四川大學華西臨床醫(yī)學院精神病學教研室課程名稱：精神病學心境障礙Mooddisorder授課對象：醫(yī)學7年制四川大學華西臨床醫(yī)學院課程名稱：精神病學心境障礙授課對1講授內(nèi)容心境障礙的分類及描述性定義心境障礙的流行病學及疾病負擔躁狂綜合征和抑郁綜合征的臨床表現(xiàn)心境障礙的診斷標準和治療原則抑郁障礙發(fā)生的危險因素講授內(nèi)容心境障礙的分類及描述性定義2學習心境障礙的重要性（1）1、隱匿性抑郁癥（maskeddepression)情緒的抑郁表達不良情緒的軀體表達加重常見慢性疼痛心慌、胸悶及憋氣等學習心境障礙的重要性（1）1、隱匿性抑郁癥（maskedd3學習心境障礙的重要性（2）2、軀體疾病伴發(fā)抑郁內(nèi)科住院患者中約有1/3伴抑郁癥糖尿病——14～18％晚期腎病——22％癌癥——20～45％中風者——33％帕金森病——1/3（約33％）學習心境障礙的重要性（2）2、軀體疾病伴發(fā)抑郁4綜合性醫(yī)院內(nèi)科417例軀體疾病患者

中度以上的抑郁患者約為23.7%

重度抑郁癥患病率3.4%內(nèi)科醫(yī)生的識別力僅為10.5%綜合性醫(yī)院內(nèi)科417例軀體疾病患者5（一）基本概念情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理狀態(tài)。與有機體的生理和心理需要是否滿足有關（weather）情感（Affection）對事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會關系的影響。愛國（情感）----怒火（情緒）心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱、不受意識控制較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)（climate）。（一）基本概念情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理6正常情緒七情六欲：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚

愉快--高興--欣快--歡喜--狂喜--消魂狀態(tài)憤怒--暴怒沮喪--傷感--憂愁--悲哀--悲痛緊張--驚慌害怕--恐懼--恐怖正常情緒七情六欲：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7心理活動的相互影響認知影響情緒情緒影響認知情緒影響思維、言語和行為心理活動的相互影響8植物神經(jīng)功能的變化呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌及腺體情緒對軀體的影響情緒對軀體的影響9病理情緒躁狂Mania抑郁Depression焦慮Anxiety驚恐Panic恐怖Phobia偏執(zhí)Paranoid敵對Hostility病理情緒躁狂Mania10（二）心境障礙（Mooddisorder）情感性精神障礙情感障礙

Affectivedisorder舊稱：躁狂抑郁癥躁狂抑郁性精神病

Manic-DepressivePsychosis（二）心境障礙（Mooddisorder）情感性精神障礙11心境障礙的描述性定義

顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。

顯著而持久的心境改變情感高漲或低落伴有認知和行為改變可有精神病性癥狀反復發(fā)作間歇期完全緩解或轉為慢性心境障礙的描述性定義顯著而持久的心境改變12心境障礙的分類（CCMD-3）躁狂發(fā)作（躁狂障礙）抑郁發(fā)作（抑郁障礙）雙相障礙持續(xù)性心境惡劣障礙心境障礙的分類（CCMD-3）躁狂發(fā)作（躁狂障礙）13躁狂發(fā)作（躁狂綜合征）情緒高漲（一周以上）思維聯(lián)想加快----奔逸----“破裂”

Flightofideas

Pressureofspeech活動增多認知障礙夸大自我評價過高軀體癥狀睡眠需求下降、食量增加、性欲亢進躁狂發(fā)作（躁狂綜合征）情緒高漲（一周以上）14①輕躁狂最佳心情盲目樂觀和機會主義（碰運氣、冒險）易激惹，發(fā)怒，毫無節(jié)制興趣彌散，與人格和職業(yè)相悖壟斷談話，破壞人際關系沒有煩惱、苦悶、憂傷、焦慮、沮喪甚至挫敗感自控和自調節(jié)能力加強對人寬容大度固定愛好、為長遠目標服務增進人際關系和工作效率存在各種正常情感體驗躁狂發(fā)作的分型①輕躁狂最佳心15②急性躁狂發(fā)病急驟、進展快、癥狀較重、協(xié)調性精神運動性興奮③譫妄性躁狂意識不清（定向障礙）、幻覺妄想、精神運動性興奮——可衰竭致命④慢性躁狂智力水平低、反應較遲鈍——腦器質性疾病

