等級(jí)醫(yī)院2012版標(biāo)準(zhǔn)新模式

____理念與視角的轉(zhuǎn)變

等級(jí)醫(yī)院2012版標(biāo)準(zhǔn)新模式

____理念1提綱目錄第一部分：醫(yī)院評(píng)審概述醫(yī)院評(píng)價(jià)新理念與方法第二部分：運(yùn)用PDCA循環(huán)實(shí)施臨床護(hù)理質(zhì)量管理第三部分：醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新：追蹤方法學(xué)運(yùn)用第四部分：實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)管理根本原因分析法的有效運(yùn)用（預(yù)計(jì)用時(shí)2小時(shí)）提綱目錄第一部分：醫(yī)院評(píng)審概述2第一部分：醫(yī)院評(píng)審概述醫(yī)院評(píng)審：是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的專業(yè)權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判定這個(gè)機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。是目前國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估制度，國際上通稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審”意義：醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分，也是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段。目的：醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)干作用。強(qiáng)化醫(yī)院自身保障醫(yī)療安全和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的主體意識(shí)，建立有效的院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)測(cè)和改進(jìn)機(jī)制，建立健全院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量保障體系。第一部分：醫(yī)院評(píng)審概述醫(yī)院評(píng)審：是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的專業(yè)權(quán)威3我國的醫(yī)院評(píng)審1989年11月：《綜合醫(yī)院分級(jí)管理（試行標(biāo)準(zhǔn)）》1994年2月：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》1998年8月：《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的通知》醫(yī)院評(píng)審工作暫停（國家層面）2009年6月、11月：《醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》2011年4月：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

國家全面啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審工作2012年3月省廳標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)我國的醫(yī)院評(píng)審1989年11月：《綜合醫(yī)院分級(jí)管理（試行標(biāo)準(zhǔn)4醫(yī)院評(píng)審總結(jié)評(píng)估與創(chuàng)新1999年衛(wèi)生部批準(zhǔn)開展《我國醫(yī)院評(píng)審工作評(píng)估》課題研究，對(duì)國家第一周期醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行評(píng)估：正面評(píng)價(jià)：對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院管理巨大促進(jìn)作用。負(fù)面評(píng)價(jià)：醫(yī)院方面存在弄虛作假、形式主義、盲目擴(kuò)大規(guī)模；評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性；政府主導(dǎo)評(píng)審缺乏公平性和公正性；沒有形成醫(yī)院長效監(jiān)管機(jī)制等。（也正是一期停評(píng)的原因和第二周期解決的關(guān)健問題）傳統(tǒng)評(píng)審出現(xiàn)的另一個(gè)突出問題是評(píng)價(jià)方法存在缺陷，聽匯報(bào)、查資料、現(xiàn)場(chǎng)查等方法，使評(píng)審者不能在評(píng)審期準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性?？赡軐?dǎo)致不準(zhǔn)確不公平現(xiàn)象。其次，傳統(tǒng)評(píng)審忽略以病人為中心，而是以評(píng)審者、管理者為導(dǎo)向，評(píng)審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失與風(fēng)險(xiǎn)。（舉例：臨床路徑管理：醫(yī)療管理的重要內(nèi)容、僅停留表單記錄）醫(yī)院評(píng)審總結(jié)評(píng)估與創(chuàng)新1999年衛(wèi)生部批準(zhǔn)開展《我國醫(yī)院評(píng)審5新一輪評(píng)審中實(shí)施追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新，可避免傳統(tǒng)評(píng)價(jià)過程的負(fù)面現(xiàn)象，保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀公正公平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。新一輪評(píng)審——公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)涵新一輪評(píng)審中實(shí)施追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新，可避6醫(yī)院評(píng)價(jià)新理念與方法理念一：體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念——使各體系網(wǎng)狀連接，你中有我，我中有你。（舉例：本標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容約38%的比例穿插于其它管理中：第五章全部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)31條，其它章節(jié)19條相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：安全管理、院感管理、醫(yī)技管理等）護(hù)理不再是獨(dú)立檢查，與管理、醫(yī)療等縱橫交錯(cuò)。醫(yī)院評(píng)價(jià)新理念與方法理念一：體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念——7理念二：體現(xiàn)全面管理、持續(xù)改進(jìn)理念—PDCA管理循環(huán)貫穿每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)判例：標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果分類：評(píng)價(jià)結(jié)果判定取消千分制，每一標(biāo)準(zhǔn)以ABCD進(jìn)行評(píng)價(jià)結(jié)果的確定A結(jié)果優(yōu)秀—完全達(dá)到—有持續(xù)改進(jìn)且有成效——達(dá)到PDCAB結(jié)果良好—一般水平以上——有臨管有結(jié)果——達(dá)到PDCC結(jié)果合格——一般水平——有機(jī)制且能有效執(zhí)行—達(dá)PDD結(jié)果不合格—一般水平以下—僅有制度規(guī)章流程未執(zhí)行—達(dá)P或無評(píng)價(jià)原則：達(dá)到“B”檔必須先符合“C”檔各條標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到“A”檔必須先符合“B”檔各條標(biāo)準(zhǔn)（各檔一票否決制）理念二：體現(xiàn)全面管理、持續(xù)改進(jìn)理念—PDCA管理循環(huán)貫穿每一8評(píng)審結(jié)果判斷等級(jí)醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則共設(shè)置7章73條共378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，各章節(jié)帶★為核心條款，共48項(xiàng)，須100%達(dá)到“C”.其中護(hù)理管理兩條為開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、責(zé)任制護(hù)理第一章至第六章獲得通過條件：三級(jí)甲等：C≥90%B≥60%A≥20%48項(xiàng)核心條款C≥100%B≥70%A≥20%

乙等：C≥80%B≥50%A≥10%48項(xiàng)核心條款C≥100%B≥60%A≥10%評(píng)審結(jié)果判斷等級(jí)醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則共設(shè)置7章73條共378條標(biāo)準(zhǔn)9理念三：體現(xiàn)不同管理層次的目標(biāo)A達(dá)到國際先進(jìn)要求B達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)要求C達(dá)到國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是起點(diǎn)D低于國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)舉例：患者跌倒管理----精細(xì)化管理程度評(píng)估、告知、有效措施實(shí)施理念三：體現(xiàn)不同管理層次的目標(biāo)10理念四：以病人為中心的評(píng)價(jià)方法建立追蹤方法學(xué)運(yùn)用（以病人視角審核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量）第三方滿意度評(píng)價(jià)（社會(huì)的視角院外真實(shí)可信度滿意度低的重點(diǎn)查）理念五：多方位、立體、長期的醫(yī)院評(píng)價(jià)自我評(píng)價(jià)(質(zhì)量自查100%合格的隱患)專家評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)社會(huì)評(píng)價(jià)理念四：以病人為中心的評(píng)價(jià)方法建立11評(píng)價(jià)模式理念視角轉(zhuǎn)變所在這到的目的：重視日常質(zhì)量的保證與質(zhì)控評(píng)價(jià)工作，工作做在平時(shí)。保證病人在日常就診每一環(huán)節(jié)享有優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)不是能夠臨陣磨槍應(yīng)對(duì)之事將日常評(píng)價(jià)結(jié)果作為不定期重點(diǎn)檢查的組成部分納入醫(yī)院評(píng)審總分。評(píng)價(jià)模式理念視角轉(zhuǎn)變所在這到的目的：重視日常質(zhì)量的保證與質(zhì)控12第二部分：運(yùn)用PDCA循環(huán)實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理PDCA（戴明環(huán)：美國管理專家戴明博士首先提出）它是全面質(zhì)量管理活動(dòng)所應(yīng)遵循的即運(yùn)用PDCA循環(huán)的科學(xué)程序。既質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。PDCA：英語Play-------計(jì)劃

