顱骨骨折的診療規(guī)范新樂市醫(yī)院外三科楊鵬飛顱骨骨折的診療規(guī)范1顱骨骨折系指顱骨受暴力作用所致的顱骨連續(xù)性中斷根據(jù)骨折部位可將顱骨骨折分為顱蓋骨及顱底骨折□根據(jù)骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折口按創(chuàng)傷的性質(zhì)(骨折部是否與外界相通)分為閉合性骨折和開放性骨折。顱骨骨折系指顱骨受暴力作用所致的顱骨連續(xù)性中斷21、臨床表現(xiàn)1.1顱蓋骨骨折11.↑閉合性顱蓋骨骨折:骨折處頭皮腫脹、疼痛、壓痛,骨折的表面常出現(xiàn)頭皮挫傷及頭皮血腫。凹陷骨折觸診時可觸及骨質(zhì)下陷。凹陷骨折在皮質(zhì)功能區(qū)可岀現(xiàn)相應(yīng)的刺激或損害癥狀。凹陷骨折在靜脈竇上可引起致命性大岀血,或壓迫靜脈竇弜起顱內(nèi)壓增高。廣泛的凹陷骨折由于減少了顱腔的容積也可引起顱內(nèi)壓增高。11.2開放性顱蓋骨骨折:受傷局部頭皮全層裂開,其下可有各種類型的顱骨骨折此種骨折硬腦膜完整者稱為開放性顱骨骨折,硬腦膜也有破裂時稱為開放性顱腦損傷。累及大靜脈竇的粉碎骨折,可引起致命性大出血。1、臨床表現(xiàn)31.2顱底骨折:顱底骨折以線性骨折為主,因骨折線通向鼻竇或巖骨乳突氣房,由此分別與鼻腔或外耳道連通,亦稱為內(nèi)開放性骨折。期臨床表現(xiàn)雖然都是骨折的間接征象,卻是臨床確診的重要依據(jù)。顱底骨折依其發(fā)生部位不同,分為顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱后窩骨折。1.2.1顱前窩骨折累及眶頂和篩骨,可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血(熊貓眼)以及廣泛球結(jié)膜下淤血。如硬腦膜及骨膜均破裂,則伴有腦脊液鼻漏,腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流岀。若骨折線通過篩板或視神經(jīng)管,可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷1.2顱底骨折:顱底骨折以線性骨折為主,因骨折線通向鼻竇或巖41.22顱中窩骨折顱底骨折發(fā)生在顱中窩,如累及蝶骨,可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏,腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流岀。如累及顳骨巖部,硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時,則合并腦脊液耳漏,腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流岀;如鼓膜完整,腦脊液則經(jīng)咽鼓管流向鼻咽部而被誤認為鼻漏。骨折時合并有第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)損傷。如骨折線通過蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)面,尚能傷及垂體或第二、三、四、五、六腦神經(jīng)。如骨折傷及頸動脈海綿竇段,可因頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的形成而岀現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音。破裂孔或頸內(nèi)動脈管處的破裂,可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。1.23顱后窩骨折骨折線通過顳骨巖部后外側(cè)時,多在傷后數(shù)小時至2日內(nèi)出現(xiàn)乳突部皮下淤血。骨折線通過枕骨鱗部和基底部,可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部頭皮腫脹骨折線尚可經(jīng)過顳骨巖部向前達顱中窩底。骨折線累及斜坡時,可于咽后壁出現(xiàn)黏膜下淤血。