②急性躁狂16躁狂障礙的診斷標準癥狀標準：八項嚴重標準：嚴重損害社會功能病程標準：1周排除標準：排除器質性、藥物所致躁狂躁狂障礙的診斷標準癥狀標準：八項17四川大學華西臨床醫(yī)學院精神病學教研室課件18抑郁發(fā)作（抑郁綜合征）抑郁的基本心情：情緒低落（2周以上）

內(nèi)心體驗：壓抑、沮喪、悲傷

未語淚先流隱匿性抑郁癥：只述軀體癥狀不談及心情抑郁發(fā)作（抑郁綜合征）抑郁的基本心情：情緒低落（2周以上）192.抑郁的主要癥狀三低癥狀：情緒低落思維遲緩活動減少三無癥狀：無助、無望、無價值三自癥狀：自責、自罪、自殺2.抑郁的主要癥狀20積極性和動機喪失自我評價顯著下降嚴重而深刻的失落感（feelingofloss）興趣顯著下降和減退積極性和動機喪失213.抑郁的伴隨癥狀——生物學癥狀精神運動性抑制——木僵（stupor）睡眠障礙——早醒性欲減退或喪失體重下降內(nèi)臟功能下降：胸悶氣短、消化道癥狀、疼痛植物神經(jīng)功能紊亂3.抑郁的伴隨癥狀——生物學癥狀224.抑郁的伴隨癥狀——精神癥狀思維遲緩和行為抑制幻覺妄想——內(nèi)容與心情協(xié)調焦慮注意不集中、記憶下降猶豫不決、強迫觀念——約25%-30%疑病癥狀人格解體——典型的情感解體4.抑郁的伴隨癥狀——精神癥狀23抑郁癥與焦慮癥共病DepressionGADSpecificphobiaPanicdisorderPTSDSADOCD58%GAD合并抑郁42%特殊恐懼合并抑郁37%OCD合并抑郁48%PTSD合并抑郁37%SAD合并抑郁58%驚恐發(fā)作合并抑郁抑郁癥與焦慮癥共病DepressionGADSpecific24抑郁障礙的診斷標準癥狀標準：九項嚴重標準：嚴重損害社會功能病程標準：2周排除標準：排除器質性、藥物所致抑郁抑郁障礙的診斷標準癥狀標準：九項25雙相障礙躁狂和抑郁交替發(fā)作，也可以混合存在精神病性癥狀分型（DSM-IV）：I型躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作II型重型抑郁和輕躁狂反復發(fā)作快速循環(huán)每年>4次（10%-15%）雙相障礙躁狂和抑郁交替發(fā)作，也可以混合存在26單相和雙相圖示單相雙相躁狂相抑郁相情感高漲欣快低落憂傷思維聯(lián)想快聯(lián)想慢動作語言增多減少

單相和雙相圖示單相躁狂相抑郁相情感27心境惡劣障礙環(huán)型心境障礙一段時間抑郁后出現(xiàn)一段時間輕躁狂惡劣心境有明顯的抑郁癥狀，“位于正常和異常的邊緣”心境惡劣障礙環(huán)型心境障礙28心境惡劣與重性抑郁的區(qū)別心境惡劣重性抑郁a有心因有或無b病程>2年2周c不影響工作影響社會功能d無生物學癥狀有生物學癥狀e無自殺10～25％自殺f預后良好預后差（反復發(fā)作）心境惡劣與重性抑郁的區(qū)別心境惡劣重性抑郁a有心因有或無b病程29心境障礙的鑒別診斷

主要是鑒別出抑郁綜合征所伴隨的情況中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òd癇、帕金森?。┸|體疾?。诇p、糖尿病、心血管疾?。┚窕钚晕镔|的濫用酒精阿片類物質中樞興奮劑致幻劑等心境障礙的鑒別診斷主要是鑒別出抑郁綜合征所伴隨的情況30藥物所致的躁狂和抑郁部分抗精神病藥物部分抗癲癇藥物部分抗帕金森病藥物部分降壓藥物皮質激素

