老年人健康和慢病管理宕昌縣疾病預(yù)防控制中心老年人健康和慢病管理宕昌縣疾病預(yù)防控制中心基層健康和慢病管理內(nèi)容第一部分健康管理概念2016年膳食寶塔非藥物治療的內(nèi)容和目標(biāo)第二部分老年人健康管理高血壓健康管理糖尿病健康管理考核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題基層健康和慢病管理內(nèi)容信息收集(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（2）干預(yù)計(jì)劃(3)動(dòng)態(tài)跟蹤(4)健康信息資料管理采取健康保健預(yù)防及改善行動(dòng)效果評(píng)價(jià)

什么是健康管理？3健康管理是通過(guò)健康監(jiān)測(cè)、評(píng)估、危險(xiǎn)行為干預(yù)和隨訪服務(wù)，指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象維護(hù)健康、尋求適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健服務(wù)的過(guò)程，具有提高居民自我保健能力，提升人群健康水平，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的作用。全人群全生命周期服務(wù)信息收集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)計(jì)劃(3)動(dòng)態(tài)跟蹤健康信息資料管理合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理健康貴在堅(jiān)持健康管理四大基石知識(shí)行動(dòng)決定健康合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理健康貴在堅(jiān)持健康管理醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：學(xué)指南看寶塔用餐盤(pán)1600-2400kcal吃得雜（每天12種以上，每周25種以上），總量控制吃新鮮天然的植物性食物醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：學(xué)指南看寶塔用餐盤(pán)1600-2400kcal《中國(guó)居民膳食指南（2016）》

核心條目2吃動(dòng)平衡，健康體重3多吃蔬果，奶類、大豆5少鹽少油，控糖限酒6杜絕浪費(fèi)，興新食尚14《中國(guó)居民膳食指南（2016）》

核心條目2吃動(dòng)平衡，健康體查找能量需要量查找能量需要量有無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌癥？選擇什么項(xiàng)目？多大的運(yùn)動(dòng)量適合我？如何運(yùn)動(dòng)每次運(yùn)動(dòng)多長(zhǎng)時(shí)間合適？每天都需要運(yùn)動(dòng)嗎？

必要的評(píng)估確定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)確定運(yùn)動(dòng)頻率適量運(yùn)動(dòng)：因人而異運(yùn)動(dòng)治療有無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌癥？選擇什么項(xiàng)目？多大的如何運(yùn)動(dòng)每次運(yùn)動(dòng)每天必運(yùn)動(dòng)形式多樣：健走，蹲馬步，舉啞鈴等運(yùn)動(dòng)形式多樣：健走，蹲馬步，舉啞鈴等推薦的成人身體活動(dòng)量身體活動(dòng)每天每小時(shí)每周主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于快步走6000步（30-60分鐘）。減少久坐時(shí)間，每小時(shí)動(dòng)一動(dòng)至少進(jìn)行5天中等強(qiáng)度身體活動(dòng).推薦的成人身體活動(dòng)量身體活動(dòng)每天每小時(shí)每周主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于戒煙流程戒煙流程戒酒流程戒酒流程擬定減肥計(jì)劃擬定減肥計(jì)劃減重流程減重流程健康心理指導(dǎo)——了解背后的故事健康心理指導(dǎo)——了解背后的故事疫苗接種疫苗接種居民健康管理技術(shù)體系

-老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容：每年1次健康管理。生活方式和健康狀況評(píng)估體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等體格檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢測(cè)。每年1次健康指導(dǎo)告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。居民健康管理技術(shù)體系

-老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象：老年人健康管理服務(wù)流程（2011年）老年人健康管理服務(wù)流程（2011年）體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評(píng)估、處理方法19體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評(píng)估、處理方法19202060公斤，162cmBMI=22.9腋測(cè)法正常值36～37℃，口測(cè)法正常值36.3～37.2℃2160公斤，162cm腋測(cè)法正常值36～37℃，口測(cè)法正常值322儀器：身高計(jì)或?qū)⑵こ吖潭ㄔ趬Ρ跍y(cè)量單位：厘米精確度：0.1厘米測(cè)量身高的儀器

22測(cè)量身高的儀器

測(cè)量身高的五步驟

準(zhǔn)備：脫去鞋、帽子、外衣（女性要解開(kāi)發(fā)辮）；站姿：站在踏板上，取立正姿勢(shì)，挺胸收腹，兩臂自然下垂；腳與雙膝：腳跟靠攏，腳尖分開(kāi)約60。，雙膝并攏挺直；頭部：兩眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持在同一水平；松開(kāi)發(fā)髻等。

“三點(diǎn)”：腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個(gè)點(diǎn)同時(shí)接觸立柱；測(cè)量身高的五步驟

準(zhǔn)備：脫去鞋、帽子、外衣（女性要解開(kāi)發(fā)辮）24測(cè)量前身高計(jì)的檢查與校正立柱與踏板垂直，靠墻置于平整地面上。立柱與滑測(cè)板垂直，滑動(dòng)自如。儀器檢查與校正

身高測(cè)量24測(cè)量前身高計(jì)的檢查與校正儀器檢查與校正

身高測(cè)量25測(cè)量圖和注意事項(xiàng)脫去鞋、帽子、去掉頭飾、松開(kāi)發(fā)髻和解開(kāi)發(fā)辮等。站在踏板上，取立正姿勢(shì)，挺胸收腹。腳跟靠攏，腳尖分開(kāi)約60。，雙膝并攏挺直。兩眼平視正前方，眼眶下緣點(diǎn)與外耳門(mén)上緣點(diǎn)保持在同一水平（耳眼平面）腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個(gè)點(diǎn)同時(shí)接觸立柱；手臂自然垂于身體兩側(cè)，掌心朝向大腿。讀數(shù)時(shí)，測(cè)量者的眼睛與水平壓板在同一水平面上。

身高測(cè)量25測(cè)量圖和注意事項(xiàng)脫去鞋、帽子、去掉頭飾、松開(kāi)發(fā)髻和解開(kāi)發(fā)26測(cè)量步驟：測(cè)量者手持滑側(cè)板輕輕向下滑動(dòng)，直到底面與顱頂點(diǎn)相接觸；經(jīng)觀察，確認(rèn)姿勢(shì)正確后，讀取滑測(cè)板底面立柱上所示數(shù)字；讀取時(shí)，以厘米為單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位；注意：測(cè)量者的眼睛與滑測(cè)板在同一水平面上。測(cè)量步驟身高測(cè)量26測(cè)量步驟：測(cè)量步驟身高測(cè)量27儀器：電子體重計(jì)等單位：千克（公斤）精確度：0.1千克（公斤）儀器體重測(cè)量27儀器：電子體重計(jì)等儀器體重測(cè)量28