枕骨大孔或巖骨后部骨折,可合并后組腦神經(jīng)損傷癥狀。1.22顱中窩骨折顱底骨折發(fā)生在顱中窩,如累及蝶骨,可有鼻出52、輔助檢查:21必選項目2.1.1顱腦CT(包括軟組織窗位和骨窗)可顯示骨折情況、腦組織損傷情況、顱內(nèi)積氣、異物、血腫等情況。2.12血常規(guī):了解失血情況。22可選項目221頭顱X線平片:可以確定有無骨折和骨折類型。一般應(yīng)拍照前后位和側(cè)位,有凹陷骨折時以骨折部位為中心的切線位片可以了解骨折的凹陷深度。懷疑枕骨骨折和人字縫分離時需要拍攝額枕部半軸位或湯氏(Towne)位;視神經(jīng)孔位能夠觀察視神經(jīng)孔(管)骨折情況;眼眶部骨折拍攝柯氏位;懷疑顱底骨折,病情許可時拍攝頦頂位222顱骨三維重建,可以更為直觀顯示骨折情況。2、輔助檢查:63、診斷依據(jù)(要點¤一般情況下,根據(jù)頭外傷史、臨床查體及影像學(xué)檢查不難做岀診斷,對于顱骨骨折因其有典型的臨床征象,在沒有特殊檢查的情況下,可依據(jù)征象做出診斷。4、鑒別診斷口顱骨凹陷骨折與頭皮血腫鑒別:單純頭皮血腫觸診時,常有中央凹入感,易誤診為凹陷骨折,此時需要顱骨切線片或CT進行鑒別,這兩項影像學(xué)檢查均容易確診。3、診斷依據(jù)(要點75、治療:5.1治療原則¤5.1.1顱蓋骨線形骨折:閉合性單純部單純線形骨折,如無顱內(nèi)血腫等情況,不需手術(shù)治療。但應(yīng)警惕是否合并腦損傷,骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時,要警惕顱內(nèi)遲發(fā)血腫的發(fā)生。需嚴密觀察或CT復(fù)查。開放性骨折可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣應(yīng)預(yù)防感染和癲癇,如骨折線寬且有異物者可清除異物,咬除污染的顱骨,預(yù)防術(shù)后感染,如有顱內(nèi)血腫,按照血腫處理。5、治療:85.1.2凹陷骨折5.1.21非手術(shù)治療:對位于非功能區(qū)凹陷不足1cm的小面積骨折,無臨床癥狀者無須手術(shù)治療。新生兒的凹陷性骨折,應(yīng)盡量采用非手術(shù)復(fù)位方法。如使用胎頭吸引器置于骨折處,通過負壓吸引多能在數(shù)分鐘內(nèi)復(fù)位。5.1.2.2手術(shù)治療適應(yīng)癥:①合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、有腦疝可能者,應(yīng)行急診開顱去骨片減壓術(shù)。②因骨折片壓迫腦重要部位,引起神經(jīng)功能障礙如偏癱、癲癇等,應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。③開放粉碎凹陷性骨折,均應(yīng)早期手術(shù)。④在非功能區(qū),下陷大于1cm者,視為相對適應(yīng)癥,可考慮擇期手術(shù)。位于大靜脈或靜脈瘺處的凹陷性骨折,即使下陷較深,如無明顯臨床癥狀,當(dāng)時應(yīng)視為手術(shù)禁忌,可經(jīng)觀察,待充分準備后擇期手術(shù)。5.1.2凹陷骨折95.123顱底骨折:非手術(shù)治療:單純性顱底骨折無須特殊治療,主要觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神損傷等合并癥。當(dāng)合并有腦脊液漏時,須防止顱內(nèi)感染,禁忌填塞或沖洗,禁忌腰椎穿刺。取頭高體位休息,盡量避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕。靜脈或肌肉注射抗生素。多數(shù)漏口在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。超過1個月仍未停止漏液者,應(yīng)手術(shù)治療。6、住院指征61已經(jīng)確診的顱骨骨折傷后早期(3天內(nèi))均應(yīng)住院觀察、治療。6.2傷后早期(3天內(nèi))考慮為顱骨骨折,診斷不明確或病情不平穩(wěn)者。6.3顱骨骨折及其并發(fā)癥、合并癥需要密切觀察、治療或需要早期手術(shù)者。