1012高血壓問卷合并測試（隨訪部分待更新）[復(fù)制]1.編號：[填空題]*_________________________________2.姓名[填空題]*_________________________________3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：[單選題]*○星沙街道○長龍街道○福臨鎮(zhèn)○果園鎮(zhèn)○黃花鎮(zhèn)○黃興鎮(zhèn)4.您所在的社區(qū)/村是[單選題]*○開元路社區(qū)○金茂路社區(qū)○松雅社區(qū)依賴于第3題第1個選項5.您所在的社區(qū)/村是[單選題]*○龍井社區(qū)○長龍村○湘峰村依賴于第3題第2個選項6.您所在的社區(qū)/村是[單選題]*○福臨鋪社區(qū)○影珠山村○金牛村依賴于第3題第3個選項7.您所在的社區(qū)/村是[單選題]*○楊泗廟社區(qū)○潯龍河村○金江新村依賴于第3題第4個選項8.您所在的社區(qū)/村是[單選題]*○黃花路社區(qū)○華湘村○回龍村依賴于第3題第5個選項9.您所在的社區(qū)/村是[單選題]*○接駕嶺社區(qū)○金鳳嶺村○藍(lán)田新村依賴于第3題第6個選項10.您的家庭住址的門牌號是[填空題]*_________________________________11.問卷類型[單選題]*○患者調(diào)查○患者健康檔案(請?zhí)恋?3題)12.最近半年，家庭常住人數(shù)是多少人[填空題]*_________________________________13.您常年在家的成年子女?dāng)?shù)量是多少人[填空題]*_________________________________14.和村主任/居委會主任相比，您認(rèn)為自己的家庭條件怎么樣呢？[單選題]*○好很多○好一點○差不多○差一點○差很多15.您的家庭醫(yī)生姓名：_________

您的村醫(yī)姓名：_________[填空題]*16.是否接受過高血壓健康管理服務(wù)？[單選題]*○是○否17.您在哪些機(jī)構(gòu)測過血壓？[多選題]*□村衛(wèi)生室□鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院□縣醫(yī)院18.給您做高血壓管理的人員，他們的身份是？[多選題]*□家庭/全科醫(yī)生□護(hù)士□公共衛(wèi)生人員□藥師□其他□不清楚19.您知道在衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)院既可以看病、做檢查，又可以參加高血壓篩查、隨訪、體檢服務(wù)嗎？[單選題]*○是○否20.您是如何知道衛(wèi)生院/社區(qū)是可以提供這些服務(wù)的？[單選題]*○上門宣傳○看病時，醫(yī)生告知○從病友處了解○子女告知○微信/視頻等途徑○其他途徑_________________21.您看高血壓的時候轉(zhuǎn)院過嗎？[單選題]*○轉(zhuǎn)到市級醫(yī)院○轉(zhuǎn)到省級及以上級別醫(yī)院○轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院直到治好回家○轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院，病情好轉(zhuǎn)后回鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療后回家○沒有轉(zhuǎn)院過22.您認(rèn)為轉(zhuǎn)院對高血壓治療有沒有幫助？[單選題]*○很有幫助○比較有幫助○一般○幫助不大○沒有幫助23.您最近一次去衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)院，在院內(nèi)花費了多少分鐘[填空題]*_________________________________24.您家附近是否有高血壓門診？[單選題]*○是○否25.您一般在高血壓門診看病時間多少分鐘[填空題]*_________________________________26.如何獲取降壓藥？[多選題]*□子女/親戚朋友代購□外出購買□送藥上門27.您使用什么途徑報銷藥費？