被測(cè)者脫去鞋、帽子及外套，僅穿單層衣服。取出隨身攜帶的物品，如錢(qián)包、手機(jī)等。打開(kāi)電子體重秤：用腳尖輕輕地觸碰電子體重秤前側(cè)的開(kāi)關(guān)鍵，打開(kāi)電子體重秤。等待電子秤顯示出[0.0kg]后，在10秒內(nèi)站上體重秤。被測(cè)者平靜站于體重秤上，兩腳位置左右對(duì)稱。身體直立，雙臂自然下垂，放松于身體兩側(cè)，頭部直立，雙眼平視。待體重秤讀數(shù)穩(wěn)定后，記錄讀數(shù)，注意囑咐被測(cè)者保持直立狀態(tài)。測(cè)量步驟體重測(cè)量28測(cè)量步驟體重測(cè)量29儀器：腰圍尺單位：厘米（公分）精確度：0.1厘米（毫米）儀器腰圍測(cè)量29儀器：腰圍尺儀器腰圍測(cè)量30清晨空腹；身體直立，腹部放松，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)；雙腳合并（兩腿均勻負(fù)重）；露出腹部皮膚，測(cè)量時(shí)平緩呼吸，不要收腹或屏氣。對(duì)受檢者的要求腰圍測(cè)量30清晨空腹；對(duì)受檢者的要求腰圍測(cè)量31測(cè)量員立于被測(cè)者正前方；以腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測(cè)量點(diǎn)，在雙側(cè)測(cè)量點(diǎn)做標(biāo)記；皮尺刻度緣經(jīng)過(guò)兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，測(cè)量腰圍；測(cè)量員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1厘米；重復(fù)測(cè)兩遍，確保兩次測(cè)量誤差小于2厘米后，記錄第二次測(cè)量值。測(cè)量步驟腰圍測(cè)量31測(cè)量員立于被測(cè)者正前方；測(cè)量步驟腰圍測(cè)量32將測(cè)量尺輕輕貼住皮膚，前后應(yīng)在同一高度；經(jīng)過(guò)雙測(cè)量點(diǎn)標(biāo)記處，勿壓入軟組織；應(yīng)在被測(cè)對(duì)象平靜呼氣時(shí)讀數(shù)；調(diào)查對(duì)象在被測(cè)量時(shí)身體應(yīng)盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)，特別是雙臂不能將衣服撩起或去下意識(shí)地提褲子，而是應(yīng)該自然下垂，位于身體兩側(cè)，掌心朝向大腿。注意事項(xiàng)腰圍測(cè)量32將測(cè)量尺輕輕貼住皮膚，前后應(yīng)在同一高度；經(jīng)過(guò)雙測(cè)量點(diǎn)標(biāo)記33圖示1：在最底部一根肋骨與髂骨之間的測(cè)量部位腰圍測(cè)量33圖示1：在基層慢病健康管理適宜技術(shù)課件調(diào)查者首先說(shuō)出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書(shū)），然后囑被調(diào)查者立即重復(fù)，1分鐘以后再囑被調(diào)查者重復(fù)該三件物品。如被檢查居民無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘以后無(wú)法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽(yáng)性。需計(jì)時(shí)工具?！拔椰F(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會(huì)說(shuō)三件物品的名稱，說(shuō)完后會(huì)要求你立即重復(fù)我說(shuō)過(guò)的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開(kāi)始，我要說(shuō)的三件物品是：鉛筆、卡車、書(shū)。請(qǐng)問(wèn)我剛才說(shuō)過(guò)的三件物品是什么？（一分鐘以后），請(qǐng)問(wèn)剛才我提到過(guò)的三件物品是什么？”確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問(wèn)，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵(lì)。35調(diào)查者首先說(shuō)出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書(shū)），然后囑被調(diào)查癡呆的臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀神經(jīng)癥狀和體征記憶非認(rèn)知癥狀精神和行為癥狀失用失認(rèn)失語(yǔ)執(zhí)行功能日常生活能力、工作、社交基礎(chǔ)癥狀伴發(fā)癡呆鑒別癡呆的臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀神經(jīng)癥狀和體征記憶非認(rèn)知癥狀精神和行為

注意：向被試者直接詢問(wèn)，不要讓其他人干擾檢查，老人易灰心或放棄，應(yīng)注意鼓勵(lì)。

我現(xiàn)在要問(wèn)您一些問(wèn)題，來(lái)檢查您的注意力和記憶力，大多數(shù)問(wèn)題很容易。

MMSE注意：向被試者直接詢問(wèn)，不要讓其他人干擾檢查1、定向力您能告訴我現(xiàn)在我們?cè)谀睦?？例如哪個(gè)省市？您住在什么區(qū)（縣）？您住在什么街道（鄉(xiāng)）？這兒是什么地方？我們現(xiàn)在是在第幾樓？今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月？今天是幾號(hào)？（±1）今天是星期幾？每題1分，共10分1、定向力您能告訴我現(xiàn)在我們?cè)谀睦铮坷缒膫€(gè)省市？2、即刻回憶現(xiàn)在我要說(shuō)三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，您重復(fù)說(shuō)一遍。請(qǐng)您記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)閹追昼姾笠賳?wèn)您的。皮球國(guó)旗樹(shù)木說(shuō)出三樣?xùn)|西的名字，每樣?xùn)|西一秒鐘“皮球”、“國(guó)旗”、“樹(shù)木”要求病人重復(fù)一遍。只允許主試講一遍，不要求被試按物品次序回答，第一遍有錯(cuò)誤先記分，糾正錯(cuò)誤直至正確，但最多只能學(xué)習(xí)5次2、即刻回憶現(xiàn)在我要說(shuō)三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，您重復(fù)說(shuō)3、計(jì)算力和注意力現(xiàn)在請(qǐng)您用100連續(xù)減7，一直計(jì)算下去，

每減一次請(qǐng)將答案（得數(shù)）告訴我，現(xiàn)在可以開(kāi)始

93——86——79——72——65——記錄答每次的差數(shù)是7計(jì)1分，若前次錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對(duì)的，計(jì)1分。同時(shí)檢測(cè)被試注意力，不要重復(fù)被試答案，不能用筆算3、計(jì)算力和注意力現(xiàn)在請(qǐng)您用100連續(xù)減7，一直計(jì)算下去，4、延遲回憶現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？

皮球國(guó)旗樹(shù)木每回答正確一個(gè)記1分4、延遲回憶現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？

5、命名拿出手表，問(wèn)這叫什么？手表拿出鉛筆，問(wèn)這叫什么？鉛筆5、命名拿出手表，問(wèn)這叫什么？6、復(fù)述現(xiàn)在我要說(shuō)一句話，請(qǐng)您跟著我清楚地重復(fù)一遍。四十四只石獅子錯(cuò)誤＝0正確＝1

要求病人跟著你重復(fù)一句話。只許說(shuō)一遍，所以要求咬字清楚。6、復(fù)述現(xiàn)在我要說(shuō)一句話，請(qǐng)您跟著我清楚地重復(fù)一遍。7、語(yǔ)言理解請(qǐng)您讀出來(lái)再照著所寫(xiě)的去做閉上您的眼睛出示卡片

錯(cuò)誤=0正確=1

7、語(yǔ)言理解請(qǐng)您讀出來(lái)再照著所寫(xiě)的去做8、語(yǔ)言、失用現(xiàn)在給您一張紙。請(qǐng)您用右手拿這張紙.再將紙對(duì)折.然后將紙放在您的腿上

