皮瓣移植的適應癥

1、有骨、關節(jié)、肌腱、大血管、神經干等組織裸露的創(chuàng)面，且無法利用周圍皮膚直接縫合覆蓋時，應選用皮瓣修復。

2、拇指、手指再造均需以皮瓣為基礎，再配合支撐組織的移植。

3、手及手指的先天性或外傷后缺損需功能重建。4、手部瘢痕攣縮畸形，瘢痕切除矯正畸形后有骨骼、肌腱外露者，或瘢痕切除后進行肌腱、神經、骨骼修復后的創(chuàng)面。

5、

手部慢性潰瘍伴有骨骼、肌腱外露經病灶清除后的創(chuàng)面。1.皮瓣移植的適應癥

1.皮瓣的血液供應

皮瓣動脈的來源可直接起源與深部的動脈干，也可以由深部動脈干的分支發(fā)出，按起源的不同，可將皮瓣動脈為3種。1.直接皮動脈起源于深部的動脈干，動脈發(fā)出后，沒有肌支至肌肉，而直接供應皮瓣。2.肌皮動脈起源于肌皮動脈，進入肌肉后，除發(fā)出一些肌支到肌肉外，另有分支穿到肌肉而至皮瓣。這種供應皮瓣的分支稱為肌皮動脈皮支。3.混合動脈是指由深部動脈干發(fā)出的動脈分為兩種分支，分別供應肌肉和皮瓣，互不交錯。其中到皮瓣的分支，稱為混合動脈分支。2.皮瓣的血液供應2.皮瓣的分類1、隨意型皮瓣局部皮瓣、鄰位皮瓣、遠位皮瓣2、軸型皮瓣一般軸型皮瓣、島狀皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣、含血管蒂的皮膚復合組織游離移植3.皮瓣的分類1、隨意型皮瓣局部皮瓣、鄰位皮瓣、遠位皮瓣34.4.供瓣區(qū)的選擇：1、皮膚外觀正常，質地柔軟而無瘢痕；2、至少有一對適當長度（2～3cm）和適當外徑（1mm左右）的正常動、靜脈分布于其內，以便能在手術顯微鏡下吻合；3、血管的解剖位置應較明確，變異較??；4、可供足夠大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要；5、皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經；6、皮瓣轉移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大。常供選擇的皮瓣有：側胸皮瓣、肩胛區(qū)皮瓣、股內側、前內側、外側皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。5.供瓣區(qū)的選擇：常供選擇的皮瓣有：側胸皮瓣、肩胛區(qū)皮受區(qū)要求

1、受區(qū)內或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近；2、血管要有適當?shù)拈L度和口徑，最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致,口徑不宜太小，應能在顯微鏡下吻合。3、受區(qū)的血管被切斷與皮瓣血管吻合，不致引起該血管原來供應范圍的組織缺血或壞死。6.受區(qū)要求6.

術前護理7.術前護理7.1、一般準備擇期手術病人，術前完善各種檢查準備工作，如三大常規(guī)、肝腎功、電解質、凝血圖、心電圖、胸片等。全面收集病史，綜合分析判斷，評估病人對手術的耐受力。因煙葉中的尼古丁等物質可引起血管痙攣，導致血管危象的發(fā)生，所以患者應提前1周開始禁煙，并向患者解釋禁煙的目的，以取得合作。8.1、一般準備擇期手術病人，術前完善各種檢查準備工作，如三2、皮膚準備術前1d剃去手術區(qū)的毛發(fā)，并修剪指甲、胡須、頭發(fā)，備皮時動作一定要輕柔，不能損傷皮膚的完整性，不可劃破，以免術后引起感染。皮膚準備包括供區(qū)和受區(qū)兩部分，范圍應跨越兩個關節(jié)。如手部手術皮膚準備范圍從肘上至手指末梢；前臂手術的皮膚準備應上起肩關節(jié)，下至手指末梢；小腿部手術應上至髖關節(jié)，下至足趾末端。有創(chuàng)面應消毒創(chuàng)口周圍皮膚。9.2、皮膚準備術前1d剃去手術區(qū)的毛發(fā)，并修剪指甲、3、體位準備皮瓣移植術對體位有嚴格的要求，術后需絕對臥床，局部制動。術前病人有意識地進行臥床練習，并訓練穿上使用大小便器。某些帶蒂皮瓣如：鎖骨下皮瓣、髂腹部皮瓣手術的病人并練習將受區(qū)放入供區(qū)處，行交腿皮瓣移植的病人，應練習雙腿交叉臥位。10.3、體位準備皮瓣移植術對體位有嚴格的要求，術后需絕對臥4、心理護理及健康指導患者因受現(xiàn)場的驚嚇和喪失正常肢體功能，以及擔心皮瓣手術效果等引起的心理失衡。醫(yī)務人員應了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)不同患者不同階段的心理狀態(tài)進行心理護理。對受現(xiàn)場驚嚇和喪失正常肢體功能的患者，進行心理疏導，要面對現(xiàn)實，給予安慰和關懷。對擔心手術效果的患者，簡單介紹手術的方法、過程、目的、治愈病例等，以幫助患者產生信任感和安全感。對期望值過高的患者，要實事求是地說明手術的風險性、復雜性，避免術后手術效和患者的期望相差太遠而失望，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。11.4、心理護理及健康指導患者因受現(xiàn)場的驚嚇和喪失正

