有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用1有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡(jiǎn)史（1）

1775年：Hunter用風(fēng)箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機(jī)發(fā)展緩慢，裝置簡(jiǎn)易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。1950S：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機(jī)技術(shù)有長(zhǎng)足的進(jìn)步。1960S：隨著物理學(xué)發(fā)展，電子技術(shù)被引進(jìn)機(jī)械通氣中，人們?cè)O(shè)計(jì)出定容型呼吸機(jī)。60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應(yīng)用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gregory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡(jiǎn)史（1）1775年：Hunter2有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡(jiǎn)史（2）1970S：陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。1980S：人們開始重視定容型呼吸機(jī)易發(fā)生氣壓傷的缺點(diǎn)，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實(shí)現(xiàn)，使機(jī)械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。1992年至今：適應(yīng)性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡(jiǎn)史（2）1970S：陸續(xù)出現(xiàn)了間歇3定義機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時(shí)可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能定義機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。主要目的4機(jī)械通氣的目的預(yù)防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴留肺內(nèi)霧化吸入治療機(jī)械通氣的目的預(yù)防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴5O2CO2O2CO26呼吸機(jī)的應(yīng)用和管理課件7氧攝取依賴于PAO2FIO2PACO2肺泡壓力通氣彌散面積灌注通氣/血流比例氧攝取依賴于8二氧化碳排出呼吸頻率潮氣量死腔二氧化碳排出呼吸頻率9機(jī)械通氣的適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇中毒后呼吸抑制神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病胸-肺部疾病胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病配合氧療作肺內(nèi)的霧化吸入治療機(jī)械通氣的適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇10應(yīng)用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮氣量<正常的1/3肺活量<15ml/kg應(yīng)用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHg11機(jī)械通氣的禁忌癥肺大皰和肺囊腫急性心肌梗死低血壓和休克咯血活動(dòng)性肺結(jié)核肺無功能支氣管胸膜瘺機(jī)械通氣的禁忌癥肺大皰和肺囊腫活動(dòng)性肺結(jié)核12機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸，皮下氣腫相關(guān)性肺炎，過度通氣，通氣不足，氧中毒，呼吸機(jī)依賴，上呼吸道堵塞，肺不張減少心排血量，心律失常腦水腫機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸，皮下氣腫13機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)通氣14呼吸機(jī)的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開造口置管呼吸機(jī)的連接方法15呼吸機(jī)的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開呼吸機(jī)的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開16呼吸機(jī)的應(yīng)用和管理課件17呼吸機(jī)的應(yīng)用和管理課件18有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開呼吸機(jī)應(yīng)用有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開19氣管插管的適應(yīng)癥氣道和肺實(shí)質(zhì)的保護(hù)緩解上氣道的阻塞改善氣道和肺的廓清連接通氣機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣氣管插管的適應(yīng)癥氣道和肺實(shí)質(zhì)的保護(hù)20氣管插管的準(zhǔn)備病人情況：氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、頸部活動(dòng)、咽喉設(shè)備與用藥：喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管的準(zhǔn)備病人情況：21氣管插管時(shí)的并發(fā)癥插管時(shí)：估計(jì)不足誤入食道機(jī)械損傷高血壓及心動(dòng)過速顱壓升高留置時(shí)阻塞：管口、氣囊、脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動(dòng)作吸痰操作不當(dāng)氣管痙攣氣管插管時(shí)的并發(fā)癥插管時(shí)：留置時(shí)22氣管插管的并發(fā)癥拔管時(shí)心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎氣管插管的并發(fā)癥拔管時(shí)拔管后延遲并發(fā)癥23氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥喉梗阻氣管上端阻塞氣道異物引流下呼吸道分泌物預(yù)防性氣切呼吸功能喪失慢性肺功能不足防治分泌物食物吸入氣道氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥喉梗阻預(yù)防性氣切24氣切術(shù)的并發(fā)癥早期：皮下氣腫死亡空氣栓塞出血脫管后期：肺部感染氣管狹窄大出血脫管氣管食管瘺拔管困難氣切術(shù)的并發(fā)癥早期：后期：25呼吸機(jī)的工作臺(tái)面監(jiān)測(cè)模板（病人實(shí)際情況）報(bào)警模板（機(jī)器、理想）控制模板（為病人設(shè)置）呼吸機(jī)的工作臺(tái)面監(jiān)測(cè)模板報(bào)警模板控制模板26呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt(潮氣量)：400－500mlf（頻率）:12－20次/minVi（吸氣流速）：40－100L/minTi（吸氣時(shí)間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt(潮氣量)：400－500ml27呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置28呼吸機(jī)通氣模式CMV(控制通氣)CPAP（持續(xù)氣道正壓）SIMV(同步間隙指令通氣)BiPAP(雙相氣道正壓)呼吸機(jī)通氣模式CMV(控制通氣)29呼吸機(jī)通氣模式AV（輔助通氣）CV（控制通氣）A－CV(輔助控制通氣）PSV（壓力支持通氣）呼吸機(jī)通氣模式AV（輔助通氣）30常用通氣模式間隙正壓通氣（IPPV）機(jī)械輔助通氣（AMV）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)正壓氣道通氣CPAP）同步間隙指令通氣(SIMV)壓力支持通氣（PSV）壓力控制通氣（PCV）常用通氣模式間隙正壓通氣（IPPV）31常用通氣模式常用通氣模式32基本原理平臺(tái)壓氣道峰壓氣道壓力時(shí)間吸氣期基本原理平臺(tái)壓氣道峰壓氣時(shí)間吸氣期33間隙正壓通氣（IPPV）

