血糖波動(dòng)的危害及其臨床意義血糖波動(dòng)的危害及其臨床意義主要內(nèi)容血糖波動(dòng)定義及機(jī)制血糖波動(dòng)的臨床意義改善血糖波動(dòng)的方法

案例分享主要內(nèi)容血糖波動(dòng)定義及機(jī)制血糖波動(dòng)定義及機(jī)制血糖波動(dòng)定義及機(jī)制血糖控制指標(biāo)

空腹血糖餐后血糖糖化血紅蛋白(HbA1c)

血糖波動(dòng)水平——單位時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)的水平血糖控制指標(biāo)空腹血糖——單位時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)的水平正常人24小時(shí)血糖波動(dòng)譜早餐午餐晚餐PolonskyKS,etal.JClinInvest1988,81:442-448正常人24小時(shí)血糖波動(dòng)譜早餐午餐晚餐PolonskyKS,糖尿病患者較正常糖耐量者

血糖波動(dòng)幅度更大ServiceFJ,etal.Diabetologia,2001,44:1215-1220.180:004:008:0012:0016:0020:00時(shí)間血糖(mmol/L)246810121416平均血糖5.5mmol/lT2DM

NGR平均血糖12mmol/l早餐午餐晚餐糖尿病患者較正常糖耐量者

血糖波動(dòng)幅度更大ServiceF0246810121416180:004:008:0012:0016:0020:00時(shí)間血糖（mmol/l)不同糖耐量者

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖譜糖尿病患者糖耐量減退者糖耐量正常者0246810121416180:004:008:0012:不同程度的SD：

HbA1c水平相同R.Derretal.DiabetesCare2003,26:2728-2733HbA1c=6.7%SD=61mg/dl(3.4mmol)HbA1c=6.6%SD=20mg/dl(1.1mmol)不同程度的SD：

HbA1c水平相同R.Derreta血糖波動(dòng)的評(píng)估方法

日內(nèi)血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)

標(biāo)準(zhǔn)差(SDGB)、血糖曲線下面積、日內(nèi)最大和最小血糖值之差(LAGE)、平均血糖水平(MBG)、平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)等

日間血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)

空腹血糖變異值(CV-FPG)、日間血糖平均絕對(duì)差

(MODD)等

餐后血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)

平均進(jìn)餐波動(dòng)指數(shù)(MIME)、餐后血糖曲線下面積

(IAUC)等血糖波動(dòng)的評(píng)估方法日內(nèi)血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)微量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病Dzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心肌梗死卒中心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張認(rèn)知功能障礙充血性心衰繼發(fā)卒中終末期心臟病大腦損害/癡呆心腦血管死亡血糖波動(dòng)對(duì)微血管和大血管的影響血糖波動(dòng)內(nèi)皮功能障礙LVH動(dòng)脈粥樣硬化微量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病Dzau,Brau血糖波動(dòng)

對(duì)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展影響的機(jī)制糖尿病高血糖FFA升高胰島素抵抗氧化應(yīng)激、PKC活化、RAGE活化血栓、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂血糖波動(dòng)糖尿病并發(fā)癥HirschIB,etal.JDiabetesComplications2005;19:178-181.血糖波動(dòng)

對(duì)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展影響的機(jī)制糖尿病高血糖FFARissoA.etal.

Am

J

Physiol

Endocrinol

Metab2001,281:E924-30p<0.01內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的比例p<0.05p<0.05p<0.05p<0.01（M±SD，各n=6）正常葡萄糖(90mg/dL)高葡萄糖

(360mg/dL)波動(dòng)性葡萄糖(90/360mg/dL)箭頭所示為崩解的血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)分析間歇性高葡萄糖

增加人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡正常葡萄糖（90mg/dL）高葡萄糖（360mg/dL）波動(dòng)性葡萄糖（90/360mg/dL）14日RissoA.etal.AmJPhysiolEn血糖波動(dòng)的臨床意義血糖波動(dòng)的臨床意義日內(nèi)血糖波動(dòng)危害日內(nèi)血糖波動(dòng)危害尿8-isoPGF2α排泄率與平均血糖波動(dòng)幅度和餐后血糖曲線下面積相關(guān)(*P<0.001)

MonnierL,etal.JAMA2006,295:1681-1687尿8-異前列腺素F2α（8-isoPGF2α）與血糖控制指標(biāo)相關(guān)系數(shù)HbA1c血糖平均值(mg/dl)餐后血糖曲線下面積(mg/dl·h)平均血糖波動(dòng)幅度(mg/dl)0.0610.2180.547*0.863*

*平均血糖波動(dòng)幅度(mg/dl)尿8-IsoPGF2α排泄率(pg/mg)12001000800600400200020406080100120140R=0.863,P<0.001血糖波動(dòng)幅度與氧化應(yīng)激密切相關(guān)糖尿病患者24小時(shí)血糖變化（CGMS）尿8-isoPGF2α排泄率與平均血糖波動(dòng)幅度和餐后血糖曲線前臂血流量峰值和前臂血流速率與血漿葡萄糖峰值和餐后血糖波幅呈顯著負(fù)相關(guān)血糖波動(dòng)幅度與內(nèi)皮功能紊亂相關(guān)Shimabukuro

