關于兒科發(fā)熱處理原則第一頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱:一個常見的主訴來之美國加州洛杉磯大學（UCLA）的經驗

每年有37,000個急診病人每年有5,500個兒科病人每年有1,400個兒科病人-3歲以下并且發(fā)熱在美國,1/3兒科門診患兒以主述發(fā)熱就診第二頁，共七十八頁，2022年，8月28日嬰兒發(fā)熱=難題第三頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱:一個常見的主訴3歲以下伴發(fā)熱的兒科病人尤其難診斷不會說話–由家長代述病史免疫系統(tǒng)未健全機體不能很好局限病灶體檢常缺失典型癥狀第四頁，共七十八頁，2022年，8月28日講習中心內容發(fā)熱的定義發(fā)熱的原因和利弊發(fā)熱患兒的臨床評估發(fā)熱的臨床處理原則美國兒科學會發(fā)熱處理的臨床指南不明原因發(fā)熱的臨床處理指南感染性疾病的新進展第五頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱的定義體溫≥38C經直腸測定無過度包裹的4-6小時內未服過退熱劑近日無免疫接種史第六頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱的定義正常體溫≤38C直腸 36.9~37.9C(CoreTemperature)口腔 36.6~37.6C腋下 36.2~37.2C第七頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱的定義生物鐘晝夜節(jié)律，日差≤1C，最高點6PM,最低點6AM.4%<6月的嬰兒最高體溫>38.3C

1（1341個例）10.5%3-24月的嬰兒最高體溫>38.2C

2（1068個例）6am 6pm6am第八頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱的定義準確體溫建立在核心體溫的準確測量上經直腸測定：最精確，可作權威標準經食道測定：精確，但不實用經耳測定：快速，3歲以下不準確經體表或腋下：不準確，受環(huán)境溫度影響第九頁，共七十八頁，2022年，8月28日包裹與發(fā)熱過度包裹=5條褥子加1個帽子20個過度包裹嬰兒的平均體溫+0.56C

20個對照組嬰兒的平均體溫-0.04C

其中2個嬰兒的平均體溫達38.0C,

ChengTLPediatrics1993;92(2):238第十頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱的機理Pyrogenicactivators外源性致熱原Endogenouspyrogenproducingcells內源性致熱原產生細胞EPproductionandreleasing內源性致熱原產生釋放Thermoregulatorycenter體溫調節(jié)中樞Centralmediatorsreleasing中樞性介質釋放SPelevated調定點上移Shivering寒顫Skinvasoconstriction表皮血管收縮體溫Heatproduction產熱

Heatloss散熱第十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱與過熱的區(qū)別產熱↑散熱↓體溫中心調節(jié)紊亂被動性體溫↑(>0.5C)T﹥SP致熱原調整性體溫↑(>0.5C)體溫調定點↑發(fā)熱過熱第十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱的定義無局部病灶的發(fā)熱

(FWS)兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細詢問病史和全面查體之后仍無恰當的解釋不明原因的發(fā)熱(FUO)兒童發(fā)熱超過38°C至少8天,在醫(yī)院或門診經過一周詳細詢問病史和全面查體之后仍沒有明確診斷第十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱：朋友還是敵人？機體炎癥反應中的組成部分，在抗感染方面起一定作用在體溫38-40oC時，白細胞吞噬功能最強，并殺滅大部分細菌。中性粒細胞制造更多的過氧化離子，更具活性的干擾素。細菌和病毒的復制直接受到抑制。第十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱：朋友還是敵人？發(fā)熱的不利代謝率增加氧耗增加二氧化碳產生增加對心血管和呼吸系統(tǒng)需求增加（由其對休克或心肺異常的兒童則是個問題）加重腦損害使病人不舒服易致高熱抽搐第十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日如何評估發(fā)熱患兒第十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日如何正確評估發(fā)熱患兒診斷要點年齡中毒性表現詳細問病史仔細查體征選擇性化驗是否住院？如何查驗？如何治療？第十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日兒科發(fā)熱的診治指南第十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日兒科發(fā)熱的診治指南年齡是診斷要點1)致病原不同2)臨床檢查不同3)免疫系統(tǒng)能力不同因此，不同年齡段兒童的發(fā)熱處理原則亦不同！第十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日兒科發(fā)熱的診治指南第二十頁，共七十八頁，2022年，8月28日出生-28天（新生兒期）免疫功能不全，易感染擴散臨床體征常不可靠新生兒腦膜炎10%體檢正常，只有15%前囟凸出，10-15%頸項強直，約20%不以發(fā)熱為前驅癥狀高度懷疑是重癥細菌感染的診斷要點第二十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日新生兒期診斷要點重癥細菌感染的前驅癥狀：拒奶，溢奶，吐奶低熱或體溫不升嗜睡或煩躁呼吸暫?；蚶щy黃疸血壓偏低腹部膨脹，腹瀉抽搐第二十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日新生兒期診斷要點大部分新生兒發(fā)熱系非特異性病毒感染12%系重癥細菌感染(SBI)常被條件致病菌感染常導致嚴重感染結果B族鏈球菌系最常見的致病菌，新生兒腦膜炎(39%),腦外病灶(10%),敗血癥(7%)最常見細菌感染為泌尿系感染，敗血癥第二十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日新生兒期常見的致病菌第二十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日新生兒期感染的危險因素早產兒胎膜早破>12小時絨毛膜羊膜炎或產婦產前發(fā)熱泌尿系感染多胎妊娠缺氧Apgarscore<6貧窮或年齡<20歲1/3-1/2新生兒感染并非有危險因素！第二十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日新生兒期感染的危險因素篩查指標:白細胞<5000或>20,000,多核細胞<4000,>10,000