如果存在其它疾病或情況，同時又存在抑郁綜合征，可以分別進行診斷

藥物所致的躁狂和抑郁31抑郁障礙的流行病學據(jù)WHO統(tǒng)計，全球約1.2～2.0億抑郁癥患者美國1984年終生患病率4.9％1994年共終生患病率17.1％1996年（WHO）在中國調查有20％的人有抑郁癥狀（7％的重型抑郁）抑郁障礙的流行病學據(jù)WHO統(tǒng)計，全球約1.2～2.0億抑郁癥32抑郁障礙所帶來的危險因素自殺問題物質依賴問題心血管疾病問題代謝性疾病和內(nèi)分泌疾病問題抑郁障礙所帶來的危險因素自殺問題33惡性腫瘤問題慢性疼痛問題有效生命年縮短問題：傷殘調整生命年（DisabilityAdjustedLifeYear，DALY）除計算疾病所造成的過早死亡外，還考慮疾病造成的個體心理社會功能損害而導致的有效生命期的縮短。抑郁障礙所帶來的危險因素惡性腫瘤問題抑郁障礙所帶來的危險因素34全球疾病負擔中精神疾病的情況15-44歲組中，負擔占前10位的疾病有5項為精神疾病：1、抑郁癥（10%）2、自殺3、雙相情感障礙4、精神分裂癥5、酒精及藥物依賴全球疾病負擔中精神疾病的情況15-44歲組中，負擔占前10位35抑郁癥的處理:經(jīng)濟方面

1990年美國抑郁癥的開支

437億美元直接開支(US$124億)間接開支(US$313億)

直接開支占28%,間接開支72%11.GreenbergPEetal.JournalofClinicalPsychiatry1993;54:405-18.抑郁癥的處理:經(jīng)濟方面直接開支(US$124億)間接開支36中國的疾病負擔(1990-2020)與1990年相比的前5位排序變化序號199020201慢性肺梗塞慢性肺梗塞2抑郁癥

腦血管病3下呼吸道感染抑郁癥及自殺4腦血管病車禍5自殺(傷)

冠心病

中國的疾病負擔(1990-2020)與1990年相比的前5位37心境障礙的發(fā)病機制中樞神經(jīng)遞質及受體改變

5-羥色胺（5-HT）假說去甲腎上腺素（NE）假說多巴胺（DA）假說γ-氨基丁酸(GABA)假說神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常多導睡眠圖改變腦影象改變心境障礙的發(fā)病機制中樞神經(jīng)遞質及受體改變38抑郁癥的5羥色胺假說AdaptedfromHamonM.Therapie.1995;50:505-509.5-HT3AMPcgK+AMPcGMPcIP,DAGgK+?5-HT25-HT55羥色胺色氨酸.5羥色氨酸firing5-HT5羥吲哚乙酸--5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羥吲哚乙酸5-HT5-HT抑郁癥的5羥色胺假說AdaptedfromHamonM39在腦脊液和尿液中5-HIAA含量降低血小板攝取5-HT減少血小板攝取5-HT上調機能減弱5-HT類藥物治療抑郁癥有效抑郁癥的5羥色胺假說在腦脊液和尿液中5-HIAA含量降低抑郁癥的5羥色胺假說40抑郁障礙的治療治療前的準備告知疾病特點：反復發(fā)作、復發(fā)先兆系統(tǒng)治療、密切觀察治療目標：提高治愈率、減少自殺率，HAMD<7提高生存質量預防復發(fā)：復發(fā)率>50%抑郁障礙的治療治療前的準備41治療原則：全面考慮年齡和軀體狀況盡量單一用藥全程治療：急性治療和維持治療輔以心理治療積極治療相關的共病治療原則：42治療分期急性期治療：6-8周維持期治療：第1次發(fā)作6－9個月第2次發(fā)作2-3年第3次發(fā)作終身治療分期43抑郁障礙的治療抗抑郁藥的發(fā)展NaSSA選擇性去甲腎上腺素抗抑郁藥去甲腎上腺素能和特異5羥色氨能抗抑郁藥195019602000197019901980非選擇三環(huán)抗抑郁藥TCA單胺氧化酶抑制劑選擇性5羥色氨回收抑制劑5羥色氨和去甲腎上腺素回收抑制劑MAOISNRISSRI提供新型治療抑郁癥的方案抑郁障礙的治療抗抑郁藥的發(fā)展NaSSA選擇性去甲44三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)氯丙咪嗪、多慮平、阿米替林最有效的抗抑郁劑缺點：1、使用不便要加量2、起效慢（2～3周）3、抗膽堿能副作用明顯4、認知功能受損三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)氯丙咪嗪、多慮平、阿米替林45選擇性5-HT回吸收抑制劑（SSRI）氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等優(yōu)點：1、使用方便，基本每日一片2、不良反應少3、療效好缺點：1、起效慢（2～4周）2、均有性功能障礙3、胃腸反應（惡心）常見選擇性5-HT回吸收抑制劑（SSRI）氟西汀、帕羅西汀、舍曲46各種藥物的副作用發(fā)生率（共7190例）舍曲林（1568）安慰劑（861）氟西汀（1378）賽樂特（1387）丙咪嗪惡心嘔吐21％29％頭痛20％20％19％口干20％76％鎮(zhèn)靜24％30％緊張焦慮不安21％眩暈27％失眠19％出汗21％各種藥物的副作用發(fā)生率（共7190例）舍曲林（1568）安慰47第三代抗抑郁藥萬拉法辛米氮平作用機理療效副作用過量毒性SNRI萬拉法辛NA/5HT＋＋－NaSSA米氮平NA/5HTɑ2阻滯劑＋－－第三代抗抑郁藥萬拉法辛米氮平作用機理療效副作用過48作用機制NE5HT15HT25HT3TCA++++SSRI++++SNRI0+++NaSSA++__作用機制NE5HT15HT25HT3TCA+49激動5-HT2和5-HT3受體的不良反應5-HT25-HT3激越惡心靜坐不能胃腸不適焦慮腹瀉驚恐發(fā)作頭痛性功能障礙激動5-HT2和5-HT3受體的不良反應50完全治愈的標準

