電解質(zhì)紊亂的糾治電解質(zhì)紊亂的糾治1嚴重低鉀血癥理論和現(xiàn)實的差距有多遠？嚴重低鉀血癥理論和現(xiàn)實的差距有多遠？2影響鉀代謝的因素全身鉀的98%在細胞內(nèi)，2%在細胞外影響鉀濃度最重要的是循環(huán)胰島素水平代謝性酸堿中毒對鉀濃度的作用大呼吸性酸堿中毒對鉀濃度的作用小胃腸道補鉀多吃多排，少吃少排，不吃也排鉀的主要排泄途徑是尿液，故臨床上補鉀時要見尿給鉀影響鉀代謝的因素全身鉀的98%在細胞內(nèi)，2%在細胞外3低鉀血癥成因低鉀血癥可源于攝入不足，但更常見于尿液和胃腸道中的損失以及轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)胃腸道失鉀往往伴隨腎性失鉀TPN全胃腸外營養(yǎng)時，或應用完胰島素時都易發(fā)生低鉀血癥甲狀腺功能亢進時，交感神經(jīng)受到過多的刺激，低鉀血亦會形成先天和后天的腎小管疾病應用排鉀利尿藥低鉀血癥成因低鉀血癥可源于攝入不足，但更常見于尿液和胃腸道中4低鉀血癥臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：輕者竇速，早博；重者室上性或室性心動過速及室顫肌肉系統(tǒng)：心肌、呼吸肌無力，甚至呈弛緩性麻痹。嚴重者致橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿，腎衰，危及生命神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、淡漠低鉀血癥臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：輕者竇速，早博；重者室上性或室性5低鉀血癥病情危重指標血鉀＜3.5mmol/L時有心電圖表現(xiàn)血鉀＜3.0mmol/L即出現(xiàn)肌肉軟弱無力血鉀＜2.5mmol/L時致軟癱血鉀＜1.5mmol/L時易致死亡嚴重低鉀時必須打破常規(guī)，迅速糾正低血鉀，挽救生命低鉀血癥病情危重指標血鉀＜3.5mmol/L時有心電圖表6電解質(zhì)紊亂的糾治課件7電解質(zhì)紊亂的糾治課件8補鉀濃度常規(guī)補液0.3％（500ml液體含KCl1.5支）嚴重低鉀血癥對半稀釋，微泵輸入有報道>3％（500ml液體含KCl17支）常用1.5％（500ml液體含KCl7.5支）安全量0.8％（500ml液體含KCl4支）也有報道0.4％補鉀濃度常規(guī)補液9補鉀速度常規(guī)補液每日補鉀量不超過3-5g每小時補鉀量不超過1.5g嚴重低鉀血癥每小時補鉀量可達6g（國外報道）普通1.5-3g/h，>2.5mmol/L時可減量至0.75g/h每日補鉀量12-30g，平均18g補鉀速度常規(guī)補液10個別觀點如果低鉀血癥低到1.5mmol/L以下，或是有相關(guān)的心電圖和呼吸、心律改變，可以通過病人體重和病情估算心排量（最好是有辦法實測，如漂浮導管），用微量泵快速補充。具體如下：補鉀量=心排量（L/min）*60%*(3mmol/L-病人血鉀值）其中3mmol/L是短期內(nèi)要達到目標血鉀值。計算得到的補鉀量在一分鐘內(nèi)用微量泵輸注完畢，并馬上復測血鉀，之后可以不大于60mmol/小時的速度補鉀。整個過程要有經(jīng)驗的醫(yī)師在場和心電監(jiān)護。個別觀點如果低鉀血癥低到1.5mmol/L以下，11注意事項首選消化道，危急時深靜脈有無低鎂血癥補鉀補鎂，血鉀正常后，可考慮用極化液，持續(xù)補7-10天多次復查血鉀合并低鈉要一并糾治合并酸中毒：先糾鉀，再糾酸注意事項首選消化道，危急時深靜脈12個人觀點補鉀時重要的是速度而不是濃度濃度是控制速度的手段之一，但不是唯一血液本身也是稀釋劑嚴密監(jiān)護和有經(jīng)驗的醫(yī)生個人觀點補鉀時重要的是速度而不是濃度13低鉀病人能否電復律？