疑難病例討論

第一頁，共二十三頁。病史特點患者男性，27歲，未婚。主訴：先后視力下降，智能減退，雙下肢無力，易跌跤20年?，F(xiàn)病史：1996年出現(xiàn)視物不清診斷白內(nèi)障1998年白內(nèi)障手術后視力改善1999年發(fā)現(xiàn)雙側跟腱部有硬腫物及智能減退2011年出現(xiàn)雙側跟腱部疼痛，雙下肢痙攣性癱瘓2012年診斷雙腎結石并手術2015年因智能明顯下降、雙下肢無力加重再次就診。既往史：患者6歲時有“高熱”史，具體情況不詳。個人史及家族史無特殊。第二頁，共二十三頁。病史特點查體：神志清楚，言語略含糊，對時間、地點定向力差，計算力差僅能完成“2+2=4”，遠近記憶力差；遠視力左側裸眼0.8，右側裸眼1.2，雙下肢肌力IV°，雙下肢肌張力呈重度折刀樣增高，雙下肢膝腱反射亢進，雙側踝陣攣陽性，雙手指鼻試驗及跟膝脛試驗不穩(wěn)不準,快復輪替動作笨拙，Romberg征睜閉眼均不穩(wěn)，行走呈輕度剪刀步態(tài)，雙下肢皮膚呈魚鱗樣改變，雙側高足弓，雙側跟腱可觸及條索狀腫物，約15cm*7cm*3cm，質硬，壓痛（+）。

智能障礙雙下肢痙攣性癱雙眼白內(nèi)障小腦性共濟失調跟腱腫物皮膚魚鱗變第三頁，共二十三頁。病史特點實驗室檢查：甲狀腺激素測定：T42.9ng/mL，TSH5.73IU/L。腦脊液檢查示：氯化物116.8mmol/L,潘氏試驗（+），蛋白定量0.66g/L；腦脊液免疫球蛋白IgG7.6mg/dl；特殊檢查：腹部彩超示：雙腎結石；腰椎骨密度CT檢查示骨密度減低；SEP：雙下肢脛神經(jīng)分別刺激，雙側P40波潛伏期延長；韋氏成人智力量表結果：全智商<23分（提示智力缺損）。第四頁，共二十三頁。病史特點CT檢查示：雙側小腦齒狀核對稱性高密度灶。頭顱MRI平掃示：雙側小腦齒狀核可見對稱性異常信號，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜信號，F(xiàn)LAIR呈混雜信號第五頁，共二十三頁。診斷定位診斷：神經(jīng)系統(tǒng)體征定位：定時、定向力差，計算力差，遠近記憶力差——定位于廣泛大腦皮層（額顳葉為主）雙下肢肌力IV°，雙下肢肌張力呈重度折刀樣增高，雙下肢膝腱反射亢進，雙側踝陣攣陽性，行走呈輕度剪刀步態(tài)——定位于雙側錐體束：脊髓？雙手指鼻試驗及跟膝脛試驗不穩(wěn)不準,快復輪替動作笨拙，Romberg征睜閉眼均不穩(wěn)——定位于雙側小腦（CT及MRI支持）第六頁，共二十三頁。診斷定位診斷：非神經(jīng)系統(tǒng)體征定位：雙眼白內(nèi)障——雙眼晶狀體雙腎結石——雙腎雙下肢皮膚呈魚鱗樣改變——雙下肢皮膚雙側跟腱可觸及條索狀腫物——雙側跟腱！！多系統(tǒng)損害第七頁，共二十三頁。診斷定性診斷：根據(jù)幼年起病，表現(xiàn)為早發(fā)白內(nèi)障、跟腱條硬腫物（黃色瘤？）、進行性智能減退、錐體束性癱瘓、小腦性共濟失調、雙腎結石、骨質疏松、魚鱗狀皮膚改變考慮為遺傳代謝性疾?。耗X腱黃瘤病可能性大。第八頁，共二十三頁。診斷定性診斷：根據(jù)幼年起病，表現(xiàn)為早發(fā)白內(nèi)障、跟腱條硬腫物（黃色瘤？）、進行性智能減退、錐體束性癱瘓、小腦性共濟失調、雙腎結石、骨質疏松、魚鱗狀皮膚改變考慮為遺傳代謝性疾?。耗X腱黃瘤病可能性大。？缺乏癲癇（EEG?）、精神行為異常、肌病、周圍神經(jīng)病等；病理征陰性，肌電圖及神經(jīng)傳導速度正常。不支持第九頁，共二十三頁。診斷腦腱黃瘤病(CTX)是一種先天性脂酸代謝障礙引起的脂質異常貯積病，屬于常染色體隱性遺傳病。CYP27A1突變所致固醇-27羥化酶缺乏，膽固醇合成膽汁酸受阻，引起不同組織膽固醇代謝障礙。第十頁，共二十三頁。診斷腦腱黃瘤病(CTX)

