昏迷的診斷及鑒別診斷昏迷的診斷及鑒別診斷1昏迷昏迷是腦高級神經(jīng)活動嚴重抑制和衰竭的種特殊的病理狀態(tài),臨床表現(xiàn)為短暫性或持續(xù)性的意識活動喪失、覺醒狀態(tài)喪失,以及軀體運動喪失。患者有突發(fā)昏迷和逐漸進入昏迷兩種形式病因腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構激活系統(tǒng)功能障礙當腦干和丘腦發(fā)生出血、梗死、脫髓鞘病變或全身發(fā)生缺氧、中毒和代謝性疾患而影響到腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構激活系統(tǒng)的功能時,患者的覺醒狀態(tài)喪失,可出現(xiàn)短暫或持久的昏迷。常見的病因有幕下腫瘤昏迷2腦干、丘腦和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬鉤回疝繼發(fā)性腦干受累、顱底動脈瘤破裂出血等雙側(cè)大腦半球功能障礙當各種病因所致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生缺血、缺氧和壞死時,意識活動喪失,覺醒狀態(tài)喪失,患者進入昏迷。常見的病因有幕上炎癥、占位性病變和代謝性腦病。造成昏迷最常見的病因依次為急性腦血管病、顱腦外傷、急性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和代謝性腦病?；颊吣挲g、性別的不同,發(fā)生昏迷的病因亦有所不同,如兒童發(fā)生昏迷以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最多見;青壯年患者發(fā)生昏迷以顱腦外傷和急性中毒為常見病因;中老年患者發(fā)生昏迷以急性腦血管病或代謝性腦病多見腦干、丘腦和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬3昏迷后喪失睡眠一覺醒周期。持續(xù)處于深度昏睡狀態(tài),強烈的疼痛刺激亦無法使患者睜眼和覺醒依病情況嚴重程度分為淺昏迷(雙側(cè)大腦半球非特異投射系統(tǒng)功能受到抑制,但腦干功能相對保持完好),中度昏迷(病變累及腦干,使中腦和腦橋水平的反射功能受到嚴重抑制),深昏迷(病變累及延髓的呼吸循環(huán)中樞)隨意運動喪失:早期表現(xiàn)為自主活動減少,其后在疼痛刺激下有肢體的逃避動作,隨著意識障礙水平的加深,眼外肌、表情肌、及軀體隨意肌活動全部中止,出現(xiàn)全身肌肉松弛,四肢軟癱,腱反射消失,生理反射和病理反射消失昏迷后喪失睡眠一覺醒周期。持續(xù)處于深度昏4昏迷程度的判斷和評價格拉斯哥(G1asgow)昏迷評分表睜眼動作2、言語反應3、運動反應從不睜眼無任何反應1無任何反應疼痛刺激可睜眼2對聲音無反應2過伸狀態(tài)(去大腦)2前庭刺激可睜眼3對言語無反應3異常屈曲(去皮質(zhì))3可自動睜眼4言語混亂逃避屈曲言語正常疼痛刺激反應遵照指令運動6無昏迷者15分;昏迷者6~8分,得分越少昏迷程度越深?；杳猿潭鹊呐袛嗪驮u價5昏迷程度的判斷和評價Glasgow-pittsburgh昏迷評分表1、睜眼運動:2、言語反應:自動睜眼對答正常言語呼喚后出現(xiàn)疼痛刺激后出現(xiàn)432對答混亂不適當?shù)挠谜Z3言語理解障礙2疼痛刺激后無睜眼反應13、運動反應4、瞳孔對光反應按指令完成肢體活動正常肢體對疼痛有局部反應肢體有屈曲逃避反應肢體異常屈曲65432遲鈍兩側(cè)反應不同3大小不等肢體伸直對光無反應肢體無反應昏迷程度的判斷和評價6昏迷程度的判斷和評價5、腦干反應6、抽搐自主呼吸全部存在5無抽搐發(fā)作正常存在睫毛反射消失局部性抽搐周期性呼吸角膜反射消失3陣發(fā)性全身抽搐3中樞性過度呼吸3眼一前庭反射消失2持續(xù)性全身抽搐不規(guī)則或節(jié)律減慢2上述反射均消失1松馳狀態(tài)無自主呼吸1各項功能正常者35分;得分越少昏迷程度越深;預后不良昏迷程度的判斷和評價7昏迷的診斷流程圖呼吸障礙(有無發(fā)紺、氣道閉塞)是否急救處理m血壓、脈搏異常傷問診m陪伴者體檢m→般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查m病因治療對癥治療昏迷的診斷流程圖8癥狀和體征1、一般體格檢査:頭顱、軀于及肢體是否有外傷或血腫;鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有顱底骨折;皮膚或粘膜有出血點或淤斑,提示有暴發(fā)性流行性腦膜炎、血液系統(tǒng)疾患或膿毒血癥致DIC可能;皮膚或粘膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾患或溶血性疾病可能;顏面及口唇紫紺提示急性缺氧或心肺疾病;口唇呈櫻桃紅考慮CO中毒;呼出氣體有爛蘋果味或氨或尿素氣味考慮代謝性腦病可能。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1)厲五:雙側(cè)瞳孔的直徑小于05mm-1.5mm,除外巴比妥或其它安眠藥中毒的情況下提示腦干、小腦梗死或出血的可能;雙側(cè)瞳孔直徑等大、同圓直徑癥狀和體征92mm-3mm,對光反射遲鈍,提示代謝性腦病;如果雙側(cè)瞳孔直徑2mm,對光無反射,提示病變累及丘腦水平;如果直徑4mm~5mm,呈對光無反射的固定瞳孔提示病變累及中腦水平;如果一側(cè)散大,提示同側(cè)發(fā)生了顳葉溝回疝;如果雙側(cè)散大,提示已發(fā)生了小腦扁桃體疝;糖尿病患者低血糖昏迷或阿、中毒時也可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失。