M,etal.JClinEndocrinolMetab2006,91:837-42前臂血流量峰值和前臂血流速率與血漿葡萄糖峰值和餐后血糖波幅呈日間血糖波動(dòng)的危害日間血糖波動(dòng)的危害空腹血糖變異值與全因死亡率隨著空腹血糖變異值增加，全因死亡率也逐步升高 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0平均空腹血糖值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較空腹血糖變異值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較p=0.148p<0.0011.67（1.30-2.14）1.68（1.29-2.18）0.89（0.70-1.14）1.12（0.87-1.45）MuggeoM,etal.DiabetesCare2000,23:45–50.空腹血糖變異值與全因死亡率隨著空腹血糖變異值增加，全因死亡率空腹血糖變異值

與心血管疾病死亡率MuggeoM,etal.DiabetesCare2000,23:45–50.隨著空腹血糖變異值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0平均空腹血糖值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較空腹血糖變異值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較p=0.444p=0.0190.85（0.58-1.24）1.07（0.71-1.6）1.73（1.18-2.55）1.53（1.00-2.33）空腹血糖變異值

與心血管疾病死亡率MuggeoM,et餐后血糖波動(dòng)危害餐后血糖波動(dòng)危害血糖濃度(μmol/L)0.711.510.08.44.4餐后(日間)監(jiān)測(cè)期56789101112131415024681012141618202224空腹(晚間)早餐糖尿病患病年限(年)HbA1c平均值(%)<6.5>98to9<7to<8<6.5to<7餐后血糖異常先于空腹血糖異常Monnier,etal.DiabetesCare2007,30:263（小時(shí)）血糖濃度(μmol/L)0.711.5微血管并發(fā)癥與餐后血糖

－Kumamoto研究發(fā)病率（/100病人年）121086420100140180220260300餐后2小時(shí)血糖(mg/dl)Ohkubo,etal.DiabetResClinPractice1995,

28:103–117121086420100140180220300發(fā)病率（/100病人年）餐后2小時(shí)血糖(mg/dl)糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變260微血管并發(fā)癥與餐后血糖

－Kumamoto研究發(fā)病餐后高血糖與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度頸動(dòng)脈中層厚度與各參數(shù)之間的相關(guān)性

HanefeldM,etal.Atherosclerosis1999,144:229-235餐后高血糖與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度頸動(dòng)脈中層厚度與各參數(shù)之間的相關(guān)DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617-621.危險(xiǎn)比率012空腹血糖(mM)<6.16.1-6.9>7.0<7.87.8-11.0>11.12-小時(shí)血漿葡萄糖(mM)負(fù)荷后高血糖與增加死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)

－DECODE研究DECODE:DiabetesEpidemiology:CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEuropeDECODEStudyGroup.Lancet1994BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白廳、巴黎和赫爾辛基研究19984糖尿病干預(yù)研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心臟計(jì)劃19877餐后高血糖CVD死亡4BalkauBetal.DiabetesCar改善血糖波動(dòng)的方法自我血糖檢測(cè)（SMBG）飲食藥物糖苷酶抑制劑格列奈類(lèi)胰島素（速效、短效、預(yù)混）改善血糖波動(dòng)的方法自我血糖檢測(cè)（SMBG）評(píng)價(jià)血漿葡萄糖水平的方法

自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）血漿1，5－脫水葡萄糖醇（1，5－AG）

YamanouchiT,etal.Lancet1996;347:1514-1518評(píng)價(jià)血漿葡萄糖水平的方法自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）Yama所推薦的患者:1型糖尿病

(T1DM)患者使用胰島素治療的2型糖尿病(T2DM)患者不使用胰島素治療的2型糖尿病患者ADA1那些采用每天3次胰島素注射治療的患者每天應(yīng)該至少進(jìn)行3次自我血糖監(jiān)測(cè)有助于達(dá)到血糖控制目標(biāo)，但最佳監(jiān)測(cè)頻率目前尚不可知AADE2所有糖尿病患者都能從自我血糖監(jiān)測(cè)中獲得益處IDF3正在使用正在使用臨床醫(yī)師必須決定進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)是否適當(dāng)WHO4所有糖尿病患者應(yīng)該盡可能使血糖維持在接近正常水平，1型糖尿病患者只有通過(guò)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)才能達(dá)到上述目標(biāo)國(guó)際上所推薦的

關(guān)于自我血糖監(jiān)測(cè)的適用人群1.ADA.DiabetesCare2007;30:S4–41.2.AADE.DiabetesEduc2006;32:835–6,844–7.3.IDF./home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD34.WHO./hq/2002/9241590483.pdf所推薦的患者:1型糖尿病(T1DM)患者使用胰島素治療的不自我血糖監(jiān)測(cè)與HbA1cJansenJP,etal.CurrMedResOpin2006,22:671-681DifferenceinHbA1cReduction-3.00-2.00-1.000.001.002.003.000.40(0.13,0.67)0.46(0.14,0.78)1.55(0.31,2.79)0.69(-0.69,2.07)-0.14(-0.84,0.56)0.40(-0.05,0.85)0.45(0.28,0.61)0.45(0.26,0.65)0.23(-0.57,1.03)0.84(1.35,0.33)Estey,1990Guerci,2003Schwedes,2002Jaber,1996Muchmore,1994Fontbonne,1989FIXEDEFFECTSRANDOMEFFECTSKwon,2004Davidson,2004FavorsNon-SMBGFavorsSMBGWMD(95%CI)自我血糖監(jiān)測(cè)與HbA1cJansenJP,etal.增加自我血糖監(jiān)測(cè)頻率能改善不使用胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控制KarterAJ,etal.DiabetesCare2006;29:1757–63. 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2<0.50.5–1.01.0–1.51.5–2.02.0–2.52.5–3.0<0.50.5–1.01.0–1.51.5–2.02.0–2.52.5–3.03.0–3.53.5–4.0 HbA1c(%)改變 HbA1c(%)改變

