心力衰竭的藥物治療上海長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科心力衰竭的定義美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）：一種復(fù)雜的臨床綜合征－指各種心臟病損害了其射血功能，在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液駐留導(dǎo)致工作能力和生活質(zhì)量下降。BraunwaldE.：由于心功能不正常，心臟不能泵出滿足代謝需要的血液，或只能通過(guò)增高充盈壓，才能達(dá)此目的的一種病理生理過(guò)程。心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全。充血性心力衰竭：因心衰時(shí)常伴有肺/體循環(huán)的被動(dòng)性充血。心力衰竭–經(jīng)驗(yàn)與問(wèn)題??？自從1785年英國(guó)的WilliamWithering開(kāi)創(chuàng)了用洋地黃治療心力衰竭以來(lái)，已經(jīng)過(guò)去了200余年。在這當(dāng)中，已發(fā)展了多種治療心力衰竭的方法，并取得了一定的臨床效果。然而，到目前為止，心力衰竭仍是心血管疾病領(lǐng)域內(nèi)最重要最棘手的難題之一。隨著人群老齡化，心力衰竭患病率日益增長(zhǎng)，嚴(yán)重危害著人類的健康。所以，對(duì)心力衰竭的治療不得不引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)）；（2）有心功能不全的客觀依據(jù)（休息時(shí)）；（3）對(duì)心衰治療有反應(yīng)。其中第3條在診斷有懷疑時(shí)參考。舒張功能不全：（1）有充血性心衰的癥狀和體征；（2）左室收縮功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒張功能異常的依據(jù)（如E/A比值下降）。心室重構(gòu)（ventricularremodling)心室由于心肌損傷（包括心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常）或負(fù)荷（容量或壓力）增加所產(chǎn)生的大小、形狀和組織結(jié)構(gòu)的變化過(guò)程，主要是心肌組織肥厚、壞死和纖維化，左心室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低，最終導(dǎo)致心力衰竭和死亡。心力衰竭治療的歷史回顧

近20多年來(lái)，繼對(duì)心肌舒縮功能生理過(guò)程的研究，隨著對(duì)心衰病理生理和發(fā)病機(jī)理的深入探索，使心衰的治療方針和對(duì)策發(fā)生了根本變化。1989年Katz將40余年來(lái)心力衰竭的治療分為五個(gè)階段。心力衰竭治療的五個(gè)階段第一階段（1948～1968）第二階段（1968～1978）第三階段（1978～1988）第四階段（1988～?）第五階段（?）

第一階段（1948～1968）

這20年是洋地黃和利尿劑的應(yīng)用時(shí)代。認(rèn)為心衰的主要改變?cè)谛哪I，洋地黃作為正性肌力藥物應(yīng)用，增強(qiáng)心肌收縮力；應(yīng)用利尿劑消除水腫，降低心臟前負(fù)荷。第二階段（1968～1978）

