危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)

1過(guò)敏性休克搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)失血性休克搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)急性心肌梗塞搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)急性左心衰搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)氣胸?fù)尵茸o(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)高血鉀搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)顱腦外傷搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)過(guò)敏性休克搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)2過(guò)敏性休克的搶救危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件3危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件4過(guò)敏性休克概念是由于一般對(duì)人體無(wú)害的特異性過(guò)敏原作用于過(guò)敏病人，導(dǎo)致以急性周?chē)h(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。過(guò)敏性休克概念是由于一般對(duì)人體無(wú)害的特異性過(guò)敏原作用于過(guò)敏病5發(fā)病機(jī)理過(guò)敏性休克是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過(guò)免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。

發(fā)病機(jī)理過(guò)敏性休克是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如6

過(guò)敏性休克的特點(diǎn)過(guò)敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10個(gè)/1萬(wàn)特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時(shí)以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過(guò)程中過(guò)敏性休克的特點(diǎn)過(guò)敏性休克特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、7過(guò)敏性休克的表現(xiàn)

呼吸道阻塞癥狀循環(huán)衰竭癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀其它過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性休克的表現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀8

呼吸道阻塞癥狀

由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難呼吸道阻塞癥狀由于喉頭水腫表現(xiàn)為9

循環(huán)衰竭癥狀

由于周?chē)軘U(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足（供血與需血）表現(xiàn)為面色蒼白冷汗紫紺脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等

循環(huán)衰竭癥狀由于10

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識(shí)喪失抽搐或大小便失禁等

（供氧與需氧）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因腦組織表現(xiàn)為（供氧與需氧）11

其它過(guò)敏反應(yīng)

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等其它過(guò)敏反應(yīng)有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱12過(guò)敏性休克的搶救措施1、藥物過(guò)敏第一個(gè)處理

停止致敏藥物輸入！2、立即給予救命針:肌注腎上腺素0.5-1mg。必要時(shí)，每5～10分鐘重復(fù)一次3、迅速建立靜脈通道，盡早使用糖皮質(zhì)激素,首次地塞米松5-10mg或氫化可的松200mg加入5%葡萄糖或10%葡萄糖靜滴.

過(guò)敏性休克的搶救措施1、藥物過(guò)敏第一個(gè)處理13過(guò)敏性休克的搶救措施4、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，氧流量為4-6L/分，保持呼吸道通暢。對(duì)支氣管明顯痙攣者，給予氨茶堿0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀釋后靜滴。呼吸困難，用可拉明0.375mg或洛貝林3-6mg肌注或靜注。喉頭水腫者準(zhǔn)備氣管插管和氣管切開(kāi)用物。過(guò)敏性休克的搶救措施4、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，氧流14過(guò)敏性休克的搶救措施5、快速補(bǔ)充血容量，首選林格液,為此，有必要建立第二條輸液通道?？捎昧指褚?、低分子右旋糖苷、生理鹽水、5%葡萄糖注射液均可，一般先輸入500～1000ml，每分鐘40-60滴，以后酌情補(bǔ)液，輸液速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)多，以免誘發(fā)急性肺水腫。過(guò)敏性休克的搶救措施5、快速補(bǔ)充血容量，首選林格液,為此，有15過(guò)敏性休克的搶救措施6、經(jīng)過(guò)上述處理后，血壓仍低者，可使用血管活性藥，應(yīng)用多巴胺加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，使收縮壓保持在90～100mmHg，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。7、休克后常有代謝性酸中毒，此時(shí)，用5%碳酸氫鈉溶液100ml靜脈滴注即可。過(guò)敏性休克的搶救措施6、經(jīng)過(guò)上述處理后，血壓仍低者，可使用血16搶救具體措施以上幾點(diǎn)是搶救過(guò)敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識(shí)別過(guò)敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。搶救具體措施以上幾點(diǎn)是搶救過(guò)敏性休克患者的基本17觀察與記錄密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，測(cè)脈搏、呼吸、血壓每15分鐘或30分鐘1次按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定在6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程．觀察與記錄密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及18過(guò)敏性休克的搶救措施藥物過(guò)敏第一個(gè)處理

停止致敏藥物輸入！過(guò)敏性休克的搶救措施藥物過(guò)敏第一個(gè)處理19先打這一支救命針腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。先打這一支救命針腎上腺素抗休克藥理作用20換上這一瓶液體千萬(wàn)別忘了換皮條！復(fù)方氯化鈉注射液500ml

（乳酸林格氏液）換上這一瓶液體千萬(wàn)別忘了換皮條！復(fù)方氯化鈉注射液500ml21過(guò)敏性休克的預(yù)防①避免濫用藥物：避免濫用藥物，是預(yù)防過(guò)敏性休克的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥原則，根據(jù)適應(yīng)證用藥，由于濫用藥物引起過(guò)敏性休克者為數(shù)不少，如傷風(fēng)感冒應(yīng)用青霉素，結(jié)果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，實(shí)屬不幸。②詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史：應(yīng)用藥物前必須詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，如蕁麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及過(guò)敏性鼻炎等。如有過(guò)敏史，使用藥物時(shí)應(yīng)提高警惕。對(duì)某種藥物已過(guò)敏反應(yīng)，則禁止再用。過(guò)敏性休克的預(yù)防①避免濫用藥物：避免濫用藥物，是預(yù)防過(guò)敏性22過(guò)敏性休克的預(yù)防皮試：有過(guò)敏史者，不作皮內(nèi)試驗(yàn)。先鋒和青霉素首次使用及連續(xù)使用中停用24小時(shí)后需做皮試。正確配制、實(shí)施實(shí)驗(yàn)及判斷結(jié)果。結(jié)果陽(yáng)性醒目標(biāo)注并告知。提高警惕，加強(qiáng)觀察：很多藥物都有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的可能，故對(duì)注射藥物后的患者，應(yīng)留在觀察室20～30min，以防意外發(fā)生。對(duì)有過(guò)敏史者尤應(yīng)注意。過(guò)敏性休克的預(yù)防皮試：有過(guò)敏史者，不作皮內(nèi)試驗(yàn)。先鋒和青霉素23過(guò)敏性休克的預(yù)防輸液時(shí)，密切觀察患者變化，24小時(shí)在輸液盤(pán)中備好腎上腺素、地塞米松、異丙嗪、一瓶鹽水，患者有休克癥狀就能立即采取措施。藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格查對(duì)，在換上易致敏的藥物后及時(shí)告知家屬或病人并至少觀察5分鐘。過(guò)敏性休克的預(yù)防輸液時(shí)，密切觀察患者變化，24小時(shí)在輸液盤(pán)中24失血性休克搶救護(hù)理危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件25危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件2627定義休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥。27定義休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減2728低血容量性休克其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積低于正常。28低血容量性休克其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓，低心輸出量，中2829大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。正確評(píng)估出血量對(duì)搶救治療十分重要?？捎眯菘酥笖?shù)估計(jì)出血量。29大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。正確評(píng)估出血量對(duì)搶救2930休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%—30%，失血達(dá)1000—1200ml，S1>1.0，則失去30%—50%的血容量，失血約1800—2000ml。30休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常S1=0.5，如S13031一．休克的臨床表現(xiàn)與診斷