5.123顱底骨折:非手術(shù)治療:單純性顱底骨折無須特殊治療,10顱骨骨折的診療規(guī)范課件11顱骨骨折的診療規(guī)范課件12顱骨骨折的診療規(guī)范課件13顱骨骨折的診療規(guī)范課件14顱骨骨折的診療規(guī)范課件15顱骨骨折的診療規(guī)范課件16顱骨骨折的診療規(guī)范課件17顱骨骨折的診療規(guī)范課件18顱骨骨折的診療規(guī)范新樂市醫(yī)院外三科楊鵬飛顱骨骨折的診療規(guī)范19顱骨骨折系指顱骨受暴力作用所致的顱骨連續(xù)性中斷根據(jù)骨折部位可將顱骨骨折分為顱蓋骨及顱底骨折□根據(jù)骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折口按創(chuàng)傷的性質(zhì)(骨折部是否與外界相通)分為閉合性骨折和開放性骨折。顱骨骨折系指顱骨受暴力作用所致的顱骨連續(xù)性中斷201、臨床表現(xiàn)1.1顱蓋骨骨折11.↑閉合性顱蓋骨骨折:骨折處頭皮腫脹、疼痛、壓痛,骨折的表面常出現(xiàn)頭皮挫傷及頭皮血腫。凹陷骨折觸診時可觸及骨質(zhì)下陷。凹陷骨折在皮質(zhì)功能區(qū)可岀現(xiàn)相應(yīng)的刺激或損害癥狀。凹陷骨折在靜脈竇上可引起致命性大岀血,或壓迫靜脈竇弜起顱內(nèi)壓增高。廣泛的凹陷骨折由于減少了顱腔的容積也可引起顱內(nèi)壓增高。11.2開放性顱蓋骨骨折:受傷局部頭皮全層裂開,其下可有各種類型的顱骨骨折此種骨折硬腦膜完整者稱為開放性顱骨骨折,硬腦膜也有破裂時稱為開放性顱腦損傷。累及大靜脈竇的粉碎骨折,可引起致命性大出血。1、臨床表現(xiàn)211.2顱底骨折:顱底骨折以線性骨折為主,因骨折線通向鼻竇或巖骨乳突氣房,由此分別與鼻腔或外耳道連通,亦稱為內(nèi)開放性骨折。期臨床表現(xiàn)雖然都是骨折的間接征象,卻是臨床確診的重要依據(jù)。顱底骨折依其發(fā)生部位不同,分為顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱后窩骨折。1.2.1顱前窩骨折累及眶頂和篩骨,可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血(熊貓眼)以及廣泛球結(jié)膜下淤血。如硬腦膜及骨膜均破裂,則伴有腦脊液鼻漏,腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流岀。若骨折線通過篩板或視神經(jīng)管,可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷1.2顱底骨折:顱底骨折以線性骨折為主,因骨折線通向鼻竇或巖221.22顱中窩骨折顱底骨折發(fā)生在顱中窩,如累及蝶骨,可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏,腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流岀。如累及顳骨巖部,硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時,則合并腦脊液耳漏,腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流岀;如鼓膜完整,腦脊液則經(jīng)咽鼓管流向鼻咽部而被誤認為鼻漏。骨折時合并有第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)損傷。如骨折線通過蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)面,尚能傷及垂體或第二、三、四、五、六腦神經(jīng)。如骨折傷及頸動脈海綿竇段,可因頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的形成而岀現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音。破裂孔或頸內(nèi)動脈管處的破裂,可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。1.23顱后窩骨折骨折線通過顳骨巖部后外側(cè)時,多在傷后數(shù)小時至2日內(nèi)出現(xiàn)乳突部皮下淤血。