抑郁癥狀的消失包括情緒和軀體、社會功能的恢復。（包括工作和學習）完全治愈的標準抑郁癥狀的消失包括情緒和51抑郁癥的治療–結局五個RKupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.抑郁癥的治療–結局五個RKupfer.JClin52第一次服用抗抑郁藥的反應~50%治愈~25%無效~25%部分緩解第一次服用抗抑郁藥的反應~50%治愈~25%無效~25%部分53治療效果不好10個月內(nèi)75%HAMD8-18的患者復發(fā)25%HAMD<7的患者復發(fā)12個月內(nèi)復發(fā)率是完全治愈者的6.75倍治療效果不好10個月內(nèi)54未達到治愈有嚴重后果復發(fā)率高轉為慢性發(fā)作發(fā)作間歇期縮短持續(xù)損害工作能力、人際關系和生活質量抑郁癥持續(xù)發(fā)作增加所有因素（包括內(nèi)科疾?。褐酗L、糖尿病等）引發(fā)的死亡率和傷殘率未達到治愈有嚴重后果復發(fā)率高55完全治愈（HAMD<7）降低復發(fā)風險完全治愈（HAMD<7）降低復發(fā)風險56難治性抑郁障礙概念：符合相應的診斷標準兩種以上結構不同的抗抑郁藥足量、足療程治療無效或效果甚微難治性抑郁障礙概念：57難治性抑郁障礙的治療

治療原則：適當增加抗抑郁劑用量使用增效劑：鋰鹽、甲狀腺素、丁螺環(huán)酮、苯二氮卓類、不典型抗精神病藥物難治性抑郁障礙的治療治療原則：58多數(shù)的躁狂患者是雙相障礙治療原則：以情緒穩(wěn)定劑為主、其他為輔可以聯(lián)合用藥有些情緒穩(wěn)定劑需要檢測血藥濃度判斷藥物無效需要使用3周躁狂障礙的治療多數(shù)的躁狂患者是雙相障礙躁狂障礙的治療59躁狂障礙的藥物治療1、情緒穩(wěn)定劑的應用碳酸鋰——最早的抗躁狂藥起效慢（約2周）成人治療量1.0-2.0/日維持劑量1.0-1.5/日