注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動(dòng)態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個(gè)指標(biāo)，尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。31一．休克的臨床表現(xiàn)與診斷

注意皮膚顏色、尿3132（一）休克早期（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈搏快而有力、血壓正常或偏低、脈壓減小、尿量略有減少。失血量<20%，<800ml

32（一）休克早期（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥3233（二）休克中期（失代償期或稱(chēng)微循環(huán)擴(kuò)張期）

意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺發(fā)涼范圍擴(kuò)延至肘部或膝部、收縮期血壓常在70—90mmHg，每小時(shí)尿量少于25ml。33（二）休克中期（失代償期或稱(chēng)微循環(huán)擴(kuò)張期）

3334（三）休克晚期（頑固性休克期或稱(chēng)微循環(huán)衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時(shí)見(jiàn)花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于70mmHg或測(cè)不出。34（三）休克晚期（頑固性休克期或稱(chēng)微循環(huán)衰竭期）

3435二．低血容量性休克的急救

中心環(huán)節(jié)是迅速擴(kuò)充血容量及制止出血。

爭(zhēng)取在發(fā)生休克4小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán)，避免不可逆休克發(fā)生，以降低死亡率。

35二．低血容量性休克的急救

中心環(huán)節(jié)是迅速擴(kuò)充血容量及制止3536（一）一般處理

宜取平臥位，頭和軀干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，盡量不搬動(dòng)，適當(dāng)保暖（但不宜加溫，以防血管擴(kuò)張和增加組織耗氧量）。36（一）一般處理

宜取平臥位，頭和軀干抬高20-30度，下3637（二）保持呼吸有效通氣量，是搶救休克首要原則。

休克時(shí)肺循環(huán)處于低灌注狀態(tài)，氧和二氧化碳彌散都受到影響，嚴(yán)重缺氧時(shí)可引起低氧血癥，低氧血癥又能加重休克，導(dǎo)致惡性循環(huán)，因此必須保證充足供氧。先經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧，氧流量保持每分鐘5—6L，必要時(shí)采用面罩加壓供氧或氣管插管供氧。37（二）保持呼吸有效通氣量，是搶救休克首要原則。

休克時(shí)3738（三）確保輸液通道

急性出血性休克時(shí)，末稍血管處于痙攣狀態(tài)，靜脈穿刺輸液有困難，選頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，滴速快，易固定。頸靜脈距心臟較近，可直接經(jīng)上腔靜脈入心臟，保證液體迅速灌注，便于插管測(cè)中心靜脈壓，增加搶救成功率。

38（三）確保輸液通道

急性出血性休克時(shí)，末稍血管處于痙3839（四）補(bǔ)充血容量

休克均伴絕對(duì)或相對(duì)血容量不足，擴(kuò)充血容量是維持正常血流動(dòng)力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ)，是抗休克的基本措施。輸入液體的選擇，原則上為缺什么補(bǔ)什么。

39（四）補(bǔ)充血容量

休克均伴絕對(duì)或相對(duì)血容量不足，擴(kuò)充血3940

（四）補(bǔ)充血容量

可先經(jīng)靜脈快速（45分鐘內(nèi)）滴注平衡鹽溶液和人工膠體溶液，如血壓回升并保持穩(wěn)定，往往表示失血量不多且以不再繼續(xù)出血；若病人血紅蛋白>100g/L、血紅細(xì)胞比容>30%表示能滿(mǎn)足病人生理需要（攜氧能力），可不必輸血。40

（四）補(bǔ)充血容量

可先經(jīng)靜脈快速（45分鐘內(nèi)）滴注平4041

（四）補(bǔ)充血容量

如紅細(xì)胞壓積低于30%，必須輸全血，大量失血者應(yīng)補(bǔ)充等量全血，使紅細(xì)胞壓積維持于40—45%。短時(shí)間喪失大量血液，凝血因子及血小板大量耗損，應(yīng)按3：1補(bǔ)充新鮮血。41

（四）補(bǔ)充血容量

如紅細(xì)胞壓積低于30%，必須輸全血4142

（四）補(bǔ)充血容量

如CVP低于5cmH2O表示回心血量不足，此時(shí)即使血壓正常，亦應(yīng)輸液并維持至CVP正常為止。反之如CVP高18cmH2O提示輸液過(guò)量，應(yīng)警惕肺水腫，可使用血管擴(kuò)張劑，使外周血管擴(kuò)張，降低外周阻力。42

（四）補(bǔ)充血容量

如CVP低于5cmH2O表示回心血4243（五）糾正酸中毒

酸中毒能抑制心臟收縮力，降低心排出量，并能誘發(fā)DIC，因此必須抗休克同時(shí)注意糾正酸中毒，按動(dòng)脈血?dú)饧八釅A測(cè)定失衡情況給藥。43（五）糾正酸中毒

酸中毒能抑制心臟收縮力，降低心排43（五）糾正酸中毒

輕度時(shí)除平衡鹽外，并不需要另外補(bǔ)充堿性溶液。較嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果輸入堿性溶液；一般用4—5%碳酸氫鈉溶液，先給100—200ml。（五）糾正酸中毒

輕度時(shí)除平衡鹽外，并不需要另外補(bǔ)充4445在大量輸血（800ml以上）及輸堿液過(guò)快時(shí)，血中游離鈣離子下降，應(yīng)靜滴10%葡萄糖酸鈣10—20ml予以糾正。

45在大量輸血（800ml以上）及輸堿液過(guò)快時(shí)，血中游離鈣離4546（六）預(yù)防心力衰竭。

休克發(fā)生后心肌缺氧，能量合成障礙，加上酸中毒的影響，可致心肌收縮無(wú)力，心博量減少，甚至發(fā)生心衰，必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)脈搏，注意肺底有無(wú)濕羅音，作中心靜脈壓測(cè)定。46（六）預(yù)防心力衰竭。

休克發(fā)生后心肌缺氧，能量合成障礙，46需手術(shù)者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備需手術(shù)者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備47481、密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周?chē)o脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意保暖。護(hù)理481、密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、48492

觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于25ml/h,提示腎血流灌注不足，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。492

觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少49503

注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開(kāi)放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。503

注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷50514

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。514

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、51急性心肌梗死搶救護(hù)理危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件52危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件53急性心肌梗死:定義是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死

護(hù)理學(xué)院急性心肌梗死:定義是指冠狀動(dòng)脈急性閉54臨床表現(xiàn)：1、疼痛：疼痛呈壓榨性，燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼瀕死感

,服用硝酸甘油不能緩解臨床表現(xiàn)：1、疼痛：疼痛呈壓榨性，燒灼感伴窒息、大汗、552、腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛

護(hù)理學(xué)院2、腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛563、心律失常：室性期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理學(xué)院3、心律失常：室性期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理學(xué)院574、心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白、血壓下降5、心力衰竭：呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽護(hù)理學(xué)院4、心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白、血壓58特征性的心電圖改變：v1~v4S-T段弓背形抬高護(hù)理學(xué)院特征性的心電圖改變：v1~v4S-T段弓背形抬高護(hù)理學(xué)院59肌酸激酶（CK)↑天門(mén)冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST)↑肌酸激酶同工酶（CK-MB)↑乳酸脫氫酶（LDH）↑肌鈣蛋白I,T↑血清心肌酶的改變