吸氣期以正壓送氣入肺；呼期氣壓力降為零，氣體由肺排出臨床麻醉和術(shù)后呼吸支持最常用的方式間隙正壓通氣（IPPV）

吸氣期以正壓送氣入肺；呼期氣壓力降34呼吸機(jī)的應(yīng)用和管理課件35

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換?！坝|發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控36

由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型37輔助通氣（AssistedVentilationAV）AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。

正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min。輔助通氣（AssistedVentilationA38控制通氣（ControlledVentilationCV）CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功?？刂仆猓–ontrolledVentilationC39輔助—控制通氣（Assist-controlVentilationA-CV）A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)現(xiàn)A-CV。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。輔助—控制通氣（Assist-controlVentil40同步間歇指令通氣（SIMV）臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。同步間歇指令通氣（SIMV）臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主41間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilationIMV）

大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實(shí)現(xiàn)，此時(shí)需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來實(shí)行指令通氣。此時(shí)需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。間歇指令通氣（IntermittentMandatory42指令每分鐘通氣（MandatoryMinuteVentilationMMV）呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機(jī)提供，如果自主通氣已大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)即不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。指令每分鐘通氣（MandatoryMinuteVen43壓力支持通氣（PSV）提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。壓力支持通氣（PSV）提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相44流速、壓力、容量曲線簡(jiǎn)單了解一下機(jī)械通氣的流速、壓力、容量曲線：（一）流速曲線：流速0時(shí)間流速時(shí)間0容量控制機(jī)械通氣（虛線代表理想波形，實(shí)際上呼吸機(jī)在氣體傳送過程中存在內(nèi)反應(yīng)時(shí)間，造成流速0→峰值或峰值→0過程需一定時(shí)間。） 自主呼吸流速、壓力、容量曲線簡(jiǎn)單了解一下機(jī)械通氣的流速、壓力、容量曲45流速、壓力、容量曲線（二）壓力曲線：壓力00壓力時(shí)間時(shí)間機(jī)械控制（容控）通氣壓力0時(shí)間自主呼吸機(jī)械輔助通氣流速、壓力、容量曲線（二）壓力曲線：壓力00壓力時(shí)間時(shí)間機(jī)46流速、壓力、容量曲線（三）容量曲線：容量0時(shí)間自主呼吸上升支呈“S”型曲線；機(jī)械強(qiáng)制通氣上升支近似于直線。流速、壓力、容量曲線（三）容量曲線：容量0時(shí)間自主呼吸上升支47有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為：（1）VIM(呼吸機(jī)啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣)

CV(控制通氣)：吸氣動(dòng)作由呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因?yàn)閂CV和PCV也可以由病人觸發(fā),即包擴(kuò)輔助通氣的部分。