Do--------執(zhí)行

Check----檢查

Action---處理的第一個(gè)字母目前常用的基本管理方法：提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕或減少影響質(zhì)量的因素，就是要提出目標(biāo)：即提高質(zhì)量的指標(biāo)值，降低不良因素的指標(biāo)值。第二部分：運(yùn)用PDCA循環(huán)實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理13

PDCA循環(huán)是有效進(jìn)行任何一項(xiàng)工作的合乎邏輯的工作程序。在質(zhì)量管理中，PDCA循環(huán)得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的效果，因此有人稱PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理的基本方法。之所以將其稱之為PDCA循環(huán)，是因?yàn)檫@四個(gè)過程不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是要周而復(fù)始地進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)完了，解決了一部分的問題，可能還有其它問題尚未解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一次循環(huán)。

PDCA循環(huán)是有效進(jìn)行任何一項(xiàng)工作的合乎邏輯的工作程序。在14要達(dá)到目標(biāo)就要制定計(jì)劃，計(jì)劃包括目標(biāo)也包括達(dá)能目標(biāo)的措施。計(jì)劃制定后，按照計(jì)劃進(jìn)行檢查是否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，通過檢查找出問題和原因。針對(duì)問題和原因進(jìn)行處理；再將經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)制定成標(biāo)準(zhǔn)，形成制度。入循環(huán)圈，實(shí)現(xiàn)循環(huán)臺(tái)階上升。PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方法，其實(shí)施需要搜集大量數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用各種管理技術(shù)和方法（管理工具的運(yùn)用）要達(dá)到目標(biāo)就要制定計(jì)劃，計(jì)劃包括目標(biāo)也包括達(dá)能目標(biāo)的措施。15特點(diǎn)：1、大環(huán)帶小環(huán)。如果把整個(gè)醫(yī)院的工作作為一個(gè)大的PDCA循環(huán)，那么各個(gè)部門、小組還有各自小的PDCA循環(huán)，就像一個(gè)行星輪系一樣，大環(huán)帶動(dòng)小環(huán)，一級(jí)帶一級(jí)，有機(jī)地構(gòu)成一個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)的體系。

2、階梯式上升。PDCA循環(huán)不是在同一水平上循環(huán)，每循環(huán)一次，就解決一部分問題，取得一部分成果，工作就前進(jìn)一步，水平就提高一步。到了下一次循環(huán)，又有了新的目標(biāo)和內(nèi)容，更上一層樓。

3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。PDCA循環(huán)應(yīng)用以QC七種工具為主的統(tǒng)計(jì)處理方法，作為進(jìn)行工作和發(fā)現(xiàn)、解決問題的工具。（傳統(tǒng)七工具：因果圖：魚骨圖、控制圖、檢查表、排列圖、散點(diǎn)圖、趨勢(shì)圖、分層法）特點(diǎn)：1、大環(huán)帶小環(huán)。如果把整個(gè)醫(yī)院的工作作為一個(gè)大的PDC16運(yùn)用PDCA現(xiàn)狀與不足：重視P階段D階段發(fā)展不平衡（個(gè)人素質(zhì)、管理因素）C階段力度增加A效果？主在原因思考:管理應(yīng)重視由經(jīng)驗(yàn)主義向科學(xué)管理轉(zhuǎn)化加強(qiáng)全面系統(tǒng)原因分析（人、材、物、環(huán)境、規(guī)則、方法等）側(cè)重完善及改進(jìn)流程、制度方法而非僅僅人的問題。運(yùn)用PDCA現(xiàn)狀與不足：17醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量控制護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制護(hù)理終末質(zhì)量控制全面質(zhì)量管理，是以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，旨在通過上顧客和所有相關(guān)方受益而達(dá)到長期成功的一種管理途徑。日本在20世紀(jì)50年代引進(jìn)了美國的質(zhì)量管理方法，并有所發(fā)展。最突出的是他們強(qiáng)調(diào)從總經(jīng)理、技術(shù)人員、管理人員到工人，全體人員都參與質(zhì)量管理。并常見了常用質(zhì)控技術(shù)，進(jìn)行全員培訓(xùn)，提高質(zhì)控效能，提高員工質(zhì)量意識(shí)和能力。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量控制18基礎(chǔ)質(zhì)量人、材、物、環(huán)境、方法、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)、信息、文化等包括：

總體思路及管理結(jié)構(gòu)業(yè)務(wù)體系（專科護(hù)理業(yè)務(wù)手冊(cè)）制度體系質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系（基礎(chǔ)、專科、工作標(biāo)準(zhǔn)要求）人力資源管理體系（護(hù)理部、護(hù)士長、護(hù)士、護(hù)工）教學(xué)和科研系統(tǒng)信息體系文化建設(shè)基礎(chǔ)質(zhì)量人、材、物、環(huán)境、方法、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)、信息、文化等19醫(yī)院關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)控制：

*危重病人護(hù)理及管理*新入院病人護(hù)理*圍手術(shù)期病人護(hù)理：臨床護(hù)理路徑、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)管理*護(hù)理會(huì)診、查房的質(zhì)量控制*醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)控制：護(hù)士是醫(yī)生腦和手的延續(xù)：主班制*院感管理*壓瘡及造口*新技術(shù)應(yīng)用護(hù)理病歷、搶救記錄規(guī)范*病人識(shí)別、腕帶管理*病人轉(zhuǎn)運(yùn)*藥物反應(yīng)不良反應(yīng)*搶救管理*輸血管理醫(yī)院關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)控制：

20科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄科室質(zhì)控資料目錄科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織體系科室質(zhì)控小組名單及職責(zé)（人人有事做、事事有人管）科室質(zhì)控小組職責(zé)科室控方案護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄表：護(hù)士長、質(zhì)控小組科室質(zhì)控分析匯總討論記錄達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄科室質(zhì)控資料目錄21持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（A階段）的實(shí)施措施目的：強(qiáng)化針對(duì)存在問題找準(zhǔn)找對(duì)發(fā)生原因即根本原因，以期達(dá)到有效改進(jìn)措施的提高。

針對(duì)存在問題進(jìn)行歸因分析：1、人員因素：態(tài)度問題及影響程度2、人員因素：能力原因及影響程度3、系統(tǒng)原因因素：工作程序、流程設(shè)置、醫(yī)護(hù)合作、設(shè)施設(shè)備、管理因素等等（舉例說明，尤其是共性問題）*性質(zhì)：廣泛性（發(fā)生率）嚴(yán)重性（后果描述）*程度：該因素的影響強(qiáng)度（++++++）*手段：頭腦風(fēng)暴（多人參與問題原因分析，具有批判思維）、魚骨圖（因果）等質(zhì)量分析技術(shù)部分護(hù)士長需盡快轉(zhuǎn)變管理理念，加速持續(xù)質(zhì)量品質(zhì)管理改進(jìn)步伐。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（A階段）的實(shí)施措施目的：強(qiáng)化針對(duì)存在問題找準(zhǔn)找22