術后護理

12.12.一、一般護理（1）觀察生命體征密切觀察病人生命體征，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸的變化，收縮壓應保持在13.33kpa(100mmHg)以上，如有下降應及時報告醫(yī)生，并給予靜脈補血，加快補液速度。切忌使用升壓藥。（2）出血情況觀察比較大的皮瓣應觀察創(chuàng)面邊緣的滲血情況，隨時估計出血量。（3）疼痛護理疼痛可使機體釋放5羥色胺，其有強烈的收縮血管作用，如不及時處理，可導致血管閉塞或血栓形成。因此，術后應根據(jù)病人情況選擇使用止痛劑與止痛方法，盡量避免一切引起疼痛的誘因，如傷口包扎過緊；患肢牽拉、扭曲和活動；體位不舒服等。術后治療及護理動作應輕柔，患肢給予有效固定，必要時用石膏托外固定。13.一、一般護理13.（4）防止感染按醫(yī)囑早期足量應用抗生素，抗生素做到現(xiàn)配現(xiàn)用。病室定時消毒，注意無菌技術，限制陪護及探視人員，防止交叉感染。（5）加強皮膚護理術后制動時間長，做好生活護理的同時要加強皮膚護理，定期按摩身體受壓部位，如上肢尺側肘部、下肢屈側、臀部、尾骶部。腋下、手指之間皮膚相互接觸之處用棉墊或紗布隔開，定期更換，防止皮膚接觸面因出汗潮濕，發(fā)生皮膚潰爛。14.（4）防止感染按醫(yī)囑早期足量應用抗生素，抗生素做到現(xiàn)配二、體位護理一般取平臥位，抬高患肢10~20cm，略高于心臟水平。原則是保證移植再植物的血供，防止受壓；防止移植再植物血管蒂部發(fā)生扭曲和張力，有利于局部引流；遵守各種麻醉后體位。若患處發(fā)紺、水腫則表示靜脈回流不暢，應適當抬高體位。若患處蒼白，毛細血管充盈反應遲鈍，表示動脈供應不足，可將體位放平。15.二、體位護理15.局部保溫移植或再植物對寒冷的刺激非常敏感，可引起血管痙攣造成皮瓣壞死。保溫的方法：室溫保持在25~28度，患處可用60W普通電燈照射烘烤，距離約30~40cm。16.局部保溫16.三、皮瓣的血液循環(huán)觀察（1）皮瓣的顏色術后皮瓣復溫后皮膚顏色應紅潤、色澤較健側稍紅或與健側相同。正常皮瓣應紅潤、溫暖、干燥，如果皮瓣發(fā)白、干癟，溫度低于正常皮膚，提示動脈缺血，應放平或放低肢體，注意保暖，并及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取相應措施。術后3d內皮瓣可出現(xiàn)輕微腫脹，則為反應性組織水腫，但若皮瓣區(qū)明顯腫脹，出現(xiàn)瘀點，膚色由暗紅→紫紅→紫黑，多為靜脈回流受阻，可抬高患肢，并檢查皮瓣蒂部是否有受壓牽拉、扭轉，應及時調整體位使血運障礙得以緩解，觀管皮瓣內引流是否通暢，如果皮瓣區(qū)有皮下血腫，應及時清除血腫。17.三、皮瓣的血液循環(huán)觀察17.（2）皮瓣的溫度皮溫的變化已被證明是判斷皮瓣血循環(huán)情況最為敏感和有效的方法。復溫后的皮瓣溫度，應等于或略高于健處1~2度，應在33~35度以上。低至27度提示動脈性血循環(huán)障礙，降低到27~31度之間，提示靜脈循環(huán)障礙。