病因及發(fā)病機制：膽甾烷醇及膽汁醇異常堆積在腦和肌腱等組織第十一頁，共二十三頁。診斷腦腱黃瘤病(CTX)

臨床特征：慢性腹瀉和幼年期白內(nèi)障是嬰幼兒CTX患者主要的臨床表現(xiàn)。精神運動發(fā)育遲緩，小腦和錐體束征同樣比較常見。第十二頁，共二十三頁。診斷腦腱黃瘤病(CTX)

臨床特征：成人CTX患者的臨床表現(xiàn)有：(I)青年期白內(nèi)障和跟腱黃色瘤(2)非神經(jīng)系統(tǒng)合并癥(如早期AS、骨質疏松、呼吸功能不全、腎結石、心血管疾病、內(nèi)分泌和肝臟異常)(3)神經(jīng)系統(tǒng)體征(如神經(jīng)精神發(fā)育遲滯或癡呆、小腦癥狀、錐體束性癱瘓、延髓麻痹、外周神經(jīng)病和肌病、癲癇和精神異常)，錐體外系體征比較少見如肌張力障礙和震顫麻痹。第十三頁，共二十三頁。診斷腦腱黃瘤病(CTX)

病理檢查：是CTX診斷金標準（1）肌腱部位膽固醇結晶沉積。第十四頁，共二十三頁。診斷腦腱黃瘤病(CTX)

病理檢查：是CTX診斷金標準（2）腦組織(小腦齒狀核和小腦白質、內(nèi)囊等)標本肉眼可見黃色軟組織在小腦等部位的沉積，伴有壞死和出血第十五頁，共二十三頁。診斷腦腱黃瘤病(CTX)

病理檢查：是CTX診斷金標準（3）部分CTX患者可累及脊髓，受累脊髓呈脫髓鞘樣和膠質細胞增生樣改變（4）周圍神經(jīng)病理：為有髓和無髓神經(jīng)纖維不同程度的缺失，軸索變性，脫髓鞘和髓鞘再生，可見洋蔥皮樣結構以及再生簇現(xiàn)象第十六頁，共二十三頁。診斷腦腱黃瘤病(CTX)

神經(jīng)影像學CTX的MRI典型表現(xiàn)為T2WI和FLAIR序列像雙側小腦齒狀核高信號，不同程度的腦萎縮和皮質病變。

第十七頁，共二十三頁。診斷腦腱黃瘤病(CTX)

實驗室生化檢測與CYP27Al包括：血漿膽甾烷醇顯著升高(正常值小于14.2moL/L)，而膽固醇正?；蛏越档汀Ｄ戠尥榇迹懝檀急戎瞪?正常值小于0.002)

CTX致病基因CYP27A1位于2q35，包括9個外顯子和8個內(nèi)含子，錯義突變較為常見，占所有突變的45％，無義突變占20％，剪切突變占18％，缺失突變14％，插入突變2％第十八頁，共二十三頁。鑒別診斷與其他脂代謝性疾病鑒別

第十九頁，共二十三頁。鑒別診斷從臨床表現(xiàn)角度鑒別--神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病

雙下肢痙攣性癱小腦性共濟失調1.Friedreich共濟失調（FRDA）反射保留型2.脊髓小腦性共濟失調（SCA）3.遺傳性痙攣性截癱（HSP）復雜型進行性智能減退早年起病早期白內(nèi)障跟腱黃色瘤腎結石骨質疏松皮膚魚鱗變不支持無感覺障礙第二十頁，共二十三頁。治療無膽固醇飲食治療、鵝去氧膽酸（CDCA）、HMGCoA還原酶抑制劑等藥物治療CDCA可使膽汁酸代謝正?；?，加強CDCA對膽固醇代謝的負反饋作用，降低腦脊液和血漿膽甾烷醇水平，改善受損的神經(jīng)功能和非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，是目前治療CTX的最有效的治療方法VMB,GS,SS.Long-termtreatmentofcerebrotendinousxanthomatosiswithchenodeoxycholicacid.[J].NewEnglandJournalofMedicine,1985,311.第二十一頁，共二十三頁?？偨Y幼年起病，逐漸進展；早期白內(nèi)障和跟腱腫物，非神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；MRI表現(xiàn)為T2WI和FLAI