主要適應(yīng)癥:A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者；B、嚴(yán)重呼吸肌疲勞；C、呼吸頻率過快或嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗使用鎮(zhèn)靜劑后；D、需對(duì)患者進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)或?qū)嵤┨厥馔狻?/p>

有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為：48有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

CV(控制通氣)優(yōu)點(diǎn)：A、通氣效果可靠；B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗；C、可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)：A、易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗；B、若參數(shù)設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)過度通氣或通氣不足；C、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇49有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）PIM（病人觸發(fā)的機(jī)械通氣）①AV（輔助通氣）：吸氣動(dòng)作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機(jī)決定。主要適應(yīng)癥：A、有自主呼吸但通氣不足者；B、撤機(jī)前過渡。

優(yōu)點(diǎn)：A、人機(jī)同步，可減少機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響；B、有利于撤機(jī)；C、其他優(yōu)點(diǎn)與CV類似。

有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）PIM（病人觸發(fā)的機(jī)械通氣）50有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

AV（輔助通氣）

缺點(diǎn)：A、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高，呼吸頻率過快，可導(dǎo)致過度通氣；過低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)通氣不足甚至窒息；B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握；C、單獨(dú)應(yīng)用不夠安全。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇AV（輔助通氣）51有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

②Spont(自主呼吸）：吸氣動(dòng)作由病人觸發(fā)，呼吸參數(shù)完全由病人自身情況決定。很少單獨(dú)應(yīng)用，常與其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇②Spont(自主呼吸）：52有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（4）復(fù)合通氣模式目前臨床上使用的有創(chuàng)正壓呼吸模式大多數(shù)是復(fù)合通氣模式，如：A/C、IMV、SIMV等。①A/C：是將CV和AV特點(diǎn)結(jié)合起來。簡(jiǎn)單地說，當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時(shí)為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時(shí)為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機(jī)的設(shè)置可能會(huì)不同。適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧C(jī)V和AV模式的優(yōu)點(diǎn)，又減少了二者的缺點(diǎn)。

有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（4）復(fù)合通氣模式53有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

②IMV（間歇性指令通氣）病人能自主呼吸，同時(shí)得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機(jī)械通氣支持。實(shí)際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV時(shí)間壓力IMV頻率=6次/分有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇10S10SIPPVSpon54有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

③SIMV（同步間歇性指令通氣）與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實(shí)際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時(shí)間0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強(qiáng)制通氣時(shí)間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時(shí)間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時(shí)給一次VIM，VIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb結(jié)束。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇③SIMV（同步間歇性指令通55有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇IMV和SIMV適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的情況，常用于脫機(jī)前過渡。優(yōu)點(diǎn)：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少；B、保證適量通氣，避免通氣過度和不足；C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴；D、V/Q更適當(dāng)；E、易與其他模式相結(jié)合，提高療效；F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。缺點(diǎn)：A、分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)過度通氣或不足；B、自主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇IMV和SIMV56有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（二）根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)不同分類：（1）容量預(yù)設(shè)模式：包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。VCV（容量控制通氣）：是時(shí)間啟動(dòng)、容量限定的通氣模式，吸氣時(shí)呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將預(yù)設(shè)容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內(nèi)；呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。

流速時(shí)間流速時(shí)間方波遞減波s1s2s1s2S1為預(yù)設(shè)潮氣量，S1=S2有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（二）根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)不同分類：流速時(shí)57有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇VCV（容量控制通氣）適應(yīng)癥：基本同CV模式，目前應(yīng)用非常廣泛，適用于各種類型的呼吸衰竭。主要優(yōu)點(diǎn)：潮氣量恒定，通氣效果可靠。主要缺點(diǎn)：氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應(yīng)性，壓力不恒定，易出現(xiàn)氣壓傷。

有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇VCV（容量控制通氣）58有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）壓力預(yù)設(shè)模式：近年來發(fā)展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點(diǎn)介紹PCV和PSV。①PCV（壓力控制模式）：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)氣道壓力和吸氣時(shí)間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機(jī)械預(yù)設(shè)峰壓，這時(shí)流速自動(dòng)減慢但氣道壓仍維持在預(yù)設(shè)壓力水平，直至到達(dá)預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間。