[多選題]*□本人醫(yī)?！趼”ｋU□子女職工醫(yī)保（家庭賬戶）□商業(yè)保險□自費28.降壓藥的醫(yī)保報銷，方便嗎？[單選題]*○非常方便○比較方便○一般○不太方便○不方便29.村衛(wèi)生室/衛(wèi)生服務(wù)站的降壓藥是否滿足你的需要？[單選題]*○是○否30.您使用過長處方降壓藥（一次能開最多12周藥量）嗎？[單選題]*○沒有使用長處方○二級醫(yī)院給我開具過○衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)院開過長處方○衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)站開過長處方31.去年一年內(nèi)看病費用大約花多少千元[填空題]*_________________________________32.高血壓看病費用大約花多少千元[填空題]*_________________________________33.高血壓看病費用報銷后大約花多少千元[填空題]*_________________________________34.您上一次接受高血壓隨訪是什么時候？[單選題]*○大概一個月之前○大概兩個月之前○大概三個月之前○三個月以上○記不清了35.上次隨訪，您獲取了這些服務(wù)嗎？[多選題]*□測量血壓、心率等□詢問是否出現(xiàn)其他新癥狀□評估生活方式，并給出建議□監(jiān)測用藥依從性、降壓藥的不良反應(yīng)□其他36.請根據(jù)自身實際情況如實作答：[矩陣單選題]*從不很少有時經(jīng)?？偸?5、按醫(yī)生處方藥量服用降壓藥；○○○○○26、按醫(yī)生處方服藥時間服降壓藥；○○○○○27、按醫(yī)生處方服法要求服降壓藥；○○○○○28、堅持長期規(guī)律服用降壓藥；○○○○○29、血壓升高頭暈時，我會靜下心來休息；○○○○○30、根據(jù)血壓情況調(diào)整工作(家務(wù)活)的時間、量和內(nèi)容；○○○○○31、一般每日測量1次血壓；高壓大于160mmHg，每日測量2次血壓；○○○○○32、血壓波動（忽高忽低）時咨詢醫(yī)生；○○○○○33、心情激動時努力平復(fù)心情；○○○○○34、遇事生氣時控制自己的情緒；○○○○○35、努力改變自己的急躁性格?！稹稹稹稹?7.請根據(jù)自身實際情況如實作答：[矩陣單選題]*從不很少有時經(jīng)?？偸?6、為某事?lián)臅r勸說自己放寬心；○○○○○37、患高血壓后努力控制情緒，盡量保持平常心；○○○○○38、保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動；○○○○○39、做到控制體重；○○○○○40、按高血壓分級所要求的時間定期復(fù)查；○○○○○41、一年檢查一次血生化、血糖、心電圖、超聲心電圖、腎功能、眼底、腦CT、下肢動脈彩超、頸部彩色多普勒超聲檢查；○○○○○42、進(jìn)行適宜的鍛煉（如慢跑、步行、太極、扭秧歌等）；○○○○○43、每周進(jìn)行3—5次身體鍛煉；○○○○○44、每次運動持續(xù)30—60分鐘；○○○○○45、根據(jù)血壓情況適當(dāng)做些家務(wù)（如買菜、打掃衛(wèi)生等）；○○○○○38.請根據(jù)自身實際情況如實作答：[矩陣單選題]*從不很少有時經(jīng)?？偸?6、根據(jù)血壓情況，使用省力節(jié)力（如洗衣機(jī)等）來減少家務(wù)活?！稹稹稹稹?7、平時生活時注意做事放慢速度；○○○○○48、感覺疲勞時就停下來休息；○○○○○49、控制鈉鹽的攝入，少吃過咸的食物(如腌菜、咸菜、泡菜、酸菜、大醬、膨化食品、火腿腸等)；○○○○○50、注意營養(yǎng)均衡；○○○○○51、少吃高脂食物（如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等)；○○○○○52、少吃膽固醇高的食物(如動物內(nèi)臟、魚子、蛋黃、動物的皮等)；○○○○○53、選擇適量降壓食物(如芹菜、蘿卜、胡蘿卜、木耳等)；○○○○○54、少吃刺激性強(qiáng)的食物(如辣椒、過冷、過熱食物等)；○○○○○55、多吃新鮮蔬菜水果?！