這10年是血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用時(shí)代。這一時(shí)期人們認(rèn)識(shí)到，心衰時(shí)心臟與周圍循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用發(fā)生紊亂，心排血量減少導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS)激活，進(jìn)一步增加外周阻力和促發(fā)水鈉潴留，加重心臟的前后負(fù)荷，從而形成惡性循環(huán)。血管擴(kuò)張劑可打斷此惡性循環(huán)，降低心臟負(fù)荷，增加心排量，減輕肺淤血，還可提高存活率。常用藥物有—受體阻滯劑、硝酸酯類、小動(dòng)脈擴(kuò)張劑及鈣通道阻滯劑等。

第三階段（1978～1988）

這10年是非洋地黃類新型正性肌力藥的應(yīng)用時(shí)代。主要有以下三類藥物：（1）—受體激動(dòng)劑（多巴酚丁胺等）；（2）鈣增敏劑:使心肌收縮成分對(duì)鈣敏感性增高，而不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，理論上較符合生理情況，但目前臨床上無(wú)供應(yīng)的藥物（3）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，因有嚴(yán)重副作用和增加死亡率，長(zhǎng)期應(yīng)用已被否定，僅限于對(duì)難治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心臟移植術(shù)前病人短期支持之用。第四階階段（（1988～?)為維護(hù)護(hù)衰竭竭心臟臟階段段。以以往認(rèn)認(rèn)為心心衰的的發(fā)生生是不不可避避免的的?，F(xiàn)現(xiàn)在認(rèn)認(rèn)為，，合理理的治治療可可以改改善預(yù)預(yù)后，，提高高生活活質(zhì)量量，降降低病病死率率。維維護(hù)衰衰竭心心臟有有以下下三類類藥物物：（（1））ACE-I;（2）-受體體阻滯滯劑；；（3）醛醛固酮酮拮抗抗劑（（安體體舒通通等））。第五階階段（（？））為展望望階段段，如如通過(guò)過(guò)改變變異常?；蛞虍a(chǎn)物物合成成糾正正心肌肌本身身的異異常，，血管管緊張張素受受體拮拮抗劑劑、內(nèi)內(nèi)皮素素拮抗抗劑和和血管管肽酶酶抑制制劑等等治療療。心衰的的治療療經(jīng)歷歷70年年代針針對(duì)心心臟收收縮功功能異異常的的強(qiáng)心心利尿尿80年年代針針對(duì)血血流動(dòng)動(dòng)力與與周圍圍血管管阻力力異常常的擴(kuò)擴(kuò)血管管90年年代阻阻斷神神經(jīng)內(nèi)內(nèi)分泌泌惡性性循環(huán)環(huán)，保保護(hù)衰衰竭心心臟的的ACEI和-受體體阻滯滯劑治治療。。心力衰衰竭的的分級(jí)級(jí)治療療方針針（一））心力力衰竭竭的階階段無(wú)癥狀狀性心心力衰衰竭（silentheartfailureSHF）充血性性心力力衰竭竭（congestiveheartfailureCHF）難治性性心力力衰竭竭（refractoryheartfailureRHF）（二））分級(jí)級(jí)治療療方針針無(wú)癥狀狀期：控制制危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素，如如戒煙煙、控控制體體重、、治療療高脂脂血癥癥與高高血壓壓。心心梗后后、主主閉和和二閉閉病人人可用用ACEI。癥狀期期：限制體體力活活動(dòng)、、限制制鈉鹽鹽攝入入4g-2g和和聯(lián)合合使用用利尿尿、擴(kuò)擴(kuò)血管管、強(qiáng)強(qiáng)心與與—受體體阻滯滯劑。。