壓力流速時(shí)間預(yù)設(shè)壓吸氣呼氣有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）壓力預(yù)設(shè)模式：壓力流速時(shí)間預(yù)59有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PCV（壓力控制模式）適應(yīng)癥：A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭；B、ARDS；C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭；D、氣胸合并呼吸衰竭。主要優(yōu)點(diǎn)：A、氣道壓預(yù)先設(shè)定，防止氣壓傷；B、有利于氣體在肺內(nèi)再分布，改善氧合。缺點(diǎn)：A、壓力設(shè)置不當(dāng)可引起通氣不足或過度，通氣不足多見；B、通氣量受胸廓、肺順應(yīng)性影響，需監(jiān)測(cè)潮氣量。

有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PCV（壓力控制模式）60有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇②PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降到峰值的25%時(shí)壓力支持停止。壓力支持水平PEEP觸發(fā)水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、流速由患者自身決定壓力流速有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇②PSV（壓力支持通氣模式61有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PSV（壓力支持通氣模式）適應(yīng)癥：A、各種急、慢性呼吸衰竭；B、脫機(jī)前準(zhǔn)備；C、人機(jī)對(duì)抗時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：A、減少呼吸作功，減少氧耗；B、人機(jī)對(duì)抗少；C、減少了氣壓傷的發(fā)生，對(duì)循環(huán)影響小；D、不易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)依賴。缺點(diǎn)：A、潮氣量不穩(wěn)定；B、無自主呼吸或呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制時(shí)不能單獨(dú)使用。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PSV（壓力支持通氣模式）62有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（三）附加通氣模式：（1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時(shí)，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個(gè)呼吸過程中氣道保持正壓。（2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時(shí)間壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（三）附加通氣模式：PIMSpon63有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PEEP和CPAP比較：PEEPCPAP控制/輔助通氣時(shí)應(yīng)用自主呼吸時(shí)應(yīng)用利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時(shí)均給予正壓氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓靜態(tài)正壓動(dòng)態(tài)正壓FRC（功能殘氣量）增加相對(duì)較少FRC（功能殘氣量）增加相對(duì)較多對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇64有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PEEP/CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：◆兩者相似，適用于彌漫性肺實(shí)質(zhì)/間質(zhì)病變引起的呼吸衰竭，特別低氧血癥時(shí)；◆但CPAP還可用于OSAS患者和無創(chuàng)通氣中。PEEP/CPAP臨床應(yīng)用禁忌癥：

●嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭；●低血容量；●氣胸或支氣管胸膜瘺。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PEEP/CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：65有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇呼吸機(jī)通氣模式的選擇是進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)需要解決的首要問題。要想達(dá)到良好的治療效果，在進(jìn)行通氣模式選擇時(shí)要綜合考慮患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、病理生理改變、各種通氣模式的優(yōu)缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等多種因素。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇呼吸機(jī)通氣模式的選擇是進(jìn)行機(jī)械通氣66ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式模式應(yīng)用百分比醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFVICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式67機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警高壓報(bào)警低壓報(bào)警窒息報(bào)警氧濃度報(bào)警低通氣報(bào)警機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警高壓報(bào)警68壓力報(bào)警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>2cmH2O報(bào)警類型氣道壓力過高氣道壓力過低壓力報(bào)警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>69氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機(jī)對(duì)抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見70氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常氣道壓過低原因人工氣道脫落71通氣量報(bào)警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min通氣量報(bào)警通氣量下限：VE>4L/min72通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理73通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣74呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足75呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足76通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低呼吸機(jī)傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機(jī)對(duì)抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機(jī)故障通氣過量原因77呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時(shí)間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機(jī)對(duì)抗呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警呼吸頻率78其他報(bào)警斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時(shí)間過長(zhǎng)吸氧濃度改變吸入氣溫度其他報(bào)警斷電79應(yīng)用呼吸機(jī)后的監(jiān)測(cè)氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動(dòng)脈血?dú)鈶?yīng)用呼吸機(jī)后的監(jiān)測(cè)氣道壓力80參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)氣道壓力心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)81呼吸機(jī)的撤離指征