護(hù)理學(xué)院肌酸激酶（CK)↑血清心肌酶的改變

護(hù)理學(xué)院60案例：患者，男，60歲，五小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，不能緩解，伴大汗淋漓，呼吸急促，來(lái)我院急診。BP：90/60mmHg.R：45次/min.P:74次/minT:36.5℃你是搶救室的護(hù)士，你會(huì)怎么做呢？案例：患者，男，60歲，五小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，不能61迅速準(zhǔn)備搶救物品除顫儀搶救車(chē)呼吸囊必要時(shí)氣管插管上呼吸機(jī)，護(hù)理學(xué)院迅速準(zhǔn)備搶救物品除顫儀搶救車(chē)呼吸囊必要時(shí)氣管插管上呼吸機(jī)，護(hù)62體位：絕對(duì)臥床休息，注意保暖，保持鎮(zhèn)靜，減少心肌耗氧量。護(hù)理學(xué)院體位：絕對(duì)臥床休息，注意保暖，保持鎮(zhèn)靜，減少心肌耗氧量。護(hù)理63吸氧：中高濃度給氧＋護(hù)理學(xué)院吸氧：中高濃度給氧＋護(hù)理學(xué)院64心電監(jiān)護(hù)：迅速監(jiān)測(cè)生命體征，防止心律失常護(hù)理學(xué)院心電監(jiān)護(hù)：迅速監(jiān)測(cè)生命體征，防止心律失常護(hù)理學(xué)院65迅速建立靜脈通道（只在左側(cè)肢體）護(hù)理學(xué)院迅速建立靜脈通道（只在左側(cè)肢體）護(hù)理學(xué)院66解除疼痛與鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予嗎啡，注意有無(wú)呼吸抑制護(hù)理學(xué)院解除疼痛與鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予嗎啡，注意有無(wú)呼吸抑制護(hù)理學(xué)院67抗凝：遵醫(yī)囑予波立維（75mg/片，4片）+阿斯匹林（300mg）嚼服；鏈激酶150萬(wàn)U靜滴，30-60分鐘內(nèi)滴完或尿激酶150萬(wàn)U-200萬(wàn)U,30分鐘內(nèi)靜滴：護(hù)理學(xué)院抗凝：遵醫(yī)囑予波立維（75mg/片，4片）+阿斯匹林（30068DSA術(shù)前準(zhǔn)備：1）備血：常規(guī)，輸血前八項(xiàng)，生化，凝血，心肌酶，肌鈣蛋白2）備皮：會(huì)陰部雙側(cè)腹股溝3）填寫(xiě)相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備單4）做好搶救記錄護(hù)理學(xué)院DSA術(shù)前準(zhǔn)備：1）備血：常規(guī)，輸血前八項(xiàng)，護(hù)理學(xué)院69口腔黏膜、牙齦：出血尿：顏色腦出血：意識(shí)、瞳孔胃：有無(wú)嘔血皮下：瘀紫

并發(fā)癥：出血護(hù)理學(xué)院口腔黏膜、牙齦：出血并發(fā)癥：出血護(hù)理學(xué)院70你知道了嗎？

為什么急性心梗的病人只能在左側(cè)建立靜脈通道？你知道了嗎？71急性左心衰竭搶救護(hù)理危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件72危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件73概念

急性左心衰是指由于急性的嚴(yán)重的心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心排血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。是臨床最常見(jiàn)的急危重癥之一，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。概念急性左心衰是指由于急性的嚴(yán)重的心肌損害或突74引起左心衰都有哪些誘因？

①感染;

②心臟負(fù)荷過(guò)重;

③嚴(yán)重貧血或大失血;

④?chē)?yán)重心律失常;

⑤妊娠與分娩;

⑥洋地黃中毒或不恰當(dāng)停用洋地黃;

⑦使用對(duì)心功能有抑制的藥等.引起左心衰都有哪些誘因？

75臨床表現(xiàn)？1突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻

率30－40次/分，伴咳粉紅色泡沫樣痰；有窒息感而極度煩躁不安、恐懼；2血壓下降、脈搏細(xì)速；3面色蒼白或發(fā)紺，大汗，四肢濕冷；4雙肺布滿(mǎn)濕羅音。心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)？1突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻76急性左心衰的急救用藥

歸納為：做起來(lái)吸上氧打五針(鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、解痙)急性左心衰的急救用藥

歸納為：做起來(lái)吸上氧打五針(鎮(zhèn)靜、77做起來(lái)吸上氧一、體位

立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。二、氧療

有效的保持氣道開(kāi)放，立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入。肺部聽(tīng)診有濕啰音時(shí)，在濕化瓶?jī)?nèi)加入20%—30%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂。病情嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，必要時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚至MODS。做起來(lái)吸上氧一、體位78打五針迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。

（1）嗎啡：?jiǎn)岱瓤墒共∪随?zhèn)靜，降低心

率，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心

負(fù)荷。早期即予嗎啡3~5毫克靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用一次，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察病人有無(wú)呼吸抑制或心動(dòng)過(guò)緩。

打五針迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療79打五針（2）洋地黃制劑：尤其適應(yīng)于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人?？捎妹ㄜ者氨?西地蘭)靜脈注射，首劑0.4~0.8mg，2h后可再給0.2~0.4mg.（3）快速利尿劑：迅速利尿，降低心臟前負(fù)荷。如呋塞米20~40毫克靜注，4h后可重復(fù)一次。打五針（2）洋地黃制劑：80打五針（4）血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在90-100mmHg左右。打五針（4）血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（81打五針1）硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。一般劑量12.5~25ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過(guò)24小時(shí)。硝普鈉見(jiàn)光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。硝酸甘油：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開(kāi)始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5~10ug。打五針1）硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。一般劑量12.5~82打五針(5)氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用，緩慢靜脈注射給藥。

治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。打五針(5)氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力83護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，記出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：84護(hù)理心理護(hù)理恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。護(hù)理心理護(hù)理85護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理健康指導(dǎo)

：向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導(dǎo)其繼續(xù)針對(duì)基本病因和誘因進(jìn)行治療，在靜脈輸液前應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明病情，便于在輸液時(shí)控制輸液量及速度。護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理86創(chuàng)傷氣胸?fù)尵茸o(hù)理流程危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件87危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件88危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件89

一、閉合性氣胸

二、開(kāi)放性氣胸

三、張力性氣胸

創(chuàng)傷性氣胸

一、閉合性氣胸創(chuàng)傷性氣90

一、閉合性氣胸

概念

肺裂傷或小的胸壁穿透?jìng)?，空氣進(jìn)入胸膜腔后，肺部裂口或胸壁傷道立即閉合，胸膜腔不再與外界相通，造成胸膜腔積氣，稱(chēng)為閉合性氣胸。

一、閉合性氣胸91臨床表現(xiàn)癥狀輕者多無(wú)明顯癥狀，重者胸悶、胸痛、氣促或呼吸困難。體征傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。臨床表現(xiàn)癥狀92一、閉合性氣胸

治療要點(diǎn)肺壓縮<20％，癥狀較輕，paO2>70mmhg時(shí)，暫不需要抽氣；肺壓縮>20％，或有明顯呼吸困難，配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽氣一、閉合性氣胸