用右手拿紙

將紙對(duì)折

放在腿上

不要重復(fù)說(shuō)明或示范。當(dāng)按正確的順序做時(shí)，每個(gè)動(dòng)作才算正確。每個(gè)正確的動(dòng)作記1分。8、語(yǔ)言、失用現(xiàn)在給您一張紙。請(qǐng)您用右手拿這張紙.再將紙對(duì)折9、語(yǔ)言表達(dá)請(qǐng)你寫(xiě)一句完整的句子。句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞、有意義?！浵麓藬⑹鼍渥拥娜?。9、語(yǔ)言表達(dá)請(qǐng)你寫(xiě)一句完整的句子。句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞、有意10、結(jié)構(gòu)模仿—視空間覺(jué)這是一張圖，（出示卡片）請(qǐng)您在空格中照樣把它準(zhǔn)確的畫(huà)出來(lái)。評(píng)分：五邊形要有5個(gè)邊和5個(gè)清楚的角。兩個(gè)五邊形交叉處形成菱形。

錯(cuò)誤=0正確=110、結(jié)構(gòu)模仿—視空間覺(jué)這是一張圖，（出示卡片）請(qǐng)您在空格中簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表調(diào)查前要做好解釋工作要注意收集被調(diào)查者的受教育程度可疑癡呆的判斷標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分；小學(xué)程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學(xué)（包括中專）程度≤22分；大學(xué)（包括大專）程度≤23分。48簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表調(diào)查前要做好解釋工作48老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程50可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程50老年抑郁量表(GDS)

：在每題后[]內(nèi)答“是”或“否

1、[]你對(duì)生活基本上滿意嗎?

2、[]你是否已放棄了許多活動(dòng)與興趣?

3、[]你是否覺(jué)得生活空虛?

4、[]你是否感到厭倦?

5、[]你覺(jué)得未來(lái)有希望嗎?

6、[]你是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱?

7、[]你是否大部分時(shí)間精力充沛?

8、[]你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上?

9、[]你是否大部分時(shí)間感到幸福?

10、[]你是否常感到孤立無(wú)援?

11、[]你是否經(jīng)常坐立不安，心煩意亂?

12、[]你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事?

13、[]你是否常常擔(dān)心將來(lái)?

14、[]你是否覺(jué)得記憶力比以前差?

15、[]你覺(jué)得現(xiàn)在活著很愜意嗎?

16、[]你是否常感到心情沉重、郁悶?

17、[]你是否覺(jué)得像現(xiàn)在這樣活著毫無(wú)意義?

18、[]你是否總為過(guò)去的事憂愁?

19、[]你覺(jué)得生活很令人興奮嗎?

20、[]你開(kāi)始一件新的工作很困難嗎?

21、[]你覺(jué)得生活充滿活力嗎?

22、[]你是否覺(jué)得你的處境已毫無(wú)希望?

23、[]你是否覺(jué)得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多?

24、[]你是否常為些小事傷心?

25、[]你是否常覺(jué)得想哭?

26、[]你集中精力有困難嗎?

27、[]你早晨起來(lái)很快活嗎?

28、[]你希望避開(kāi)聚會(huì)嗎?

29、[]你做決定很容易嗎?

30、[]你的頭腦像往常一樣清晰嗎?老年抑郁量表(GDS)：在每題后[]內(nèi)答“是”或“否5252調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來(lái)，行走幾步，轉(zhuǎn)身，走回原位，坐下記錄居民完成動(dòng)作情況。神經(jīng)科53調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作神經(jīng)科535454555556565757585859足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失內(nèi)分泌科或糖尿病專科59足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失內(nèi)分泌科或糖尿病?？谱惚硠?dòng)脈搏動(dòng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)6161基層慢病健康管理適宜技術(shù)課件結(jié)直腸癌篩查結(jié)直腸癌篩查有相應(yīng)的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)33條：有相應(yīng)的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)33條：發(fā)現(xiàn)的主要健康問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的主要健康問(wèn)題既往住院、用藥、自費(fèi)疫苗接種史既往住院、用藥、自費(fèi)疫苗接種史健康評(píng)價(jià)健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)需急診轉(zhuǎn)診的情況心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜3.9mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無(wú)法處理的急癥69需急診轉(zhuǎn)診的情況心率>160次/分或<40次/分；69健康咨詢與指導(dǎo)健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇?dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)防指導(dǎo)70健康咨詢與指導(dǎo)健康飲食指導(dǎo)70骨質(zhì)疏松（OP）是一種骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度減少、骨脆性增加而易骨折的代謝性骨病。不是個(gè)無(wú)關(guān)緊要的小毛病疾病的嚴(yán)重程程度疾病的流行情況71骨質(zhì)疏松（OP）是一種骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度減少骨質(zhì)疏松影響因素：吸煙酗酒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)長(zhǎng)期飲用咖啡每天攝入咖啡因大于300mg的婦女其脊柱骨量丟失率顯著高于低于300mg的婦女。遺傳基因免疫功能物理因素72骨質(zhì)疏松影響因素：72影響骨質(zhì)疏松的疾病和藥物影響骨質(zhì)疏松的疾病和藥物骨質(zhì)疏松預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防跌倒預(yù)防指導(dǎo)居住環(huán)境社區(qū)環(huán)境跌倒預(yù)防指導(dǎo)居住環(huán)境非藥物治療的內(nèi)容和目標(biāo)減少食鹽攝入規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙合理飲食控制體重限制飲酒不飲酒；如飲酒，則少量，每天白酒＜1兩，葡萄酒＜2兩，啤酒＜5兩BMI＜24kg/m2，腰圍：男性＜85cm；女性＜80cm減少膳食脂肪，營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量堅(jiān)決放棄吸煙，提倡科學(xué)戒煙，避免被動(dòng)吸煙中等強(qiáng)度，每周5-7次，每次30mim左右或累計(jì)30min每人每日食鹽量逐步降為6g心理平衡減輕精神壓力，保持平衡心理內(nèi)容目標(biāo)目標(biāo)76非藥物治療的內(nèi)容和目標(biāo)減少食鹽攝入規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙合理飲食控制體慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估：至少4次/年，面對(duì)面分類干預(yù)慢病患者管理內(nèi)容患者健康檢查：1次/年患者篩查診斷77慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估：至少4次/年，面對(duì)面分類干預(yù)高血壓管理——高血壓定義

高血壓定義為體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高。非同日三次測(cè)量。我國(guó)目前采用《2010年中國(guó)高血壓指南》統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：

SBP≥

140mmHg和（或）DBP≥

90mmHg高血壓管理——高血壓定義

高血壓分類原發(fā)性高血壓：占高血壓患者90-95%，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（或環(huán)境因素）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致繼發(fā)性高血壓：占5-10%。血壓升高是某些疾病的癥狀之一或藥物的副作用高血壓分類高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）日吸煙量：斜線前填減少食鹽的攝入避免食用加工過(guò)的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）精選食物，改變烹調(diào)方法，減少烹調(diào)用鹽和少用含鹽的調(diào)料正確使用限鹽勺制作低鹽食品，如低鈉鹽多食鉀——

每人每日食鹽攝入小于6克減少食鹽的攝入避免食用加工過(guò)的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(jí)(≥18歲）(mmHg)分類正常血壓正常高值高血壓

I級(jí)高血壓（“輕度”）

II級(jí)高血壓（“中度”）

III級(jí)高血壓（“重度”）期單純收縮期高血壓收縮壓<120120—139

140140—159160—179180140舒縮壓<8080—89

9090—99100—109110<90和或或或或和成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(jí)(≥18歲）(mmHg)分高血壓危害

高血壓的危害血壓升高高血壓危害

高血壓的危害血壓升高高血壓預(yù)防高血壓預(yù)防高血壓患者的臨床評(píng)估高血壓的臨床評(píng)估是為確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定臨床評(píng)估的目的

進(jìn)一步確診高血壓，并了解血壓水平

排除繼發(fā)性高血壓

了解有無(wú)可能影響預(yù)后和治療的危險(xiǎn)因素

明確患者有無(wú)臨床伴隨情況

明確有無(wú)靶器官損傷及定量估計(jì)其程度?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?高血壓患者的臨床評(píng)估高血壓的臨床評(píng)估是為確定高血壓病因、潛在以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓1.