難治期期：靜滴正正性肌肌力藥藥物和和血管管擴(kuò)張張劑如如多巴巴胺、、多巴巴酚丁丁胺、、硝普普鈉、、酚妥妥拉明明、硝硝酸酯酯類等等。胸胸穿、、腹穿穿、超超濾或或透析析為機(jī)機(jī)械性性去除除水腫腫的方方法。。紐約心心臟學(xué)學(xué)會(huì)的的心力力衰竭竭的分分級(jí)NYHAI活活動(dòng)時(shí)時(shí)無(wú)癥癥狀NYHAII中中度活活動(dòng)時(shí)時(shí)，體體力活活動(dòng)能能力下下降NYHAIII輕輕度體體力活活動(dòng)時(shí)時(shí)，體體力活活動(dòng)能能力明明顯下下降，，但休休息時(shí)時(shí)無(wú)癥癥狀NYHAIV休休息時(shí)無(wú)無(wú)癥狀補(bǔ)充方案A級(jí)：無(wú)心心血管疾病病的客觀依依據(jù)B級(jí)：有輕輕度心血管管疾病的客客觀依據(jù)C級(jí)：有中中度心血管管疾病的客客觀依據(jù)D級(jí)：有重重度心血管管疾病的客客觀依據(jù)Killip分級(jí)（（心肌梗死死時(shí)）I級(jí)：無(wú)羅羅音（無(wú)心心力衰竭））II級(jí)：羅羅音在下半半肺野，可可有第三心心音（輕、、中度心衰衰）III級(jí)：：羅音超過(guò)過(guò)一半肺野野（肺水腫腫）IV級(jí)：心心源性休克克Forrester分型（血血液動(dòng)力學(xué)學(xué)分型）分型肺肺淤血血灌注PCWPCI治治療原則水腫不不足kPa(mmHg)L/(min.m2)I－－－－<=2.4(18)>2.2鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜、監(jiān)測(cè)II＋＋－－>2.4(18)>2.2利利尿、擴(kuò)血血管III－－＋＋<=2.4(18)<=2.2擴(kuò)擴(kuò)容、臨臨時(shí)起搏I(xiàn)V＋＋＋＋>2.4(18)<=2.2擴(kuò)擴(kuò)血管管、強(qiáng)心、、輔助循環(huán)環(huán)心衰處理指指南盡管ACC/AHA(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation)在1995年發(fā)表表了針對(duì)慢慢性和急性性心衰評(píng)價(jià)價(jià)和處理的的詳細(xì)指南南，但AHCPR(AgencyforHealthCarePolicyandResearchAHCPR美國(guó)國(guó)衛(wèi)生保健健政策與研研究署)在在1994年發(fā)表的的指南對(duì)慢慢性心衰的的處理更具具有針對(duì)性性，我國(guó)也也發(fā)表了相相應(yīng)的指南南，在臨床床工作中可可以根據(jù)具具體情況采采納使用。。心衰處理指指南（2））項(xiàng)目：無(wú)癥狀病人人的預(yù)防建議：無(wú)癥狀病人人LVEF35-40%應(yīng)使用用ACEI。項(xiàng)目：初步評(píng)價(jià)措措施建議：高度懷疑有有心衰癥狀狀的病人應(yīng)應(yīng)做UCG或核素心心室造影測(cè)測(cè)定左室功功能。心衰處理指指南（3））項(xiàng)目：診斷措施建議：所有心衰病病人應(yīng)作胸胸片、ECG、血常常規(guī)、電解解質(zhì)、血肌肌酐、白蛋蛋白、肝功功和尿常規(guī)規(guī)。所有65歲以上上，心衰病病因不明病病人，有房房顫或甲狀狀腺病癥狀狀和體癥的的病人應(yīng)測(cè)測(cè)T4、TSH。。