治療要點(diǎn)93二、開(kāi)放性氣胸

概念多為彈片、爆炸物或銳器穿透胸壁并造成缺口，使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓完全消失，肺萎陷而喪失呼吸功能。二、開(kāi)放性氣胸

概念94臨床表現(xiàn)癥狀：明顯氣促、煩躁不安、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)、發(fā)紺或休克表現(xiàn)。體征：胸部開(kāi)放性傷口。傷側(cè)胸壁可聽(tīng)到氣體進(jìn)出胸膜腔的嘶嘶響聲；氣管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。臨床表現(xiàn)癥狀：95二、開(kāi)放性氣胸

治療要點(diǎn)緊急封閉傷口排氣減壓清創(chuàng)開(kāi)胸探查防治并發(fā)癥二、開(kāi)放性氣胸

治療要點(diǎn)96

三、張力性氣胸概念又稱(chēng)高壓性氣胸（highpressurepneumothorax)常見(jiàn)于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷、支氣管損傷或胸壁穿透?jìng)?，其裂口與胸膜腔相通形成單向活瓣，吸氣時(shí)氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)氣體不能排出，胸腔內(nèi)壓力逐漸增高，并大于大氣壓。

三、張力性氣胸概念又稱(chēng)高壓97

三、張力性氣胸病理生理胸膜腔內(nèi)高壓使傷側(cè)肺萎陷縱隔顯著向健側(cè)移位，健肺受壓，擴(kuò)張受限,呼吸、循環(huán)功能?chē)?yán)重障礙進(jìn)行性缺氧皮下氣腫、縱隔氣腫

三、張力性氣胸病理生理98臨床表現(xiàn)癥狀：嚴(yán)重或極度呼吸困難，煩燥不安，意識(shí)障礙、大汗、紫紺，休克甚至昏迷。體征：傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，氣管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。有皮下氣腫。臨床表現(xiàn)癥狀：99

三、張力性氣胸

治療要點(diǎn)

緊急排氣減壓胸膜腔閉式引流術(shù)開(kāi)胸探查

三、張力性氣胸

治療要點(diǎn)100

護(hù)理措施

現(xiàn)場(chǎng)急救半臥位休息，吸氧

保持呼吸道通暢，取坐位或半臥位，吸氧（4-5L）開(kāi)放性氣胸立即用厚敷料封閉胸壁傷口，變開(kāi)放為閉合積氣量多的閉和性氣胸或張力性氣胸應(yīng)立即配合醫(yī)生穿刺抽氣或胸膜腔引流

護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救101

四、氣胸病人的護(hù)理

病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征的變化，注意患者的神志、胸部、腹部體征和肢體活動(dòng)的情況注意呼吸頻率、節(jié)律、幅度及缺氧癥狀觀察有無(wú)氣管移位、有皮下氣腫應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其變化

四、氣胸病人的護(hù)理

病情觀察102

四、氣胸病人的護(hù)理

維持有效呼吸功能病房環(huán)境保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息半臥位協(xié)助病人翻身、扣背咳嗽，指導(dǎo)做深呼吸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。

四、氣胸病人的護(hù)理

維持有效呼吸功能103

四、氣胸病人的護(hù)理

疼痛與不適的護(hù)理體位、放松技巧、胸帶固定、調(diào)整引流管位置、保護(hù)切口、應(yīng)用止痛劑。預(yù)防感染監(jiān)測(cè)體溫、無(wú)菌操作、引流通暢、有效咳嗽排痰、應(yīng)用抗菌素。心理護(hù)理

四、氣胸病人的護(hù)理

疼痛與不適的護(hù)理104

四、氣胸病人的護(hù)理

健康教育解釋胸腔閉式引流的注意事項(xiàng)體位指導(dǎo)指導(dǎo)患者練習(xí)腹式深呼吸及有效咳痰的方法飲食指導(dǎo)安全意識(shí)

四、氣胸病人的護(hù)理

健康教育105高血鉀搶救護(hù)理危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件106危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件107鉀排泄↓鉀轉(zhuǎn)運(yùn)↑其他腎功能衰竭保鉀利尿遠(yuǎn)端腎小管排鉀↓

酸中毒橫紋肌溶解大面積燒傷嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓綜合征）腸壞死鉀攝入過(guò)多假性高鉀標(biāo)本溶血輸入大量庫(kù)存血

血[K]正常范圍：3.5-5.5mmol/L>5.5mmol/L即為高鉀血癥。病因：定義鉀排泄↓鉀轉(zhuǎn)運(yùn)↑其他腎功能衰竭酸中毒鉀攝入過(guò)多血[K]正常范108高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響

對(duì)機(jī)體的影響（Effectsonbody）

1．對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響（Effectsonneuromuscularexcitability）

（1）輕度高鉀血癥（5.5～7.0mmol/L）臨床表現(xiàn)：肢體刺痛、感覺(jué)異常和腹瀉

高鉀血癥（2）重度高血鉀癥（7.0～9.0mmol/L）

臨床表現(xiàn)：肌肉無(wú)力，或弛緩性肌麻痹

由于高鉀血癥時(shí)心臟的表現(xiàn)非常突出，常會(huì)掩蓋骨骼肌的臨床表現(xiàn)。高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響（Effectsonb109癥狀/體征：肌無(wú)力、腹脹；心悸、抽搐。嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓等。但可以心臟驟停首發(fā)。ECG：

T波高尖、PR間期延長(zhǎng)伴P波消失、

QRS增寬、室顫甚至心臟停搏。危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件110血鉀升高引起心電圖變化血鉀升高引起心電圖變化111血鉀升高引起心電圖變化血鉀升高引起心電圖變化112血鉀升高引起心電圖變化停搏血鉀升高引起心電圖變化停搏113血鉀升高引起心電圖變化室性心律失常血鉀升高引起心電圖變化室性心律失常114首先：心電監(jiān)護(hù)復(fù)查血鉀！即刻治療：對(duì)有ECG改變者，10%葡萄糖酸鈣10-20ml+50%葡萄糖靜推（30-60s內(nèi)緩慢推入），以穩(wěn)定心肌細(xì)胞（不能降低血鉀水平）。如果ECG高鉀表示持續(xù)存在，應(yīng)該再靜推一次。緊急救治首先：心電監(jiān)護(hù)緊急救治115促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)運(yùn)：

10%GS500ml+RI10-16U靜滴。

50%GS50ml+RI10U靜推。緊急救治促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)運(yùn)：緊急救治1165%NaHCO3125ml：用于嚴(yán)重高鉀合并酸中毒。緊急救治5%NaHCO3125ml：用于嚴(yán)重高鉀合并酸中毒。緊急救117促進(jìn)鉀排泄：呋塞米：40-200mg靜推用于少尿而容量過(guò)多時(shí)。透析療法：適用于終末期腎衰竭或上述方法均無(wú)效的病人。緊急救治促進(jìn)鉀排泄：緊急救治118繼續(xù)處理：重要的一點(diǎn)就是，確保血鉀水平不再升高。接下來(lái)的12小時(shí)內(nèi)，每隔1-3小時(shí)查一次血鉀！若血鉀再次升高，必須保證病人能夠在急診、CCU或者ICU進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。緊急救治繼續(xù)處理：緊急救治119顱腦外傷搶救護(hù)理危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件120危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件121概述顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所承受的傷害。多見(jiàn)于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災(zāi)害等對(duì)頭部的傷害，常與身體其他部位的合并損傷同時(shí)存在。顱腦損傷總死亡率在4%～5%之間，重型顱腦損傷的死亡率高達(dá)30%～50%。概述顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所122