2)球運動的交化:雙側(cè)眼球向一側(cè)注視,提示出現(xiàn)了凝視障礙,應同時檢查肢體活動情況,如果雙眼向偏癱肢體的對側(cè)注視,表明該側(cè)大腦半球發(fā)生了大面積的梗死或出血,如果雙眼向偏癱側(cè)肢體注視,表明對側(cè)腦干發(fā)生梗死或出血,如果雙眼球不同軸,側(cè)眼球偏向內(nèi)側(cè)或外方,提示發(fā)生了核間性眼肌麻痹,2mm-3mm,對光反射遲鈍,提示代謝性腦病;如果10昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理11昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理12昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理13昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理14昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理15昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理16昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理17昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理18昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理19昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理20昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理21昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理22昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理23昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理24昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理25昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理26昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理27昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理28昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理29昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理30昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理31昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理32昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理33昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理34昏迷的診斷及鑒別診斷昏迷的診斷及鑒別診斷35昏迷昏迷是腦高級神經(jīng)活動嚴重抑制和衰竭的種特殊的病理狀態(tài),臨床表現(xiàn)為短暫性或持續(xù)性的意識活動喪失、覺醒狀態(tài)喪失,以及軀體運動喪失。患者有突發(fā)昏迷和逐漸進入昏迷兩種形式病因腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構激活系統(tǒng)功能障礙當腦干和丘腦發(fā)生出血、梗死、脫髓鞘病變或全身發(fā)生缺氧、中毒和代謝性疾患而影響到腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構激活系統(tǒng)的功能時,患者的覺醒狀態(tài)喪失,可出現(xiàn)短暫或持久的昏迷。常見的病因有幕下腫瘤昏迷36腦干、丘腦和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬鉤回疝繼發(fā)性腦干受累、顱底動脈瘤破裂出血等雙側(cè)大腦半球功能障礙當各種病因所致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生缺血、缺氧和壞死時,意識活動喪失,覺醒狀態(tài)喪失,患者進入昏迷。常見的病因有幕上炎癥、占位性病變和代謝性腦病。造成昏迷最常見的病因依次為急性腦血管病、顱腦外傷、急性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和代謝性腦病。患者年齡、性別的不同,發(fā)生昏迷的病因亦有所不同,如兒童發(fā)生昏迷以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最多見;青壯年患者發(fā)生昏迷以顱腦外傷和急性中毒為常見病因;中老年患者發(fā)生昏迷以急性腦血管病或代謝性腦病多見腦干、丘腦和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬37昏迷后喪失睡眠一覺醒周期。