第三部分醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新：追蹤方法學(xué)運(yùn)用

起源于JCI

第三部分醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新：追蹤方法學(xué)運(yùn)用23JCI——是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations簡稱JCAHO)JCI由醫(yī)療、護(hù)理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，專家們來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地區(qū)、北美、中歐、東歐以及非洲。JCI——是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JointCo24JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管25JCI評(píng)監(jiān)標(biāo)準(zhǔn)健康照護(hù)機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)2、感染的預(yù)防與控制1、品質(zhì)改善與病人安全3、醫(yī)院的治理、領(lǐng)導(dǎo)與指揮5、員工資格與教育4、設(shè)施管理與安全6、溝通與咨詢管理JCI評(píng)監(jiān)標(biāo)準(zhǔn)健康2、感染的預(yù)防與控制1、品質(zhì)改善與病人安全26國際性病人安全目標(biāo)

六項(xiàng)目標(biāo)，內(nèi)含21項(xiàng)評(píng)量要點(diǎn)正確病人辨認(rèn):使用兩種方法辨認(rèn)病人口頭與電話溝通之正確性高警示藥物之管理：高濃度電解質(zhì)確保手術(shù)正確：部位、步驟、病人降低醫(yī)療照護(hù)相關(guān)的感染降低病人跌倒造成的傷害國際性病人安全目標(biāo)六項(xiàng)目標(biāo)，內(nèi)含21項(xiàng)評(píng)量要點(diǎn)27評(píng)監(jiān)條文縱觀以病人為中心重視醫(yī)院的系統(tǒng)與流程強(qiáng)調(diào)參與與自省目標(biāo)：醫(yī)院整合性的運(yùn)作評(píng)監(jiān)條文縱觀以病人為中心28追蹤方法學(xué)簡介2006年用于JCI評(píng)監(jiān)過程強(qiáng)調(diào)以“病人為中心”的追蹤概念概念，用病人的角度實(shí)際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)重點(diǎn)——病人照護(hù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)評(píng)估——醫(yī)院執(zhí)行病人安全及照護(hù)品質(zhì)評(píng)估——醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的遵從性（是否通過患者的就醫(yī)過程，重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)部各部門，各專業(yè)之間的溝通與合作滿足患者的醫(yī)療需求，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)的要求，最終使患者獲得優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)）追蹤方法學(xué)簡介29是一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的過程管理方法，改變過去的終末式評(píng)價(jià)方法，避免了在質(zhì)量評(píng)價(jià)中存在的流于形式和應(yīng)付檢查等不良弊端。是一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的過程管理方法，改變過去的30追蹤檢查法

現(xiàn)場(chǎng)訪查的主要方法病人個(gè)人追蹤主要評(píng)價(jià)對(duì)各種質(zhì)量與安全管理制度與流程的執(zhí)行力、醫(yī)院服務(wù)連貫性，及學(xué)科綜合服務(wù)能力。-追蹤病人在醫(yī)院中接受治療的整個(gè)過程-評(píng)估在服務(wù)過程中，各科室、單位的相互關(guān)系以及其提供的照護(hù)（交接、持續(xù)）-依服務(wù)過程的整合與協(xié)調(diào)評(píng)值效果系統(tǒng)追蹤側(cè)重評(píng)價(jià)診療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與對(duì)各種診療規(guī)范、臨床路徑的執(zhí)行力。-著重系統(tǒng)中危險(xiǎn)點(diǎn)的區(qū)別與處理-三個(gè)主題:資料（數(shù)據(jù)）使用、感染防制、藥物管理追蹤檢查法

現(xiàn)場(chǎng)訪查的主要方法31目的：1、以病人為中心的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。2、通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的整體連貫性。3、評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施、注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。4、評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程、臨床路徑等文件的執(zhí)行力）目的：32患者的評(píng)估與再評(píng)估實(shí)施臨床路徑的過程使用規(guī)范指南、常規(guī)、診療行為等多學(xué)科綜合診療情況醫(yī)技檢查、支持保障服務(wù)診療計(jì)劃的執(zhí)行醫(yī)院感染控制直接觀察對(duì)病人的服務(wù)、給藥流程觀察影響安全的問題及員工在減少風(fēng)險(xiǎn)中所承擔(dān)的角色訪談家屬或病人確認(rèn)在追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題患者的評(píng)估與再評(píng)估實(shí)施臨床路徑的過程使用規(guī)33追蹤方法學(xué)之一住院患者的個(gè)案追蹤追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容：1、制度2、職責(zé)3、流程4、安全操作5、記錄6、感受7、健康教育8、設(shè)備藥品完好9、滿意度追蹤10、臨床路徑11、多學(xué)科討論12、規(guī)范診療護(hù)理行為13、檢查的告知14、給藥流程程15、監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量16、患者安全17、家屬訪談18、員工訪談追蹤方法學(xué)之一住院患者的個(gè)案追蹤追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容：1、34個(gè)案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)1、急診就診2、入住病房3、執(zhí)行治療方案4、實(shí)施檢查5、實(shí)施手術(shù)6、入住ICU7、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出8、出院個(gè)案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)1、急診就診35個(gè)案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的時(shí)間急性心梗(八個(gè)時(shí)間點(diǎn))：急診、入院30分、60分、90分、120分、24小時(shí)內(nèi)、住院期間、出院日。心力衰竭（五個(gè)時(shí)間點(diǎn)）：急診記錄、24小時(shí)內(nèi)、住院1—2周、出院前一周、出院日。急性腦梗死（六個(gè)時(shí)間點(diǎn)）：急診、入院60分種內(nèi)、入院24小時(shí)內(nèi)、入院48小時(shí)內(nèi)、住院期間、出院日個(gè)案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的時(shí)間急性心梗(八個(gè)時(shí)間點(diǎn))：急診、入院36對(duì)住院患者接受服務(wù)的體驗(yàn)與感受進(jìn)行調(diào)查1、入病房時(shí)護(hù)士上否以口頭或書面形式主動(dòng)介紹住院環(huán)境注意事項(xiàng)。2、醫(yī)生診斷后是否主動(dòng)告知治療方案預(yù)期結(jié)果及預(yù)計(jì)費(fèi)用。3、對(duì)醫(yī)院的住院病房與床單位的清潔舒適程度的評(píng)價(jià)。4、對(duì)醫(yī)院的住院病房的生活方便程度的總體印象。5、經(jīng)過本次治療后對(duì)病痛減輕與生活質(zhì)量改善程度和評(píng)價(jià)。6、對(duì)醫(yī)生護(hù)士向您提供本次所患疾病相關(guān)的防治與康復(fù)知識(shí)的滿意程度評(píng)價(jià)7、需要反應(yīng)的其它情況。對(duì)住院患者接受服務(wù)的體驗(yàn)與感受進(jìn)行調(diào)查1、入病房時(shí)護(hù)士上否以37第四部分：實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)科學(xué)管理根本原因分析法的運(yùn)用第四部分：實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)科學(xué)管理根本原因分析法的運(yùn)用38現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的管理工具之一

硬件工具：物質(zhì)工具

HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))PACS(醫(yī)院數(shù)字影象信息系統(tǒng))HRP(醫(yī)院資源計(jì)劃)RFID(射頻識(shí)別技術(shù))軟件工具：非物質(zhì)工具，目視工具