何為重型顱腦損傷

需住院急診手術(shù)治療開(kāi)放性顱腦損傷，有壓迫性凹陷或粉碎性骨折，有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進(jìn)行性意識(shí)障礙，生命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并達(dá)到手術(shù)指征者。需緊急搶救傷后病情發(fā)展迅速，持續(xù)昏迷或迅速出現(xiàn)再昏迷，有明顯顱內(nèi)高壓體征，生命體征明顯改變甚至呼吸心跳停止者。

何為重型顱腦損傷

需住院急診手術(shù)治療開(kāi)放性顱腦損傷123主要臨床表現(xiàn)頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。意識(shí)障礙意識(shí)障礙的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴(yán)重程度，如腦震蕩意識(shí)障礙短暫（﹤30分鐘），而嚴(yán)重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分法來(lái)判斷意識(shí)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如瞳孔散大、視力障礙、失語(yǔ)、偏癱等。生命體征變化伴隨顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏徐緩、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，機(jī)體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則。主要臨床表現(xiàn)頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭124進(jìn)入病房即時(shí)護(hù)理接到通知，即刻鋪好備用床。安裝好氧氣、監(jiān)護(hù)儀、吸引裝置、輸液泵等用物；患者入病區(qū)，立即通知醫(yī)生；安置患者合適臥位，抬高床頭15～30度，昏迷者頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折者予平臥位；清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，予中流量吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧；立刻觀察瞳孔、判斷意識(shí)，測(cè)量生命體征；進(jìn)入病房即時(shí)護(hù)理接到通知，即刻鋪好備用床。安裝好氧氣、監(jiān)護(hù)儀125檢查氣管插管深度、輸液是否通暢，妥善固定導(dǎo)尿管；與護(hù)送護(hù)士作好交接班工作，詳閱急診交接單并簽名。若有疑問(wèn)，妥善溝通與協(xié)調(diào)；即刻向醫(yī)生報(bào)告患者異常情況，及時(shí)予脫水、止血、護(hù)腦等對(duì)癥支持治療；有手術(shù)指征者，即予剃頭、備血、佩帶識(shí)別帶、進(jìn)一步衛(wèi)生處置，作好手術(shù)交接單上各項(xiàng)內(nèi)容。檢查氣管插管深度、輸液是否通暢，妥善固定導(dǎo)尿管；126嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)變化，監(jiān)護(hù)HR、R、BP、SPO2，觀察進(jìn)出量；觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征，注意頭痛嘔吐情況、四肢肌力，有無(wú)躁動(dòng)不安，有無(wú)癲癇發(fā)作；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及護(hù)理體檢，客觀、真實(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；備好病歷、CT膠片、手術(shù)患者交接單等，護(hù)送患者入手術(shù)室；嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)變化，監(jiān)護(hù)HR、R、BP、SPO2，觀察進(jìn)127術(shù)后護(hù)理床邊備好氧氣、監(jiān)護(hù)儀、吸引器等用物；接到病人妥善安置，予平臥頭側(cè)位。6小時(shí)后抬高床頭15～30度；嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，注意頭痛嘔吐情況，每班至少測(cè)定肢體肌力一次；安置各種管道，做到“固定、通暢、無(wú)菌、觀察”。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)要特別注意觀察頭部引流液顏色及量，尤其是腦內(nèi)血腫開(kāi)顱清除術(shù)后。如有硬膜外或頭皮下引流管，應(yīng)保持引流球呈負(fù)壓狀態(tài)。術(shù)后護(hù)理床邊備好氧氣、監(jiān)護(hù)儀、吸引器等用物；128保持呼吸道通暢，注意氣管插管深度，及時(shí)吸除痰液，中流量吸氧。聽(tīng)診肺部呼吸音，注意有無(wú)吸入性肺炎；觀察有無(wú)嘔吐咖啡色液體、有無(wú)排出黑便，警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；遵醫(yī)囑予脫水、抗炎、止血、護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，觀察進(jìn)出量及電解質(zhì)平衡情況；定時(shí)測(cè)量體溫，積極控制高熱，以免加重腦水腫；Q2H翻身拍背，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；保持呼吸道通暢，注意氣管插管深度，及時(shí)吸除痰液，中流量吸氧。129做好各階段飲食護(hù)理，昏迷者術(shù)后或傷后48小時(shí)置入鼻胃管進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；避免一切引起顱內(nèi)壓增高的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作等，因此要積極預(yù)防和控制以上情況，尤其在傷后或術(shù)后3～7天；向患者及家屬做好健康宣教工作。著重宣教陪護(hù)制度、安全防護(hù)制度、約束帶的使用、治療護(hù)理工作的配合、疾病各階段注意事項(xiàng)等。做好各階段飲食護(hù)理，昏迷者術(shù)后或傷后48小時(shí)置入鼻胃管進(jìn)行胃130THANKYOUTHANKYOU131危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)

132過(guò)敏性休克搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)失血性休克搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)急性心肌梗塞搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)急性左心衰搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)氣胸?fù)尵茸o(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)高血鉀搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)顱腦外傷搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)過(guò)敏性休克搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)133過(guò)敏性休克的搶救危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件134危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件135過(guò)敏性休克概念是由于一般對(duì)人體無(wú)害的特異性過(guò)敏原作用于過(guò)敏病人，導(dǎo)致以急性周?chē)h(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。過(guò)敏性休克概念是由于一般對(duì)人體無(wú)害的特異性過(guò)敏原作用于過(guò)敏病136發(fā)病機(jī)理過(guò)敏性休克是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過(guò)免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?/p>

發(fā)病機(jī)理過(guò)敏性休克是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如137

過(guò)敏性休克的特點(diǎn)過(guò)敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10個(gè)/1萬(wàn)特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時(shí)以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過(guò)程中過(guò)敏性休克的特點(diǎn)過(guò)敏性休克特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、138過(guò)敏性休克的表現(xiàn)

呼吸道阻塞癥狀循環(huán)衰竭癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀其它過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性休克的表現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀139

呼吸道阻塞癥狀

由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難呼吸道阻塞癥狀由于喉頭水腫表現(xiàn)為140

循環(huán)衰竭癥狀

由于周?chē)軘U(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足（供血與需血）表現(xiàn)為面色蒼白冷汗紫紺脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等

循環(huán)衰竭癥狀由于141

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識(shí)喪失抽搐或大小便失禁等

（供氧與需氧）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因腦組織表現(xiàn)為（供氧與需氧）142

其它過(guò)敏反應(yīng)

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等其它過(guò)敏反應(yīng)有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱143過(guò)敏性休克的搶救措施1、藥物過(guò)敏第一個(gè)處理

停止致敏藥物輸入！2、立即給予救命針:肌注腎上腺素0.5-1mg。必要時(shí)，每5～10分鐘重復(fù)一次3、迅速建立靜脈通道，盡早使用糖皮質(zhì)激素,首次地塞米松5-10mg或氫化可的松200mg加入5%葡萄糖或10%葡萄糖靜滴.