血小板<100,000,C反應蛋白>1,肝功能指標升高(提示單純皰疹病毒感染)第二十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日新生兒期感染的處理原則任何新生兒<28天，如果肛溫>38oC入院血培養(yǎng)尿培養(yǎng)—導尿或膀胱穿刺腰穿—腦脊液培養(yǎng)，細胞計數，蛋白和糖定量靜脈抗生素氨卞青+慶大霉素(或頭孢噻肟),慎用阿昔洛韋第二十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日29-90天嬰兒發(fā)熱大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細菌感染患兒發(fā)熱≥39°C細菌性占3-11%肺炎鏈球菌70%嗜血性流感桿菌–15%大腸桿菌–11%非細菌性(病毒?)占≥89%第二十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日29-90天嬰兒不明原因的發(fā)熱

（≥38°C)的處理處理：外表健康,血檢白細胞<15,000，尿檢陰性，腦脊液白細胞記數<8否是血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸部X線片,如果疑有肺炎靜脈應用抗生素門診處理選擇其一選擇1血、尿、腦脊液培養(yǎng)頭孢曲松鈉50mg/kg24小時后重新評估選擇2血、尿培養(yǎng)24小時后重新評估入院第二十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日29-90天嬰兒發(fā)熱的診斷要點嬰兒發(fā)熱后就診的時機和臨床表現是關鍵嬰兒發(fā)熱并且表現中毒性外表收住院全套嬰兒感染系統(tǒng)診治靜脈抗生素，氨卞青+頭孢噻肟,嬰兒發(fā)熱表現健康并無中毒性外表滿足Rochester標準門診治療較為“安全”1-2.9%仍發(fā)展為重癥細菌感染,0.7%敗血癥,0.14%腦膜炎.

第三十頁，共七十八頁，2022年，8月28日Rochester標準/低危標準無毒性外表—最關鍵亦最困難既往健康,足月兒，出生體重〉2.5公斤檢體未發(fā)現細菌感染體征，除非中耳炎白分正常5,000-15,000/mm3