不采用藥物治療的糖尿病患者

(n=7,872)

采用口服降糖藥治療的糖尿病患者

(n=5,546)每天平均使用的血糖試紙數(shù) 每天平均使用的血糖試紙數(shù)增加自我血糖監(jiān)測(cè)頻率能改善不使用胰島素治療的2型糖尿病患者的WeberC,etal.SwissMedWKLY2007,137:545-550372017241803876130870174664492711020004000600080001000012000歐元血糖監(jiān)測(cè)糖尿病治療糖尿病咨詢并發(fā)癥及外科治療其他治療NoSMBGSMBGn=5140n=5654在超過(guò)6.5年的時(shí)間間期,平均每個(gè)胰島素治療的糖尿病患者用在自我血糖監(jiān)測(cè)上的平均開(kāi)銷(xiāo)是130歐元，而每個(gè)糖尿病患者的平均總開(kāi)銷(xiāo)是8253歐元自我血糖監(jiān)測(cè)

是糖尿病治療中一個(gè)花費(fèi)相當(dāng)?shù)偷慕M分WeberC,etal.SwissMedWKLY低糖負(fù)荷的飲食

與控制餐后血糖升高0-0.2TCLDL-CP=0.04P=0.02P=0.02P=0.01變化（mM）Diet1(HighCHOwithhighGI)Diet2(HighCHOwithlowGI)Diet3(LowCHOwithhighGI)Diet3(LowCHOwithhighGI)McMillan-PriceJ,etal.ArchInternMed2006,166:1466-1475低糖負(fù)荷的飲食

與控制餐后血糖升高0.6TCLDL-CP=0血糖控制與胰島素治療胰島素及其類(lèi)似物理想使用方案Valitutto,etal.OsteopathMedPrimCare2008,2:4

血糖控制與胰島素治療胰島素及其類(lèi)似物理想使用方案ValiKumamoto研究目的

研究嚴(yán)格血糖控制對(duì)2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展 的影響設(shè)計(jì)

患者被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素(多次 注射)的強(qiáng)化治療組患者

110例2型糖尿病患者,分為一級(jí)預(yù)防組(無(wú)微血管并發(fā)癥)(n=55)和二級(jí)預(yù)防組(伴有微量白蛋白尿)(n=55)，隨訪6年OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-117Kumamoto研究目的研究嚴(yán)格血糖控制對(duì)2型糖尿病Kumamoto研究:血糖控制（月）（月）（月）*與傳統(tǒng)治療組比較：p<0.05OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-117胰島素強(qiáng)化治療可增強(qiáng)血糖水平的穩(wěn)定性Kumamoto研究:血糖控制（月）（月）（月）*與傳統(tǒng)視網(wǎng)膜病變發(fā)病率（％）視網(wǎng)膜病變發(fā)生率（％）傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治療組傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治療組（32%）（7.7%）P=0.039（44%）（19.2%）P=0.049一級(jí)預(yù)防組二級(jí)預(yù)防組01234560123456Kumamoto研究:視網(wǎng)膜病變OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-117視網(wǎng)膜病變發(fā)病率（％）視網(wǎng)膜病變發(fā)生率（％）傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治01234560123456腎臟病變發(fā)病率（％）腎臟病變發(fā)生率（％）傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治療組（28%）（7.7%）P=0.032傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治療組（32%）（11.5%）P=0.044一級(jí)預(yù)防組二級(jí)預(yù)防組Kumamoto研究:腎臟病變OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-1170123治療前治療12月后25020015010050*

平均血糖波動(dòng)幅值（mg/dl）*：與治療前比較，p<0.01治療前治療12月后胰島素泵治療

顯著改善糖尿病患者血糖波動(dòng)AlemzadehR,etal.

DiabetesTechnolTher2007,9:339-47治療前治療12月后250*平均血糖波動(dòng)幅值（mg/dl）*MDICSII54321*

平均血糖波動(dòng)幅值（mM）*：與MDI組比較，p<0.01胰島素泵（CSII）與每日多次注射胰島素治療（MDI）治療2型糖尿病患者全天血糖變化MDICSII（n=223）胰島素泵治療較多次注射胰島素治療

改善糖尿病患者血糖波動(dòng)作用更強(qiáng)HoogmaRPLM,etal.DiabetMed2006,23:141–147MDICSII5*平均血糖波動(dòng)幅值（mM）*：與MDI組比