過(guò)敏性休克的搶救措施1、藥物過(guò)敏第一個(gè)處理144過(guò)敏性休克的搶救措施4、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，氧流量為4-6L/分，保持呼吸道通暢。對(duì)支氣管明顯痙攣者，給予氨茶堿0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀釋后靜滴。呼吸困難，用可拉明0.375mg或洛貝林3-6mg肌注或靜注。喉頭水腫者準(zhǔn)備氣管插管和氣管切開(kāi)用物。過(guò)敏性休克的搶救措施4、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，氧流145過(guò)敏性休克的搶救措施5、快速補(bǔ)充血容量，首選林格液,為此，有必要建立第二條輸液通道?？捎昧指褚骸⒌头肿佑倚擒?、生理鹽水、5%葡萄糖注射液均可，一般先輸入500～1000ml，每分鐘40-60滴，以后酌情補(bǔ)液，輸液速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)多，以免誘發(fā)急性肺水腫。過(guò)敏性休克的搶救措施5、快速補(bǔ)充血容量，首選林格液,為此，有146過(guò)敏性休克的搶救措施6、經(jīng)過(guò)上述處理后，血壓仍低者，可使用血管活性藥，應(yīng)用多巴胺加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，使收縮壓保持在90～100mmHg，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。7、休克后常有代謝性酸中毒，此時(shí)，用5%碳酸氫鈉溶液100ml靜脈滴注即可。過(guò)敏性休克的搶救措施6、經(jīng)過(guò)上述處理后，血壓仍低者，可使用血147搶救具體措施以上幾點(diǎn)是搶救過(guò)敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識(shí)別過(guò)敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。搶救具體措施以上幾點(diǎn)是搶救過(guò)敏性休克患者的基本148觀察與記錄密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，測(cè)脈搏、呼吸、血壓每15分鐘或30分鐘1次按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定在6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程．觀察與記錄密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及149過(guò)敏性休克的搶救措施藥物過(guò)敏第一個(gè)處理

停止致敏藥物輸入！過(guò)敏性休克的搶救措施藥物過(guò)敏第一個(gè)處理150先打這一支救命針腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。先打這一支救命針腎上腺素抗休克藥理作用151換上這一瓶液體千萬(wàn)別忘了換皮條！復(fù)方氯化鈉注射液500ml

（乳酸林格氏液）換上這一瓶液體千萬(wàn)別忘了換皮條！復(fù)方氯化鈉注射液500ml152過(guò)敏性休克的預(yù)防①避免濫用藥物：避免濫用藥物，是預(yù)防過(guò)敏性休克的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥原則，根據(jù)適應(yīng)證用藥，由于濫用藥物引起過(guò)敏性休克者為數(shù)不少，如傷風(fēng)感冒應(yīng)用青霉素，結(jié)果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，實(shí)屬不幸。②詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史：應(yīng)用藥物前必須詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，如蕁麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及過(guò)敏性鼻炎等。如有過(guò)敏史，使用藥物時(shí)應(yīng)提高警惕。對(duì)某種藥物已過(guò)敏反應(yīng)，則禁止再用。過(guò)敏性休克的預(yù)防①避免濫用藥物：避免濫用藥物，是預(yù)防過(guò)敏性153過(guò)敏性休克的預(yù)防皮試：有過(guò)敏史者，不作皮內(nèi)試驗(yàn)。先鋒和青霉素首次使用及連續(xù)使用中停用24小時(shí)后需做皮試。正確配制、實(shí)施實(shí)驗(yàn)及判斷結(jié)果。結(jié)果陽(yáng)性醒目標(biāo)注并告知。提高警惕，加強(qiáng)觀察：很多藥物都有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的可能，故對(duì)注射藥物后的患者，應(yīng)留在觀察室20～30min，以防意外發(fā)生。對(duì)有過(guò)敏史者尤應(yīng)注意。過(guò)敏性休克的預(yù)防皮試：有過(guò)敏史者，不作皮內(nèi)試驗(yàn)。先鋒和青霉素154過(guò)敏性休克的預(yù)防輸液時(shí)，密切觀察患者變化，24小時(shí)在輸液盤(pán)中備好腎上腺素、地塞米松、異丙嗪、一瓶鹽水，患者有休克癥狀就能立即采取措施。藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格查對(duì)，在換上易致敏的藥物后及時(shí)告知家屬或病人并至少觀察5分鐘。過(guò)敏性休克的預(yù)防輸液時(shí)，密切觀察患者變化，24小時(shí)在輸液盤(pán)中155失血性休克搶救護(hù)理危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件156危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件157158定義休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥。27定義休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減158159低血容量性休克其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積低于正常。28低血容量性休克其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓，低心輸出量，中159160大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。正確評(píng)估出血量對(duì)搶救治療十分重要。可用休克指數(shù)估計(jì)出血量。29大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。正確評(píng)估出血量對(duì)搶救160161休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%—30%，失血達(dá)1000—1200ml，S1>1.0，則失去30%—50%的血容量，失血約1800—2000ml。30休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常S1=0.5，如S1161162一．休克的臨床表現(xiàn)與診斷

注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動(dòng)態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個(gè)指標(biāo)，尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。31一．休克的臨床表現(xiàn)與診斷

注意皮膚顏色、尿162163（一）休克早期（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈搏快而有力、血壓正?；蚱汀⒚}壓減小、尿量略有減少。失血量<20%，<800ml

32（一）休克早期（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥163164（二）休克中期（失代償期或稱(chēng)微循環(huán)擴(kuò)張期）

意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺發(fā)涼范圍擴(kuò)延至肘部或膝部、收縮期血壓常在70—90mmHg，每小時(shí)尿量少于25ml。33（二）休克中期（失代償期或稱(chēng)微循環(huán)擴(kuò)張期）

164165（三）休克晚期（頑固性休克期或稱(chēng)微循環(huán)衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時(shí)見(jiàn)花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于70mmHg或測(cè)不出。34（三）休克晚期（頑固性休克期或稱(chēng)微循環(huán)衰竭期）

165166二．低血容量性休克的急救

中心環(huán)節(jié)是迅速擴(kuò)充血容量及制止出血。

爭(zhēng)取在發(fā)生休克4小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán)，避免不可逆休克發(fā)生，以降低死亡率。

35二．低血容量性休克的急救

中心環(huán)節(jié)是迅速擴(kuò)充血容量及制止166167（一）一般處理

宜取平臥位，頭和軀干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，盡量不搬動(dòng)，適當(dāng)保暖（但不宜加溫，以防血管擴(kuò)張和增加組織耗氧量）。36（一）一般處理

宜取平臥位，頭和軀干抬高20-30度，下167168（二）保持呼吸有效通氣量，是搶救休克首要原則。

休克時(shí)肺循環(huán)處于低灌注狀態(tài)，氧和二氧化碳彌散都受到影響，嚴(yán)重缺氧時(shí)可引起低氧血癥，低氧血癥又能加重休克，導(dǎo)致惡性循環(huán)，因此必須保證充足供氧。先經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧，氧流量保持每分鐘5—6L，必要時(shí)采用面罩加壓供氧或氣管插管供氧。37（二）保持呼吸有效通氣量，是搶救休克首要原則。