不常規(guī)做做Holter檢測(cè)測(cè)心律失常常心衰處理指指南（4））項(xiàng)目：入院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床或或ECG示示急性心肌肌缺血。2.肺水腫腫或嚴(yán)重呼呼吸困難。。3.氧飽和和度90%（非非肺部疾患患所致）。。4.嚴(yán)重的的夾雜疾病?。ㄈ绶窝籽祝?。5.全身浮浮腫。6.癥狀性性低血壓或或暈厥。7.門(mén)診治治療無(wú)效。。8.社會(huì)家家庭支持不不夠，門(mén)診診治療不安安全。心衰處理指指南（5））項(xiàng)目：出院條件1.心衰癥癥狀已適當(dāng)當(dāng)?shù)氐玫娇乜刂啤?.所有可可逆性病因因已得到治治療或穩(wěn)定定。3.病人及及其家庭護(hù)護(hù)理人員已已了解藥物物、飲食、、活動(dòng)量和和心衰惡化化的癥狀。。4.已安排排好適當(dāng)?shù)牡拈T(mén)診支持持和隨訪。。心衰處理指指南（6））項(xiàng)目：活動(dòng)量建議議建議：應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)所所有心功能能NYHAⅠ～ⅢⅢ級(jí)穩(wěn)定病病人作規(guī)則則的體育鍛鍛煉。項(xiàng)目：初步的藥物物治療建議：心衰病人和和有明顯容容量負(fù)荷過(guò)過(guò)重征象病病人應(yīng)立即即用利尿劑劑治療，輕輕度的可用用噻嗪類，，重度的應(yīng)應(yīng)當(dāng)以袢利利尿劑開(kāi)始始。心衰處理指指南（7））項(xiàng)目：ACEI建議：左室收縮功功能不全的的心衰病人人應(yīng)當(dāng)使用用ACE-I，但除除外禁忌情情況（如：：過(guò)敏史、、K+5.5mmol/L、癥狀性性低血壓））。項(xiàng)目：地高辛建議：重度心衰病病人應(yīng)常規(guī)規(guī)使用，輕輕中度心衰衰病人在ACE-I和利尿劑劑治療后仍仍有癥狀時(shí)時(shí)加用地高高辛。項(xiàng)目：肼苯噠嗪/硝酸酯類類建議：不能使用ACE-I的病人可可改用肼苯苯達(dá)嗪加硝硝酸鹽類。。心衰處理指指南（8））項(xiàng)目：抗凝劑建議：不常規(guī)使用用抗凝劑。。項(xiàng)目：受體阻滯劑劑建議：還在研究階階段。(目目前療效已已肯定，用用法見(jiàn)表。。)項(xiàng)目：病人隨訪建議：體重增加超超過(guò)2kg時(shí)應(yīng)就診診。腎上腺素能能受體阻滯滯劑治療的的劑量藥物阻阻滯部位位初始始劑量目目標(biāo)劑量美托洛爾112.5～～25mgqd200mgqd比索洛爾112.5mgqd100mgqd卡維維地地洛洛1213.125mgbid6.25～～25mgbid心力力衰衰竭竭第第一一線線藥藥物物標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1.迅迅速速控控制制癥癥狀狀；；2.降降低低死死亡亡率率；；3.改改善善心心力力衰衰竭竭的的自自然然病病程程；；4.安安全全而而且且耐耐受受良良好好。。以上上四四項(xiàng)項(xiàng)最最根根本本的的還還是是控控制制癥癥狀狀和和延延長(zhǎng)長(zhǎng)壽壽命命兩兩項(xiàng)項(xiàng)，，可可備備選選的的一一線線藥藥物物主主要要有有利利尿尿劑劑、、血血管管擴(kuò)擴(kuò)張張劑劑、、正正性性肌肌力力藥藥物物和和—受受體體阻阻滯滯劑劑。。