250200150100500

7550250-25-502401600408012020024016004080120200優(yōu)泌樂(lè)50正常健康對(duì)照優(yōu)泌樂(lè)25優(yōu)泌林30/70時(shí)間（分鐘）時(shí)間（分鐘）空腹血糖波動(dòng)餐后血糖波動(dòng)平均血糖值（mg/dl）平均血糖值（mg/dl）優(yōu)泌樂(lè)50有效改善血糖波動(dòng)——血糖波動(dòng)的影響SchwartzS,etal.ClinicalTherapeutics2006;20:1549-1557n=10n=23n=22n=222507524016004080120200240160優(yōu)泌樂(lè)500-5-10-20-30MBG變化（mg/dl）p=0.035優(yōu)泌林30/70優(yōu)泌樂(lè)50有效改善血糖波動(dòng)——日內(nèi)血糖波動(dòng)的影響SchernthanerG,etal.HormMetabRes2004;36:188-193優(yōu)泌樂(lè)500MBG變化（mg/dl）p=0.035優(yōu)泌林3優(yōu)泌樂(lè)50有效改善血糖波動(dòng)——餐后血糖波動(dòng)的影響SchernthanerG,etal.HormMetabRes2004;36:188-193優(yōu)泌樂(lè)50100-10-20-30-40-50餐后血糖變化（mg/dl）p<0.001優(yōu)泌林30/70p<0.001p=0.055早餐午餐晚餐優(yōu)泌樂(lè)50有效改善血糖波動(dòng)——餐后血糖波動(dòng)的影響Schern———從理論到實(shí)踐胰島素類(lèi)似物在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用———從理論到實(shí)踐胰島素類(lèi)似物在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳病史：吳太太，65歲（絕經(jīng)后女性），糖尿病病史9年，預(yù)混人胰島素治療3年，飲食控制不佳，因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)較少，血糖控制越來(lái)越差。身高1.6m，體重75kgBMI29.3kg/m2

目前治療方案預(yù)混優(yōu)泌林70/30bid，劑量早30U晚20U，二甲雙胍500mgtid早餐前出現(xiàn)意識(shí)模糊監(jiān)測(cè)血糖2.9mmol/L，不開(kāi)車(chē)，過(guò)去幾周睡眠較差，常做惡夢(mèng)，經(jīng)常醒預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳病史：本次就診所需檢查：檢查自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果詢問(wèn)飲食運(yùn)動(dòng)情況門(mén)診檢查FBG,PPBG,HbA1c,BP,血脂建議眼科專家篩查眼底預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳本次就診所需檢查：預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳血糖監(jiān)測(cè)記錄（mmol/L）第一次就診日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM17.82.94.148.04.157.3預(yù)混優(yōu)泌林70/30bid早餐前30U晚餐前20U+二甲雙胍500mgtid預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳血糖監(jiān)測(cè)記錄（mmol/L）第一治療方案調(diào)整選擇：改換預(yù)混胰島素類(lèi)似物，優(yōu)泌樂(lè)25bid優(yōu)點(diǎn)：保持每天2次注射；超短效類(lèi)似物作用時(shí)間短，減少下一餐前低血糖發(fā)生；方便，注射時(shí)間靈活缺點(diǎn)：總體HbA1c無(wú)顯著差異；對(duì)午餐后血糖控制和人胰島素相似升級(jí)到預(yù)混類(lèi)似物50，優(yōu)泌樂(lè)50tid優(yōu)點(diǎn)：更符合胰島素生理分泌，更好的總體HbA1c控制；餐后血糖控制更佳；但不會(huì)導(dǎo)致下一餐前低血糖發(fā)生；加強(qiáng)午餐后血糖調(diào)節(jié)；不增加低血糖發(fā)生率缺點(diǎn)：增加一次注射升級(jí)到強(qiáng)化胰島素治療，基礎(chǔ)＋餐時(shí)優(yōu)點(diǎn)：全面控制空腹餐后血糖，更低A1c缺點(diǎn)：注射次數(shù)多，依從性差，體重增加多預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳治療方案調(diào)整選擇：預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳最終方案確定：優(yōu)泌樂(lè)50tid，劑量總量不變，平均分為3份，17U/早餐，16U/午餐，17U/晚餐增加二加雙胍劑量500mgtid加強(qiáng)飲食控制定期復(fù)查眼底加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)，增加夜里3點(diǎn)血糖檢測(cè)一周后復(fù)診預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳最終方案確定：預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳最終就診結(jié)果：低血糖癥狀消失夜間睡眠好轉(zhuǎn)HbA1c7.1%預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳最終就診結(jié)果：預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳女性，肥胖，有胰島素抵抗因素，胰島素總計(jì)量50U/天，二甲雙胍1500mg/天骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)治療失敗血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律日間餐前低血糖及擔(dān)心低血糖而至僅是增加導(dǎo)致血糖波動(dòng)大傳統(tǒng)人胰島素的固有缺陷導(dǎo)致劑量調(diào)節(jié)困難夜間低血糖可能時(shí)導(dǎo)致惡夢(mèng)，睡眠差的原因除血糖波動(dòng)外，總體血糖控制不佳，HbA1c未達(dá)標(biāo)病例總結(jié)女性，肥胖，有胰島素抵抗因素，胰島素總計(jì)量50U/天，二甲雙治療的關(guān)鍵：減少血糖波動(dòng)，防止低血糖發(fā)生加強(qiáng)總體血糖控制，降低HbA1c加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)盡量減少體重增加相應(yīng)措施：胰島素類(lèi)似物減少血糖波動(dòng)50/50配比符合三餐胰島素分泌，更好控制餐后血糖及HbA1c繼續(xù)二甲雙胍治療，減少體重增加加用他丁類(lèi)調(diào)脂藥病例總結(jié)治療的關(guān)鍵：病例總結(jié)預(yù)混人胰島素治療失敗的原因胰島素劑量不足嚴(yán)重胰島素抵抗血糖波動(dòng)較大，劑量不易調(diào)節(jié)低血糖發(fā)生導(dǎo)致劑量調(diào)節(jié)困難存在特殊原因?qū)е嘛嬍尺\(yùn)動(dòng)治療無(wú)法實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)差治療依從性差重點(diǎn)關(guān)注——預(yù)混人胰島素治療失敗的原因重點(diǎn)關(guān)注——重點(diǎn)關(guān)注——低血糖胰島素治療的嚴(yán)重副反應(yīng)就是低血糖，在2型糖尿病中低血糖發(fā)生的頻率及嚴(yán)重程度都比1型糖尿病要少和輕。一次低血糖事件就會(huì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)激素反應(yīng)和意識(shí)的改變，連續(xù)低血糖會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)和血糖自有規(guī)律的破壞。夜間低血糖尤其危險(xiǎn)，由于低血糖發(fā)生時(shí)患者無(wú)法意識(shí)到它，對(duì)它的癥狀也不了解，也無(wú)法醒來(lái)。DeGalanet.At.NethIMed.64:269-279,2006.BruntonMedGenMed9:38,2007.重點(diǎn)關(guān)注——低血糖DeGalanet.At.Net降低風(fēng)險(xiǎn)的方法：應(yīng)用胰島素類(lèi)似物——臨床數(shù)據(jù)證實(shí)胰島素類(lèi)似物模擬生理性時(shí)間-效應(yīng)特性，較低的夜間低血糖發(fā)生。定時(shí)注射胰島素、進(jìn)餐及運(yùn)動(dòng)——如果睡前血糖低于10mmol/L，考慮睡前加餐，可以避免夜間低血糖的發(fā)生，運(yùn)動(dòng)后補(bǔ)充碳水化合物也可以避免低血糖的發(fā)生。自我血糖監(jiān)測(cè)也可以讓患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，以便及時(shí)處理減輕癥狀，消除意外發(fā)生。糖尿病患者教育。重點(diǎn)關(guān)注——DeGalanet.At.NethIMed.64:269-279,2006.BruntonMedGenMed9:38,2007.降低風(fēng)險(xiǎn)的方法：重點(diǎn)關(guān)注——DeGalanet.At加餐方案推薦1杯低脂的酸奶；1杯低脂牛奶；4片低脂奶酪小麥餅干；一片小麥花生醬面包；中等大小水果；由芹菜、胡蘿卜、花菜、西蘭花菜等可以在一天中任意時(shí)間加餐。加餐方案推薦胰島素應(yīng)用方法利弊何時(shí)運(yùn)用睡前胰島素簡(jiǎn)單安全一次注射主要降低空腹血糖需要繼續(xù)口服藥物患者拒絕多次注射胰島素初始治療預(yù)混胰島素或類(lèi)似物bid簡(jiǎn)單兩次注射缺少靈活（預(yù)混）夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)很少按生理模式需求胰島素初始治療患者不接受大于2次注射中午注射有困難預(yù)混類(lèi)似物50tid比兩次注射更好HbA1c及餐后血糖，少夜間低血糖一天三次注射應(yīng)用預(yù)混胰島素bid有低血糖發(fā)生，HbA1c控制不佳，拒絕三次以上注射多次胰島素注射餐前短效，睡前基礎(chǔ)胰島素靈活（時(shí)間和劑量）強(qiáng)化接近生理模式一天四次注射應(yīng)用其他治療不能控制注射時(shí)間飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律口服藥物和預(yù)混胰島素治療失敗不同種類(lèi)胰島素的利與弊胰島素應(yīng)用方法利弊何時(shí)運(yùn)用睡前胰島素簡(jiǎn)單主要降低空腹血糖患者積極治療糖尿病“Wedon’tstartinsulinearlyenough,oruseitaggressivelyenough”“我們?cè)谝葝u素的使用上并沒(méi)有做到真正的早期應(yīng)用，使用過(guò)程中也不夠積極…”積極治療糖尿病“Wedon’tstartinsulinTHANKSTHANKS血糖波動(dòng)的危害及其臨床意義血糖波動(dòng)的危害及其臨床意義主要內(nèi)容血糖波動(dòng)定義及機(jī)制血糖波動(dòng)的臨床意義改善血糖波動(dòng)的方法