鋰中毒：治療劑量和中毒劑量接近檢測血藥濃度：1.4mmol/l為上限中毒表現(xiàn)：最開始胃腸道反應腦病綜合征：意識障礙、震顫、反射亢進、癲癇躁狂障礙的藥物治療1、情緒穩(wěn)定劑的應用60丙戊酸鹽——丙戊酸鈉、丙戊酸鎂機制：增強抑制性遞質的作用、抑制興奮性遞質抑制鈉內(nèi)流、抑制興奮在細胞間傳導治療劑量：0.6-1.8/日卡馬西平治療劑量：0.3-1.2/日

丙戊酸鹽——丙戊酸鈉、丙戊酸鎂612、抗精神病藥物：氯氮平

3、苯二氮卓類藥物：氯硝安定藥物選擇：結合軀體情況既往藥物雙相障礙的抑郁癥避免三環(huán)類：轉躁快速循環(huán)型和混合型最好不選鋰鹽，選用丙戊酸鹽或卡馬西平2、抗精神病藥物：氯氮平62躁狂和抑郁癥的心理治療心理治療和藥物治療同樣重要，合并使用

一般性治療：建立關系、支持治療、健康教育特殊治療：認知行為治療、婚姻家庭治療、人際交往治療躁狂和抑郁癥的心理治療心理治療和藥物治療同樣重要，合并使用63心境障礙的電抽搐治療治療的次數(shù)：躁狂發(fā)作：20-40次抑郁發(fā)作：急性期8-12次維持1次/周或月適應癥興奮躁動強烈的攻擊行為抑郁性木僵嚴重的自殺企圖迄今為止仍為美國和英國權威機構推薦的治療措施心境障礙的電抽搐治療治療的次數(shù)：64

1、孫學禮主編《精神病學》第一版，高等教育出版社，2003．1

2、黃明生，劉協(xié)和主編，《精神病治療手冊》第一版，人民衛(wèi)生出版社．2000

3、孫學禮主編，《現(xiàn)代精神疾病診斷及治療》人民衛(wèi)生出版社2002．3

4、GELDERM，GATHD，MAYOUR，ETALTEXTB00KOFPSYCHIATRY3thOXFORDUNIVERSITYPRESS，1996

1、孫學禮主編《精神病學》第一版，65心理衛(wèi)生中心網(wǎng)站心理衛(wèi)生中心網(wǎng)站66四川大學華西臨床醫(yī)學院精神病學教研室課程名稱：精神病學心境障礙Mooddisorder授課對象：醫(yī)學7年制四川大學華西臨床醫(yī)學院課程名稱：精神病學心境障礙授課對67講授內(nèi)容心境障礙的分類及描述性定義心境障礙的流行病學及疾病負擔躁狂綜合征和抑郁綜合征的臨床表現(xiàn)心境障礙的診斷標準和治療原則抑郁障礙發(fā)生的危險因素講授內(nèi)容心境障礙的分類及描述性定義68學習心境障礙的重要性（1）1、隱匿性抑郁癥（maskeddepression)情緒的抑郁表達不良情緒的軀體表達加重常見慢性疼痛心慌、胸悶及憋氣等學習心境障礙的重要性（1）1、隱匿性抑郁癥（maskedd69學習心境障礙的重要性（2）2、軀體疾病伴發(fā)抑郁內(nèi)科住院患者中約有1/3伴抑郁癥糖尿病——14～18％晚期腎病——22％癌癥——20～45％中風者——33％帕金森病——1/3（約33％）學習心境障礙的重要性（2）2、軀體疾病伴發(fā)抑郁70綜合性醫(yī)院內(nèi)科417例軀體疾病患者

中度以上的抑郁患者約為23.7%

重度抑郁癥患病率3.4%內(nèi)科醫(yī)生的識別力僅為10.5%綜合性醫(yī)院內(nèi)科417例軀體疾病患者71（一）基本概念情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理狀態(tài)。與有機體的生理和心理需要是否滿足有關（weather）情感（Affection）對事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會關系的影響。愛國（情感）----怒火（情緒）心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱、不受意識控制較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)（climate）。（一）基本概念情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理72正常情緒七情六欲：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚

愉快--高興--欣快--歡喜--狂喜--消魂狀態(tài)憤怒--暴怒沮喪--傷感--憂愁--悲哀--悲痛緊張--驚慌害怕--恐懼--恐怖正常情緒七情六欲：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚73心理活動的相互影響認知影響情緒情緒影響認知情緒影響思維、言語和行為心理活動的相互影響74植物神經(jīng)功能的變化呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌及腺體情緒對軀體的影響情緒對軀體的影響75病理情緒躁狂Mania抑郁Depression焦慮Anxiety驚恐Panic恐怖Phobia偏執(zhí)Paranoid敵對Hostility病理情緒躁狂Mania76（二）心境障礙（Mooddisorder）情感性精神障礙情感障礙

Affectivedisorder舊稱：躁狂抑郁癥躁狂抑郁性精神病

Manic-DepressivePsychosis（二）心境障礙（Mooddisorder）情感性精神障礙77心境障礙的描述性定義

顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。

顯著而持久的心境改變情感高漲或低落伴有認知和行為改變可有精神病性癥狀反復發(fā)作間歇期完全緩解或轉為慢性心境障礙的描述性定義顯著而持久的心境改變78心境障礙的分類（CCMD-3）躁狂發(fā)作（躁狂障礙）抑郁發(fā)作（抑郁障礙）雙相障礙持續(xù)性心境惡劣障礙心境障礙的分類（CCMD-3）躁狂發(fā)作（躁狂障礙）79躁狂發(fā)作（躁狂綜合征）情緒高漲（一周以上）思維聯(lián)想加快----奔逸----“破裂”

Flightofideas

Pressureofspeech活動增多認知障礙夸大自我評價過高軀體癥狀睡眠需求下降、食量增加、性欲亢進躁狂發(fā)作（躁狂綜合征）情緒高漲（一周以上）80①輕躁狂最佳心情盲目樂觀和機會主義（碰運氣、冒險）易激惹，發(fā)怒，毫無節(jié)制興趣彌散，與人格和職業(yè)相悖壟斷談話，破壞人際關系沒有煩惱、苦悶、憂傷、焦慮、沮喪甚至挫敗感自控和自調節(jié)能力加強對人寬容大度固定愛好、為長遠目標服務增進人際關系和工作效率存在各種正常情感體驗躁狂發(fā)作的分型①輕躁狂最佳心81②急性躁狂發(fā)病急驟、進展快、癥狀較重、協(xié)調性精神運動性興奮③譫妄性躁狂意識不清（定向障礙）、幻覺妄想、精神運動性興奮——可衰竭致命④慢性躁狂智力水平低、反應較遲鈍——腦器質性疾病

②急性躁狂82躁狂障礙的診斷標準癥狀標準：八項嚴重標準：嚴重損害社會功能病程標準：1周排除標準：排除器質性、藥物所致躁狂躁狂障礙的診斷標準癥狀標準：八項83四川大學華西臨床醫(yī)學院精神病學教研室課件84抑郁發(fā)作（抑郁綜合征）抑郁的基本心情：情緒低落（2周以上）

內(nèi)心體驗：壓抑、沮喪、悲傷

未語淚先流隱匿性抑郁癥：只述軀體癥狀不談及心情抑郁發(fā)作（抑郁綜合征）抑郁的基本心情：情緒低落（2周以上）852.抑郁的主要癥狀三低癥狀：情緒低落思維遲緩活動減少三無癥狀：無助、無望、無價值三自癥狀：自責、自罪、自殺2.抑郁的主要癥狀86積極性和動機喪失自我評價顯著下降嚴重而深刻的失落感（feelingofloss）興趣顯著下降和減退積極性和動機喪失873.抑郁的伴隨癥狀——生物學癥狀精神運動性抑制——木僵（stupor）睡眠障礙——早醒性欲減退或喪失體重下降內(nèi)臟功能下降：胸悶氣短、消化道癥狀、疼痛植物神經(jīng)功能紊亂3.抑郁的伴隨癥狀——生物學癥狀884.抑郁的伴隨癥狀——精神癥狀思維遲緩和行為抑制幻覺妄想——內(nèi)容與心情協(xié)調焦慮注意不集中、記憶下降猶豫不決、強迫觀念——約25%-30%疑病癥狀人格解體——典型的情感解體4.抑郁的伴隨癥狀——精神癥狀89抑郁癥與焦慮癥共病DepressionGADSpecificphobiaPanicdisorderPTSDSADOCD58%GAD合并抑郁42%特殊恐懼合并抑郁37%OCD合并抑郁48%PTSD合并抑郁37%SAD合并抑郁58%驚恐發(fā)作合并抑郁抑郁癥與焦慮癥共病DepressionGADSpecific90抑郁障礙的診斷標準癥狀標準：九項嚴重標準：嚴重損害社會功能病程標準：2周排除標準：排除器質性、藥物所致抑郁抑郁障礙的診斷標準癥狀標準：九項91雙相障礙躁狂和抑郁交替發(fā)作，也可以混合存在精神病性癥狀分型（DSM-IV）：I型躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作II型重型抑郁和輕躁狂反復發(fā)作快速循環(huán)每年>4次（10%-15%）雙相障礙躁狂和抑郁交替發(fā)作，也可以混合存在92單相和雙相圖示單相雙相躁狂相抑郁相情感高漲欣快低落憂傷思維聯(lián)想快聯(lián)想慢動作語言增多減少