藥物物治治療療對(duì)對(duì)癥癥狀狀和和壽壽命命的的影影響響藥物物對(duì)對(duì)癥癥狀狀的的影影響響對(duì)對(duì)壽壽命命的的影影響響轉(zhuǎn)換換酶酶抑抑制制劑劑（（ACE-I））有有益益有有益益噻嗪嗪類類/髓髓袢袢利利尿尿劑劑有有益益不不明明硝酸酸酯酯類類+肼肼苯苯噠噠嗪嗪不不定定可可能能有有益益洋地地黃黃有有益益無(wú)無(wú)益益受體體阻阻滯滯劑劑有有益益有有益益氨氯氯地地平平、、非非絡(luò)絡(luò)地地平平有有益益不不明明磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制劑劑不不定定有有害害心力力衰衰竭竭的的基基本本藥藥物物治治療療（一一））血血管管擴(kuò)擴(kuò)張張劑劑（二二））利利尿尿劑劑（三三））洋洋地地黃黃類類制制劑劑（四四））受體體阻阻滯滯劑劑（一一））血血管管擴(kuò)擴(kuò)張張劑劑1.作用用機(jī)機(jī)理理心力力衰衰竭竭的的發(fā)發(fā)生生不不僅僅是是由由于于心心臟臟本本身身收收縮縮、、舒舒張張功功能能的的減減損損，，而而且且伴伴有有前前后后負(fù)負(fù)荷荷加加重重。。血血管管擴(kuò)擴(kuò)張張劑劑可可以以通通過(guò)過(guò)對(duì)對(duì)阻阻力力血血管管和和容容量量血血管管的的直直接接或或間間接接作作用用，，有有效效地地減減輕輕心心臟臟的的負(fù)負(fù)荷荷，，并并解解除除心心力力衰衰竭竭時(shí)時(shí)的的交交感感神神經(jīng)經(jīng)興興奮奮性性過(guò)過(guò)高高所所造造成成的的一一系系列列不不良良后后果果。。2.分類類根據(jù)據(jù)藥藥物物的的血血液液動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)特特點(diǎn)點(diǎn),分分為為：：（1））擴(kuò)擴(kuò)張張靜靜脈脈為為主主；；（2））擴(kuò)擴(kuò)張張小小動(dòng)動(dòng)脈脈為為主主；；（3））均均衡衡地地?cái)U(kuò)擴(kuò)張張小小動(dòng)動(dòng)脈脈和和靜靜脈脈。。3.常常用用藥藥物物和和劑劑量量藥物物劑劑量量及及用用法法卡托托普普利利6.25-50mgp.o.q8h依那那普普利利2.5-10mgp.o.q12h奎那那普普利利10-80mgp.o.q.d.賴諾諾普普利利2.5-20mgp.0.q12-24h雷米米普普利利1.25-5mgp.o.q.d.氯沙沙坦坦25-50mgqd3.常常用用藥藥物物和和劑劑量量硝酸酸甘甘油油0.2-10ug/kg/minIV0.5mg含含化化消心心痛痛10-60mgp.o.q.i.d硝普普鈉鈉0.1-3ug/kg/minIV硝苯苯地地平平10-30mgp.o.t.i.d氨氯氯地地平平5-10mgp.o.q.d.非洛洛地地平平5-10mgp.o.q.d多巴巴酚酚丁丁胺胺2-20ug/kg/minIV酚妥妥拉拉明明0.05-0.3mg/minIV4.合合理理使使用用要要點(diǎn)點(diǎn)(1)各種種病因因所致致的慢慢性心心力衰衰竭，，在血血容量量正常常，有有足夠夠靜脈脈回流流的前前提下下，都都可應(yīng)應(yīng)用血血管擴(kuò)擴(kuò)張劑劑。(2)初始始劑量量宜小小，逐逐漸增增至最最大耐耐受量量，以以達(dá)到到最佳佳臨床床效果果。(3)某些些藥物物可致致體液液潴留留，應(yīng)應(yīng)加利利尿劑劑或醛醛固酮酮拮抗抗劑。。(4)不宜宜突然然停藥藥，以以防反反應(yīng)性性血管管收縮縮。（二））利尿尿劑優(yōu)點(diǎn)：：1.符符合第第一線線藥物物的療療效標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；；2.