輕癥：：口服服青霉霉素V，氨氨芐西西林，，阿莫莫西林林重癥：：靜滴滴青霉霉素，，阿莫莫西林林，氨氨芐西西林替代方案：：復(fù)方磺胺胺異噁唑，，四環(huán)素類類耐藥肺炎鏈鏈球菌感染染

的抗菌菌藥物選擇擇根據(jù)藥敏結(jié)結(jié)果選用抗抗菌藥物阿莫西林/克拉維酸酸鉀頭孢噻肟、、頭孢曲松松（尤其腦膜膜炎）其它β內(nèi)酰胺類類成人：四環(huán)環(huán)素類（多多西環(huán)素、、米諾環(huán)素素）、喹諾諾酮類（左左氧、莫西西）萬古霉素、、利奈唑胺胺（前述藥藥品耐藥或或過敏）β溶血性鏈鏈球菌可引起肺膿膿腫、咽炎炎、扁桃體體炎、猩紅紅熱、丹毒毒、蜂窩織織炎和產(chǎn)褥褥熱等至今未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)青霉素耐耐藥β溶血性鏈鏈球菌A青霉素，，阿莫西林林，氨芐西西林B其它β-內(nèi)酰胺類類，（大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類，，克林霉素素）（僅限限于對(duì)β-內(nèi)酰胺類類過敏患者者）C萬古霉素素，替考拉拉寧，利奈奈唑胺，喹喹諾酮類消化道潰瘍瘍的治療幽門螺旋桿桿菌幽門螺旋桿桿菌是導(dǎo)致致胃潰瘍、、十二指潰潰瘍的主要要病原菌幽門螺旋桿桿菌的治療療三聯(lián)療法：：PPI(常規(guī)劑量量)+Amo(1.0g)或或Met(0.5g)+Cla(0.5g)，一日2次，療程程7~14日，根除除率約70%~84%；(Amo過敏敏者可以換換用Lev一日0.5g)。注：Amo=阿阿莫西西林；；Bis=鉍鉍劑；；Cla=克拉拉霉素素；Fur=呋呋喃唑唑酮；；Lev=左氧氧氟沙沙星；；Met=甲硝硝唑；；PPI=質(zhì)子子泵抑抑制藥藥；Tet=四四環(huán)素素四聯(lián)療療法：：根除除率約約80%~90%。。a)PPI(常規(guī)規(guī)劑量量)+Bis(常規(guī)規(guī)劑量量)+Met(0.5g3次次/日日)+Tet(0.75g~1.0g)，，2次次/日日，療療程10~14日；；b)PPI(常規(guī)規(guī)劑量量)+Bis(常規(guī)規(guī)劑量量)+Fur(0.1g)+Tet(0.75g~1.0g)，，2次次/日日，療療程10~14日。。注：Amo=阿阿莫西西林；；Bis=鉍鉍劑；；Cla=克拉拉霉素素；Fur=呋呋喃唑唑酮；；Lev=左氧氧氟沙沙星；；Met=甲硝硝唑；；PPI=質(zhì)子子泵抑抑制藥藥；Tet=四四環(huán)素素腸道細(xì)細(xì)菌感感染性性疾病病的藥藥物治治療腸道感感染性性疾病病的病病原菌菌腸道傳傳染性性疾病病病原原菌：：志賀賀菌屬屬、沙沙門氏氏菌、、霍亂亂等非傳染染性疾疾病：：大腸腸桿菌菌、空空腸彎彎曲菌菌、病病毒、、寄生生蟲腸道感感染性性疾病病的藥藥物治治療喹諾酮類類：環(huán)丙丙沙星、、左氧氟氟沙星復(fù)方磺胺胺甲噁唑唑廣譜青霉霉素類：：氨芐西西林、阿阿莫西林林四環(huán)素類類：多西西環(huán)素頭孢菌素素類（重重癥）：：頭孢曲曲松、頭頭孢噻肟肟其它：痢痢特靈、、黃連素素依據(jù)細(xì)菌菌敏感性性試驗(yàn)選選擇抗菌菌藥物泌尿系感感染的藥藥物治療療泌尿系感感染的病病原菌包括急性性腎盂腎腎炎、慢慢性腎盂盂腎炎、、下尿路路感染、、性傳播播疾病等等腸道G––桿桿菌感染染：大腸腸桿菌腸球菌感感染真菌感染染其它G-細(xì)菌感感染：性病病原原菌：支支原體、、衣原體體、螺旋旋體、淋淋球菌等等泌尿系感感染的藥藥物治療療初次感染染：復(fù)方方新諾明明、呋喃喃妥因反復(fù)感染染：阿莫莫西林/克拉維維酸鉀、、氨芐西西林/舒舒巴坦、、頭孢菌菌素類、、喹諾酮酮類（環(huán)環(huán)丙沙星星）、磷磷霉素腸球菌感感染：青青霉素、、氨芐西西林性病病原原菌感染染：大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類類（紅霉霉素、阿阿奇霉素素）、四四環(huán)素類類（多西西環(huán)素））、青霉霉素（淋淋球菌））抗真菌藥藥：氟康康唑四、常用用抗菌藥藥物的特特點(diǎn)青霉素類類青霉素：：多種感感染性疾疾病的首首選藥，，如溶血性性鏈球菌菌、肺炎炎鏈球菌菌、厭氧氧球菌、、白喉?xiàng)U菌菌、百日日咳桿菌菌、梭狀狀芽胞桿桿菌、放放線菌屬屬和螺旋旋體等感感染；腦腦膜炎炎奈瑟球球菌、敏敏感淋病病奈瑟球球菌等所所致的感感染。