直流電復律不得用于有低血鉀者，因此時心肌興奮性高，可致室顫關(guān)鍵是及時大量補鉀室速發(fā)作可以應用利多卡因或普魯卡因酰胺或心律平如果QT長，可以用一點異丙腎上腺素，縮短QT間期嚴重低鉀時由于細胞膜靜息電位相對升高，不應期縮短，容易在某些誘因的時候出現(xiàn)頑固性室性心律。這時如果給予直流電除顫直接導致心臟停跳于收縮期，形成“石頭心”。這時，只能靠持續(xù)胸外按壓，等待心肌自行恢復有效的按壓、通氣和適時的放電復律（如室速持續(xù)或變室顫）及快速異丙靜滴或起搏是成功關(guān)鍵低鉀病人能否電復律？直流電復律不得用于有低血鉀者，因此時心14慢性低鈉血癥低鈉血癥持續(xù)時間大于48小時或發(fā)病時間不明補鈉應遵循以下原則：補充時應逐步糾正，第一個24小時內(nèi)提高的血鈉值不能超過12mmol/L，此后每24小時8mmol/L慢性低鈉補充過快可引起中腦及橋腦脫髓鞘病變慢性低鈉血癥低鈉血癥持續(xù)時間大于48小時或發(fā)病時間不明15病案介紹女性，48歲，因膽囊炎、膽石癥、水腫性胰腺炎收治入院。經(jīng)手術(shù)切除膽囊并予胃腸減壓、抗炎、抑酶治療后病情好轉(zhuǎn)。在術(shù)后第九天出現(xiàn)淡漠、乏力等癥狀，測血鈉僅89mmol/L。于是床位醫(yī)生當天總共補氯化鈉60克，第二天血鈉升至120mmol/L，同時出現(xiàn)全身癱瘓，僅眼球可以轉(zhuǎn)動。剛開始考慮感染，但治療無效。出現(xiàn)該癥狀后半個月請神經(jīng)內(nèi)科會診，行MRI發(fā)現(xiàn)中腦脫髓鞘改變。立即予大劑量甲強龍（每公斤體重30mg），約一個月后癥狀好轉(zhuǎn)。病人遺留后遺癥包括腕、膝、踝關(guān)節(jié)攣縮、智力減退（出院時僅相當于9歲兒童智力）。病案介紹女性，48歲，因膽囊炎、膽石癥、水腫性胰16腦損傷后高鈉血癥下丘腦病變導致ADH分泌異常血鈉可達200mmol/L腦損傷后高鈉血癥下丘腦病變導致ADH分泌異常17本文可信度分析本觀點缺乏循證醫(yī)學資料支持教科書觀點亦缺乏循證醫(yī)學資料支持本文可信度分析本觀點缺乏循證醫(yī)學資料支持18電解質(zhì)紊亂的糾治電解質(zhì)紊亂的糾治19嚴重低鉀血癥理論和現(xiàn)實的差距有多遠？嚴重低鉀血癥理論和現(xiàn)實的差距有多遠？20影響鉀代謝的因素全身鉀的98%在細胞內(nèi)，2%在細胞外影響鉀濃度最重要的是循環(huán)胰島素水平代謝性酸堿中毒對鉀濃度的作用大呼吸性酸堿中毒對鉀濃度的作用小胃腸道補鉀多吃多排，少吃少排，不吃也排鉀的主要排泄途徑是尿液，故臨床上補鉀時要見尿給鉀影響鉀代謝的因素全身鉀的98%在細胞內(nèi)，2%在細胞外21低鉀血癥成因低鉀血癥可源于攝入不足，但更常見于尿液和胃腸道中的損失以及轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)胃腸道失鉀往往伴隨腎性失鉀TPN全胃腸外營養(yǎng)時，或應用完胰島素時都易發(fā)生低鉀血癥甲狀腺功能亢進時，交感神經(jīng)受到過多的刺激，低鉀血亦會形成先天和后天的腎小管疾病應用排鉀利尿藥低鉀血癥成因低鉀血癥可源于攝入不足，但更常見于尿液和胃腸道中22低鉀血癥臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：輕者竇速，早博；重者室上性或室性心動過速及室顫肌肉系統(tǒng)：心肌、呼吸肌無力，甚至呈弛緩性麻痹。