發(fā)病年齡小于30歲2.

高血壓程度嚴(yán)重(如高血壓3級(jí)及以上)3.

血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4.

夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5.

陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及7.

降壓藥物效果差，血壓不易控制8.睡眠呼吸暫停?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓1.

發(fā)病年齡小于30歲?高血易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽；缺乏體力活動(dòng)。易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰圍男性≥85cm，女性≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（一）

血壓(mmHg)

1級(jí) 2級(jí)3級(jí)

SBP140-159或

SBP160-179或

SBP≥180或

DBP90-99

DBP100-109

DBP≥110

I無(wú)其他CVD危險(xiǎn)因素 II1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素III≥3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病

IV并存相關(guān)疾病其他CVD*危險(xiǎn)因素和病史低危中危中危中危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?*CVD:

心血管病高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（一） 血壓高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（二）

血壓(mmHg)

1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP140-159或

SBP160-179或

SBP≥180或

DBP90-99

DBP100-109

DBP≥110

I無(wú)其他CVD危險(xiǎn)因素 II1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素III≥3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素或靶器官損害

IV并存相關(guān)疾病其他CVD*危險(xiǎn)因素和病史非藥物6個(gè)月非藥物3個(gè)月

同時(shí)開(kāi)始非藥物治療和藥物治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)診?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?*CVD:

心血管病高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（二） 血壓高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地非藥物治療的意義一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果降低其它心血管危險(xiǎn)因素非藥物治療的意義一定程度上降低血壓非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險(xiǎn)，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時(shí)就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。非藥物治療的作用——JNC7非藥物治療的作用——JNC7高血壓藥物治療的原則小劑量開(kāi)始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?高血壓藥物治療的原則小劑量開(kāi)始?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?未達(dá)到目標(biāo)血壓值

(<140/90mmHg)無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用療效差但可很好地耐受換用不同類別的藥物加用不同類別的藥物(應(yīng)考慮利尿劑)未達(dá)到目標(biāo)血壓值初始藥物選擇藥物治療的步驟?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?達(dá)到目標(biāo)血壓值，繼續(xù)目前治療

未達(dá)到目標(biāo)血壓值(<140/90mmHg)無(wú)效或出現(xiàn)降壓藥物的種類利尿劑(使用時(shí)注意補(bǔ)鉀)β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?降壓藥物的種類利尿劑(使用時(shí)注意補(bǔ)鉀)?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)糖尿病管理——糖尿病概念糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）是一種慢性非傳染性的終生性疾病，是一組以血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。是一種遺傳和環(huán)境因素改變導(dǎo)致的疾病。引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常。血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)多尿、多飲、體重減輕，有時(shí)尚可伴多食及視物模糊。嚴(yán)重者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等，且易合并多種感染。長(zhǎng)期血糖升高可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管及心臟等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。本病可使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。糖尿病管理——糖尿病概念糖尿?。╠iabetesmelli糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或

2．空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或

3．OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)

糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值?？崭怪?～14小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入；任意時(shí)間指1天內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無(wú)關(guān)；OGTT是指以75g無(wú)水葡萄糖（或100克標(biāo)準(zhǔn)面粉制作的饅頭）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。

糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。國(guó)際上新的研究認(rèn)為應(yīng)該做糖化血紅蛋白糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際上新的研究認(rèn)為應(yīng)該做糖化血紅蛋白對(duì)于大部分非妊娠成年人HbA1c＜7.0%糖尿病下肢截肢，大血管、微血管病變共存HbA1c影響更突出對(duì)于大部分非妊娠成年人糖尿病自然病程一般可分為3個(gè)階段:血糖調(diào)節(jié)正常、血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和糖尿病。糖尿病前期—糖調(diào)節(jié)受損血糖升高但尚未達(dá)到或超過(guò)診斷分割點(diǎn)的時(shí)期。此階段的患者存在導(dǎo)致糖尿病的遺傳缺陷，而賦予患者發(fā)生糖尿病的遺傳易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰島素分泌和胰島素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性異常。糖尿病自然病程一般可分為3個(gè)階段:糖尿病的病因?qū)W分類（1997，ADA建議）一、1型糖尿病（B細(xì)胞破壞，常引起胰島素絕對(duì)不足）二、2型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴有胰島素抵抗或胰島素抵抗伴有胰島素分泌不足）三、其他（特殊類型）特殊類型糖尿?。ㄒ?jiàn)下頁(yè)）四、妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病的病因?qū)W分類（1997，ADA建議）一、1型糖尿病特殊類型糖尿病㈠B細(xì)胞功能遺傳性缺陷MODY等㈡胰島素作用遺傳性缺陷㈢胰腺外分泌疾?、鑳?nèi)分泌疾?、樗幬锘蚧瘜W(xué)藥品所致糖尿病㈥感染（先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、其他）㈦不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病㈧有時(shí)伴有糖尿病的其他遺傳綜合征特殊類型糖尿?、錌細(xì)胞功能遺傳性缺陷MODY等糖尿病的主要癥狀許多患者無(wú)任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。典型的糖尿病有以下臨床癥狀：(1)多尿。糖尿病患者因血糖過(guò)高，腎小球?yàn)V液中的葡萄糖又不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿。故糖尿病人尿量增加，每日可達(dá)3000～6000mL，甚至10000mL以上。排尿次數(shù)也增加，每日排尿十余次或數(shù)十次。一般血糖越高，尿量也越多，從尿中排出的糖也越多。(2)多飲。由于多尿，使體內(nèi)丟失大量水分，引起口渴，故出現(xiàn)多飲，糖尿病人喝水很多，飲不解渴。糖尿病的主要癥狀許多患者無(wú)任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病糖尿病的主要癥狀(3)多食。由于尿中失去大量葡萄糖，需從體外補(bǔ)充，加上體內(nèi)葡萄糖利用障礙，引起饑餓反應(yīng)，故出現(xiàn)多食，多食又致高血糖，高血糖又致多尿、尿糖增加，如此形成惡性循環(huán)。(4)消瘦。由于體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速，結(jié)果體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪均大量消耗，使體重減輕或出現(xiàn)形體消瘦。(5)疲乏。主要為肌無(wú)力，與代謝紊亂、葡萄糖利用減少及分解代謝增加有關(guān)。(6)其他，可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢；血糖升高較快時(shí)可引起眼屈光改變而致視力模糊。糖尿病的主要癥狀(3)多食。由于尿中失去大量葡萄糖，需從體外糖尿病高危人群

1、年齡≥40歲，特別是≥45歲伴超重或肥胖，以往有空腹或餐后血糖異常者。2、有糖尿病家族史者。3、有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。