多數(shù)腸球球菌對(duì)青青霉素敏敏感芐星青霉霉素：長長效青霉霉素，預(yù)預(yù)防風(fēng)濕濕熱、控控制鏈球球菌感染染的注行行。每周周一次給給藥警告：支原體、衣衣原體、立立克次體、、分枝桿菌菌、奴卡菌菌和真菌等等耐藥。青霉素類苯唑西林：：耐霉青霉霉素，對(duì)產(chǎn)產(chǎn)青霉素酶酶的葡萄球球菌（不包包括MRS）優(yōu)先選選擇氨芐西林、、阿莫西林林：廣譜青青霉素，除除對(duì)青霉素素敏感細(xì)菌菌有作用外外，對(duì)G-菌有作用用。氨芐西林對(duì)對(duì)腸球菌敏敏感率較高高。阿莫西林為為治療幽門門螺旋桿菌菌的聯(lián)合用用藥?？捎糜诎伟窝罆r(shí)預(yù)防防感染。警告：所有有青霉素類類必須皮試試（無論口口服或注射射），對(duì)于于有青霉素素休克史者者不能皮試試。準(zhǔn)備好好搶救藥品品頭孢孢菌菌素素類類頭孢孢唑唑啉啉：：一一代代頭頭孢孢，，對(duì)對(duì)G-菌菌、、G+菌菌均均有有作作用用，，對(duì)對(duì)葡萄萄球球菌菌、腸腸桿桿菌菌科科細(xì)細(xì)菌菌均均有有效效頭孢孢呋呋辛辛：：二二代代頭頭孢孢，，對(duì)對(duì)G-菌菌、、G+菌菌作作用用均均衡衡（（頭頭孢孢呋呋辛辛酯酯餐餐前前服服用用吸吸收收率率高高））頭孢孢曲曲松松：：三三代代頭頭孢孢，，對(duì)對(duì)G-菌菌、G+菌均均有作作用，，對(duì)耐藥肺肺炎鏈鏈球菌菌敏感感率也也較高高。半半衰期期長，，一天天給藥藥一次次。（（酒后后禁用用）警告：：有頭頭孢菌菌素過過敏史史者需需作皮皮試，，有過過敏性性休克克史者者禁用用。對(duì)對(duì)腸球球菌無無效。。大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類類紅霉素素、阿阿奇霉霉素：：對(duì)非非典型型病原原菌有有效（（支原原體、、衣原原體、、軍團(tuán)團(tuán)菌等等）對(duì)肺炎炎鏈球球菌耐耐藥率率較高高。紅霉素素胃腸腸道反反應(yīng)較較大，，非腸腸溶片片可用用于胃胃動(dòng)力力不足足（替替代嗎嗎叮啉啉）。。紅霉霉素腸腸溶片片可減減少胃胃腸道道反應(yīng)應(yīng)。阿奇霉霉素半半衰期期長，，口服服或注注射一一天一一次即即可，，一般般使用用5天天需要要停止止使用用。胃胃腸道道不良良反應(yīng)應(yīng)也較較小。。喹諾酮酮類吡哌酸酸、諾諾氟沙沙星、、環(huán)丙丙沙星星、左左氧氟氟沙星星對(duì)G-菌均均有較較好的的作用用，均均可用用于消消化道道感染染、泌泌尿系系感染染。環(huán)丙沙沙星及及左氧氧氟沙沙星對(duì)對(duì)G+菌作作用較較強(qiáng)左氧氟氟沙星星對(duì)非非典型型病原原菌有有較強(qiáng)強(qiáng)的作作用，，對(duì)肺肺炎鏈鏈球菌菌作用用也較較強(qiáng)，，因此此又稱稱呼吸喹喹諾酮酮類警告：：18歲歲以下下兒童童禁用用。喹諾諾酮類類耐藥藥現(xiàn)象象嚴(yán)重重，應(yīng)應(yīng)限制制使用用。案例1：基基層醫(yī)醫(yī)院的的例子子某社區(qū)區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)務(wù)站接接待一一患咽咽炎患患者，，患者者僅有有咽痛痛，不不發(fā)燒燒，肺肺部也也無陽陽性體體征。。既往往有慢慢性咽咽炎史史。醫(yī)生開開出頭頭孢曲曲松2克，，2/日靜靜脈點(diǎn)點(diǎn)滴，，連續(xù)續(xù)使用用7天天。問題：：本例在在使用用抗生生素方方面有有什么么問題題嗎？？1、是是否為為細(xì)菌菌感染染？2、無無必要要使用用三代代頭孢孢3、頭頭孢曲曲松為為長半半衰期期抗菌菌藥，，一日日一次次即可可案例2：我我院收收治的的一名名患者者1、感感冒為為什么么導(dǎo)致致患者者患者者心內(nèi)內(nèi)膜炎炎？A、用用藥不不規(guī)范范：一一日一一次達(dá)達(dá)不到到治療療目的的，反反而篩篩選出出耐藥藥菌B、療療程不不足：：未徹徹底殺殺滅致致病菌菌2、應(yīng)應(yīng)如何何治療療？A、患患者可可能為為肺炎炎鏈球球菌感感染？？B、較較嚴(yán)重重：心