發(fā)發(fā)揮作作用快快，使使呼吸吸困難難和水水腫腫在數(shù)數(shù)小時(shí)時(shí)至數(shù)數(shù)天消消失。。缺點(diǎn)：1.單獨(dú)獨(dú)使用不不能長(zhǎng)期期穩(wěn)定病病情；2.對(duì)對(duì)神經(jīng)體體液和代代謝方面面有不利利影響。。(但安體舒舒通在新新近完成成的RALES研究中中顯示，，長(zhǎng)期使使用能顯顯著地降降低死亡亡率。)1.常用用的利尿尿劑強(qiáng)效（袢袢類）中效（噻噻嗪類））弱效（潴潴鉀類））2.利利尿劑使使用的注注意事項(xiàng)項(xiàng)1.掌握指征征，避免免濫用2.間斷用藥藥，提高高療效3.隨時(shí)調(diào)整整利尿劑劑的應(yīng)用用4.尋找并確確定利尿尿劑失效效的原因因1.掌握指征征，避免免濫用輕度心衰衰用噻嗪嗪類；中度心衰衰用噻嗪嗪類+潴潴鉀類，，效果不不好時(shí)改改用袢類類；重度心衰衰用袢類類+潴鉀鉀類；極重度心心衰用噻噻嗪類+潴鉀類類+袢類類利尿劑劑，同時(shí)時(shí)可伍用用氨茶堿堿和腎上上腺皮質(zhì)質(zhì)激素等等以增強(qiáng)強(qiáng)利尿劑劑效果。。2.間斷用藥藥，提高高療效各種利尿尿劑必須須間斷使使用，如如服藥3～4天天，停藥藥3～4天，使使機(jī)體有有一段電電解質(zhì)恢恢復(fù)的時(shí)時(shí)間，這這是提高高和維持持療效的的合理用用藥方法法。3.隨時(shí)調(diào)整整利尿劑劑的應(yīng)用用應(yīng)用利尿尿劑過(guò)程程中，尤尤其在應(yīng)應(yīng)用強(qiáng)效效利尿劑劑時(shí)，更更應(yīng)嚴(yán)密密觀察臨臨床癥狀狀，體癥癥（BP、HR），記記錄液體體出入量量，每日日測(cè)體重重，定期期進(jìn)行血血電解質(zhì)質(zhì)，酸堿堿平衡及及腎功能能測(cè)定等等。如尿尿量明顯顯增多，，應(yīng)暫停停藥觀察察。如數(shù)數(shù)日內(nèi)體體重增加加1～2kg，，則應(yīng)增增加用藥藥劑量。。注意電電解質(zhì)紊紊亂，尤尤其是低低鉀、高高鉀、低低鈉及低低鎂等，，并予以以及時(shí)糾糾正。4.尋找并確確定利尿尿劑失效效的原因因（1）休休息不夠夠充分。。（2）用用藥方法法不當(dāng)各各種利利尿劑未未能間斷斷用藥；；用藥劑劑量不足足；嚴(yán)重重胃腸道道淤血水水腫或頻頻繁嘔吐吐者，口口服藥物物不能吸吸收或吸吸收顯著著減少，，均影響響療效。。（3）嚴(yán)嚴(yán)重電解解質(zhì)紊亂亂。（4）腎腎血流量量降低。。（5）攝攝入鈉過(guò)過(guò)多。4.尋找并確確定利尿尿劑失效效的原因因（6）同同時(shí)有并并發(fā)癥，，如維生生素B1缺乏，肝肝腎功能能不良，，嚴(yán)重貧貧血及低低蛋白血血癥等存存在。（7）嚴(yán)嚴(yán)重低氧氧血癥及及高二氧氧化碳血血癥。（8）同同時(shí)應(yīng)用用降低利利尿劑作作用的藥藥物，如如消炎痛痛，阿司司匹林，，苯妥英英鈉及鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜催眠眠劑。（9）體體質(zhì)衰弱弱心力力衰竭遷遷延日久久，尤其其多見(jiàn)于于慢性肺肺心病患患者，因因腎上腺腺皮質(zhì)長(zhǎng)長(zhǎng)期供血血不足，，使其功功能減退退而對(duì)利利尿反應(yīng)應(yīng)較差。。（三）洋洋地黃類類制劑通常認(rèn)為為心力衰衰竭伴房房顫或房房撲室率率快時(shí)使使用洋地地黃制劑劑最合適適，這一一點(diǎn)已無(wú)無(wú)爭(zhēng)議。。