MT(追蹤方法學(xué))RCA(根本原因分析)QCC（品管圈）

CP(臨床路徑)BSC(質(zhì)量評(píng)分卡)BMKQualityAssurance品質(zhì)保證現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的管理工具之一

硬件工具：物質(zhì)工具39安全與質(zhì)量管理工具的關(guān)聯(lián)性

追蹤方法學(xué)（TM):剖析系統(tǒng)和流程內(nèi)的安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)和隱患根本原因分析（RCA):分析系統(tǒng)和流程內(nèi)的安全與質(zhì)量問題的原因之原因（真因）

品管圈(QCC):安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具安全與質(zhì)量管理工具的關(guān)聯(lián)性

追蹤方法學(xué)（TM):剖析系統(tǒng)和流40管理工具功效

保障安全、提升質(zhì)量、控制成本改善服務(wù)、培養(yǎng)人才、造就團(tuán)隊(duì)管理工具功效

保障安全、41工欲善其事，必先利其器差一點(diǎn)，差許多差之毫厘，謬之千里工欲善其事，必先利其器42根本原因分析的概念經(jīng)典案例（中心給氧接口）

導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最源頭的原因根本原因分析用于找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序

通常為系統(tǒng)性的探索超出個(gè)人的考量根本原因分析的概念經(jīng)典案例（中心給氧接口）43為回溯性的失誤分析，已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，如核電等。以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但對(duì)此鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件在美國醫(yī)院若有嚴(yán)重警訊不良事件發(fā)生，應(yīng)在5天內(nèi)向JCAHO通報(bào)，并在45天內(nèi)完成RCA報(bào)告為回溯性的失誤分析，已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)44根本原因分析的目標(biāo)

發(fā)生什么事？以前是否發(fā)生過？事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步？如何預(yù)防再發(fā)生類似事件？如何知道有效？還有誰應(yīng)該知道？根本原因分析的目標(biāo)

發(fā)生什么事？45進(jìn)行RCA的好處針對(duì)傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確的行動(dòng)藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同事間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生分析過程可了解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)的文獻(xiàn)探討及資料收集，以建立完整的資料庫進(jìn)行RCA的好處針對(duì)傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺46進(jìn)行RCA的核心價(jià)值分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)找出預(yù)防措施的工具避免未來類似事件再發(fā)生最終成果是產(chǎn)出可行的「行動(dòng)計(jì)劃」?fàn)I造安全文化的過程之一進(jìn)行RCA的核心價(jià)值分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面，而非個(gè)人執(zhí)行47根本原因分析的步驟RCA進(jìn)行階段第一階段：進(jìn)行RCA前準(zhǔn)備，含步驟1、2、3第二階段：找出近端原因，含步驟4、5、6、7、8第三階段：確認(rèn)根本原因，含步驟9、10、11RCA案例分享根本原因分析的步驟RCA進(jìn)行階段48RCA進(jìn)行階段第一階段第二階段個(gè)案發(fā)生過程近端原因?yàn)楹?/p>

第三階段與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何即根本原因的確認(rèn)第四階段發(fā)展改善行動(dòng)RCA進(jìn)行階段第一階段49第一階段組RCA小組資料收集定義要解決的問題第二階段尋找所有可能的原因確認(rèn)時(shí)間及流程分析人為設(shè)備等因子考慮因應(yīng)的時(shí)效第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起第四階段找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)運(yùn)用屏障分析發(fā)展改善行動(dòng)第一階段第二階段第三階段第四階段50第一階段：進(jìn)行RCA前準(zhǔn)備1、組織小組：相關(guān)流程之一線工作人員成員的特質(zhì)—具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧（貓頭鷹型的人）2、情境簡述：幫助小組在分析問題及制定改善措施時(shí)能清楚的聚焦點(diǎn)要呈現(xiàn)「做錯(cuò)了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會(huì)發(fā)生」。3、事件相關(guān)資訊收集作為之后分析的佐證。事件相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三部分

第一階段：進(jìn)行RCA前準(zhǔn)備1、組織小組：514、找出近端原因：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生）并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后可藉由畫出時(shí)間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論5、列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及比對(duì)執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有制定執(zhí)行與此事件相關(guān)照護(hù)技術(shù)的作業(yè)流程需評(píng)估（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？借此確認(rèn)操作程序有無問題4、找出近端原因：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末526、列出事件的近端原因近端原因可分為幾類如下：人為因子設(shè)備因子可控制及不可控制之外在環(huán)境因子有無其他因子直接影響結(jié)果6、列出事件的近端原因537、針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施，即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上地做一些處理及反備，減少事件造成的影響8、列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他7、針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施，即使是549、從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因10：確認(rèn)根本原因問的關(guān)系避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生9、從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因55近端原因與根本原因之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題近端原因與根本原因之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或56練習(xí)—分辨近段及遠(yuǎn)端原因藥局人員給錯(cuò)藥物造成病人誤服藥物造成休克1、因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以……若藥單印刷自己清楚就可以避免給錯(cuò)藥了嗎？2、因藥單上有20種藥物，核藥時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力3、因藥局人員未依規(guī)定進(jìn)行藥物核對(duì)4、因小夜班人員有一人因病請(qǐng)假，當(dāng)日人力不足5、因藥師發(fā)藥時(shí)，未依標(biāo)準(zhǔn)流程，病人未履頌自己的姓名練習(xí)—分辨近段及遠(yuǎn)端原因藥局人員給錯(cuò)藥物造成病人誤服藥物造成57

因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以……若藥單印刷字跡清楚補(bǔ)充墨水，就可以避免給錯(cuò)了嗎？

答案：否

近端原因墨水不足，是其中一項(xiàng)直接原因，需立即改善！遠(yuǎn)端原因?yàn)槭裁茨蛔阋驗(yàn)闆]有人補(bǔ)充為什么沒有人補(bǔ)充沒有人知道需要補(bǔ)充……文具庫存量修正及補(bǔ)貨流程規(guī)則設(shè)計(jì)評(píng)值方法因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以……若藥單印刷字跡清楚補(bǔ)充58舉一事件RCA案例警訊事件精神科病房發(fā)生病人自殺事件病人背景介紹34歲，女性，一位住院老病人，因?yàn)樵暧舭Y而多次住院三月七日早上因?yàn)樗幬镞^量而由急診會(huì)診精神科接收住院當(dāng)天下午病人被警察發(fā)現(xiàn)病人跳樓并陳尸于立體停車場(chǎng)舉一事件RCA案例警訊事件59資料收集透過資料收集小組住院攻擊行為病人觀察訪談對(duì)象病人走失面談相關(guān)人員以了解實(shí)際經(jīng)過病人突然死亡之處理主治醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理病人入院時(shí)當(dāng)班護(hù)理人員病歷記錄病房護(hù)士長護(hù)理記錄相關(guān)照護(hù)人員專業(yè)訓(xùn)練照護(hù)人員任務(wù)分配原則資料收集透過資料收集小組60RCA前準(zhǔn)備住院病人自愿為警訊事件，此事件結(jié)果為病人死亡，且有可能再發(fā)生，所以院方?jīng)Q定組RCA小組，進(jìn)行個(gè)別RCA小組成員:受過RCA訓(xùn)練的資深管理人員、精神科醫(yī)師、病安管理人員病人由1993起有住院記錄，經(jīng)小組初步檢閱此個(gè)案病，決定最后一次住院為事件調(diào)查重點(diǎn)RCA前準(zhǔn)備住院病人自愿為警訊事件，此事件結(jié)果為病人死亡，且61事件流程時(shí)間表（一）日期及時(shí)間 3/708:00 09:15 9:30 10:00