（3）毛細血管充盈反應用手指壓迫移植皮瓣使之蒼白，放松壓迫時，皮瓣應在1~2秒內轉為紅潤，如超過5秒，或反應不明顯，則考慮血液循環(huán)障礙。18.（2）皮瓣的溫度皮溫的變化已被證明是判斷皮瓣血循環(huán)（4）皮瓣的腫脹程度術后輕微腫脹是手術創(chuàng)傷所致的正常組織反應，一般術后3~7天腫脹逐漸消退。如皮瓣明顯或持續(xù)腫脹，皮紋消失表明靜脈回流受阻?？商Ц呋贾蛴?0%硫酸鎂濕敷。(5)局部出血情況發(fā)現(xiàn)局部性出血，應首先查明原因。出血量較多，移植物發(fā)生血液循環(huán)障礙者，應立即通知醫(yī)生進行手術探查；出血不多，應嚴密觀察，保持引流通暢，切不可壓迫皮瓣止血。19.（4）皮瓣的腫脹程度術后輕微腫脹是手術創(chuàng)傷所致的正常組(6)血管的充盈和搏動在移植物的淺層純正存在較大血管行走時，如足背皮瓣的游離移植，?？梢姷窖艿某溆脱艿牟珓?，可作為一種可靠的觀察指標。較小的或深層血管，可借助多普勒超聲血流儀來測定。20.(6)血管的充盈和搏動在移植物的淺層純正存在較大血管四、并發(fā)癥的觀察與護理（1）皮瓣血管痙攣（2）皮瓣血管栓塞（3）皮瓣水腫21.四、并發(fā)癥的觀察與護理21.(1)皮瓣血管痙攣血管痙攣是皮瓣移植術常見的并發(fā)癥之一，如不及時處理，可造成血管栓塞，導致手術失敗。為避免血管痙攣應保證病人術后體位舒適，患肢有效制動；護理操作動作輕柔，避免造成疼痛刺激；維持電解質酸堿平衡，糾正血容量不足；加強保暖，室溫保持在25℃以上，切忌忽高忽低；有吸煙嗜好的病人，入院后即戒煙，禁止他人在室內吸煙，做好健康教育，使病人和家屬了解香煙中的尼古丁等物質容易損壞血管內皮細胞，有是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞和痙攣。術后可選擇1~2種解痙藥如罌粟堿、復方丹參作為預防性用藥。22.(1)皮瓣血管痙攣血管痙攣是皮瓣移植術常見的并發(fā)癥（2）皮瓣血管栓塞動脈栓塞常在術后30分鐘~6小時內出現(xiàn)，皮瓣顏色變?yōu)榈t色或蒼白，腫脹明顯，皮紋增多，皮溫偏低，毛細血管回流不明顯；靜脈栓塞表現(xiàn)為皮瓣腫脹或顏色改變。隨著栓塞程度的加重，皮瓣顏色加深，由紅變紫、紫紅或紫黑，皮膚的變化限于局部或波及整個皮瓣，同時出現(xiàn)水泡或創(chuàng)緣出血增多。疑為血管痙攣，可先應用解痙藥物對抗并觀察療效；一旦確診為血管栓塞，可立即進行手術探查，切除栓塞吻合口，重接或做血管移植，力爭6小時內重建供血。23.（2）皮瓣血管栓塞動脈栓塞常在術后30分鐘~6小時內出現(xiàn)（3）皮瓣水腫皮瓣水腫常因靜脈回流障礙所致。術后適當抬高患肢或皮瓣移植部位，促進靜脈回流；用棉簽自移植物的遠端向近心端滾動，對微循環(huán)淤血有明顯效果?？捎?0%硫酸鎂局部濕敷或局部理療，以促使水腫吸收。必要時可拆除部分縫線，經上述處理無明顯效果者，可手術探查。24.（3）皮瓣水腫皮瓣水腫常因靜脈回流障礙所致。術后適當