導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除通氣和氧合能力咳嗽和主動(dòng)排痰能力呼吸機(jī)的撤離指征

導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除82呼吸機(jī)的撤離標(biāo)準(zhǔn)

呼吸平穩(wěn)，頻率小于25次，安靜，循環(huán)功能穩(wěn)定吸入氧濃度（FIO2）≤40%PaO2.>60mmHg，PaCO2<45mmHg呼吸機(jī)的撤離標(biāo)準(zhǔn)

呼吸平穩(wěn)，頻率小于25次，安靜，循環(huán)功能穩(wěn)83撤離方法決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對(duì)肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響撤離方法決定因素84直接撤離降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)咳嗽和排痰對(duì)脫機(jī)后病人尤為重要直接撤離降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常85分次或間斷撤離準(zhǔn)備工作：尤其是對(duì)COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用，可與SIMV＋PVS合用間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問題分次或間斷撤離準(zhǔn)備工作：尤其是對(duì)COPD病人86撤機(jī)后患者的管理進(jìn)一步控制肺部感染維持酸堿和水電解質(zhì)平衡解除支氣管痙攣其他治療：氧療、化痰等撤機(jī)后患者的管理進(jìn)一步控制肺部感染87THANKYOUTHANKYOU88有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用89有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡(jiǎn)史（1）

1775年：Hunter用風(fēng)箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機(jī)發(fā)展緩慢，裝置簡(jiǎn)易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。1950S：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機(jī)技術(shù)有長(zhǎng)足的進(jìn)步。1960S：隨著物理學(xué)發(fā)展，電子技術(shù)被引進(jìn)機(jī)械通氣中，人們?cè)O(shè)計(jì)出定容型呼吸機(jī)。60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應(yīng)用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gregory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡(jiǎn)史（1）1775年：Hunter90有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡(jiǎn)史（2）1970S：陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。1980S：人們開始重視定容型呼吸機(jī)易發(fā)生氣壓傷的缺點(diǎn)，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實(shí)現(xiàn)，使機(jī)械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。1992年至今：適應(yīng)性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡(jiǎn)史（2）1970S：陸續(xù)出現(xiàn)了間歇91定義機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時(shí)可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能定義機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。主要目的92機(jī)械通氣的目的預(yù)防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴留肺內(nèi)霧化吸入治療機(jī)械通氣的目的預(yù)防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴93O2CO2O2CO294呼吸機(jī)的應(yīng)用和管理課件95氧攝取依賴于PAO2FIO2PACO2肺泡壓力通氣彌散面積灌注通氣/血流比例氧攝取依賴于96二氧化碳排出呼吸頻率潮氣量死腔二氧化碳排出呼吸頻率97機(jī)械通氣的適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇中毒后呼吸抑制神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病胸-肺部疾病胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病配合氧療作肺內(nèi)的霧化吸入治療機(jī)械通氣的適