4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。

5、年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。

6、常年不參加體力活動(dòng)者。

7、使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病高危人群1、年齡≥40歲，特別是≥45歲伴超重或肥胖基層慢病健康管理適宜技術(shù)課件基層慢病健康管理適宜技術(shù)課件糖尿病服務(wù)流程糖尿病服務(wù)流程超重或肥胖每次隨訪測(cè)體重，正常體重每年測(cè)一次檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正常可觸及反映一段時(shí)間血糖控制情況的指標(biāo)。＜7.0%以下為理想值。體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]⒉正常值為18.5-23.9空腹血糖≥7.0為控制不滿意碳水化合物是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制。

糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表超重或肥胖每次隨訪測(cè)體重，正常體重每年測(cè)一次檢查是否演變?yōu)樘浅Ｒ?jiàn)食物的血糖生成指數(shù)常見(jiàn)食物的血糖生成指數(shù)中國(guó)食品交換份食品交換份：能產(chǎn)生90kcal熱量的食物重量叫做一個(gè)交換份，食物交換份將食物分為谷薯類、蔬菜／水果類、瘦肉／魚(yú)／蛋類、豆乳類、油脂類五大類。同類食物可以按“份”交換，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值基本相等，如：一份35g饅頭可以用一份25g通心粉替代，因?yàn)樗鼈兙僧a(chǎn)生90kcal熱量，并且都屬于谷薯類，營(yíng)養(yǎng)成分基本相同。食品交換份的好處易于達(dá)到膳食平衡便于了解和控制總熱能做到食品多樣化利于靈活掌握中國(guó)食品交換份食品交換份：能產(chǎn)生90kcal熱量的食物重量叫糖尿病的綜合治療觀

（五駕馬車）飲食治療（基礎(chǔ)）——食物交換份運(yùn)動(dòng)治療（適當(dāng)）藥物治療（口服降糖藥和胰島素，以及調(diào)脂、降壓）講究療效，治必達(dá)標(biāo)糖尿病教育和心理治療糖尿病病情監(jiān)測(cè)糖尿病的綜合治療觀

（五駕馬車）飲食治療（基礎(chǔ)）——食物糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)電解質(zhì)平衡紊亂感染性并發(fā)癥：癤、癰、糖尿病足慢性并發(fā)癥：

大血管病變：動(dòng)脈硬化引起的心、腦、腎病變；微血管病變：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變；神經(jīng)系統(tǒng)病變：缺血性卒中、腦老化、癡呆、周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變瞳孔、胃腸、泌尿生殖等。糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥高血壓糖尿病服務(wù)要求

（一）高血壓糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診(4次)、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。糖尿病可參考《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理。每年1次體檢。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。高血壓糖尿病服務(wù)要求

（一）高血壓糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生高血壓糖尿病評(píng)價(jià)指標(biāo)

（一）患者健康管理率：發(fā)現(xiàn)指標(biāo)（二）患者規(guī)范管理率：管理指標(biāo)（三）管理人群血壓（血糖）控制率：

效果指標(biāo)高血壓糖尿病評(píng)價(jià)指標(biāo)

（一）患者健康管理率：發(fā)現(xiàn)指標(biāo)高血壓糖尿病評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算

（一）患者健康管理率=年內(nèi)已管理患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)該病患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓（糖尿病）患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓（糖尿病）患病率指標(biāo)（高血壓全國(guó)平均18.8％至25.2%）（糖尿病全國(guó)平均9.7％）

）。（二）高血壓（糖尿?。┗颊咭?guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓（糖尿病）患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓（糖尿?。┗颊呷藬?shù)×100％。（三）管理人群血壓（血糖）控制率=最近一次隨訪血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓（糖尿?。┤藬?shù)×100％。高血壓糖尿病評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算

（一）患者健康管理率=年內(nèi)已管理患項(xiàng)目實(shí)施中指標(biāo)計(jì)算存在的主要問(wèn)題老年人口按全人口的10%大致估算項(xiàng)目實(shí)施中指標(biāo)計(jì)算存在的主要問(wèn)題老年人口按全人口的10%大致項(xiàng)目實(shí)施中存在的主要問(wèn)題高血壓和糖尿病健康管理率的計(jì)算方法不準(zhǔn)確自查的管理率和現(xiàn)場(chǎng)考核管理率存在很大的誤差體檢表填寫(xiě)不完整，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)多，甚至缺血糖、血壓值，或只測(cè)了一側(cè)手臂血壓紙質(zhì)檔案與電子管理系統(tǒng)中信息不一致隨訪血壓、血糖控制率高于現(xiàn)場(chǎng)考核控制率？未能科學(xué)開(kāi)展健康指導(dǎo)中醫(yī)隨訪體質(zhì)辨識(shí)沒(méi)有規(guī)范的33條辨識(shí)表項(xiàng)目實(shí)施中存在的主要問(wèn)題高血壓和糖尿病健康管理率的計(jì)算方法不項(xiàng)目實(shí)施中存在的主要問(wèn)題重形式與輕實(shí)質(zhì)重部署監(jiān)督輕培訓(xùn)指導(dǎo)重考核評(píng)估輕建議措施重檢查批評(píng)輕鼓勵(lì)促進(jìn)重目標(biāo)實(shí)現(xiàn)輕過(guò)程管理重條線管理輕平臺(tái)推進(jìn)重管理指導(dǎo)輕技術(shù)指導(dǎo)重科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)輕可行適用重專科技術(shù)輕防治結(jié)合項(xiàng)目實(shí)施中存在的主要問(wèn)題重形式與輕實(shí)質(zhì)謝謝愿人人享有健康擁有長(zhǎng)壽謝謝愿人人享有健康此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！老年人健康和慢病管理宕昌縣疾病預(yù)防控制中心老年人健康和慢病管理宕昌縣疾病預(yù)防控制中心基層健康和慢病管理內(nèi)容第一部分健康管理概念2016年膳食寶塔非藥物治療的內(nèi)容和目標(biāo)第二部分老年人健康管理高血壓健康管理糖尿病健康管理考核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題基層健康和慢病管理內(nèi)容信息收集(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（2）干預(yù)計(jì)劃(3)動(dòng)態(tài)跟蹤(4)健康信息資料管理采取健康保健預(yù)防及改善行動(dòng)效果評(píng)價(jià)

什么是健康管理？127健康管理是通過(guò)健康監(jiān)測(cè)、評(píng)估、危險(xiǎn)行為干預(yù)和隨訪服務(wù)，指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象維護(hù)健康、尋求適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健服務(wù)的過(guò)程，具有提高居民自我保健能力，提升人群健康水平，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的作用。全人群全生命周期服務(wù)信息收集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)計(jì)劃(3)動(dòng)態(tài)跟蹤健康信息資料管理合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理健康貴在堅(jiān)持健康管理四大基石知識(shí)行動(dòng)決定健康合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理健康貴在堅(jiān)持健康管理醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：學(xué)指南看寶塔用餐盤(pán)1600-2400kcal吃得雜（每天12種以上，每周25種以上），總量控制吃新鮮天然的植物性食物醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：學(xué)指南看寶塔用餐盤(pán)1600-2400kcal《中國(guó)居民膳食指南（2016）》