事件 急診室精神資深醫(yī)生接護(hù)士接新病人病房查房會(huì)診新病人

相關(guān)說明病人藥物過量 病史生理心理病人躁動(dòng)辱罵另一個(gè)病人需加評(píng)估不顧及護(hù)士講強(qiáng)觀察，不清楚話是否觀察多久正向措施精神科及時(shí)評(píng)估 病歷記錄完整 問題點(diǎn) 護(hù)士未完成住院未視察病人護(hù)理及針灸

事件流程時(shí)間表（一）日期及時(shí)間 3/708:00 09:162事件流程時(shí)間表（二）日期及時(shí)間 11:30 12:30 13:00 13:30事件 病人對(duì)護(hù)生午餐時(shí)間給1PM藥護(hù)士交班丟飲料，隨即被病房警察帶回病房 相關(guān)說明病人表示他要未見病人給藥時(shí)間未以口頭交待在病房 見病人病人班，未使可能在廁所 用書面正向措施 問題點(diǎn) 未觀察病人 未觀察病人 1PM藥未給 事件流程時(shí)間表（二）日期及時(shí)間 11:30 163找出近端原因以事件時(shí)間表找作業(yè)相關(guān)人員討論1、住院管理未完成2、管理評(píng)值未完成3、未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4、未進(jìn)行每十分鐘之觀察5、未依給藥時(shí)間給藥運(yùn)用工具多問為什么魚骨圖

找出近端原因64住院護(hù)理未完成為什么？病人很激動(dòng)，護(hù)士對(duì)于處理攻擊行為未有把握為什么？護(hù)士未接受處理不友善及侵犯性行為之訓(xùn)練為什么？此類訓(xùn)練未列入常規(guī)訓(xùn)練范圍為什么？之前未感受到其重要性根本原因:暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程不完善住院護(hù)理未完成為什么？病人很激動(dòng)，護(hù)士對(duì)于處理攻擊行為未有把65以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹颍何从懈轮∪擞^察政策及程序?qū)τ诓∪擞^察未有持續(xù)性的訓(xùn)練計(jì)劃未有正式處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程未有可用之風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)于病人照護(hù)派任原則未有明確規(guī)范未有完善之病房領(lǐng)導(dǎo)及管理制度以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹颍?6謝謝！謝謝！67等級(jí)醫(yī)院2012版標(biāo)準(zhǔn)新模式

____理念與視角的轉(zhuǎn)變

等級(jí)醫(yī)院2012版標(biāo)準(zhǔn)新模式

____理念68提綱目錄第一部分：醫(yī)院評(píng)審概述醫(yī)院評(píng)價(jià)新理念與方法第二部分：運(yùn)用PDCA循環(huán)實(shí)施臨床護(hù)理質(zhì)量管理第三部分：醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新：追蹤方法學(xué)運(yùn)用第四部分：實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)管理根本原因分析法的有效運(yùn)用（預(yù)計(jì)用時(shí)2小時(shí)）提綱目錄第一部分：醫(yī)院評(píng)審概述69第一部分：醫(yī)院評(píng)審概述醫(yī)院評(píng)審：是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的專業(yè)權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判定這個(gè)機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。是目前國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估制度，國際上通稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審”意義：醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分，也是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段。目的：醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)干作用。強(qiáng)化醫(yī)院自身保障醫(yī)療安全和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的主體意識(shí)，建立有效的院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)測(cè)和改進(jìn)機(jī)制，建立健全院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量保障體系。第一部分：醫(yī)院評(píng)審概述醫(yī)院評(píng)審：是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的專業(yè)權(quán)威70我國的醫(yī)院評(píng)審1989年11月：《綜合醫(yī)院分級(jí)管理（試行標(biāo)準(zhǔn)）》1994年2月：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》1998年8月：《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的通知》醫(yī)院評(píng)審工作暫停（國家層面）2009年6月、11月：《醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》2011年4月：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

國家全面啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審工作2012年3月省廳標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)我國的醫(yī)院評(píng)審1989年11月：《綜合醫(yī)院分級(jí)管理（試行標(biāo)準(zhǔn)71醫(yī)院評(píng)審總結(jié)評(píng)估與創(chuàng)新1999年衛(wèi)生部批準(zhǔn)開展《我國醫(yī)院評(píng)審工作評(píng)估》課題研究，對(duì)國家第一周期醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行評(píng)估：正面評(píng)價(jià)：對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院管理巨大促進(jìn)作用。負(fù)面評(píng)價(jià)：醫(yī)院方面存在弄虛作假、形式主義、盲目擴(kuò)大規(guī)模；評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性；政府主導(dǎo)評(píng)審缺乏公平性和公正性；沒有形成醫(yī)院長效監(jiān)管機(jī)制等。（也正是一期停評(píng)的原因和第二周期解決的關(guān)健問題）傳統(tǒng)評(píng)審出現(xiàn)的另一個(gè)突出問題是評(píng)價(jià)方法存在缺陷，聽匯報(bào)、查資料、現(xiàn)場(chǎng)查等方法，使評(píng)審者不能在評(píng)審期準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性?？赡軐?dǎo)致不準(zhǔn)確不公平現(xiàn)象。其次，傳統(tǒng)評(píng)審忽略以病人為中心，而是以評(píng)審者、管理者為導(dǎo)向，評(píng)審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失與風(fēng)險(xiǎn)。（舉例：臨床路徑管理：醫(yī)療管理的重要內(nèi)容、僅停留表單記錄）醫(yī)院評(píng)審總結(jié)評(píng)估與創(chuàng)新1999年衛(wèi)生部批準(zhǔn)開展《我國醫(yī)院評(píng)審72新一輪評(píng)審中實(shí)施追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新，可避免傳統(tǒng)評(píng)價(jià)過程的負(fù)面現(xiàn)象，保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀公正公平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。新一輪評(píng)審——公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)涵新一輪評(píng)審中實(shí)施追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新，可避73醫(yī)院評(píng)價(jià)新理念與方法理念一：體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念——使各體系網(wǎng)狀連接，你中有我，我中有你。（舉例：本標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容約38%的比例穿插于其它管理中：第五章全部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)31條，其它章節(jié)19條相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：安全管理、院感管理、醫(yī)技管理等）護(hù)理不再是獨(dú)立檢查，與管理、醫(yī)療等縱橫交錯(cuò)。醫(yī)院評(píng)價(jià)新理念與方法理念一：體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念——74理念二：體現(xiàn)全面管理、持續(xù)改進(jìn)理念—PDCA管理循環(huán)貫穿每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)判例：標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果分類：評(píng)價(jià)結(jié)果判定取消千分制，每一標(biāo)準(zhǔn)以ABCD進(jìn)行評(píng)價(jià)結(jié)果的確定A結(jié)果優(yōu)秀—完全達(dá)到—有持續(xù)改進(jìn)且有成效——達(dá)到PDCAB結(jié)果良好—一般水平以上——有臨管有結(jié)果——達(dá)到PDCC結(jié)果合格——一般水平——有機(jī)制且能有效執(zhí)行—達(dá)PDD結(jié)果不合格—一般水平以下—僅有制度規(guī)章流程未執(zhí)行—達(dá)P或無評(píng)價(jià)原則：達(dá)到“B”檔必須先符合“C”檔各條標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到“A”檔必須先符合“B”檔各條標(biāo)準(zhǔn)（各檔一票否決制）理念二：體現(xiàn)全面管理、持續(xù)改進(jìn)理念—PDCA管理循環(huán)貫穿每一75評(píng)審結(jié)果判斷等級(jí)醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則共設(shè)置7章73條共378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，各章節(jié)帶★為核心條款，共48項(xiàng)，須100%達(dá)到“C”.其中護(hù)理管理兩條為開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、責(zé)任制護(hù)理第一章至第六章獲得通過條件：三級(jí)甲等：C≥90%B≥60%A≥20%48項(xiàng)核心條款C≥100%B≥70%A≥20%