休克時(shí)168169（三）確保輸液通道

急性出血性休克時(shí)，末稍血管處于痙攣狀態(tài)，靜脈穿刺輸液有困難，選頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，滴速快，易固定。頸靜脈距心臟較近，可直接經(jīng)上腔靜脈入心臟，保證液體迅速灌注，便于插管測(cè)中心靜脈壓，增加搶救成功率。

38（三）確保輸液通道

急性出血性休克時(shí)，末稍血管處于痙169170（四）補(bǔ)充血容量

休克均伴絕對(duì)或相對(duì)血容量不足，擴(kuò)充血容量是維持正常血流動(dòng)力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ)，是抗休克的基本措施。輸入液體的選擇，原則上為缺什么補(bǔ)什么。

39（四）補(bǔ)充血容量

休克均伴絕對(duì)或相對(duì)血容量不足，擴(kuò)充血170171

（四）補(bǔ)充血容量

可先經(jīng)靜脈快速（45分鐘內(nèi)）滴注平衡鹽溶液和人工膠體溶液，如血壓回升并保持穩(wěn)定，往往表示失血量不多且以不再繼續(xù)出血；若病人血紅蛋白>100g/L、血紅細(xì)胞比容>30%表示能滿(mǎn)足病人生理需要（攜氧能力），可不必輸血。40

（四）補(bǔ)充血容量

可先經(jīng)靜脈快速（45分鐘內(nèi)）滴注平171172

（四）補(bǔ)充血容量

如紅細(xì)胞壓積低于30%，必須輸全血，大量失血者應(yīng)補(bǔ)充等量全血，使紅細(xì)胞壓積維持于40—45%。短時(shí)間喪失大量血液，凝血因子及血小板大量耗損，應(yīng)按3：1補(bǔ)充新鮮血。41

（四）補(bǔ)充血容量

如紅細(xì)胞壓積低于30%，必須輸全血172173

（四）補(bǔ)充血容量

如CVP低于5cmH2O表示回心血量不足，此時(shí)即使血壓正常，亦應(yīng)輸液并維持至CVP正常為止。反之如CVP高18cmH2O提示輸液過(guò)量，應(yīng)警惕肺水腫，可使用血管擴(kuò)張劑，使外周血管擴(kuò)張，降低外周阻力。42

（四）補(bǔ)充血容量

如CVP低于5cmH2O表示回心血173174（五）糾正酸中毒

酸中毒能抑制心臟收縮力，降低心排出量，并能誘發(fā)DIC，因此必須抗休克同時(shí)注意糾正酸中毒，按動(dòng)脈血?dú)饧八釅A測(cè)定失衡情況給藥。43（五）糾正酸中毒

酸中毒能抑制心臟收縮力，降低心排174（五）糾正酸中毒

輕度時(shí)除平衡鹽外，并不需要另外補(bǔ)充堿性溶液。較嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果輸入堿性溶液；一般用4—5%碳酸氫鈉溶液，先給100—200ml。（五）糾正酸中毒

輕度時(shí)除平衡鹽外，并不需要另外補(bǔ)充175176在大量輸血（800ml以上）及輸堿液過(guò)快時(shí)，血中游離鈣離子下降，應(yīng)靜滴10%葡萄糖酸鈣10—20ml予以糾正。

45在大量輸血（800ml以上）及輸堿液過(guò)快時(shí)，血中游離鈣離176177（六）預(yù)防心力衰竭。

休克發(fā)生后心肌缺氧，能量合成障礙，加上酸中毒的影響，可致心肌收縮無(wú)力，心博量減少，甚至發(fā)生心衰，必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)脈搏，注意肺底有無(wú)濕羅音，作中心靜脈壓測(cè)定。46（六）預(yù)防心力衰竭。

休克發(fā)生后心肌缺氧，能量合成障礙，177需手術(shù)者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備需手術(shù)者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備1781791、密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周?chē)o脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意保暖。護(hù)理481、密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、1791802

觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于25ml/h,提示腎血流灌注不足，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。492

觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少1801813

注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開(kāi)放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。503

注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷1811824

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。514

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、182急性心肌梗死搶救護(hù)理危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件183危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件184急性心肌梗死:定義是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死

護(hù)理學(xué)院急性心肌梗死:定義是指冠狀動(dòng)脈急性閉185臨床表現(xiàn)：1、疼痛：疼痛呈壓榨性，燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼瀕死感

,服用硝酸甘油不能緩解臨床表現(xiàn)：1、疼痛：疼痛呈壓榨性，燒灼感伴窒息、大汗、1862、腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛

護(hù)理學(xué)院2、腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛1873、心律失常：室性期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理學(xué)院3、心律失常：室性期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理學(xué)院1884、心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白、血壓下降5、心力衰竭：呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽護(hù)理學(xué)院4、心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白、血壓189特征性的心電圖改變：v1~v4S-T段弓背形抬高護(hù)理學(xué)院特征性的心電圖改變：v1~v4S-T段弓背形抬高護(hù)理學(xué)院190肌酸激酶（CK)↑天門(mén)冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST)↑肌酸激酶同工酶（CK-MB)↑乳酸脫氫酶（LDH）↑肌鈣蛋白I,T↑血清心肌酶的改變

護(hù)理學(xué)院肌酸激酶（CK)↑血清心肌酶的改變

護(hù)理學(xué)院191案例：患者，男，60歲，五小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，不能緩解，伴大汗淋漓，呼吸急促，來(lái)我院急診。BP：90/60mmHg.R：45次/min.P:74次/minT:36.5℃你是搶救室的護(hù)士，你會(huì)怎么做呢？案例：患者，男，60歲，五小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，不能192迅速準(zhǔn)備搶救物品除顫儀搶救車(chē)呼吸囊必要時(shí)氣管插管上呼吸機(jī)，護(hù)理學(xué)院迅速準(zhǔn)備搶救物品除顫儀搶救車(chē)呼吸囊必要時(shí)氣管插管上呼吸機(jī)，護(hù)193體位：絕對(duì)臥床休息，注意保暖，保持鎮(zhèn)靜，減少心肌耗氧量。護(hù)理學(xué)院體位：絕對(duì)臥床休息，注意保暖，保持鎮(zhèn)靜，減少心肌耗氧量。護(hù)理194吸氧：中高濃度給氧＋護(hù)理學(xué)院吸氧：中高濃度給氧＋護(hù)理學(xué)院195心電監(jiān)護(hù)：迅速監(jiān)測(cè)生命體征，防止心律失常護(hù)理學(xué)院心電監(jiān)護(hù)：迅速監(jiān)測(cè)生命體征，防止心律失常護(hù)理學(xué)院196迅速建立靜脈通道（只在左側(cè)肢體）護(hù)理學(xué)院迅速建立靜脈通道（只在左側(cè)肢體）護(hù)理學(xué)院197解除疼痛與鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予嗎啡，注意有無(wú)呼吸抑制護(hù)理學(xué)院解除疼痛與鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予嗎啡，注意有無(wú)呼吸抑制護(hù)理學(xué)院198抗凝：遵醫(yī)囑予波立維（75mg/片，4片）+阿斯匹林（300mg）嚼服；鏈激酶150萬(wàn)U靜滴，30-60分鐘內(nèi)滴完或尿激酶150萬(wàn)U-200萬(wàn)U,30分鐘內(nèi)靜滴：護(hù)理學(xué)院抗凝：遵醫(yī)囑予波立維（75mg/片，4片）+阿斯匹林（300199DSA術(shù)前準(zhǔn)備：1）備血：常規(guī)，輸血前八項(xiàng)，生化，凝血，心肌酶，肌鈣蛋白2）備皮：會(huì)陰部雙側(cè)腹股溝3）填寫(xiě)相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備單4）做好搶救記錄護(hù)理學(xué)院DSA術(shù)前準(zhǔn)備：1）備血：常規(guī)，輸血前八項(xiàng)，護(hù)理學(xué)院200口腔黏膜、牙齦：出血尿：顏色腦出血：意識(shí)、瞳孔胃：有無(wú)嘔血皮下：瘀紫