核心條目2吃動(dòng)平衡，健康體重3多吃蔬果，奶類、大豆5少鹽少油，控糖限酒6杜絕浪費(fèi)，興新食尚14《中國(guó)居民膳食指南（2016）》

核心條目2吃動(dòng)平衡，健康體查找能量需要量查找能量需要量有無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌癥？選擇什么項(xiàng)目？多大的運(yùn)動(dòng)量適合我？如何運(yùn)動(dòng)每次運(yùn)動(dòng)多長(zhǎng)時(shí)間合適？每天都需要運(yùn)動(dòng)嗎？

必要的評(píng)估確定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)確定運(yùn)動(dòng)頻率適量運(yùn)動(dòng)：因人而異運(yùn)動(dòng)治療有無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌癥？選擇什么項(xiàng)目？多大的如何運(yùn)動(dòng)每次運(yùn)動(dòng)每天必運(yùn)動(dòng)形式多樣：健走，蹲馬步，舉啞鈴等運(yùn)動(dòng)形式多樣：健走，蹲馬步，舉啞鈴等推薦的成人身體活動(dòng)量身體活動(dòng)每天每小時(shí)每周主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于快步走6000步（30-60分鐘）。減少久坐時(shí)間，每小時(shí)動(dòng)一動(dòng)至少進(jìn)行5天中等強(qiáng)度身體活動(dòng).推薦的成人身體活動(dòng)量身體活動(dòng)每天每小時(shí)每周主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于戒煙流程戒煙流程戒酒流程戒酒流程擬定減肥計(jì)劃擬定減肥計(jì)劃減重流程減重流程健康心理指導(dǎo)——了解背后的故事健康心理指導(dǎo)——了解背后的故事疫苗接種疫苗接種居民健康管理技術(shù)體系

-老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容：每年1次健康管理。生活方式和健康狀況評(píng)估體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等體格檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢測(cè)。每年1次健康指導(dǎo)告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。居民健康管理技術(shù)體系

-老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象：老年人健康管理服務(wù)流程（2011年）老年人健康管理服務(wù)流程（2011年）體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評(píng)估、處理方法143體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評(píng)估、處理方法191442060公斤，162cmBMI=22.9腋測(cè)法正常值36～37℃，口測(cè)法正常值36.3～37.2℃14560公斤，162cm腋測(cè)法正常值36～37℃，口測(cè)法正常值3146儀器：身高計(jì)或?qū)⑵こ吖潭ㄔ趬Ρ跍y(cè)量單位：厘米精確度：0.1厘米測(cè)量身高的儀器

22測(cè)量身高的儀器

測(cè)量身高的五步驟

準(zhǔn)備：脫去鞋、帽子、外衣（女性要解開(kāi)發(fā)辮）；站姿：站在踏板上，取立正姿勢(shì)，挺胸收腹，兩臂自然下垂；腳與雙膝：腳跟靠攏，腳尖分開(kāi)約60。，雙膝并攏挺直；頭部：兩眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持在同一水平；松開(kāi)發(fā)髻等。

“三點(diǎn)”：腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個(gè)點(diǎn)同時(shí)接觸立柱；測(cè)量身高的五步驟

準(zhǔn)備：脫去鞋、帽子、外衣（女性要解開(kāi)發(fā)辮）148測(cè)量前身高計(jì)的檢查與校正立柱與踏板垂直，靠墻置于平整地面上。立柱與滑測(cè)板垂直，滑動(dòng)自如。儀器檢查與校正

身高測(cè)量24測(cè)量前身高計(jì)的檢查與校正儀器檢查與校正

身高測(cè)量149測(cè)量圖和注意事項(xiàng)脫去鞋、帽子、去掉頭飾、松開(kāi)發(fā)髻和解開(kāi)發(fā)辮等。站在踏板上，取立正姿勢(shì)，挺胸收腹。腳跟靠攏，腳尖分開(kāi)約60。，雙膝并攏挺直。兩眼平視正前方，眼眶下緣點(diǎn)與外耳門(mén)上緣點(diǎn)保持在同一水平（耳眼平面）腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個(gè)點(diǎn)同時(shí)接觸立柱；手臂自然垂于身體兩側(cè)，掌心朝向大腿。讀數(shù)時(shí)，測(cè)量者的眼睛與水平壓板在同一水平面上。

身高測(cè)量25測(cè)量圖和注意事項(xiàng)脫去鞋、帽子、去掉頭飾、松開(kāi)發(fā)髻和解開(kāi)發(fā)150測(cè)量步驟：測(cè)量者手持滑側(cè)板輕輕向下滑動(dòng)，直到底面與顱頂點(diǎn)相接觸；經(jīng)觀察，確認(rèn)姿勢(shì)正確后，讀取滑測(cè)板底面立柱上所示數(shù)字；讀取時(shí)，以厘米為單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位；注意：測(cè)量者的眼睛與滑測(cè)板在同一水平面上。測(cè)量步驟身高測(cè)量26測(cè)量步驟：測(cè)量步驟身高測(cè)量151儀器：電子體重計(jì)等單位：千克（公斤）精確度：0.1千克（公斤）儀器體重測(cè)量27儀器：電子體重計(jì)等儀器體重測(cè)量152

被測(cè)者脫去鞋、帽子及外套，僅穿單層衣服。取出隨身攜帶的物品，如錢(qián)包、手機(jī)等。打開(kāi)電子體重秤：用腳尖輕輕地觸碰電子體重秤前側(cè)的開(kāi)關(guān)鍵，打開(kāi)電子體重秤。等待電子秤顯示出[0.0kg]后，在10秒內(nèi)站上體重秤。被測(cè)者平靜站于體重秤上，兩腳位置左右對(duì)稱。身體直立，雙臂自然下垂，放松于身體兩側(cè)，頭部直立，雙眼平視。待體重秤讀數(shù)穩(wěn)定后，記錄讀數(shù)，注意囑咐被測(cè)者保持直立狀態(tài)。測(cè)量步驟體重測(cè)量28測(cè)量步驟體重測(cè)量153儀器：腰圍尺單位：厘米（公分）精確度：0.1厘米（毫米）儀器腰圍測(cè)量29儀器：腰圍尺儀器腰圍測(cè)量154清晨空腹；身體直立，腹部放松，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)；雙腳合并（兩腿均勻負(fù)重）；露出腹部皮膚，測(cè)量時(shí)平緩呼吸，不要收腹或屏氣。對(duì)受檢者的要求腰圍測(cè)量30清晨空腹；對(duì)受檢者的要求腰圍測(cè)量155測(cè)量員立于被測(cè)者正前方；以腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測(cè)量點(diǎn)，在雙側(cè)測(cè)量點(diǎn)做標(biāo)記；皮尺刻度緣經(jīng)過(guò)兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，測(cè)量腰圍；測(cè)量員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1厘米；重復(fù)測(cè)兩遍，確保兩次測(cè)量誤差小于2厘米后，記錄第二次測(cè)量值。測(cè)量步驟腰圍測(cè)量31測(cè)量員立于被測(cè)者正前方；測(cè)量步驟腰圍測(cè)量156將測(cè)量尺輕輕貼住皮膚，前后應(yīng)在同一高度；經(jīng)過(guò)雙測(cè)量點(diǎn)標(biāo)記處，勿壓入軟組織；應(yīng)在被測(cè)對(duì)象平靜呼氣時(shí)讀數(shù)；調(diào)查對(duì)象在被測(cè)量時(shí)身體應(yīng)盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)，特別是雙臂不能將衣服撩起或去下意識(shí)地提褲子，而是應(yīng)該自然下垂，位于身體兩側(cè)，掌心朝向大腿。注意事項(xiàng)腰圍測(cè)量32將測(cè)量尺輕輕貼住皮膚，前后應(yīng)在同一高度；經(jīng)過(guò)雙測(cè)量點(diǎn)標(biāo)記157圖示1：在最底部一根肋骨與髂骨之間的測(cè)量部位腰圍測(cè)量33圖示1：在基層慢病健康管理適宜技術(shù)課件調(diào)查者首先說(shuō)出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書(shū)），然后囑被調(diào)查者立即重復(fù)，1分鐘以后再囑被調(diào)查者重復(fù)該三件物品。如被檢查居民無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘以后無(wú)法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽(yáng)性。需計(jì)時(shí)工具?！拔椰F(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會(huì)說(shuō)三件物品的名稱，說(shuō)完后會(huì)要求你立即重復(fù)我說(shuō)過(guò)的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開(kāi)始，我要說(shuō)的三件物品是：鉛筆、卡車、書(shū)。請(qǐng)問(wèn)我剛才說(shuō)過(guò)的三件物品是什么？（一分鐘以后），請(qǐng)問(wèn)剛才我提到過(guò)的三件物品是什么？”確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問(wèn)，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵(lì)。159調(diào)查者首先說(shuō)出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書(shū)），然后囑被調(diào)查癡呆的臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀神經(jīng)癥狀和體征記憶非認(rèn)知癥狀精神和行為癥狀失用失認(rèn)失語(yǔ)執(zhí)行功能日常生活能力、工作、社交基礎(chǔ)癥狀伴發(fā)癡呆鑒別癡呆的臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀神經(jīng)癥狀和體征記憶非認(rèn)知癥狀精神和行為