單相和雙相圖示單相躁狂相抑郁相情感93心境惡劣障礙環(huán)型心境障礙一段時間抑郁后出現(xiàn)一段時間輕躁狂惡劣心境有明顯的抑郁癥狀，“位于正常和異常的邊緣”心境惡劣障礙環(huán)型心境障礙94心境惡劣與重性抑郁的區(qū)別心境惡劣重性抑郁a有心因有或無b病程>2年2周c不影響工作影響社會功能d無生物學癥狀有生物學癥狀e無自殺10～25％自殺f預后良好預后差（反復發(fā)作）心境惡劣與重性抑郁的區(qū)別心境惡劣重性抑郁a有心因有或無b病程95心境障礙的鑒別診斷

主要是鑒別出抑郁綜合征所伴隨的情況中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（癲癇、帕金森?。┸|體疾?。诇p、糖尿病、心血管疾?。┚窕钚晕镔|的濫用酒精阿片類物質中樞興奮劑致幻劑等心境障礙的鑒別診斷主要是鑒別出抑郁綜合征所伴隨的情況96藥物所致的躁狂和抑郁部分抗精神病藥物部分抗癲癇藥物部分抗帕金森病藥物部分降壓藥物皮質激素

如果存在其它疾病或情況，同時又存在抑郁綜合征，可以分別進行診斷

藥物所致的躁狂和抑郁97抑郁障礙的流行病學據(jù)WHO統(tǒng)計，全球約1.2～2.0億抑郁癥患者美國1984年終生患病率4.9％1994年共終生患病率17.1％1996年（WHO）在中國調查有20％的人有抑郁癥狀（7％的重型抑郁）抑郁障礙的流行病學據(jù)WHO統(tǒng)計，全球約1.2～2.0億抑郁癥98抑郁障礙所帶來的危險因素自殺問題物質依賴問題心血管疾病問題代謝性疾病和內(nèi)分泌疾病問題抑郁障礙所帶來的危險因素自殺問題99惡性腫瘤問題慢性疼痛問題有效生命年縮短問題：傷殘調整生命年（DisabilityAdjustedLifeYear，DALY）除計算疾病所造成的過早死亡外，還考慮疾病造成的個體心理社會功能損害而導致的有效生命期的縮短。抑郁障礙所帶來的危險因素惡性腫瘤問題抑郁障礙所帶來的危險因素100全球疾病負擔中精神疾病的情況15-44歲組中，負擔占前10位的疾病有5項為精神疾?。?、抑郁癥（10%）2、自殺3、雙相情感障礙4、精神分裂癥5、酒精及藥物依賴全球疾病負擔中精神疾病的情況15-44歲組中，負擔占前10位101抑郁癥的處理:經(jīng)濟方面

1990年美國抑郁癥的開支

437億美元直接開支(US$124億)間接開支(US$313億)

直接開支占28%,間接開支72%11.GreenbergPEetal.JournalofClinicalPsychiatry1993;54:405-18.抑郁癥的處理:經(jīng)濟方面直接開支(US$124億)間接開支102中國的疾病負擔(1990-2020)與1990年相比的前5位排序變化序號199020201慢性肺梗塞慢性肺梗塞2抑郁癥

腦血管病3下呼吸道感染抑郁癥及自殺4腦血管病車禍5自殺(傷)