并發(fā)癥：出血護(hù)理學(xué)院口腔黏膜、牙齦：出血并發(fā)癥：出血護(hù)理學(xué)院201你知道了嗎？

為什么急性心梗的病人只能在左側(cè)建立靜脈通道？你知道了嗎？202急性左心衰竭搶救護(hù)理危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件203危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件204概念

急性左心衰是指由于急性的嚴(yán)重的心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心排血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。是臨床最常見(jiàn)的急危重癥之一，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。概念急性左心衰是指由于急性的嚴(yán)重的心肌損害或突205引起左心衰都有哪些誘因？

①感染;

②心臟負(fù)荷過(guò)重;

③嚴(yán)重貧血或大失血;

④?chē)?yán)重心律失常;

⑤妊娠與分娩;

⑥洋地黃中毒或不恰當(dāng)停用洋地黃;

⑦使用對(duì)心功能有抑制的藥等.引起左心衰都有哪些誘因？

206臨床表現(xiàn)？1突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻

率30－40次/分，伴咳粉紅色泡沫樣痰；有窒息感而極度煩躁不安、恐懼；2血壓下降、脈搏細(xì)速；3面色蒼白或發(fā)紺，大汗，四肢濕冷；4雙肺布滿(mǎn)濕羅音。心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)？1突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻207急性左心衰的急救用藥

歸納為：做起來(lái)吸上氧打五針(鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、解痙)急性左心衰的急救用藥

歸納為：做起來(lái)吸上氧打五針(鎮(zhèn)靜、208做起來(lái)吸上氧一、體位

立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。二、氧療

有效的保持氣道開(kāi)放，立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入。肺部聽(tīng)診有濕啰音時(shí)，在濕化瓶?jī)?nèi)加入20%—30%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂。病情嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，必要時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚至MODS。做起來(lái)吸上氧一、體位209打五針迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。

（1）嗎啡：?jiǎn)岱瓤墒共∪随?zhèn)靜，降低心

率，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心

負(fù)荷。早期即予嗎啡3~5毫克靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用一次，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察病人有無(wú)呼吸抑制或心動(dòng)過(guò)緩。

打五針迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療210打五針（2）洋地黃制劑：尤其適應(yīng)于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人?？捎妹ㄜ者氨?西地蘭)靜脈注射，首劑0.4~0.8mg，2h后可再給0.2~0.4mg.（3）快速利尿劑：迅速利尿，降低心臟前負(fù)荷。如呋塞米20~40毫克靜注，4h后可重復(fù)一次。打五針（2）洋地黃制劑：211打五針（4）血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在90-100mmHg左右。打五針（4）血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（212打五針1）硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。一般劑量12.5~25ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過(guò)24小時(shí)。硝普鈉見(jiàn)光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。硝酸甘油：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開(kāi)始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5~10ug。打五針1）硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。一般劑量12.5~213打五針(5)氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用，緩慢靜脈注射給藥。

治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。打五針(5)氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力214護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，記出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：215護(hù)理心理護(hù)理恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。護(hù)理心理護(hù)理216護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理健康指導(dǎo)

：向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導(dǎo)其繼續(xù)針對(duì)基本病因和誘因進(jìn)行治療，在靜脈輸液前應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明病情，便于在輸液時(shí)控制輸液量及速度。護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理217創(chuàng)傷氣胸?fù)尵茸o(hù)理流程危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件218危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件219危重患者搶救護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)教材課件220

一、閉合性氣胸

二、開(kāi)放性氣胸

三、張力性氣胸

創(chuàng)傷性氣胸

一、閉合性氣胸創(chuàng)傷性氣221

一、閉合性氣胸

概念

肺裂傷或小的胸壁穿透?jìng)?，空氣進(jìn)入胸膜腔后，肺部裂口或胸壁傷道立即閉合，胸膜腔不再與外界相通，造成胸膜腔積氣，稱(chēng)為閉合性氣胸。

一、閉合性氣胸222臨床表現(xiàn)癥狀輕者多無(wú)明顯癥狀，重者胸悶、胸痛、氣促或呼吸困難。體征傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。臨床表現(xiàn)癥狀223一、閉合性氣胸

治療要點(diǎn)肺壓縮<20％，癥狀較輕，paO2>70mmhg時(shí)，暫不需要抽氣；肺壓縮>20％，或有明顯呼吸困難，配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽氣一、閉合性氣胸

治療要點(diǎn)224二、開(kāi)放性氣胸

概念多為彈片、爆炸物或銳器穿透胸壁并造成缺口，使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓完全消失，肺萎陷而喪失呼吸功能。二、開(kāi)放性氣胸

概念225臨床表現(xiàn)癥狀：明顯氣促、煩躁不安、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)、發(fā)紺或休克表現(xiàn)。體征：胸部開(kāi)放性傷口。傷側(cè)胸壁可聽(tīng)到氣體進(jìn)出胸膜腔的嘶嘶響聲；氣管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。臨床表現(xiàn)癥狀：226二、開(kāi)放性氣胸

治療要點(diǎn)緊急封閉傷口排氣減壓清創(chuàng)開(kāi)胸探查防治并發(fā)癥二、開(kāi)放性氣胸

治療要點(diǎn)227

三、張力性氣胸概念又稱(chēng)高壓性氣胸（highpressurepneumothorax)常見(jiàn)于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷、支氣管損傷或胸壁穿透?jìng)?，其裂口與胸膜腔相通形成單向活瓣，吸氣時(shí)氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)氣體不能排出，胸腔內(nèi)壓力逐漸增高，并大于大氣壓。

三、張力性氣胸概念又稱(chēng)高壓228

三、張力性氣胸病理生理胸膜腔內(nèi)高壓使傷側(cè)肺萎陷縱隔顯著向健側(cè)移位，健肺受壓，擴(kuò)張受限,呼吸、循環(huán)功能?chē)?yán)重障礙進(jìn)行性缺氧皮下氣腫、縱隔氣腫

三、張力性氣胸病理生理229臨床表現(xiàn)癥狀：嚴(yán)重或極度呼吸困難，煩燥不安，意識(shí)障礙、大汗、紫紺，休克甚至昏迷。體征：傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，氣管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