稹稹稹稹?9.請根據(jù)自身實際情況如實作答：[矩陣單選題]*從不很少有時經(jīng)?？偸?6、多食富含纖維食物，防止大便干燥；○○○○○57、選擇適量優(yōu)質(zhì)蛋白食物(如牛奶、魚、瘦肉、大豆等)；○○○○○58、至少每月進(jìn)行一次檢查；○○○○○59、主動向醫(yī)生或其他衛(wèi)生保健人員報告不正常的癥狀；○○○○○60、參加高血壓自我保健的健康教育課程；○○○○○61、觀看高血壓有關(guān)的電視節(jié)目或上網(wǎng)查詢高血壓健康知識；○○○○○62、在需要時尋求他人的指導(dǎo)或咨詢服務(wù)；○○○○○63、當(dāng)詢問我的照顧者時能得到不同的意見；○○○○○64、和醫(yī)生護(hù)士討論我的健康問題；○○○○○65、向醫(yī)生護(hù)士咨詢?nèi)绾握疹欁约?；○○○○?6、如果很難理解醫(yī)生護(hù)士提出的建議，能去問清楚?！稹稹稹稹?0.請根據(jù)自身實際情況如實作答：[矩陣單選題]*絕對有信心比較有信心有點信心不太有信心完全沒信心67、您能否做到：按醫(yī)生囑咐的劑量服用降壓藥；○○○○○68、您能否做到：即使血壓正常也堅持服藥；○○○○○69、您能否做到：每天按時服藥，不會忘記；○○○○○70、您能否做到：有計劃地測量血壓并做記錄；○○○○○71、您能否做到：日常生活中盡量控制情緒，減少緊張、擔(dān)憂和焦慮感；○○○○○72、您能否做到：控制體重；○○○○○73、您能否做到：有計劃地進(jìn)行鍛煉；○○○○○74、您能否做到：工作或體力活動不過量；○○○○○75、您能否做到：吃適量的鹽；○○○○○76、您能否做到：三餐定時，不過量；○○○○○77、您能否做到：少吃脂肪含量高的食物；○○○○○78、您能否做到：戒煙；○○○○○79、您能否做到：不過量飲酒。○○○○○41.請根據(jù)自身實際情況如實作答：[矩陣單選題]*一點也不有一點有些相當(dāng)非常80、得了高血壓以后感到精神痛苦；○○○○○81、得了高血壓以后感到孤獨無助；○○○○○82、得了高血壓以后感到悲觀失望；○○○○○83、因為自己得了高血壓感到擔(dān)心發(fā)愁；○○○○○84、得了高血壓以后煩躁或容易發(fā)脾氣；○○○○○85、得了高血壓以后緊張焦慮；○○○○○86、對降壓藥副作用的擔(dān)心；○○○○○87、因為得了高血壓感到自卑；○○○○○88、得了高血壓以后有自我壓抑情緒?！稹稹稹稹?2.請根據(jù)自身實際情況如實作答：[矩陣單選題]*一點也不有一點有些相當(dāng)非常樂觀地看待自己的疾??；○○○○○爬一層樓梯很輕松；○○○○○爬兩層以上樓梯很輕松；○○○○○慢跑的能力很強(qiáng)；○○○○○能夠很好地料理日常生活；○○○○○胃口好；○○○○○95、睡眠情況良好；○○○○○96、承擔(dān)家庭角色的能力下降；○○○○○97、和家人的關(guān)系很好；○○○○○98、家庭給了物質(zhì)幫助和支持○○○○○99、家庭給了情感幫助和支持；○○○○○100、得到親戚朋友的關(guān)心和支持；○○○○○101、得了高血壓容易身心疲乏；○○○○○102、得了高血壓感到疼痛或不適；○○○○○103、得了高血壓影響了腦力活動；○○○○○104、得了高血壓影響了工作或做事；○○○○○105、花錢治療高血壓影響了生活。○○○○○43.老年人情感狀態(tài)[單選題]*○A.粗篩陰性○B(yǎng).粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查總分_________________*44.鍛煉頻率[單選題]*○A.每天○B(yǎng).每周一次以上○C.偶爾○D.不鍛煉45.鍛煉情況[矩陣文本題]*每次鍛煉時間（分鐘）________________________堅持鍛煉（年）________________________鍛煉方式________________________46.飲食習(xí)慣[單選題]*○A.葷素均衡○B(yǎng).葷食為主○C.素食為主○D.嗜鹽○E.嗜油○F.嗜糖47.吸煙情況[單選題]*○A.從不吸煙○B(yǎng).已戒煙○C.吸煙48.飲酒情況[單選題]*○A.未戒酒○B(yǎng).