乙等：C≥80%B≥50%A≥10%48項(xiàng)核心條款C≥100%B≥60%A≥10%評(píng)審結(jié)果判斷等級(jí)醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則共設(shè)置7章73條共378條標(biāo)準(zhǔn)76理念三：體現(xiàn)不同管理層次的目標(biāo)A達(dá)到國際先進(jìn)要求B達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)要求C達(dá)到國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是起點(diǎn)D低于國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)舉例：患者跌倒管理----精細(xì)化管理程度評(píng)估、告知、有效措施實(shí)施理念三：體現(xiàn)不同管理層次的目標(biāo)77理念四：以病人為中心的評(píng)價(jià)方法建立追蹤方法學(xué)運(yùn)用（以病人視角審核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量）第三方滿意度評(píng)價(jià)（社會(huì)的視角院外真實(shí)可信度滿意度低的重點(diǎn)查）理念五：多方位、立體、長期的醫(yī)院評(píng)價(jià)自我評(píng)價(jià)(質(zhì)量自查100%合格的隱患)專家評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)社會(huì)評(píng)價(jià)理念四：以病人為中心的評(píng)價(jià)方法建立78評(píng)價(jià)模式理念視角轉(zhuǎn)變所在這到的目的：重視日常質(zhì)量的保證與質(zhì)控評(píng)價(jià)工作，工作做在平時(shí)。保證病人在日常就診每一環(huán)節(jié)享有優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)不是能夠臨陣磨槍應(yīng)對(duì)之事將日常評(píng)價(jià)結(jié)果作為不定期重點(diǎn)檢查的組成部分納入醫(yī)院評(píng)審總分。評(píng)價(jià)模式理念視角轉(zhuǎn)變所在這到的目的：重視日常質(zhì)量的保證與質(zhì)控79第二部分：運(yùn)用PDCA循環(huán)實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理PDCA（戴明環(huán)：美國管理專家戴明博士首先提出）它是全面質(zhì)量管理活動(dòng)所應(yīng)遵循的即運(yùn)用PDCA循環(huán)的科學(xué)程序。既質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。PDCA：英語Play-------計(jì)劃

Do--------執(zhí)行

Check----檢查

Action---處理的第一個(gè)字母目前常用的基本管理方法：提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕或減少影響質(zhì)量的因素，就是要提出目標(biāo)：即提高質(zhì)量的指標(biāo)值，降低不良因素的指標(biāo)值。第二部分：運(yùn)用PDCA循環(huán)實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理80

PDCA循環(huán)是有效進(jìn)行任何一項(xiàng)工作的合乎邏輯的工作程序。在質(zhì)量管理中，PDCA循環(huán)得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的效果，因此有人稱PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理的基本方法。之所以將其稱之為PDCA循環(huán)，是因?yàn)檫@四個(gè)過程不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是要周而復(fù)始地進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)完了，解決了一部分的問題，可能還有其它問題尚未解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一次循環(huán)。

PDCA循環(huán)是有效進(jìn)行任何一項(xiàng)工作的合乎邏輯的工作程序。在81要達(dá)到目標(biāo)就要制定計(jì)劃，計(jì)劃包括目標(biāo)也包括達(dá)能目標(biāo)的措施。計(jì)劃制定后，按照計(jì)劃進(jìn)行檢查是否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，通過檢查找出問題和原因。針對(duì)問題和原因進(jìn)行處理；再將經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)制定成標(biāo)準(zhǔn)，形成制度。入循環(huán)圈，實(shí)現(xiàn)循環(huán)臺(tái)階上升。PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方法，其實(shí)施需要搜集大量數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用各種管理技術(shù)和方法（管理工具的運(yùn)用）要達(dá)到目標(biāo)就要制定計(jì)劃，計(jì)劃包括目標(biāo)也包括達(dá)能目標(biāo)的措施。82特點(diǎn)：1、大環(huán)帶小環(huán)。如果把整個(gè)醫(yī)院的工作作為一個(gè)大的PDCA循環(huán)，那么各個(gè)部門、小組還有各自小的PDCA循環(huán)，就像一個(gè)行星輪系一樣，大環(huán)帶動(dòng)小環(huán)，一級(jí)帶一級(jí)，有機(jī)地構(gòu)成一個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)的體系。

2、階梯式上升。PDCA循環(huán)不是在同一水平上循環(huán)，每循環(huán)一次，就解決一部分問題，取得一部分成果，工作就前進(jìn)一步，水平就提高一步。到了下一次循環(huán)，又有了新的目標(biāo)和內(nèi)容，更上一層樓。

3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。PDCA循環(huán)應(yīng)用以QC七種工具為主的統(tǒng)計(jì)處理方法，作為進(jìn)行工作和發(fā)現(xiàn)、解決問題的工具。（傳統(tǒng)七工具：因果圖：魚骨圖、控制圖、檢查表、排列圖、散點(diǎn)圖、趨勢(shì)圖、分層法）特點(diǎn)：1、大環(huán)帶小環(huán)。如果把整個(gè)醫(yī)院的工作作為一個(gè)大的PDC83運(yùn)用PDCA現(xiàn)狀與不足：重視P階段D階段發(fā)展不平衡（個(gè)人素質(zhì)、管理因素）C階段力度增加A效果？主在原因思考:管理應(yīng)重視由經(jīng)驗(yàn)主義向科學(xué)管理轉(zhuǎn)化加強(qiáng)全面系統(tǒng)原因分析（人、材、物、環(huán)境、規(guī)則、方法等）側(cè)重完善及改進(jìn)流程、制度方法而非僅僅人的問題。運(yùn)用PDCA現(xiàn)狀與不足：84醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量控制護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制護(hù)理終末質(zhì)量控制全面質(zhì)量管理，是以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，旨在通過上顧客和所有相關(guān)方受益而達(dá)到長期成功的一種管理途徑。日本在20世紀(jì)50年代引進(jìn)了美國的質(zhì)量管理方法，并有所發(fā)展。最突出的是他們強(qiáng)調(diào)從總經(jīng)理、技術(shù)人員、管理人員到工人，全體人員都參與質(zhì)量管理。并常見了常用質(zhì)控技術(shù)，進(jìn)行全員培訓(xùn)，提高質(zhì)控效能，提高員工質(zhì)量意識(shí)和能力。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量控制85基礎(chǔ)質(zhì)量人、材、物、環(huán)境、方法、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)、信息、文化等包括：