案例分享主要內(nèi)容血糖波動(dòng)定義及機(jī)制血糖波動(dòng)定義及機(jī)制血糖波動(dòng)定義及機(jī)制血糖控制指標(biāo)

空腹血糖餐后血糖糖化血紅蛋白(HbA1c)

血糖波動(dòng)水平——單位時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)的水平血糖控制指標(biāo)空腹血糖——單位時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)的水平正常人24小時(shí)血糖波動(dòng)譜早餐午餐晚餐PolonskyKS,etal.JClinInvest1988,81:442-448正常人24小時(shí)血糖波動(dòng)譜早餐午餐晚餐PolonskyKS,糖尿病患者較正常糖耐量者

血糖波動(dòng)幅度更大ServiceFJ,etal.Diabetologia,2001,44:1215-1220.180:004:008:0012:0016:0020:00時(shí)間血糖(mmol/L)246810121416平均血糖5.5mmol/lT2DM

NGR平均血糖12mmol/l早餐午餐晚餐糖尿病患者較正常糖耐量者

血糖波動(dòng)幅度更大ServiceF0246810121416180:004:008:0012:0016:0020:00時(shí)間血糖（mmol/l)不同糖耐量者

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖譜糖尿病患者糖耐量減退者糖耐量正常者0246810121416180:004:008:0012:不同程度的SD：

HbA1c水平相同R.Derretal.DiabetesCare2003,26:2728-2733HbA1c=6.7%SD=61mg/dl(3.4mmol)HbA1c=6.6%SD=20mg/dl(1.1mmol)不同程度的SD：