已戒酒，戒酒年齡_________________*49.血糖情況[矩陣文本題]*空腹血糖（mmol/L）或（mg/dL）________________________糖化血紅蛋白（%）________________________50.腦血管疾病[單選題]*○A.未發(fā)現(xiàn)○B(yǎng).缺血性卒中○C.腦出血○D.蛛網(wǎng)膜下腔出血○E.短暫性腦缺血發(fā)作○F.其他51.腎臟疾病[單選題]*○A.未發(fā)現(xiàn)○B(yǎng).糖尿病腎病○C.腎功能衰竭○D.急性腎炎○E.慢性腎炎○F.其他52.心臟疾病[單選題]*○A.未發(fā)現(xiàn)○B(yǎng).心肌梗死○C.心絞痛○D.冠狀動脈血運重建○E.充血性心力衰竭○F.心前區(qū)疼痛○G.其他53.眼部疾病[單選題]*○A.未發(fā)現(xiàn)○B(yǎng).視網(wǎng)膜出血或滲出○C.視乳頭水腫○D.白內(nèi)障○E.其他54.住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別[單選題]*○A縣域內(nèi)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)○B(yǎng)市域內(nèi)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)○C省會醫(yī)院○D省外醫(yī)院55.設(shè)置家庭病床原因：_________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：____________[填空題]*56.健康評價[單選題]*○A.體檢無異?！養(yǎng).有異常○C.異常1_________________*○D.異常2_________________*○E.異常3_________________*○F.異常4_________________*57.健康指導(dǎo)[單選題]*○A.定期隨訪○B(yǎng).納入慢性病患者健康管理○C.建議復(fù)查○D.建議轉(zhuǎn)診58.健康指導(dǎo)-危險因素控制[多選題]*□戒煙□健康飲酒□飲食□鍛煉□減體重□建議疫苗接種□其他_________________2016年高血壓患者隨訪記錄表59.隨訪方式[多選題]*□A.門診□B.家庭□C.電話60.隨訪頻率（比如3個月1次，2-4周1次）[填空題]*_________________________________61.癥狀[單選題]*○A.無癥狀○B(yǎng).頭痛頭暈○C.惡心嘔吐○D.眼花耳鳴○E.呼吸困難○F.心悸胸悶○G.鼻衄出血不止○H.四肢發(fā)麻○I.下肢水腫62.血壓與運動[矩陣文本題]*血壓(mmHg)________________________運動（次/周）________________________運動（分鐘/次）________________________63.體重及體質(zhì)指數(shù)[矩陣文本題]體重（kg）________________________體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）________________________64.做過的生活方式指導(dǎo)包括[單選題]*○A.日吸煙量○B(yǎng).日飲酒量○C.運動○D.攝鹽情況○E.心理調(diào)整○F.遵醫(yī)行為65.服藥依從性[單選題]*○A.規(guī)律○B(yǎng).間斷○C.不服藥66.藥物不良反應(yīng)[單選題]*○A.無○B(yǎng).有67.[q60]此次隨訪分類[單選題]*○A.控制滿意○B(yǎng).控制不滿意○C.不良反應(yīng)○D.并發(fā)癥68.[q67]隨訪是否符合規(guī)范[單選題]*○是○否69.轉(zhuǎn)診原因[單選題]*○A.病情危急嚴(yán)重不能處理○B(yǎng).病情復(fù)雜○C.出現(xiàn)并發(fā)癥○D.其他70.轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)[單選題]*（注:需要錄入員根據(jù)健康檔案填寫的文字內(nèi)容判斷機(jī)構(gòu)類別，是否在每個樣本地區(qū)調(diào)研前期摸清當(dāng)?shù)貐^(qū)/縣級機(jī)構(gòu)名稱）○A.區(qū)/縣級醫(yī)院（縣域內(nèi)就診）○B(yǎng).市級醫(yī)院○C.省級醫(yī)院及以上71.隨訪方式[多選題]*□A.門診□B.家庭□C.電話2017年高血壓患者隨訪記錄表72.隨訪頻率（比如3個月1次，2-4周1次）[填空題]*_________________________________73.癥狀[單選題]*○A.無癥狀○B(yǎng).頭痛頭暈○C.惡心嘔吐○D.眼花耳鳴○E.呼吸困難○F.心悸胸悶○G.鼻衄出血不止○H.四肢發(fā)麻○I.下肢水腫74.血壓與運動[矩陣文本題]*血壓(mmHg)________________________運動（次/周）________________________運動（分鐘/次）________________________75.體重及體質(zhì)指數(shù)[矩陣文本題]體重（kg）________________________體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）________________________76.做過的生活方式指導(dǎo)包括[單選題]*○A.日吸煙量○B(yǎng).日飲酒量○C.運動○D.攝鹽情況○E.心理調(diào)整○F.遵醫(yī)行為77.服藥依從性[單選題]*○A.規(guī)律○B(yǎng).間斷○C.不服藥78.藥物不良反應(yīng)[單選題]*○A.無○B(yǎng).有79.[q72]此次隨訪分類[單選題]*○A.控制滿意○B(yǎng).控制不滿意○C.不良反應(yīng)○D.并發(fā)癥80.[q79]隨訪是否符合規(guī)范[單選題]*○是○否81.轉(zhuǎn)診原因[單選題]*○A.病情危急嚴(yán)重不能處理○B(yǎng).病情復(fù)雜○C.出現(xiàn)并發(fā)癥○D.其他82.轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)[單選題]*（注:需要錄入員根據(jù)健康檔案填寫的文字內(nèi)容判斷機(jī)構(gòu)類別，是否在每個樣本地區(qū)調(diào)研前期摸清當(dāng)?shù)貐^(qū)/縣級機(jī)構(gòu)名稱）○A.區(qū)/縣級醫(yī)院（縣域內(nèi)就診）○B(yǎng).市級醫(yī)院○C.省級醫(yī)院及以上2018年高血壓患者隨訪記錄表83.隨訪方式[多選題]*□A.門診□B.家庭□C.電話84.隨訪頻率（比如3個月1次，2-4周1次）[填空題]*_________________________________85.癥狀[單選題]*○A.無癥狀○B(yǎng).頭痛頭暈○C.惡心嘔吐○D.眼花耳鳴○E.呼吸困難○F.心悸胸悶○G.鼻衄出血不止○H.四肢發(fā)麻○I.下肢水腫86.血壓與運動[矩陣文本題]*血壓(mmHg)________________________運動（次/周）________________________運動（分鐘/次）________________________87.體重及體質(zhì)指數(shù)[矩陣文本題]體重（kg）________________________體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）________________________88.做過的生活方式指導(dǎo)包括[單選題]*○A.日吸煙量○B(yǎng).日飲酒量○C.運動○D.攝鹽情況○E.心理調(diào)整○F.遵醫(yī)行為89.服藥依從性[單選題]*○A.規(guī)律○B(yǎng).間斷○C.不服藥90.藥物不良反應(yīng)[單選題]*○A.無○B(yǎng).有91.[q84]此次隨訪分類[單選題]*○A.控制滿意○B(yǎng).控制不滿意○C.不良反應(yīng)○D.并發(fā)癥92.[q91]隨訪是否符合規(guī)范[單選題]*○是○否93.轉(zhuǎn)診原因[單選題]*○A.病情危急嚴(yán)重不能處理○B(yǎng).