總體思路及管理結(jié)構(gòu)業(yè)務(wù)體系（?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)手冊(cè)）制度體系質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系（基礎(chǔ)、?？?、工作標(biāo)準(zhǔn)要求）人力資源管理體系（護(hù)理部、護(hù)士長、護(hù)士、護(hù)工）教學(xué)和科研系統(tǒng)信息體系文化建設(shè)基礎(chǔ)質(zhì)量人、材、物、環(huán)境、方法、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)、信息、文化等86醫(yī)院關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)控制：

*危重病人護(hù)理及管理*新入院病人護(hù)理*圍手術(shù)期病人護(hù)理：臨床護(hù)理路徑、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)管理*護(hù)理會(huì)診、查房的質(zhì)量控制*醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)控制：護(hù)士是醫(yī)生腦和手的延續(xù)：主班制*院感管理*壓瘡及造口*新技術(shù)應(yīng)用護(hù)理病歷、搶救記錄規(guī)范*病人識(shí)別、腕帶管理*病人轉(zhuǎn)運(yùn)*藥物反應(yīng)不良反應(yīng)*搶救管理*輸血管理醫(yī)院關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)控制：

87科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄科室質(zhì)控資料目錄科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織體系科室質(zhì)控小組名單及職責(zé)（人人有事做、事事有人管）科室質(zhì)控小組職責(zé)科室控方案護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄表：護(hù)士長、質(zhì)控小組科室質(zhì)控分析匯總討論記錄達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄科室質(zhì)控資料目錄88持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（A階段）的實(shí)施措施目的：強(qiáng)化針對(duì)存在問題找準(zhǔn)找對(duì)發(fā)生原因即根本原因，以期達(dá)到有效改進(jìn)措施的提高。

針對(duì)存在問題進(jìn)行歸因分析：1、人員因素：態(tài)度問題及影響程度2、人員因素：能力原因及影響程度3、系統(tǒng)原因因素：工作程序、流程設(shè)置、醫(yī)護(hù)合作、設(shè)施設(shè)備、管理因素等等（舉例說明，尤其是共性問題）*性質(zhì)：廣泛性（發(fā)生率）嚴(yán)重性（后果描述）*程度：該因素的影響強(qiáng)度（++++++）*手段：頭腦風(fēng)暴（多人參與問題原因分析，具有批判思維）、魚骨圖（因果）等質(zhì)量分析技術(shù)部分護(hù)士長需盡快轉(zhuǎn)變管理理念，加速持續(xù)質(zhì)量品質(zhì)管理改進(jìn)步伐。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（A階段）的實(shí)施措施目的：強(qiáng)化針對(duì)存在問題找準(zhǔn)找89

第三部分醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新：追蹤方法學(xué)運(yùn)用

起源于JCI

第三部分醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新：追蹤方法學(xué)運(yùn)用90JCI——是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations簡稱JCAHO)JCI由醫(yī)療、護(hù)理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，專家們來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地區(qū)、北美、中歐、東歐以及非洲。JCI——是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JointCo91JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管92JCI評(píng)監(jiān)標(biāo)準(zhǔn)健康照護(hù)機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)2、感染的預(yù)防與控制1、品質(zhì)改善與病人安全3、醫(yī)院的治理、領(lǐng)導(dǎo)與指揮5、員工資格與教育4、設(shè)施管理與安全6、溝通與咨詢管理JCI評(píng)監(jiān)標(biāo)準(zhǔn)健康2、感染的預(yù)防與控制1、品質(zhì)改善與病人安全93國際性病人安全目標(biāo)

六項(xiàng)目標(biāo)，內(nèi)含21項(xiàng)評(píng)量要點(diǎn)正確病人辨認(rèn):使用兩種方法辨認(rèn)病人口頭與電話溝通之正確性高警示藥物之管理：高濃度電解質(zhì)確保手術(shù)正確：部位、步驟、病人降低醫(yī)療照護(hù)相關(guān)的感染降低病人跌倒造成的傷害國際性病人安全目標(biāo)六項(xiàng)目標(biāo)，內(nèi)含21項(xiàng)評(píng)量要點(diǎn)94評(píng)監(jiān)條文縱觀以病人為中心重視醫(yī)院的系統(tǒng)與流程強(qiáng)調(diào)參與與自省目標(biāo)：醫(yī)院整合性的運(yùn)作評(píng)監(jiān)條文縱觀以病人為中心95追蹤方法學(xué)簡介2006年用于JCI評(píng)監(jiān)過程強(qiáng)調(diào)以“病人為中心”的追蹤概念概念，用病人的角度實(shí)際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)重點(diǎn)——病人照護(hù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)評(píng)估——醫(yī)院執(zhí)行病人安全及照護(hù)品質(zhì)評(píng)估——醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的遵從性（是否通過患者的就醫(yī)過程，重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)部各部門，各專業(yè)之間的溝通與合作滿足患者的醫(yī)療需求，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)的要求，最終使患者獲得優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)）追蹤方法學(xué)簡介96是一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的過程管理方法，改變過去的終末式評(píng)價(jià)方法，避免了在質(zhì)量評(píng)價(jià)中存在的流于形式和應(yīng)付檢查等不良弊端。是一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的過程管理方法，改變過去的97追蹤檢查法

現(xiàn)場(chǎng)訪查的主要方法病人個(gè)人追蹤主要評(píng)價(jià)對(duì)各種質(zhì)量與安全管理制度與流程的執(zhí)行力、醫(yī)院服務(wù)連貫性，及學(xué)科綜合服務(wù)能力。-追蹤病人在醫(yī)院中接受治療的整個(gè)過程-評(píng)估在服務(wù)過程中，各科室、單位的相互關(guān)系以及其提供的照護(hù)（交接、持續(xù)）-依服務(wù)過程的整合與協(xié)調(diào)評(píng)值效果系統(tǒng)追蹤側(cè)重評(píng)價(jià)診療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與對(duì)各種診療規(guī)范、臨床路徑的執(zhí)行力。-著重系統(tǒng)中危險(xiǎn)點(diǎn)的區(qū)別與處理-三個(gè)主題:資料（數(shù)據(jù)）使用、感染防制、藥物管理追蹤檢查法