HbA1c水平相同R.Derreta血糖波動(dòng)的評(píng)估方法

日內(nèi)血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)

標(biāo)準(zhǔn)差(SDGB)、血糖曲線下面積、日內(nèi)最大和最小血糖值之差(LAGE)、平均血糖水平(MBG)、平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)等

日間血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)

空腹血糖變異值(CV-FPG)、日間血糖平均絕對(duì)差

(MODD)等

餐后血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)

平均進(jìn)餐波動(dòng)指數(shù)(MIME)、餐后血糖曲線下面積

(IAUC)等血糖波動(dòng)的評(píng)估方法日內(nèi)血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)微量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病Dzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心肌梗死卒中心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張認(rèn)知功能障礙充血性心衰繼發(fā)卒中終末期心臟病大腦損害/癡呆心腦血管死亡血糖波動(dòng)對(duì)微血管和大血管的影響血糖波動(dòng)內(nèi)皮功能障礙LVH動(dòng)脈粥樣硬化微量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病Dzau,Brau血糖波動(dòng)

對(duì)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展影響的機(jī)制糖尿病高血糖FFA升高胰島素抵抗氧化應(yīng)激、PKC活化、RAGE活化血栓、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂血糖波動(dòng)糖尿病并發(fā)癥HirschIB,etal.JDiabetesComplications2005;19:178-181.血糖波動(dòng)

對(duì)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展影響的機(jī)制糖尿病高血糖FFARissoA.etal.

Am

J

Physiol

Endocrinol

Metab2001,281:E924-30p<0.01內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的比例p<0.05p<0.05p<0.05p<0.01（M±SD，各n=6）正常葡萄糖(90mg/dL)高葡萄糖

(360mg/dL)波動(dòng)性葡萄糖(90/360mg/dL)箭頭所示為崩解的血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)分析間歇性高葡萄糖

增加人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡正常葡萄糖（90mg/dL）高葡萄糖（360mg/dL）波動(dòng)性葡萄糖（90/360mg/dL）14日RissoA.etal.AmJPhysiolEn血糖波動(dòng)的臨床意義血糖波動(dòng)的臨床意義日內(nèi)血糖波動(dòng)危害日內(nèi)血糖波動(dòng)危害尿8-isoPGF2α排泄率與平均血糖波動(dòng)幅度和餐后血糖曲線下面積相關(guān)(*P<0.001)

MonnierL,etal.JAMA2006,295:1681-1687尿8-異前列腺素F2α（8-isoPGF2α）與血糖控制指標(biāo)相關(guān)系數(shù)HbA1c血糖平均值(mg/dl)餐后血糖曲線下面積(mg/dl·h)平均血糖波動(dòng)幅度(mg/dl)0.0610.2180.547*0.863*

*平均血糖波動(dòng)幅度(mg/dl)尿8-IsoPGF2α排泄率(pg/mg)12001000800600400200020406080100120140R=0.863,P<0.001血糖波動(dòng)幅度與氧化應(yīng)激密切相關(guān)糖尿病患者24小時(shí)血糖變化（CGMS）尿8-isoPGF2α排泄率與平均血糖波動(dòng)幅度和餐后血糖曲線前臂血流量峰值和前臂血流速率與血漿葡萄糖峰值和餐后血糖波幅呈顯著負(fù)相關(guān)血糖波動(dòng)幅度與內(nèi)皮功能紊亂相關(guān)Shimabukuro

M,etal.JClinEndocrinolMetab2006,91:837-42前臂血流量峰值和前臂血流速率與血漿葡萄糖峰值和餐后血糖波幅呈日間血糖波動(dòng)的危害日間血糖波動(dòng)的危害空腹血糖變異值與全因死亡率隨著空腹血糖變異值增加，全因死亡率也逐步升高 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0平均空腹血糖值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較空腹血糖變異值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較p=0.148p<0.0011.67（1.30-2.14）1.68（1.29-2.18）0.89（0.70-1.14）1.12（0.87-1.45）MuggeoM,etal.DiabetesCare2000,23:45–50.空腹血糖變異值與全因死亡率隨著空腹血糖變異值增加，全因死亡率空腹血糖變異值

與心血管疾病死亡率MuggeoM,etal.DiabetesCare2000,23:45–50.隨著空腹血糖變異值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0平均空腹血糖值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較空腹血糖變異值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較p=0.444p=0.0190.85（0.58-1.24）1.07（0.71-1.6）1.73（1.18-2.55）1.53（1.00-2.33）空腹血糖變異值

與心血管疾病死亡率MuggeoM,et餐后血糖波動(dòng)危害餐后血糖波動(dòng)危害血糖濃度(μmol/L)0.711.510.08.44.4餐后(日間)監(jiān)測(cè)期56789101112131415024681012141618202224空腹(晚間)早餐糖尿病患病年限(年)HbA1c平均值(%)<6.5>98to9<7to<8<6.5to<7餐后血糖異常先于空腹血糖異常Monnier,etal.DiabetesCare2007,30:263（小時(shí)）血糖濃度(μmol/L)0.711.5微血管并發(fā)癥與餐后血糖

－Kumamoto研究發(fā)病率（/100病人年）121086420100140180220260300餐后2小時(shí)血糖(mg/dl)Ohkubo,etal.DiabetResClinPractice1995,

28:103–117121086420100140180220300發(fā)病率（/100病人年）餐后2小時(shí)血糖(mg/dl)糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變260微血管并發(fā)癥與餐后血糖