注意：向被試者直接詢問(wèn)，不要讓其他人干擾檢查，老人易灰心或放棄，應(yīng)注意鼓勵(lì)。

我現(xiàn)在要問(wèn)您一些問(wèn)題，來(lái)檢查您的注意力和記憶力，大多數(shù)問(wèn)題很容易。

MMSE注意：向被試者直接詢問(wèn)，不要讓其他人干擾檢查1、定向力您能告訴我現(xiàn)在我們?cè)谀睦?？例如哪個(gè)省市？您住在什么區(qū)（縣）？您住在什么街道（鄉(xiāng)）？這兒是什么地方？我們現(xiàn)在是在第幾樓？今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月？今天是幾號(hào)？（±1）今天是星期幾？每題1分，共10分1、定向力您能告訴我現(xiàn)在我們?cè)谀睦?？例如哪個(gè)省市？2、即刻回憶現(xiàn)在我要說(shuō)三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，您重復(fù)說(shuō)一遍。請(qǐng)您記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)閹追昼姾笠賳?wèn)您的。皮球國(guó)旗樹(shù)木說(shuō)出三樣?xùn)|西的名字，每樣?xùn)|西一秒鐘“皮球”、“國(guó)旗”、“樹(shù)木”要求病人重復(fù)一遍。只允許主試講一遍，不要求被試按物品次序回答，第一遍有錯(cuò)誤先記分，糾正錯(cuò)誤直至正確，但最多只能學(xué)習(xí)5次2、即刻回憶現(xiàn)在我要說(shuō)三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，您重復(fù)說(shuō)3、計(jì)算力和注意力現(xiàn)在請(qǐng)您用100連續(xù)減7，一直計(jì)算下去，

每減一次請(qǐng)將答案（得數(shù)）告訴我，現(xiàn)在可以開(kāi)始

93——86——79——72——65——記錄答每次的差數(shù)是7計(jì)1分，若前次錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對(duì)的，計(jì)1分。同時(shí)檢測(cè)被試注意力，不要重復(fù)被試答案，不能用筆算3、計(jì)算力和注意力現(xiàn)在請(qǐng)您用100連續(xù)減7，一直計(jì)算下去，4、延遲回憶現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？

皮球國(guó)旗樹(shù)木每回答正確一個(gè)記1分4、延遲回憶現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？

5、命名拿出手表，問(wèn)這叫什么？手表拿出鉛筆，問(wèn)這叫什么？鉛筆5、命名拿出手表，問(wèn)這叫什么？6、復(fù)述現(xiàn)在我要說(shuō)一句話，請(qǐng)您跟著我清楚地重復(fù)一遍。四十四只石獅子錯(cuò)誤＝0正確＝1

要求病人跟著你重復(fù)一句話。只許說(shuō)一遍，所以要求咬字清楚。6、復(fù)述現(xiàn)在我要說(shuō)一句話，請(qǐng)您跟著我清楚地重復(fù)一遍。7、語(yǔ)言理解請(qǐng)您讀出來(lái)再照著所寫(xiě)的去做閉上您的眼睛出示卡片

錯(cuò)誤=0正確=1

7、語(yǔ)言理解請(qǐng)您讀出來(lái)再照著所寫(xiě)的去做8、語(yǔ)言、失用現(xiàn)在給您一張紙。請(qǐng)您用右手拿這張紙.再將紙對(duì)折.然后將紙放在您的腿上

用右手拿紙

將紙對(duì)折

放在腿上

不要重復(fù)說(shuō)明或示范。當(dāng)按正確的順序做時(shí)，每個(gè)動(dòng)作才算正確。每個(gè)正確的動(dòng)作記1分。8、語(yǔ)言、失用現(xiàn)在給您一張紙。請(qǐng)您用右手拿這張紙.再將紙對(duì)折9、語(yǔ)言表達(dá)請(qǐng)你寫(xiě)一句完整的句子。句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞、有意義?！浵麓藬⑹鼍渥拥娜摹?、語(yǔ)言表達(dá)請(qǐng)你寫(xiě)一句完整的句子。句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞、有意10、結(jié)構(gòu)模仿—視空間覺(jué)這是一張圖，（出示卡片）請(qǐng)您在空格中照樣把它準(zhǔn)確的畫(huà)出來(lái)。評(píng)分：五邊形要有5個(gè)邊和5個(gè)清楚的角。兩個(gè)五邊形交叉處形成菱形。

錯(cuò)誤=0正確=110、結(jié)構(gòu)模仿—視空間覺(jué)這是一張圖，（出示卡片）請(qǐng)您在空格中簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表調(diào)查前要做好解釋工作要注意收集被調(diào)查者的受教育程度可疑癡呆的判斷標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分；小學(xué)程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學(xué)（包括中專）程度≤22分；大學(xué)（包括大專）程度≤23分。172簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表調(diào)查前要做好解釋工作48老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程174可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程50老年抑郁量表(GDS)

：在每題后[]內(nèi)答“是”或“否

1、[]你對(duì)生活基本上滿意嗎?

2、[]你是否已放棄了許多活動(dòng)與興趣?

3、[]你是否覺(jué)得生活空虛?

4、[]你是否感到厭倦?

5、[]你覺(jué)得未來(lái)有希望嗎?

6、[]你是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱?

7、[]你是否大部分時(shí)間精力充沛?