桿狀核<1500/mm3

尿常規(guī)及革蘭氏染色正常如果腹瀉，必為非血性，白細胞WBC<5/hpf.如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常陰性預測率98.9%第三十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日28-90天嬰兒發(fā)熱的診治要點如能滿足Rochester標準,院外觀察1)血,尿培養(yǎng)，腰穿,頭孢曲松50mg/kg肌注，24小時內復查2)血,尿培養(yǎng)，24小時內復查家庭條件：成熟，具判斷力的父母，能夠在30分鐘內急診，家中有體溫表和電話如果沒有作腰穿，則勿給頭孢曲松，因為患兒復診時仍有發(fā)熱，將會影響復查，掩蓋癥狀第三十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日24小時內復查要點如果所有培養(yǎng)陰性:體溫正常,無毒性外表，繼續(xù)仔細隨訪觀察如果血培養(yǎng)陰性：無毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱，可以仔細隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松如果血培養(yǎng)陽性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治療如果尿培養(yǎng)陽性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療第三十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日兒童體格檢查一般情況舒服程度：安靜，焦慮，害羞健康狀態(tài)：正常，有病表現，萎靡不振活動水平：安靜，警覺，活躍，煩躁外表：整潔，不整潔行為和態(tài)度：高興，悲傷，易激惹，好斗體質：超重，體重低，個子矮，個子高營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良，正常，肥胖第三十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱兒童體格檢查整體表現呼吸方式Breathingpattern皮膚顏色Skincolor中毒或病態(tài)表現Toxicorillappearance心率Heartrate呼吸頻率Respirationrate毛細血管再充盈Capillaryrefill神志狀態(tài)Mentalstatus第三十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日如果兒童看起來有病注意病人的自主體位完全安靜地躺在檢查床上言語上有反應試著變換體位時有退縮表現，可能表明急腹癥取坐直前傾位表明哮喘加重第三十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日如果兒童在哭注意哭的程度和強度狂暴的使勁的大哭，可以放心虛弱的倦怠的哭，表明嚴重疾病高調尖叫，表明顱內壓增高第三十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日神志狀態(tài)清醒對聲音有反應只對疼痛有反應無反應更嚴重的低灌注在意識水平方面產生更大的變化第三十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日神志狀態(tài)需要立即對兒童進行評估的變化：氧供、通氣和灌注狀況以下是腦灌注降低的征象：迷糊易激惹萎靡不振興奮第三十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日皮膚檢查正常微循環(huán)灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉紅色且溫暖如果低氧或灌注不足，皮膚可變涼、蒼白、網紋甚至灰色當心博出量下降時，皮膚從外周末梢開始變涼，延伸至近心端第四十頁，共七十八頁，2022年，8月28日毛細血管再充盈抬高肢體在心臟水平之上來評估小動脈毛細血管再充盈，不是靜脈淤血輕壓使甲床變白去掉壓力，計算甲床顏色恢復時間正常<3秒第四十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱和皮疹很常見的癥狀群通過仔細詢問病史和查體，找到可能的病因與感染性疾病強烈相關兒童時期疾?。郝檎睢⑺?、風疹、感染性紅斑、嬰兒玫瑰疹、猩紅熱、急性風濕熱、川崎綜合征、非脊髓灰質炎腸道病毒第四十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日柯薩奇病毒感染的粘膜疹柯薩奇病毒引起的手足口病中發(fā)現的微黃色的黏膜水皰損害第四十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日感染性單核細胞增多癥全身性、紅斑性、斑丘疹爆發(fā)，常見于應用氨芐青霉素后的感染性單核細胞增多癥病第四十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日草莓舌有明顯乳頭狀突起的紅斑性舌，看起來像草莓，發(fā)現于有川崎病的這名病人。這種損害也可發(fā)生在猩紅熱和中毒性休克綜合征。第四十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日猩紅熱中的皮膚剝離指尖皮膚剝離是猩紅熱的晚期發(fā)現。但也可發(fā)生在中毒性休克綜合征和川崎病。第四十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日原發(fā)性水痘以紅斑為基底的水皰狀損害是水痘的特征性表現。損害成批出現，從斑丘疹到水皰或甚至膿皰各期都存在。中心壞死和早期結殼也可見到。第四十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日嬰兒玫瑰疹第四十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日麻疹皮疹麻疹病人軀干的熱燙的紅斑性皮疹，有一些融合區(qū)域。第四十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日治療發(fā)熱發(fā)熱不總是需要處理中耳炎,鼻竇炎,肺炎,腦膜炎對退熱劑均可能見效在以下情況發(fā)熱才需處理休克兒童有神經系統(tǒng)或心肺系統(tǒng)疾病的兒童高熱任何可能導致發(fā)熱疾病的情形為了使病人舒服第五十頁，共七十八頁，2022年，8月28日對癥治療的選擇應用能恢復下丘腦體溫調節(jié)中樞調定點的藥物布洛芬：較其它退熱劑更有效和療效時間更長；臨床重要性；對全身有抗炎效果對乙酰氨基酚：沒有全身的抗炎效果阿司匹林：因為易致Reye綜合癥，禁止用于嬰兒或兒童對乙酰氨基酚和布洛芬聯合治療：可以減小用藥的有效劑量,可以交替給藥第五十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日對癥治療的選擇物理降溫：寬衣松裹溫水擦浴不用酒精不用冰敷第五十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日退熱劑的毒性和劑量布洛芬易致胃炎和胃腸道出血？過量時，比對乙酰氨基酚和阿司匹林容易處理每6小時用10mg/kg對乙酰氨基酚除非過量，幾乎無毒性每4至6小時用10-15mg/kg第五十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日3月-36月嬰兒發(fā)熱嬰兒敗血綜合癥Infantsepsissyndrome:年齡3月-36月發(fā)熱>39.5oC白細胞總數>15000或中性粒細胞絕對值>10,000第五十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點如果嬰兒達到該3項標準，3%可能會發(fā)展成肺炎，如未及時治療，3%可能會發(fā)展成腦膜炎8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月經濟狀況與此發(fā)病高峰年齡無顯著關聯其他原因；嬰兒玫瑰疹HHV6(15%),尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),流腦雙球菌菌血癥(0.1%),沙門氏菌菌血癥(0.2%),嗜血流感桿菌菌血癥(0.05%),腸道病毒（7月至10月）第五十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日3月至36月嬰兒不明原因的發(fā)熱