－Kumamoto研究發(fā)病餐后高血糖與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度頸動(dòng)脈中層厚度與各參數(shù)之間的相關(guān)性

HanefeldM,etal.Atherosclerosis1999,144:229-235餐后高血糖與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度頸動(dòng)脈中層厚度與各參數(shù)之間的相關(guān)DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617-621.危險(xiǎn)比率012空腹血糖(mM)<6.16.1-6.9>7.0<7.87.8-11.0>11.12-小時(shí)血漿葡萄糖(mM)負(fù)荷后高血糖與增加死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)

－DECODE研究DECODE:DiabetesEpidemiology:CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEuropeDECODEStudyGroup.Lancet1994BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白廳、巴黎和赫爾辛基研究19984糖尿病干預(yù)研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心臟計(jì)劃19877餐后高血糖CVD死亡4BalkauBetal.DiabetesCar改善血糖波動(dòng)的方法自我血糖檢測(cè)（SMBG）飲食藥物糖苷酶抑制劑格列奈類(lèi)胰島素（速效、短效、預(yù)混）改善血糖波動(dòng)的方法自我血糖檢測(cè)（SMBG）評(píng)價(jià)血漿葡萄糖水平的方法

自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）血漿1，5－脫水葡萄糖醇（1，5－AG）

YamanouchiT,etal.Lancet1996;347:1514-1518評(píng)價(jià)血漿葡萄糖水平的方法自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）Yama所推薦的患者:1型糖尿病

(T1DM)患者使用胰島素治療的2型糖尿病(T2DM)患者不使用胰島素治療的2型糖尿病患者ADA1那些采用每天3次胰島素注射治療的患者每天應(yīng)該至少進(jìn)行3次自我血糖監(jiān)測(cè)有助于達(dá)到血糖控制目標(biāo)，但最佳監(jiān)測(cè)頻率目前尚不可知AADE2所有糖尿病患者都能從自我血糖監(jiān)測(cè)中獲得益處IDF3正在使用正在使用臨床醫(yī)師必須決定進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)是否適當(dāng)WHO4所有糖尿病患者應(yīng)該盡可能使血糖維持在接近正常水平，1型糖尿病患者只有通過(guò)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)才能達(dá)到上述目標(biāo)國(guó)際上所推薦的

關(guān)于自我血糖監(jiān)測(cè)的適用人群1.ADA.DiabetesCare2007;30:S4–41.2.AADE.DiabetesEduc2006;32:835–6,844–7.3.IDF./home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD34.WHO./hq/2002/9241590483.pdf所推薦的患者:1型糖尿病(T1DM)患者使用胰島素治療的不自我血糖監(jiān)測(cè)與HbA1cJansenJP,etal.CurrMedResOpin2006,22:671-681DifferenceinHbA1cReduction-3.00-2.00-1.000.001.002.003.000.40(0.13,0.67)0.46(0.14,0.78)1.55(0.31,2.79)0.69(-0.69,2.07)-0.14(-0.84,0.56)0.40(-0.05,0.85)0.45(0.28,0.61)0.45(0.26,0.65)0.23(-0.57,1.03)0.84(1.35,0.33)Estey,1990Guerci,2003Schwedes,2002Jaber,1996Muchmore,1994Fontbonne,1989FIXEDEFFECTSRANDOMEFFECTSKwon,2004Davidson,2004FavorsNon-SMBGFavorsSMBGWMD(95%CI)自我血糖監(jiān)測(cè)與HbA1cJansenJP,etal.增加自我血糖監(jiān)測(cè)頻率能改善不使用胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控制KarterAJ,etal.DiabetesCare2006;29:1757–63. 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2<0.50.5–1.01.0–1.51.5–2.02.0–2.52.5–3.0<0.50.5–1.01.0–1.51.5–2.02.0–2.52.5–3.03.0–3.53.5–4.0 HbA1c(%)改變 HbA1c(%)改變

不采用藥物治療的糖尿病患者

(n=7,872)

采用口服降糖藥治療的糖尿病患者

(n=5,546)每天平均使用的血糖試紙數(shù) 每天平均使用的血糖試紙數(shù)增加自我血糖監(jiān)測(cè)頻率能改善不使用胰島素治療的2型糖尿病患者的WeberC,etal.SwissMedWKLY2007,137:545-550372017241803876130870174664492711020004000600080001000012000歐元血糖監(jiān)測(cè)糖尿病治療糖尿病咨詢并發(fā)癥及外科治療其他治療NoSMBGSMBGn=5140n=5654在超過(guò)6.5年的時(shí)間間期,平均每個(gè)胰島素治療的糖尿病患者用在自我血糖監(jiān)測(cè)上的平均開(kāi)銷(xiāo)是130歐元，而每個(gè)糖尿病患者的平均總開(kāi)銷(xiāo)是8253歐元自我血糖監(jiān)測(cè)

是糖尿病治療中一個(gè)花費(fèi)相當(dāng)?shù)偷慕M分WeberC,etal.SwissMedWKLY低糖負(fù)荷的飲食

與控制餐后血糖升高0-0.2TCLDL-CP=0.04P=0.02P=0.02P=0.01變化（mM）Diet1(HighCHOwithhighGI)Diet2(HighCHOwithlowGI)Diet3(LowCHOwithhighGI)Diet3(LowCHOwithhighGI)McMillan-PriceJ,etal.ArchInternMed2006,166:1466-1475低糖負(fù)荷的飲食