8、[]你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上?

9、[]你是否大部分時(shí)間感到幸福?

10、[]你是否常感到孤立無(wú)援?

11、[]你是否經(jīng)常坐立不安，心煩意亂?

12、[]你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事?

13、[]你是否常常擔(dān)心將來(lái)?

14、[]你是否覺(jué)得記憶力比以前差?

15、[]你覺(jué)得現(xiàn)在活著很愜意嗎?

16、[]你是否常感到心情沉重、郁悶?

17、[]你是否覺(jué)得像現(xiàn)在這樣活著毫無(wú)意義?

18、[]你是否總為過(guò)去的事憂愁?

19、[]你覺(jué)得生活很令人興奮嗎?

20、[]你開(kāi)始一件新的工作很困難嗎?

21、[]你覺(jué)得生活充滿活力嗎?

22、[]你是否覺(jué)得你的處境已毫無(wú)希望?

23、[]你是否覺(jué)得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多?

24、[]你是否常為些小事傷心?

25、[]你是否常覺(jué)得想哭?

26、[]你集中精力有困難嗎?

27、[]你早晨起來(lái)很快活嗎?

28、[]你希望避開(kāi)聚會(huì)嗎?

29、[]你做決定很容易嗎?

30、[]你的頭腦像往常一樣清晰嗎?老年抑郁量表(GDS)：在每題后[]內(nèi)答“是”或“否17652調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來(lái)，行走幾步，轉(zhuǎn)身，走回原位，坐下記錄居民完成動(dòng)作情況。神經(jīng)科177調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作神經(jīng)科531785417955180561815718258183足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失內(nèi)分泌科或糖尿病?？?9足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失內(nèi)分泌科或糖尿病?？谱惚硠?dòng)脈搏動(dòng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)18561基層慢病健康管理適宜技術(shù)課件結(jié)直腸癌篩查結(jié)直腸癌篩查有相應(yīng)的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)33條：有相應(yīng)的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)33條：發(fā)現(xiàn)的主要健康問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的主要健康問(wèn)題既往住院、用藥、自費(fèi)疫苗接種史既往住院、用藥、自費(fèi)疫苗接種史健康評(píng)價(jià)健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)需急診轉(zhuǎn)診的情況心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜3.9mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無(wú)法處理的急癥193需急診轉(zhuǎn)診的情況心率>160次/分或<40次/分；69健康咨詢與指導(dǎo)健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇?dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)防指導(dǎo)194健康咨詢與指導(dǎo)健康飲食指導(dǎo)70骨質(zhì)疏松（OP）是一種骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度減少、骨脆性增加而易骨折的代謝性骨病。不是個(gè)無(wú)關(guān)緊要的小毛病疾病的嚴(yán)重程程度疾病的流行情況195骨質(zhì)疏松（OP）是一種骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度減少骨質(zhì)疏松影響因素：吸煙酗酒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)長(zhǎng)期飲用咖啡每天攝入咖啡因大于300mg的婦女其脊柱骨量丟失率顯著高于低于300mg的婦女。遺傳基因免疫功能物理因素196骨質(zhì)疏松影響因素：72影響骨質(zhì)疏松的疾病和藥物影響骨質(zhì)疏松的疾病和藥物骨質(zhì)疏松預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防跌倒預(yù)防指導(dǎo)居住環(huán)境社區(qū)環(huán)境跌倒預(yù)防指導(dǎo)居住環(huán)境非藥物治療的內(nèi)容和目標(biāo)減少食鹽攝入規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙合理飲食控制體重限制飲酒不飲酒；如飲酒，則少量，每天白酒＜1兩，葡萄酒＜2兩，啤酒＜5兩BMI＜24kg/m2，腰圍：男性＜85cm；女性＜80cm減少膳食脂肪，營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量堅(jiān)決放棄吸煙，提倡科學(xué)戒煙，避免被動(dòng)吸煙中等強(qiáng)度，每周5-7次，每次30mim左右或累計(jì)30min每人每日食鹽量逐步降為6g心理平衡減輕精神壓力，保持平衡心理內(nèi)容目標(biāo)目標(biāo)200非藥物治療的內(nèi)容和目標(biāo)減少食鹽攝入規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙合理飲食控制體慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估：至少4次/年，面對(duì)面分類干預(yù)慢病患者管理內(nèi)容患者健康檢查：1次/年患者篩查診斷201慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估：至少4次/年，面對(duì)面分類干預(yù)高血壓管理——高血壓定義

高血壓定義為體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高。非同日三次測(cè)量。我國(guó)目前采用《2010年中國(guó)高血壓指南》統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：

SBP≥

140mmHg和（或）DBP≥

90mmHg高血壓管理——高血壓定義

高血壓分類原發(fā)性高血壓：占高血壓患者90-95%，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（或環(huán)境因素）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致繼發(fā)性高血壓：占5-10%。血壓升高是某些疾病的癥狀之一或藥物的副作用高血壓分類高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）日吸煙量：斜線前填減少食鹽的攝入避免食用加工過(guò)的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）精選食物，改變烹調(diào)方法，減少烹調(diào)用鹽和少用含鹽的調(diào)料正確使用限鹽勺制作低鹽食品，如低鈉鹽多食鉀——

每人每日食鹽攝入小于6克減少食鹽的攝入避免食用加工過(guò)的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(jí)(≥18歲）(mmHg)分類正常血壓正常高值高血壓

I級(jí)高血壓（“輕度”）

II級(jí)高血壓（“中度”）

III級(jí)高血壓（“重度”）期單純收縮期高血壓收縮壓<120120—139

140140—159160—179180140舒縮壓<8080—89

9090—99100—109110<90和或或或或和成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(jí)(≥18歲）(mmHg)分高血壓危害

高血壓的危害血壓升高高血壓危害

高血壓的危害血壓升高高血壓預(yù)防高血壓預(yù)防高血壓患者的臨床評(píng)估高血壓的臨床評(píng)估是為確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定臨床評(píng)估的目的

進(jìn)一步確診高血壓，并了解血壓水平

排除繼發(fā)性高血壓

了解有無(wú)可能影響預(yù)后和治療的危險(xiǎn)因素

明確患者有無(wú)臨床伴隨情況

明確有無(wú)靶器官損傷及定量估計(jì)其程度?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?高血壓患者的臨床評(píng)估高血壓的臨床評(píng)估是為確定高血壓病因、潛在以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓1.

發(fā)病年齡小于30歲2.

高血壓程度嚴(yán)重(如高血壓3級(jí)及以上)3.

血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4.

夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5.

陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及7.

降壓藥物效果差，血壓不易控制8.睡眠呼吸暫停?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓1.

發(fā)病年齡小于30歲?高血易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽；缺乏體力活動(dòng)。易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰圍男性≥85cm，女性≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（一）

血壓(mmHg)

1級(jí) 2級(jí)3級(jí)

SBP140-159或

SBP160-179或

SBP≥180或

DBP90-99

DBP100-109

DBP≥110

I無(wú)其他CVD危險(xiǎn)因素 II1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素III≥3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病

IV并存相關(guān)疾病其他CVD*危險(xiǎn)因素和病史低危中危中危中危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?*CVD:

心血管病高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（一） 血壓高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（二）

血壓(mmHg)

1級(jí)2級(jí)