皮瓣移植的適應癥

1、有骨、關節(jié)、肌腱、大血管、神經干等組織裸露的創(chuàng)面，且無法利用周圍皮膚直接縫合覆蓋時，應選用皮瓣修復。

2、拇指、手指再造均需以皮瓣為基礎，再配合支撐組織的移植。

3、手及手指的先天性或外傷后缺損需功能重建。4、手部瘢痕攣縮畸形，瘢痕切除矯正畸形后有骨骼、肌腱外露者，或瘢痕切除后進行肌腱、神經、骨骼修復后的創(chuàng)面。

5、

手部慢性潰瘍伴有骨骼、肌腱外露經病灶清除后的創(chuàng)面。25.皮瓣移植的適應癥

1.皮瓣的血液供應

皮瓣動脈的來源可直接起源與深部的動脈干，也可以由深部動脈干的分支發(fā)出，按起源的不同，可將皮瓣動脈為3種。1.直接皮動脈起源于深部的動脈干，動脈發(fā)出后，沒有肌支至肌肉，而直接供應皮瓣。2.肌皮動脈起源于肌皮動脈，進入肌肉后，除發(fā)出一些肌支到肌肉外，另有分支穿到肌肉而至皮瓣。這種供應皮瓣的分支稱為肌皮動脈皮支。3.混合動脈是指由深部動脈干發(fā)出的動脈分為兩種分支，分別供應肌肉和皮瓣，互不交錯。其中到皮瓣的分支，稱為混合動脈分支。26.皮瓣的血液供應2.皮瓣的分類1、隨意型皮瓣局部皮瓣、鄰位皮瓣、遠位皮瓣2、軸型皮瓣一般軸型皮瓣、島狀皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣、含血管蒂的皮膚復合組織游離移植27.皮瓣的分類1、隨意型皮瓣局部皮瓣、鄰位皮瓣、遠位皮瓣328.4.供瓣區(qū)的選擇：1、皮膚外觀正常，質地柔軟而無瘢痕；2、至少有一對適當長度（2～3cm）和適當外徑（1mm左右）的正常動、靜脈分布于其內，以便能在手術顯微鏡下吻合；3、血管的解剖位置應較明確，變異較??；4、可供足夠大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要；5、皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經；6、皮瓣轉移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大。常供選擇的皮瓣有：側胸皮瓣、肩胛區(qū)皮瓣、股內側、前內側、外側皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。29.供瓣區(qū)的選擇：常供選擇的皮瓣有：側胸皮瓣、肩胛區(qū)皮受區(qū)要求

1、受區(qū)內或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近；2、血管要有適當?shù)拈L度和口徑，最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致,口徑不宜太小，應能在顯微鏡下吻合。3、受區(qū)的血管被切斷與皮瓣血管吻合，不致引起該血管原來供應范圍的組織缺血或壞死。30.受區(qū)要求6.

術前護理31.術前護理7.1、一般準備擇期手術病人，術前完善各種檢查準備工作，如三大常規(guī)、肝腎功、電解質、凝血圖、心電圖、胸片等。全面收集病史，綜合分析判斷，評估病人對手術的耐受力。因煙葉中的尼古丁等物質可引起血管痙攣，導致血管危象的發(fā)生，所以患者應提前1周開始禁煙，并向患者解釋禁煙的目的，以取得合作。32.1、一般準備擇期手術病人，術前完善各種檢查準備工作，如三2、皮膚準備術前1d剃去手術區(qū)的毛發(fā)，并修剪指甲、胡須、頭發(fā)，備皮時動作一定要輕柔，不能損傷皮膚的完整性，不可劃破，以免術后引起感染。皮膚準備包括供區(qū)和受區(qū)兩部分，范圍應跨越兩個關節(jié)。如手部手術皮膚準備范圍從肘上至手指末梢；前臂手術的皮膚準備應上起肩關節(jié)，下至手指末梢；小腿部手術應上至髖關節(jié)，下至足趾末端。有創(chuàng)面應消毒創(chuàng)口周圍皮膚。33.2、皮膚準備術前1d剃去手術區(qū)的毛發(fā)，并修剪指甲、3、體位準備皮瓣移植術對體位有嚴格的要求，術后需絕對臥床，局部制動。術前病人有意識地進行臥床練習，并訓練穿上使用大小便器。某些帶蒂皮瓣如：鎖骨下皮瓣、髂腹部皮瓣手術的病人并練習將受區(qū)放入供區(qū)處，行交腿皮瓣移植的病人，應練習雙腿交叉臥位。34.3、體位準備皮瓣移植術對體位有嚴格的要求，術后需絕對臥4、心理護理及健康指導患者因受現(xiàn)場的驚嚇和喪失正常肢體功能，以及擔心皮瓣手術效果等引起的心理失衡。醫(yī)務人員應了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)不同患者不同階段的心理狀態(tài)進行心理護理。對受現(xiàn)場驚嚇和喪失正常肢體功能的患者，進行心理疏導，要面對現(xiàn)實，給予安慰和關懷。對擔心手術效果的患者，簡單介紹手術的方法、過程、目的、治愈病例等，以幫助患者產生信任感和安全感。對期望值過高的患者，要實事求是地說明手術的風險性、復雜性，避免術后手術效和患者的期望相差太遠而失望，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。35.4、心理護理及健康指導患者因受現(xiàn)場的驚嚇和喪失正