（≥38°C)的處理處理：外表有無中毒性表現？是否血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸片：如果疑有肺部體征靜脈應用抗生素體溫≥39.5°C？尿培養(yǎng)：男孩≤6月，女孩≤

2歲大便培養(yǎng)：膿血便，白細胞>5/hpf胸片：如果疑有肺部體征血培養(yǎng)和用抗生素：所有體溫≥39.5°C的患兒所有體溫≥39.5°C，白分≥15000的患兒24小時后重新評估門診處理退熱劑不用化驗或抗生素24小時后重新評估入院否是第五十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點尿常規(guī)加革蘭氏染色鏡檢，血常規(guī)加手工分類，血培養(yǎng)腰穿：如果有腦膜刺激癥，出血點或斑，中毒性表現，立刻作腰穿胸部X片：如有以下表現必須排除肺炎氧飽和度

<95%

呼吸急促,啰音，呼吸困難體溫>39.50C和白分>20,000第五十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日3月以上嬰兒發(fā)熱的治療要點抗生素選擇:如疑為中耳炎或肺炎:需針對肺炎鏈球菌，非分型嗜血流感桿菌，莫拉氏菌:采用阿莫西林加克拉維酸,頭孢曲松如疑為尿路感染或無明顯病灶：需針對肺炎鏈球菌和流腦雙球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day),,頭孢曲松肺炎鏈球菌菌血癥:盡快重新評估,如果外表尚可，至少需用一劑頭孢曲松治療第五十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日24小時內復查要點如果所有培養(yǎng)陰性:體溫正常,無毒性外表，繼續(xù)仔細隨訪觀察如果血培養(yǎng)陰性：無毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱，可以仔細隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松如果血培養(yǎng)陽性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治療如果尿培養(yǎng)陽性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療第五十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日陰性菌血癥20%<3歲的發(fā)熱嬰兒并無局部發(fā)熱病灶5%無局部病灶發(fā)熱的嬰兒實為陰性菌血癥發(fā)熱的嬰兒表現健康并無中毒性外表，完全可以門診治療，但是血培養(yǎng)陽性。第六十頁，共七十八頁，2022年，8月28日3-36月發(fā)熱兒童在HIB接種后

陰性菌血癥病原肺炎鏈球菌 92%

其他 8%沙門氏菌流腦雙球菌A族鏈球菌B族鏈球菌LeeArchPediatrAdolescMed1998;152:624第六十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日陰性菌血癥肺炎鏈球菌菌血癥占了2/3to3/4的病例。 發(fā)病高峰年齡6至24月往往高熱達(39.4oC或103oF)白分達(>15,000)未發(fā)現局部病灶第六十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日陰性菌血癥第六十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日陰性菌血癥陰性菌血癥發(fā)生率較低，僅管白分是個敏感性和特異性均較高的檢驗，但是陽性預測率較低，因而血常規(guī)并不能區(qū)別發(fā)熱卻無局部病灶的嬰兒是否有菌血癥血培養(yǎng)仍然是金牌標準，盡管假陰性率和假陽性率都較高，需費時24至48小時，還有的肺炎鏈球菌陰性菌血癥可能不治而愈。第六十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日陰性菌血癥單憑經驗應用抗生素要針對肺炎鏈球菌，流腦雙球菌和嗜血流感桿菌阿莫西林80-90mg/kg/day阿莫西林+克拉維酸,復方新諾明，第2代或第3代頭孢霉素，頭孢曲松50-75mg/kg至要關鍵是緊密隨訪第六十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日感染性疾病的變化八十年代初,頭孢曲松面市了長效第三代頭孢霉素取代了氨芐西林和氯霉素1988年起推出了嗜血性流感桿菌疫苗導致兒童發(fā)熱的三大細菌肺炎鏈球菌(肺炎,腦膜炎,中耳炎)大腸桿菌(尿路感染)嗜血性流感桿菌(腦膜炎,中耳炎)減少了90-99%第六十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日感染性疾病的變化肺炎鏈球菌結合疫苗PCV7(Prevnar)