然而自自本世紀(jì)紀(jì)初以來(lái)來(lái)，對(duì)于于心衰病病人竇性性心律時(shí)時(shí)應(yīng)用洋洋地黃類類制劑的的有效性性一直存存在著爭(zhēng)爭(zhēng)論。70年代代和80年代初初有幾個(gè)個(gè)小規(guī)模模試驗(yàn)對(duì)對(duì)輕到中中度心衰衰竇性心心律時(shí)的的地高辛辛有效性性提出了了質(zhì)疑。。然而近近10年年來(lái)，一一系列隨隨機(jī)雙盲盲對(duì)照研研究結(jié)果果表明，，主要由由于收縮縮功能障障礙所致致心衰時(shí)時(shí)，不管管是單獨(dú)獨(dú)使用還還是與擴(kuò)擴(kuò)血管劑劑一起用用，洋地地黃能使使竇性心心律心衰衰病人心心功能改改善。臨床依據(jù)據(jù)PROVED和和RADIANCE兩兩個(gè)多中中心試驗(yàn)驗(yàn)觀察了了輕中度度心衰病病人病情情穩(wěn)定時(shí)時(shí)（NYHAII-III,LVEF0.35）停用用地高辛辛后對(duì)病病情的影影響。結(jié)結(jié)果證明明ACEI、利利尿劑與與洋地黃黃三藥合合用效效果最好好。三藥藥合用已已成為最最佳治療療方案，，可用于于大多數(shù)數(shù)心衰患患者。但但洋地黃黃能否降降低死亡亡率，上上述試驗(yàn)驗(yàn)尚不能能回答。。臨床依據(jù)據(jù)為此NHLBI組織了了一個(gè)大大樣本臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)，名為為DIG試驗(yàn)。。有6800例例病人，，LVEF45%，，同時(shí)服服用ACEI和和利尿劑劑，另外外988例病人人有心衰衰史，但但LVEI45%。?？偣?788例病人人隨機(jī)分分成地高高辛和安安慰劑對(duì)對(duì)照組。。隨防3-5年年（平均均37月月）。結(jié)結(jié)果地高高辛確能能縮短因因心衰加加重而入入院的住住院時(shí)間間，但因因心衰惡惡化而死死亡發(fā)生生率的降降低可能能被心律律失常所所致死亡亡率的增增加抵消消，所以以總死亡亡率兩組組相同。。應(yīng)用洋地地黃的目目的盡管曾對(duì)對(duì)洋地黃黃臨床應(yīng)應(yīng)用存在在分歧，，但若在在明確為為收縮功功能不全全引起心心衰時(shí)，，合理正正確應(yīng)用用洋地黃黃還是可可以達(dá)心心衰治療療的三個(gè)個(gè)目的：：即緩解解癥狀，，提高運(yùn)運(yùn)動(dòng)耐力力和提高高生活質(zhì)質(zhì)量，只只是不能能降低死死亡率。。（四）受體阻滯滯劑心衰時(shí)心心肌-受體的的變化主主要為:受體下調(diào)調(diào)，受體數(shù)目目減少，，心室肌肌受體密度度下調(diào)（（1變化為主主）；心心肌受體體-G蛋蛋白-腺腺苷酸環(huán)環(huán)化酶（（RGC）復(fù)合合物異常常，受體與結(jié)結(jié)合蛋白白G脫偶偶聯(lián)，從從而受體對(duì)兒兒茶酚胺胺失敏。。1.受體阻滯滯劑的有有益作用用1.保護(hù)護(hù)心肌免免受兒茶茶酚胺直直接損害害；2.使受體密度度上調(diào)，，恢復(fù)交交感神經(jīng)經(jīng)對(duì)衰竭心臟的的支持作作用，阻阻斷惡性性循環(huán)；；3.間接接阻斷RAS；；4.減慢慢心率，，減輕心心肌張力力，改善善心肌順應(yīng)性及及降低心心肌氧耗耗。2.臨床床依據(jù)1.倍倍他樂(lè)克克治療擴(kuò)擴(kuò)張性心心肌病病研究。。結(jié)果顯顯示心衰衰治療中中在常規(guī)規(guī)方法法基礎(chǔ)上上加用倍倍他樂(lè)克克,可使使死亡率率下降降35%結(jié)結(jié)果