嚴重者致橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿，腎衰，危及生命神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、淡漠低鉀血癥臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：輕者竇速，早博；重者室上性或室性23低鉀血癥病情危重指標血鉀＜3.5mmol/L時有心電圖表現(xiàn)血鉀＜3.0mmol/L即出現(xiàn)肌肉軟弱無力血鉀＜2.5mmol/L時致軟癱血鉀＜1.5mmol/L時易致死亡嚴重低鉀時必須打破常規(guī)，迅速糾正低血鉀，挽救生命低鉀血癥病情危重指標血鉀＜3.5mmol/L時有心電圖表24電解質(zhì)紊亂的糾治課件25電解質(zhì)紊亂的糾治課件26補鉀濃度常規(guī)補液0.3％（500ml液體含KCl1.5支）嚴重低鉀血癥對半稀釋，微泵輸入有報道>3％（500ml液體含KCl17支）常用1.5％（500ml液體含KCl7.5支）安全量0.8％（500ml液體含KCl4支）也有報道0.4％補鉀濃度常規(guī)補液27補鉀速度常規(guī)補液每日補鉀量不超過3-5g每小時補鉀量不超過1.5g嚴重低鉀血癥每小時補鉀量可達6g（國外報道）普通1.5-3g/h，>2.5mmol/L時可減量至0.75g/h每日補鉀量12-30g，平均18g補鉀速度常規(guī)補液28個別觀點如果低鉀血癥低到1.5mmol/L以下，或是有相關(guān)的心電圖和呼吸、心律改變，可以通過病人體重和病情估算心排量（最好是有辦法實測，如漂浮導管），用微量泵快速補充。具體如下：補鉀量=心排量（L/min）*60%*(3mmol/L-病人血鉀值）其中3mmol/L是短期內(nèi)要達到目標血鉀值。計算得到的補鉀量在一分鐘內(nèi)用微量泵輸注完畢，并馬上復測血鉀，之后可以不大于60mmol/小時的速度補鉀。整個過程要有經(jīng)驗的醫(yī)師在場和心電監(jiān)護。個別觀點如果低鉀血癥低到1.5mmol/L以下，29注意事項首選消化道，危急時深靜脈有無低鎂血癥補鉀補鎂，血鉀正常后，可考慮用極化液，持續(xù)補7-10天多次復查血鉀合并低鈉要一并糾治合并酸中毒：先糾鉀，再糾酸注意事項首選消化道，危急時深靜脈30個人觀點補鉀時重要的是速度而不是濃度濃度是控制速度的手段之一，但不是唯一血液本身也是稀釋劑嚴密監(jiān)護和有經(jīng)驗的醫(yī)生個人觀點補鉀時重要的是速度而不是濃度31低鉀病人能否電復律？直流電復律不得用于有低血鉀者，因此時心肌興奮性高，可致室顫關(guān)鍵是及時大量補鉀室速發(fā)作可以應用利多卡因或普魯卡因酰胺或心律平如果QT長，可以用一點異丙腎上腺素，縮短QT間期嚴重低鉀時由于細胞膜靜息電位相對升高，不應期縮短，容易在某些誘因的時候出現(xiàn)頑固性室性心律。這時如果給予直流電除顫直接導致心臟停跳于收縮期，形成“石頭心”。這時，只能靠持續(xù)胸外按壓，等待心肌自行恢復有效的按壓、通氣和適時的放電復律（如室速持續(xù)或變室顫）及快速異丙靜滴或起搏是成功關(guān)鍵低鉀病人能否電復律？直流電復律不得用于有低血鉀者，因此時心32慢性低鈉血癥低鈉血癥持續(xù)時間大于48小時或發(fā)病時間不明補鈉應遵循以下原則：補充時應逐步糾正，第一個24小時內(nèi)提高的血鈉值不能超過12mmol/L，此后每24小時8mmol/L慢性低鈉補充過快可引起中腦及橋腦脫髓鞘病變慢性低鈉血癥低鈉血癥持續(xù)時間大于48小時或發(fā)病時間不明33病案介紹女性，48歲，因膽囊炎、膽石癥、水腫性胰腺炎收治入院。經(jīng)手術(shù)切除膽囊并予胃腸減壓、抗炎、抑酶治療后病情好轉(zhuǎn)。在術(shù)后第九天出現(xiàn)淡漠、乏力等癥狀，測血鈉僅89mmol/L。于是床位醫(yī)生當天總共補氯化鈉60克，第二天血鈉升至120mmol/L，同時出現(xiàn)全身癱瘓，僅眼球可以轉(zhuǎn)動。剛開始考慮感染，但治療無效。出現(xiàn)該癥狀后半個月請神經(jīng)內(nèi)科會診，行MRI發(fā)現(xiàn)中腦脫髓鞘改變。