與控制餐后血糖升高0.6TCLDL-CP=0血糖控制與胰島素治療胰島素及其類(lèi)似物理想使用方案Valitutto,etal.OsteopathMedPrimCare2008,2:4

血糖控制與胰島素治療胰島素及其類(lèi)似物理想使用方案ValiKumamoto研究目的

研究嚴(yán)格血糖控制對(duì)2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展 的影響設(shè)計(jì)

患者被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素(多次 注射)的強(qiáng)化治療組患者

110例2型糖尿病患者,分為一級(jí)預(yù)防組(無(wú)微血管并發(fā)癥)(n=55)和二級(jí)預(yù)防組(伴有微量白蛋白尿)(n=55)，隨訪6年OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-117Kumamoto研究目的研究嚴(yán)格血糖控制對(duì)2型糖尿病Kumamoto研究:血糖控制（月）（月）（月）*與傳統(tǒng)治療組比較：p<0.05OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-117胰島素強(qiáng)化治療可增強(qiáng)血糖水平的穩(wěn)定性Kumamoto研究:血糖控制（月）（月）（月）*與傳統(tǒng)視網(wǎng)膜病變發(fā)病率（％）視網(wǎng)膜病變發(fā)生率（％）傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治療組傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治療組（32%）（7.7%）P=0.039（44%）（19.2%）P=0.049一級(jí)預(yù)防組二級(jí)預(yù)防組01234560123456Kumamoto研究:視網(wǎng)膜病變OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-117視網(wǎng)膜病變發(fā)病率（％）視網(wǎng)膜病變發(fā)生率（％）傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治01234560123456腎臟病變發(fā)病率（％）腎臟病變發(fā)生率（％）傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治療組（28%）（7.7%）P=0.032傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化治療組（32%）（11.5%）P=0.044一級(jí)預(yù)防組二級(jí)預(yù)防組Kumamoto研究:腎臟病變OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-1170123治療前治療12月后25020015010050*

平均血糖波動(dòng)幅值（mg/dl）*：與治療前比較，p<0.01治療前治療12月后胰島素泵治療

顯著改善糖尿病患者血糖波動(dòng)AlemzadehR,etal.

DiabetesTechnolTher2007,9:339-47治療前治療12月后250*平均血糖波動(dòng)幅值（mg/dl）*MDICSII54321*

平均血糖波動(dòng)幅值（mM）*：與MDI組比較，p<0.01胰島素泵（CSII）與每日多次注射胰島素治療（MDI）治療2型糖尿病患者全天血糖變化MDICSII（n=223）胰島素泵治療較多次注射胰島素治療

改善糖尿病患者血糖波動(dòng)作用更強(qiáng)HoogmaRPLM,etal.DiabetMed2006,23:141–147MDICSII5*平均血糖波動(dòng)幅值（mM）*：與MDI組比

250200150100500

7550250-25-502401600408012020024016004080120200優(yōu)泌樂(lè)50正常健康對(duì)照優(yōu)泌樂(lè)25優(yōu)泌林30/70時(shí)間（分鐘）時(shí)間（分鐘）空腹血糖波動(dòng)餐后血糖波動(dòng)平均血糖值（mg/dl）平均血糖值（mg/dl）優(yōu)泌樂(lè)50有效改善血糖波動(dòng)——血糖波動(dòng)的影響SchwartzS,etal.ClinicalTherapeutics2006;20:1549-1557n=10n=23n=22n=222507524016004080120200240160優(yōu)泌樂(lè)500-5-10-20-30MBG變化（mg/dl）p=0.035優(yōu)泌林30/70優(yōu)泌樂(lè)50有效改善血糖波動(dòng)——日內(nèi)血糖波動(dòng)的影響SchernthanerG,etal.HormMetabRes2004;36:188-193優(yōu)泌樂(lè)500MBG變化（mg/dl）p=0.035優(yōu)泌林3優(yōu)泌樂(lè)50有效改善血糖波動(dòng)——餐后血糖波動(dòng)的影響SchernthanerG,etal.HormMetabRes2004;36:188-193優(yōu)泌樂(lè)50100-10-20-30-40-50餐后血糖變化（mg/dl）p<0.001優(yōu)泌林30/70p<0.001p=0.055早餐午餐晚餐優(yōu)泌樂(lè)50有效改善血糖波動(dòng)——餐后血糖波動(dòng)的影響Schern———從理論到實(shí)踐胰島素類(lèi)似物在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用———從理論到實(shí)踐胰島素類(lèi)似物在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳病史：吳太太，65歲（絕經(jīng)后女性），糖尿病病史9年，預(yù)混人胰島素治療3年，飲食控制不佳，因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)較少，血糖控制越來(lái)越差。身高1.6m，體重75kgBMI29.3kg/m2

目前治療方案預(yù)混優(yōu)泌林70/30bid，劑量早30U晚20U，二甲雙胍500mgtid早餐前出現(xiàn)意識(shí)模糊監(jiān)測(cè)血糖2.9mmol/L，不開(kāi)車(chē)，過(guò)去幾周睡眠較差，常做惡夢(mèng)，經(jīng)常醒預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳病史：本次就診所需檢查：檢查自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果詢問(wèn)飲食運(yùn)動(dòng)情況門(mén)診檢查FBG,PPBG,HbA1c,BP,血脂建議眼科專家篩查眼底預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳本次就診所需檢查：預(yù)混人胰島素治療