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇98應(yīng)用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮氣量<正常的1/3肺活量<15ml/kg應(yīng)用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHg99機(jī)械通氣的禁忌癥肺大皰和肺囊腫急性心肌梗死低血壓和休克咯血活動(dòng)性肺結(jié)核肺無功能支氣管胸膜瘺機(jī)械通氣的禁忌癥肺大皰和肺囊腫活動(dòng)性肺結(jié)核100機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸，皮下氣腫相關(guān)性肺炎，過度通氣，通氣不足，氧中毒，呼吸機(jī)依賴，上呼吸道堵塞，肺不張減少心排血量，心律失常腦水腫機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸，皮下氣腫101機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)通氣102呼吸機(jī)的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開造口置管呼吸機(jī)的連接方法103呼吸機(jī)的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開呼吸機(jī)的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開104呼吸機(jī)的應(yīng)用和管理課件105呼吸機(jī)的應(yīng)用和管理課件106有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開呼吸機(jī)應(yīng)用有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開107氣管插管的適應(yīng)癥氣道和肺實(shí)質(zhì)的保護(hù)緩解上氣道的阻塞改善氣道和肺的廓清連接通氣機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣氣管插管的適應(yīng)癥氣道和肺實(shí)質(zhì)的保護(hù)108氣管插管的準(zhǔn)備病人情況：氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、頸部活動(dòng)、咽喉設(shè)備與用藥：喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管的準(zhǔn)備病人情況：109氣管插管時(shí)的并發(fā)癥插管時(shí)：估計(jì)不足誤入食道機(jī)械損傷高血壓及心動(dòng)過速顱壓升高留置時(shí)阻塞：管口、氣囊、脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動(dòng)作吸痰操作不當(dāng)氣管痙攣氣管插管時(shí)的并發(fā)癥插管時(shí)：留置時(shí)110氣管插管的并發(fā)癥拔管時(shí)心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎氣管插管的并發(fā)癥拔管時(shí)拔管后延遲并發(fā)癥111氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥喉梗阻氣管上端阻塞氣道異物引流下呼吸道分泌物預(yù)防性氣切呼吸功能喪失慢性肺功能不足防治分泌物食物吸入氣道氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥喉梗阻預(yù)防性氣切112氣切術(shù)的并發(fā)癥早期：皮下氣腫死亡空氣栓塞出血脫管后期：肺部感染氣管狹窄大出血脫管氣管食管瘺拔管困難氣切術(shù)的并發(fā)癥早期：后期：113呼吸機(jī)的工作臺(tái)面監(jiān)測(cè)模板（病人實(shí)際情況）報(bào)警模板（機(jī)器、理想）控制模板（為病人設(shè)置）呼吸機(jī)的工作臺(tái)面監(jiān)測(cè)模板報(bào)警模板控制模板114呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt(潮氣量)：400－500mlf（頻率）:12－20次/minVi（吸氣流速）：40－100L/minTi（吸氣時(shí)間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt(潮氣量)：400－500ml115呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置116呼吸機(jī)通氣模式CMV(控制通氣)CPAP（持續(xù)氣道正壓）SIMV(同步間隙指令通氣)BiPAP(雙相氣道正壓)呼吸機(jī)通氣模式CMV(控制通氣)117呼吸機(jī)通氣模式AV（輔助通氣）CV（控制通氣）A－CV(輔助控制通氣）PSV（壓力支持通氣）呼吸機(jī)通氣模式AV（輔助通氣）118常用通氣模式間隙正壓通氣（IPPV）機(jī)械輔助通氣（AMV）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)正壓氣道通氣CPAP）同步間隙指令通氣(SIMV)壓力支持通氣（PSV）壓力控制通氣（PCV）常用通氣模式間隙正壓通氣（IPPV）119常用通氣模式常用通氣模式120基本原理平臺(tái)壓氣道峰壓氣道壓力時(shí)間吸氣期基本原理平臺(tái)壓氣道峰壓氣時(shí)間吸氣期121間隙正壓通氣（IPPV）