術后護理

36.12.一、一般護理（1）觀察生命體征密切觀察病人生命體征，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸的變化，收縮壓應保持在13.33kpa(100mmHg)以上，如有下降應及時報告醫(yī)生，并給予靜脈補血，加快補液速度。切忌使用升壓藥。（2）出血情況觀察比較大的皮瓣應觀察創(chuàng)面邊緣的滲血情況，隨時估計出血量。（3）疼痛護理疼痛可使機體釋放5羥色胺，其有強烈的收縮血管作用，如不及時處理，可導致血管閉塞或血栓形成。因此，術后應根據(jù)病人情況選擇使用止痛劑與止痛方法，盡量避免一切引起疼痛的誘因，如傷口包扎過緊；患肢牽拉、扭曲和活動；體位不舒服等。術后治療及護理動作應輕柔，患肢給予有效固定，必要時用石膏托外固定。37.一、一般護理13.（4）防止感染按醫(yī)囑早期足量應用抗生素，抗生素做到現(xiàn)配現(xiàn)用。病室定時消毒，注意無菌技術，限制陪護及探視人員，防止交叉感染。（5）加強皮膚護理術后制動時間長，做好生活護理的同時要加強皮膚護理，定期按摩身體受壓部位，如上肢尺側肘部、下肢屈側、臀部、尾骶部。腋下、手指之間皮膚相互接觸之處用棉墊或紗布隔開，定期更換，防止皮膚接觸面因出汗潮濕，發(fā)生皮膚潰爛。38.（4）防止感染按醫(yī)囑早期足量應用抗生素，抗生素做到現(xiàn)配二、體位護理一般取平臥位，抬高患肢10~20cm，略高于心臟水平。原則是保證移植再植物的血供，防止受壓；防止移植再植物血管蒂部發(fā)生扭曲和張力，有利于局部引流；遵守各種麻醉后體位。若患處發(fā)紺、水腫則表示靜脈回流不暢，應適當抬高體位。若患處蒼白，毛細血管充盈反應遲鈍，表示動脈供應不足，可將體位放平。39.二、體位護理15.局部保溫移植或再植物對寒冷的刺激非常敏感，可引起血管痙攣造成皮瓣壞死。保溫的方法：室溫保持在25~28度，患處可用60W普通電燈照射烘烤，距離約30~40cm。40.局部保溫16.三、皮瓣的血液循環(huán)觀察（1）皮瓣的顏色術后皮瓣復溫后皮膚顏色應紅潤、色澤較健側稍紅或與健側相同。正常皮瓣應紅潤、溫暖、干燥，如果皮瓣發(fā)白、干癟，溫度低于正常皮膚，提示動脈缺血，應放平或放低肢體，注意保暖，并及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取相應措施。術后3d內皮瓣可出現(xiàn)輕微腫脹，則為反應性組織水腫，但若皮瓣區(qū)明顯腫脹，出現(xiàn)瘀點，膚色由暗紅→紫紅→紫黑，多為靜脈回流受阻，可抬高患肢，并檢查皮瓣蒂部是否有受壓牽拉、扭轉，應及時調整體位使血運障礙得以緩解，觀管皮瓣內引流是否通暢，如果皮瓣區(qū)有皮下血腫，應及時清除血腫。41.三、皮瓣的血液循環(huán)觀察17.（2）皮瓣的溫度皮溫的變化已被證明是判斷皮瓣血循環(huán)情況最為敏感和有效的方法。復溫后的皮瓣溫度，應等于或略高于健處1~2度，應在33~35度以上。低至27度提示動脈性血循環(huán)障礙，降低到27~31度之間，提示靜脈循環(huán)障礙。（3）毛細血管充盈反應用手指壓迫移植皮瓣使之蒼白，放松壓迫時，皮瓣應在1~2秒內轉為紅潤，如超過5秒，或反應不明顯，則考慮血液循環(huán)障礙。42.（2）皮瓣的溫度皮溫的變化已被證明是判斷皮瓣血循環(huán)（4）皮瓣的腫脹程度術后輕微腫脹是手術創(chuàng)傷所致的正常組織反應，一般術后3~7天腫脹逐漸消退。如皮瓣明顯或持續(xù)腫脹，皮紋消失表明靜脈回流受阻?？商Ц呋贾蛴?0%硫酸鎂濕敷。(5)局部出血情況發(fā)現(xiàn)局部性出血，應首先查明原因。出血量較多，移植物發(fā)生血液循環(huán)障礙者，應立即通知醫(yī)生進行手術探查；出血不多，應嚴密觀察，保持引流通暢，切不可壓迫皮瓣止血。43.（4）皮瓣的腫脹程度術后輕微腫脹是手術創(chuàng)傷所致的正常組(6)血管的充盈和搏動在移植物的淺層純正存在較大血管