持續(xù)處于深度昏睡狀態(tài),強烈的疼痛刺激亦無法使患者睜眼和覺醒依病情況嚴重程度分為淺昏迷(雙側(cè)大腦半球非特異投射系統(tǒng)功能受到抑制,但腦干功能相對保持完好),中度昏迷(病變累及腦干,使中腦和腦橋水平的反射功能受到嚴重抑制),深昏迷(病變累及延髓的呼吸循環(huán)中樞)隨意運動喪失:早期表現(xiàn)為自主活動減少,其后在疼痛刺激下有肢體的逃避動作,隨著意識障礙水平的加深,眼外肌、表情肌、及軀體隨意肌活動全部中止,出現(xiàn)全身肌肉松弛,四肢軟癱,腱反射消失,生理反射和病理反射消失昏迷后喪失睡眠一覺醒周期。持續(xù)處于深度昏38昏迷程度的判斷和評價格拉斯哥(G1asgow)昏迷評分表睜眼動作2、言語反應3、運動反應從不睜眼無任何反應1無任何反應疼痛刺激可睜眼2對聲音無反應2過伸狀態(tài)(去大腦)2前庭刺激可睜眼3對言語無反應3異常屈曲(去皮質(zhì))3可自動睜眼4言語混亂逃避屈曲言語正常疼痛刺激反應遵照指令運動6無昏迷者15分;昏迷者6~8分,得分越少昏迷程度越深。昏迷程度的判斷和評價39昏迷程度的判斷和評價Glasgow-pittsburgh昏迷評分表1、睜眼運動:2、言語反應:自動睜眼對答正常言語呼喚后出現(xiàn)疼痛刺激后出現(xiàn)432對答混亂不適當?shù)挠谜Z3言語理解障礙2疼痛刺激后無睜眼反應13、運動反應4、瞳孔對光反應按指令完成肢體活動正常肢體對疼痛有局部反應肢體有屈曲逃避反應肢體異常屈曲65432遲鈍兩側(cè)反應不同3大小不等肢體伸直對光無反應肢體無反應昏迷程度的判斷和評價40昏迷程度的判斷和評價5、腦干反應6、抽搐自主呼吸全部存在5無抽搐發(fā)作正常存在睫毛反射消失局部性抽搐周期性呼吸角膜反射消失3陣發(fā)性全身抽搐3中樞性過度呼吸3眼一前庭反射消失2持續(xù)性全身抽搐不規(guī)則或節(jié)律減慢2上述反射均消失1松馳狀態(tài)無自主呼吸1各項功能正常者35分;得分越少昏迷程度越深;預后不良昏迷程度的判斷和評價41昏迷的診斷流程圖呼吸障礙(有無發(fā)紺、氣道閉塞)是否急救處理m血壓、脈搏異常傷問診m陪伴者體檢m→般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查m病因治療對癥治療昏迷的診斷流程圖42癥狀和體征1、一般體格檢査:頭顱、軀于及肢體是否有外傷或血腫;鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有顱底骨折;皮膚或粘膜有出血點或淤斑,提示有暴發(fā)性流行性腦膜炎、血液系統(tǒng)疾患或膿毒血癥致DIC可能;皮膚或粘膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾患或溶血性疾病可能;顏面及口唇紫紺提示急性缺氧或心肺疾病;口唇呈櫻桃紅考慮CO中毒;呼出氣體有爛蘋果味或氨或尿素氣味考慮代謝性腦病可能。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1)厲五:雙側(cè)瞳孔的直徑小于05mm-1.5mm,除外巴比妥或其它安眠藥中毒的情況下提示腦干、小腦梗死或出血的可能;雙側(cè)瞳孔直徑等大、同圓直徑癥狀和體征432mm-3mm,對光反射遲鈍,提示代謝性腦病;如果雙側(cè)瞳孔直徑2mm,對光無反射,提示病變累及丘腦水平;如果直徑4mm~5mm,呈對光無反射的固定瞳孔提示病變累及中腦水平;如果一側(cè)散大,提示同側(cè)發(fā)生了顳葉溝回疝;如果雙側(cè)散大,提示已發(fā)生了小腦扁桃體疝;糖尿病患者低血糖昏迷或阿、中毒時也可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失。2)球運動的交化:雙側(cè)眼球向一側(cè)注視,提示出現(xiàn)了凝視障礙,應同時檢查肢體活動情況,如果雙眼向偏癱肢體的對側(cè)注視,表明該側(cè)大腦半球發(fā)生了大面積的梗死或出血,如果雙眼向偏癱側(cè)肢體注視,表明對側(cè)腦干發(fā)生梗死或出血,如果雙眼球不同軸,側(cè)眼球偏向內(nèi)側(cè)或外方,提示發(fā)生了核間性眼肌麻痹,2mm-3mm,對光反射遲鈍,提示代謝性腦病;如果44昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理45昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理46昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理47昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理48昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理49昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理50昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理51昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理52昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理53昏迷的診斷和鑒別診斷課件整理