吸氣期以正壓送氣入肺；呼期氣壓力降為零，氣體由肺排出臨床麻醉和術(shù)后呼吸支持最常用的方式間隙正壓通氣（IPPV）

吸氣期以正壓送氣入肺；呼期氣壓力降122呼吸機(jī)的應(yīng)用和管理課件123

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。“觸發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）。“限制”一般是靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控124

由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型125輔助通氣（AssistedVentilationAV）AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。

正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min。輔助通氣（AssistedVentilationA126控制通氣（ControlledVentilationCV）CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功?？刂仆猓–ontrolledVentilationC127輔助—控制通氣（Assist-controlVentilationA-CV）A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)現(xiàn)A-CV。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。輔助—控制通氣（Assist-controlVentil128同步間歇指令通氣（SIMV）臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。同步間歇指令通氣（SIMV）臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主129間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilationIMV）

大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實(shí)現(xiàn)，此時(shí)需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來實(shí)行指令通氣。此時(shí)需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。間歇指令通氣（IntermittentMandatory130指令每分鐘通氣（MandatoryMinuteVentilationMMV）呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機(jī)提供，如果自主通氣已大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)即不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。指令每分鐘通氣（MandatoryMinuteVen131壓力支持通氣（PSV）提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。壓力支持通氣（PSV）提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相132流速、壓力、容量曲線簡(jiǎn)單了解一下機(jī)械通氣的流速、壓力、容量曲線：（一）流速曲線：流速0時(shí)間流速時(shí)間0容量控制機(jī)械通氣（虛線代表理想波形，實(shí)際上呼吸機(jī)在氣體傳送過程中存在內(nèi)反應(yīng)時(shí)間，造成流速0→峰值或峰值→0過程需一定時(shí)間。） 自主呼吸流速、壓力、容量曲線簡(jiǎn)單了解一下機(jī)械通氣的流速、壓力、容量曲133流速、壓力、容量曲線（二）壓力曲線：壓力00壓力時(shí)間時(shí)間機(jī)械控制（容控）通氣壓力0時(shí)間自主呼吸機(jī)械輔助通氣流速、壓力、容量曲線（二）壓力曲線：壓力00壓力時(shí)間時(shí)間機(jī)134流速、壓力、容量曲線（三）容量曲線：容量0時(shí)間自主呼吸上升支呈“S”型曲線；機(jī)械強(qiáng)制通氣上升支近似于直線。流速、壓力、容量曲線（三）容量曲線：容量0時(shí)間自主呼吸上升支135有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為：（1）VIM(呼吸機(jī)啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣)

CV(控制通氣)：吸氣動(dòng)作由呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因?yàn)閂CV和PCV也可以由病人觸發(fā),即包擴(kuò)輔助通氣的部分。

主要適應(yīng)癥:A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者；B、嚴(yán)重呼吸肌疲勞；C、呼吸頻率過快或嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗使用鎮(zhèn)靜劑后；D、需對(duì)患者進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)或?qū)嵤┨厥馔狻?/p>

有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為：136有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

CV(控制通氣)優(yōu)點(diǎn)：A、通氣效果可靠；B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗；C、可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)：A、易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗；B、若參數(shù)設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)過度通氣或通氣不足；C、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇137有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）PIM（病人觸發(fā)的機(jī)械通氣）①AV（輔助通氣）：吸氣動(dòng)作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機(jī)決定。主要適應(yīng)癥：A、有自主呼吸但通氣不足者；B、撤機(jī)前過渡。

優(yōu)點(diǎn)：A、人機(jī)同步，可減少機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響；B、有利于撤機(jī)；C、其他優(yōu)點(diǎn)與CV類似。

有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）PIM（病人觸發(fā)的機(jī)械通氣）138有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

AV（輔助通氣）

缺點(diǎn)：A、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高，呼吸頻率過快，可導(dǎo)致過度通氣；過低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)通氣不足甚至窒息；B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握；C、單獨(dú)應(yīng)用不夠安全。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇AV（輔助通氣）139有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

②Spont(自主呼吸）：吸氣動(dòng)作由病人觸發(fā)，呼吸參數(shù)完全由病人自身情況決定。很少單獨(dú)應(yīng)用，常與其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇②Spont(自主呼吸）：140有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（4）復(fù)合通氣模式目前臨床上使用的有創(chuàng)正壓呼吸模式大多數(shù)是復(fù)合通氣模式，如：A/C、IMV、SIMV等。①A/C：是將CV和AV特點(diǎn)結(jié)合起來。簡(jiǎn)單地說，當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時(shí)為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時(shí)為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機(jī)的設(shè)置可能會(huì)不同。適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧C(jī)V和AV模式的優(yōu)點(diǎn)，又減少了二者的缺點(diǎn)。

有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（4）復(fù)合通氣模式141有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

②IMV（間歇性指令通氣）病人能自主呼吸，同時(shí)得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機(jī)械通氣支持。實(shí)際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV時(shí)間壓力IMV頻率=6次/分有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇10S10SIPPVSpon142有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

③SIMV（同步間歇性指令通氣）與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實(shí)際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時(shí)間0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強(qiáng)制通氣時(shí)間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時(shí)間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時(shí)給一次VIM，VIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb結(jié)束。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇③SIMV（同步間歇性指令通143有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇IMV和SIMV適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的情況，常用于脫機(jī)前過渡。優(yōu)點(diǎn)：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少；B、保證適量通氣，避免通氣過度和不足；C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴；D、V/Q更適當(dāng)；E、易與其他模式相結(jié)合，提高療效；F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。缺點(diǎn)：A、分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)過度通氣或不足；B、自主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇IMV和SIMV144有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（二）根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)不同分類：（1）容量預(yù)設(shè)模式：包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。VCV（容量控制通氣）：是時(shí)間啟動(dòng)、容量限定的通氣模式，吸氣時(shí)呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將預(yù)設(shè)容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內(nèi)；呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。