骨折線通過枕骨鱗部和基底部,可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部頭皮腫脹骨折線尚可經(jīng)過顳骨巖部向前達顱中窩底。骨折線累及斜坡時,可于咽后壁出現(xiàn)黏膜下淤血。枕骨大孔或巖骨后部骨折,可合并后組腦神經(jīng)損傷癥狀。1.22顱中窩骨折顱底骨折發(fā)生在顱中窩,如累及蝶骨,可有鼻出232、輔助檢查:21必選項目2.1.1顱腦CT(包括軟組織窗位和骨窗)可顯示骨折情況、腦組織損傷情況、顱內(nèi)積氣、異物、血腫等情況。2.12血常規(guī):了解失血情況。22可選項目221頭顱X線平片:可以確定有無骨折和骨折類型。一般應(yīng)拍照前后位和側(cè)位,有凹陷骨折時以骨折部位為中心的切線位片可以了解骨折的凹陷深度。懷疑枕骨骨折和人字縫分離時需要拍攝額枕部半軸位或湯氏(Towne)位;視神經(jīng)孔位能夠觀察視神經(jīng)孔(管)骨折情況;眼眶部骨折拍攝柯氏位;懷疑顱底骨折,病情許可時拍攝頦頂位222顱骨三維重建,可以更為直觀顯示骨折情況。2、輔助檢查:243、診斷依據(jù)(要點¤一般情況下,根據(jù)頭外傷史、臨床查體及影像學(xué)檢查不難做岀診斷,對于顱骨骨折因其有典型的臨床征象,在沒有特殊檢查的情況下,可依據(jù)征象做出診斷。4、鑒別診斷口顱骨凹陷骨折與頭皮血腫鑒別:單純頭皮血腫觸診時,常有中央凹入感,易誤診為凹陷骨折,此時需要顱骨切線片或CT進行鑒別,這兩項影像學(xué)檢查均容易確診。3、診斷依據(jù)(要點255、治療:5.1治療原則¤5.1.1顱蓋骨線形骨折:閉合性單純部單純線形骨折,如無顱內(nèi)血腫等情況,不需手術(shù)治療。但應(yīng)警惕是否合并腦損傷,骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時,要警惕顱內(nèi)遲發(fā)血腫的發(fā)生。需嚴密觀察或CT復(fù)查。開放性骨折可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣應(yīng)預(yù)防感染和癲癇,如骨折線寬且有異物者可清除異物,咬除污染的顱骨,預(yù)防術(shù)后感染,如有顱內(nèi)血腫,按照血腫處理。5、治療:265.1.2凹陷骨折5.1.21非手術(shù)治療:對位于非功能區(qū)凹陷不足1cm的小面積骨折,無臨床癥狀者無須手術(shù)治療。新生兒的凹陷性骨折,應(yīng)盡量采用非手術(shù)復(fù)位方法。如使用胎頭吸引器置于骨折處,通過負壓吸引多能在數(shù)分鐘內(nèi)復(fù)位。5.1.2.2手術(shù)治療適應(yīng)癥:①合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、有腦疝可能者,應(yīng)行急診開顱去骨片減壓術(shù)。②因骨折片壓迫腦重要部位,引起神經(jīng)功能障礙如偏癱、癲癇等,應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。③開放粉碎凹陷性骨折,均應(yīng)早期手術(shù)。④在非功能區(qū),下陷大于1cm者,視為相對適應(yīng)癥,可考慮擇期手術(shù)。位于大靜脈或靜脈瘺處的凹陷性骨折,即使下陷較深,如無明顯臨床癥狀,當(dāng)時應(yīng)視為手術(shù)禁忌,可經(jīng)觀察,待充分準備后擇期手術(shù)。5.1.2凹陷骨折275.123顱底骨折:非手術(shù)治療:單純性顱底骨折無須特殊治療,主要觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神損傷等合并癥。當(dāng)合并有腦脊液漏時,須防止顱內(nèi)感染,禁忌填塞或沖洗,禁忌腰椎穿刺。取頭高體位休息,盡量避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕。靜脈或肌肉注射抗生素。多數(shù)漏口在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。超過1個月仍未停止漏液者,應(yīng)手術(shù)治療。6、住院