冠心病

中國的疾病負擔(1990-2020)與1990年相比的前5位103心境障礙的發(fā)病機制中樞神經(jīng)遞質及受體改變

5-羥色胺（5-HT）假說去甲腎上腺素（NE）假說多巴胺（DA）假說γ-氨基丁酸(GABA)假說神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常多導睡眠圖改變腦影象改變心境障礙的發(fā)病機制中樞神經(jīng)遞質及受體改變104抑郁癥的5羥色胺假說AdaptedfromHamonM.Therapie.1995;50:505-509.5-HT3AMPcgK+AMPcGMPcIP,DAGgK+?5-HT25-HT55羥色胺色氨酸.5羥色氨酸firing5-HT5羥吲哚乙酸--5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羥吲哚乙酸5-HT5-HT抑郁癥的5羥色胺假說AdaptedfromHamonM105在腦脊液和尿液中5-HIAA含量降低血小板攝取5-HT減少血小板攝取5-HT上調機能減弱5-HT類藥物治療抑郁癥有效抑郁癥的5羥色胺假說在腦脊液和尿液中5-HIAA含量降低抑郁癥的5羥色胺假說106抑郁障礙的治療治療前的準備告知疾病特點：反復發(fā)作、復發(fā)先兆系統(tǒng)治療、密切觀察治療目標：提高治愈率、減少自殺率，HAMD<7提高生存質量預防復發(fā)：復發(fā)率>50%抑郁障礙的治療治療前的準備107治療原則：全面考慮年齡和軀體狀況盡量單一用藥全程治療：急性治療和維持治療輔以心理治療積極治療相關的共病治療原則：108治療分期急性期治療：6-8周維持期治療：第1次發(fā)作6－9個月第2次發(fā)作2-3年第3次發(fā)作終身治療分期109抑郁障礙的治療抗抑郁藥的發(fā)展NaSSA選擇性去甲腎上腺素抗抑郁藥去甲腎上腺素能和特異5羥色氨能抗抑郁藥195019602000197019901980非選擇三環(huán)抗抑郁藥TCA單胺氧化酶抑制劑選擇性5羥色氨回收抑制劑5羥色氨和去甲腎上腺素回收抑制劑MAOISNRISSRI提供新型治療抑郁癥的方案抑郁障礙的治療抗抑郁藥的發(fā)展NaSSA選擇性去甲110三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)氯丙咪嗪、多慮平、阿米替林最有效的抗抑郁劑缺點：1、使用不便要加量2、起效慢（2～3周）3、抗膽堿能副作用明顯4、認知功能受損三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)氯丙咪嗪、多慮平、阿米替林111選擇性5-HT回吸收抑制劑（SSRI）氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等優(yōu)點：1、使用方便，基本每日一片2、不良反應少3、療效好缺點：1、起效慢（2～4周）2、均有性功能障礙3、胃腸反應（惡心）常見選擇性5-HT回吸收抑制劑（SSRI）氟西汀、帕羅西汀、舍曲112各種藥物的副作用發(fā)生率（共7190例）舍曲林（1568）安慰劑（861）氟西?。?378）賽樂特（1387）丙咪嗪惡心嘔吐21％29％頭痛20％20％19％口干20％76％鎮(zhèn)靜24％30％緊張焦慮不安21％眩暈27％失眠19％出汗21％各種藥物的副作用發(fā)生率（共7190例）舍曲林（1568）安慰113第三代抗抑郁藥萬拉法辛米氮平作用機理療效副作用過量毒性SNRI萬拉法辛NA/5HT＋＋－NaSSA米氮平NA/5HTɑ2阻滯劑＋－－第三代抗抑郁藥萬拉法辛米氮平作用機理療效副作用過114作用機制NE5HT15HT25HT3TCA++++SSRI++++SNRI0+++NaSSA++__作用機制NE5HT15HT25HT3TCA+115激動5-HT2和5-HT3受體的不良反應5-HT25-HT3激越惡心靜坐不能胃腸不適焦慮腹瀉驚恐發(fā)作頭痛性功能障礙激動5-HT2和5-HT3受體的不良反應116完全治愈的標準

抑郁癥狀的消失包括情緒和軀體、社會功能的恢復。（包括工作和學習）完全治愈的標準抑郁癥