病情復(fù)雜○C.出現(xiàn)并發(fā)癥○D.其他94.轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)[單選題]*（注:需要錄入員根據(jù)健康檔案填寫的文字內(nèi)容判斷機(jī)構(gòu)類別，是否在每個樣本地區(qū)調(diào)研前期摸清當(dāng)?shù)貐^(qū)/縣級機(jī)構(gòu)名稱）○A.區(qū)/縣級醫(yī)院（縣域內(nèi)就診）○B(yǎng).市級醫(yī)院○C.省級醫(yī)院及以上2019年高血壓患者隨訪記錄表95.隨訪方式[多選題]*□A.門診□B.家庭□C.電話96.隨訪頻率（比如3個月1次，2-4周1次）[填空題]*_________________________________97.癥狀[單選題]*○A.無癥狀○B(yǎng).頭痛頭暈○C.惡心嘔吐○D.眼花耳鳴○E.呼吸困難○F.心悸胸悶○G.鼻衄出血不止○H.四肢發(fā)麻○I.下肢水腫98.血壓與運動[矩陣文本題]*血壓(mmHg)________________________運動（次/周）________________________運動（分鐘/次）________________________99.體重及體質(zhì)指數(shù)[矩陣文本題]體重（kg）________________________體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）________________________100.做過的生活方式指導(dǎo)包括[單選題]*○A.日吸煙量○B(yǎng).日飲酒量○C.運動○D.攝鹽情況○E.心理調(diào)整○F.遵醫(yī)行為101.服藥依從性[單選題]*○A.規(guī)律○B(yǎng).間斷○C.不服藥102.藥物不良反應(yīng)[單選題]*○A.無○B(yǎng).有103.[q96]此次隨訪分類[單選題]*○A.控制滿意○B(yǎng).控制不滿意○C.不良反應(yīng)○D.并發(fā)癥104.[q103]隨訪是否符合規(guī)范[單選題]*○是○否105.轉(zhuǎn)診原因[單選題]*○A.病情危急嚴(yán)重不能處理○B(yǎng).病情復(fù)雜○C.出現(xiàn)并發(fā)癥○D.其他106.轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)[單選題]*（注:需要錄入員根據(jù)健康檔案填寫的文字內(nèi)容判斷機(jī)構(gòu)類別，是否在每個樣本地區(qū)調(diào)研前期摸清當(dāng)?shù)貐^(qū)/縣級機(jī)構(gòu)名稱）○A.區(qū)/縣級醫(yī)院（縣域內(nèi)就診）○B(yǎng).市級醫(yī)院○C.省級醫(yī)院及以上2020年高血壓患者隨訪記錄表107.隨訪方式[多選題]*□A.門診□B.家庭□C.電話108.隨訪頻率（比如3個月1次，2-4周1次）[填空題]*_________________________________109.癥狀[單選題]*○A.無癥狀○B(yǎng).頭痛頭暈○C.惡心嘔吐○D.眼花耳鳴○E.呼吸困難○F.心悸胸悶○G.鼻衄出血不止○H.四肢發(fā)麻○I.下肢水腫110.血壓與運動[矩陣文本題]*血壓(mmHg)________________________運動（次/周）________________________運動（分鐘/次）________________________111.體重及體質(zhì)指數(shù)[矩陣文本題]體重（kg）________________________體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）________________________112.做過的生活方式指導(dǎo)包括[單選題]*○A.日吸煙量○B(yǎng).日飲酒量○C.運動○D.攝鹽情況○E.心理調(diào)整○F.遵醫(yī)行為113.服藥依從性[單選題]*○A.規(guī)律○B(yǎng).間斷○C.不服藥114.藥物不良反應(yīng)[單選題]