現(xiàn)場(chǎng)訪查的主要方法98目的：1、以病人為中心的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。2、通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的整體連貫性。3、評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施、注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。4、評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程、臨床路徑等文件的執(zhí)行力）目的：99患者的評(píng)估與再評(píng)估實(shí)施臨床路徑的過程使用規(guī)范指南、常規(guī)、診療行為等多學(xué)科綜合診療情況醫(yī)技檢查、支持保障服務(wù)診療計(jì)劃的執(zhí)行醫(yī)院感染控制直接觀察對(duì)病人的服務(wù)、給藥流程觀察影響安全的問題及員工在減少風(fēng)險(xiǎn)中所承擔(dān)的角色訪談家屬或病人確認(rèn)在追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題患者的評(píng)估與再評(píng)估實(shí)施臨床路徑的過程使用規(guī)100追蹤方法學(xué)之一住院患者的個(gè)案追蹤追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容：1、制度2、職責(zé)3、流程4、安全操作5、記錄6、感受7、健康教育8、設(shè)備藥品完好9、滿意度追蹤10、臨床路徑11、多學(xué)科討論12、規(guī)范診療護(hù)理行為13、檢查的告知14、給藥流程程15、監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量16、患者安全17、家屬訪談18、員工訪談追蹤方法學(xué)之一住院患者的個(gè)案追蹤追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容：1、101個(gè)案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)1、急診就診2、入住病房3、執(zhí)行治療方案4、實(shí)施檢查5、實(shí)施手術(shù)6、入住ICU7、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出8、出院個(gè)案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)1、急診就診102個(gè)案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的時(shí)間急性心梗(八個(gè)時(shí)間點(diǎn))：急診、入院30分、60分、90分、120分、24小時(shí)內(nèi)、住院期間、出院日。心力衰竭（五個(gè)時(shí)間點(diǎn)）：急診記錄、24小時(shí)內(nèi)、住院1—2周、出院前一周、出院日。急性腦梗死（六個(gè)時(shí)間點(diǎn)）：急診、入院60分種內(nèi)、入院24小時(shí)內(nèi)、入院48小時(shí)內(nèi)、住院期間、出院日個(gè)案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的時(shí)間急性心梗(八個(gè)時(shí)間點(diǎn))：急診、入院103對(duì)住院患者接受服務(wù)的體驗(yàn)與感受進(jìn)行調(diào)查1、入病房時(shí)護(hù)士上否以口頭或書面形式主動(dòng)介紹住院環(huán)境注意事項(xiàng)。2、醫(yī)生診斷后是否主動(dòng)告知治療方案預(yù)期結(jié)果及預(yù)計(jì)費(fèi)用。3、對(duì)醫(yī)院的住院病房與床單位的清潔舒適程度的評(píng)價(jià)。4、對(duì)醫(yī)院的住院病房的生活方便程度的總體印象。5、經(jīng)過本次治療后對(duì)病痛減輕與生活質(zhì)量改善程度和評(píng)價(jià)。6、對(duì)醫(yī)生護(hù)士向您提供本次所患疾病相關(guān)的防治與康復(fù)知識(shí)的滿意程度評(píng)價(jià)7、需要反應(yīng)的其它情況。對(duì)住院患者接受服務(wù)的體驗(yàn)與感受進(jìn)行調(diào)查1、入病房時(shí)護(hù)士上否以104第四部分：實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)科學(xué)管理根本原因分析法的運(yùn)用第四部分：實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)科學(xué)管理根本原因分析法的運(yùn)用105現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的管理工具之一

硬件工具：物質(zhì)工具

HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))PACS(醫(yī)院數(shù)字影象信息系統(tǒng))HRP(醫(yī)院資源計(jì)劃)RFID(射頻識(shí)別技術(shù))軟件工具：非物質(zhì)工具，目視工具

MT(追蹤方法學(xué))RCA(根本原因分析)QCC（品管圈）

CP(臨床路徑)BSC(質(zhì)量評(píng)分卡)BMKQualityAssurance品質(zhì)保證現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的管理工具之一

硬件工具：物質(zhì)工具106安全與質(zhì)量管理工具的關(guān)聯(lián)性

追蹤方法學(xué)（TM):剖析系統(tǒng)和流程內(nèi)的安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)和隱患根本原因分析（RCA):分析系統(tǒng)和流程內(nèi)的安全與質(zhì)量問題的原因之原因（真因）

品管圈(QCC):安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具安全與質(zhì)量管理工具的關(guān)聯(lián)性

追蹤方法學(xué)（TM):剖析系統(tǒng)和流107管理工具功效

保障安全、提升質(zhì)量、控制成本改善服務(wù)、培養(yǎng)人才、造就團(tuán)隊(duì)管理工具功效

保障安全、108工欲善其事，必先利其器差一點(diǎn)，差許多差之毫厘，謬之千里工欲善其事，必先利其器109根本原因分析的概念經(jīng)典案例（中心給氧接口）

導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最源頭的原因根本原因分析用于找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序

通常為系統(tǒng)性的探索超出個(gè)人的考量根本原因分析的概念經(jīng)典案例（中心給氧接口）110為回溯性的失誤分析，已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，如核電等。以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但對(duì)此鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件在美國醫(yī)院若有嚴(yán)重警訊不良事件發(fā)生，應(yīng)在5天內(nèi)向JCAHO通報(bào)，并在45天內(nèi)完成RCA報(bào)告為回溯性的失誤分析，已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)111根本原因分析的目標(biāo)

發(fā)生什么事？以前是否發(fā)生過？事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步？如何預(yù)防再發(fā)生類似事件？如何知道有效？還有誰應(yīng)該知道？根本原因分析的目標(biāo)

發(fā)生什么事？112進(jìn)行RCA的好處針對(duì)傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確的行動(dòng)藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同事間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生分析過程可了解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)的文獻(xiàn)探討及資料收集，以建立完整的資料庫進(jìn)行RCA的好處針對(duì)傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺113進(jìn)行RCA的核心價(jià)值分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)找出預(yù)防措施的工具避免未來類似事件再發(fā)生最終成果是產(chǎn)出可行的「行動(dòng)計(jì)劃」?fàn)I造安全文化的過程之一進(jìn)行RCA的核心價(jià)值分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面，而非個(gè)人執(zhí)行114根本原因分析的步驟RCA進(jìn)行階段第一階段：進(jìn)行RCA前準(zhǔn)備，含步驟1、2、3第二階段：找出近端原因，含步驟4、5、6、7、8第三階段：確認(rèn)根本原因，含步驟9、10、11RCA案例分享根本原因分析的步驟RCA進(jìn)行階段115RCA進(jìn)行階段第一階段第二階段個(gè)案發(fā)生過程近端原因?yàn)楹?/p>

第三階段與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何即根本原因的確認(rèn)第四階段發(fā)展改善行動(dòng)RCA進(jìn)行階段第一階段116第一階段組RCA小組資料收集定義要解決的問題第二階段尋找所有可能的原因確認(rèn)時(shí)間及流程分析人為設(shè)備等因子考慮因應(yīng)的時(shí)效第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起第四階段找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)運(yùn)用屏障分析發(fā)展改善行動(dòng)第一階段第二階段第三階段第四階段117第一階段：進(jìn)行RCA前準(zhǔn)備1、組織小組：相關(guān)流程之一線工作人員成員的特質(zhì)—具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧（貓頭鷹型的人）2、情境簡述：幫助小組在分析問題及制定改善措施時(shí)能清楚的聚焦點(diǎn)要呈現(xiàn)「做錯(cuò)了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會(huì)發(fā)生」。3、事件相關(guān)資訊收集作為之后分析的佐證。事件相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三部分

第一階段：進(jìn)行RCA前準(zhǔn)備1、組織小組：1184、找出近端原因：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生）并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后可藉由畫出時(shí)間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論5、列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及比對(duì)執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有制定執(zhí)行與此事件相關(guān)照護(hù)技術(shù)的作業(yè)流程需評(píng)估（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？借此確認(rèn)操作程序有無問題4、找出近端原因：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末1196、列出事件的近端原因近端原因可分為幾類如下：人為因子設(shè)備因子可控制及不可控制之外在環(huán)境因子有無其他因子直接影響結(jié)果6、列出事件的近端原因1207、針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施，即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上地做一些處理及反備，減少事件造成的影響8、列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他7、針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施，即使是1219、從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因10：確認(rèn)根本原因問的關(guān)系避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生9、從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因122近端原因與根本原因之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題