流速時(shí)間流速時(shí)間方波遞減波s1s2s1s2S1為預(yù)設(shè)潮氣量，S1=S2有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（二）根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)不同分類：流速時(shí)145有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇VCV（容量控制通氣）適應(yīng)癥：基本同CV模式，目前應(yīng)用非常廣泛，適用于各種類型的呼吸衰竭。主要優(yōu)點(diǎn)：潮氣量恒定，通氣效果可靠。主要缺點(diǎn)：氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應(yīng)性，壓力不恒定，易出現(xiàn)氣壓傷。

有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇VCV（容量控制通氣）146有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）壓力預(yù)設(shè)模式：近年來發(fā)展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點(diǎn)介紹PCV和PSV。①PCV（壓力控制模式）：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)氣道壓力和吸氣時(shí)間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機(jī)械預(yù)設(shè)峰壓，這時(shí)流速自動(dòng)減慢但氣道壓仍維持在預(yù)設(shè)壓力水平，直至到達(dá)預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間。

壓力流速時(shí)間預(yù)設(shè)壓吸氣呼氣有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）壓力預(yù)設(shè)模式：壓力流速時(shí)間預(yù)147有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PCV（壓力控制模式）適應(yīng)癥：A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭；B、ARDS；C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭；D、氣胸合并呼吸衰竭。主要優(yōu)點(diǎn)：A、氣道壓預(yù)先設(shè)定，防止氣壓傷；B、有利于氣體在肺內(nèi)再分布，改善氧合。缺點(diǎn)：A、壓力設(shè)置不當(dāng)可引起通氣不足或過度，通氣不足多見；B、通氣量受胸廓、肺順應(yīng)性影響，需監(jiān)測(cè)潮氣量。

有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PCV（壓力控制模式）148有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇②PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降到峰值的25%時(shí)壓力支持停止。壓力支持水平PEEP觸發(fā)水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、流速由患者自身決定壓力流速有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇②PSV（壓力支持通氣模式149有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PSV（壓力支持通氣模式）適應(yīng)癥：A、各種急、慢性呼吸衰竭；B、脫機(jī)前準(zhǔn)備；C、人機(jī)對(duì)抗時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：A、減少呼吸作功，減少氧耗；B、人機(jī)對(duì)抗少；C、減少了氣壓傷的發(fā)生，對(duì)循環(huán)影響??；D、不易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)依賴。缺點(diǎn)：A、潮氣量不穩(wěn)定；B、無自主呼吸或呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制時(shí)不能單獨(dú)使用。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PSV（壓力支持通氣模式）150有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（三）附加通氣模式：（1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時(shí)，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個(gè)呼吸過程中氣道保持正壓。（2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時(shí)間壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（三）附加通氣模式：PIMSpon151有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PEEP和CPAP比較：PEEPCPAP控制/輔助通氣時(shí)應(yīng)用自主呼吸時(shí)應(yīng)用利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時(shí)均給予正壓氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓靜態(tài)正壓動(dòng)態(tài)正壓FRC（功能殘氣量）增加相對(duì)較少FRC（功能殘氣量）增加相對(duì)較多對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇152有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PEEP/CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：◆兩者相似，適用于彌漫性肺實(shí)質(zhì)/間質(zhì)病變引起的呼吸衰竭，特別低氧血癥時(shí)；◆但CPAP還可用于OSAS患者和無創(chuàng)通氣中。PEEP/CPAP臨床應(yīng)用禁忌癥：

●嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭；●低血容量；●氣胸或支氣管胸膜瘺。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PEEP/CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：153有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇呼吸機(jī)通氣模式的選擇是進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)需要解決的首要問題。要想達(dá)到良好的治療效果，在進(jìn)行通氣模式選擇時(shí)要綜合考慮患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、病理生理改變、各種通氣模式的優(yōu)缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等多種因素。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類