肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房1優(yōu)選肺栓塞護理查房優(yōu)選肺栓塞護理查房2肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高：達20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。3

查房內(nèi)容

病史匯報肺栓塞的相關(guān)知識針對該患者提出主要的護理診斷及措施肺栓塞的健康指導

查房內(nèi)容4一病史匯報肺栓塞護理查房課件整理5病史匯報林XX，女，65歲，右乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后2天（）上廁所時突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)、大汗淋漓，血壓75/47mmHg、心率90次/分，呼吸28次/分，氧飽和度70%，隨即出現(xiàn)呼吸、心跳驟停心肺復蘇后轉(zhuǎn)ICU，轉(zhuǎn)入時再次心肺復蘇轉(zhuǎn)入診斷：心肺復蘇術(shù)后，右乳腺癌診療計劃:完善三大常規(guī)、生化2、心肌酶譜2、電解質(zhì)2、心電圖等相關(guān)輔助檢查，呼吸機輔助呼吸，冰帽腦保護，多巴胺與異丙腎維持血壓、補液擴容等對癥支持治療病史匯報林XX，女，65歲，右乳腺癌改良根治術(shù)6病史匯報：上級醫(yī)師查房深昏迷，雙瞳無光反射，體溫升高，大劑量血管活性藥物維持循環(huán)心跳停止原因不明，結(jié)合病史，考慮心源性因素可能性大，患者有手術(shù)史，D-二聚體極高，不排除肺栓塞可以行四肢血管彩超，了解血管有無血栓等情況死亡病史匯報：上級醫(yī)師查房7心肺復蘇術(shù)后

MODS

呼吸循環(huán)衰竭、肝功能損害腎功能損害、代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙右乳腺癌修正診斷心肺復蘇術(shù)后

修正診斷8血液分析日期WBCNERBCHBHCTPLT2013.2.256.12724.6313539.82382013.3.329.1972.92.98326.51752013.3.412.9785.12.587422.3123肝腎功日期BUNCRUAASTTBILALB2013.2.254.946.430717.412.1492013.3.36.1103.2586409.114.7

332013.3.412.1253.4597496.18.525.4血液分析日期WBCNERBCHBHCTPLT2013.2.29血氣分析日期2013.3.12013.3.32013.3.3時間15.1814.1216.00PH7.527.277.14PCO2294134PO218132138Lac1.57.8＞15HCO323.718.811.6BE0.8－8.1－17.4AaDO2－9125478血氣分析日期2013.3.12013.3.32013.3.310CT肺動脈造影（CTPA）靜脈曲張妊娠和服用避孕藥有呼吸困難，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。轉(zhuǎn)入診斷：心肺復蘇術(shù)后，右乳腺癌絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，近期的自發(fā)顱內(nèi)出血血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓凝血酶原基因G20210A變異；肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量診斷肺栓塞最有價值的無創(chuàng)性方法之一灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ苯诱飨笥校河倚难?；對于已確診的PE患者，應(yīng)根據(jù)危險分層選擇合理的治療方式，除一般心肺支持外，還可以采取減輕或解除血栓負荷、抗凝及預防性置入腔靜脈濾器等措施檢查是否存在Homan征陽性（輕輕按壓膝關(guān)節(jié)并取屈膝、踝關(guān)節(jié)急速背曲時出現(xiàn)腘窩部、腓腸肌疼痛）。確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。正常值為5-15mmHg電解質(zhì)日期KNACLCO2CPAG2013.2.254.49140.510522.5132013.3.33.216313418.8102013.3.4417214311.318肌酶譜日期LDHHBDHCKCKMBTnI2013.3.3484.26297361671.882013.3.41583.91351283510413.89血凝日期PTINRAPTTFIBD二聚體2013.2.2511.10.9431.83.33－2013.3.314.11.19374.39352602013.3.413.11.1137.84.51－CT肺動脈造影（CTPA）電解質(zhì)日期KNACLCO2CPAG11肺栓塞護理查房課件整理12肺栓塞護理查房課件整理13肺栓塞護理查房課件整理14肺栓塞護理查房課件整理15二肺栓塞相關(guān)知識二肺栓塞相關(guān)知識16PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動態(tài)觀察（五）監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶正常者中仍有4%-5%為亞臨床的PE。WBC↑（＜15×109/L）其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血灌注顯像正常可排除肺栓塞疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞、組織缺血、缺氧有關(guān)有胸部癥狀但肺動脈造影正常者應(yīng)適當抗凝相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)傷、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。對于近端DVT,CUS的靈敏度超過90%而特異度約為95%心電圖檢查螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級肺動脈分支，直徑2mm，正常不能除外亞段水平的梗塞盡管為“金標準”，但結(jié)果并非確鑿無疑有呼吸困難，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。轉(zhuǎn)入診斷：心肺復蘇術(shù)后，右乳腺癌25×PaCO2-PaO2二肺栓塞相關(guān)知識觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;

包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動態(tài)觀察肺栓塞(pulmonary17靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）肺栓塞（PE）全身靜脈系統(tǒng)栓子右心內(nèi)或外源性栓子肺血栓栓塞癥（PTE）

PE最常見類型血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）PTE和DVT是同一種疾病不同階段不同部位DVT和PTE是同一種疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（18PE與DVT在DVT患者中，肺掃描顯示通常有50%的患者有無臨床癥狀PE90%的PE來源于下肢DVT確診PE者70%發(fā)現(xiàn)有DVTDVT和PE具有相同的危險因素PE與DVT在DVT患者中，肺掃描顯示通常有50%的患者有無19肺栓塞的危險度分層臨床表現(xiàn)：休克或低血壓右心功能不全：右心室擴大、運動幅度減低或壓力負荷過重心肌損傷：心肌肌鈣蛋白T或I陽性高危肺栓塞只要出現(xiàn)休克或低血壓，無論是否有右心功能不全和心肌損傷肺栓塞早期死亡風險>15%溶栓或血栓摘除術(shù)中危肺栓塞右心功能不全或心肌損傷的指標至少有一個陽性肺栓塞早期死亡風險3%-15%住院治療低危肺栓塞右心功能不全或心肌損傷的指標都為陰性肺栓塞早期死亡風險<3%早期出院或院外治療肺栓塞的危險度分層臨床表現(xiàn)：休克或低血壓高危肺栓塞中危肺栓塞20肺栓塞護理查房課件整理21危險因素發(fā)生靜脈血栓的重要因素血流的瘀滯血管壁的損傷高凝狀態(tài)危險因素發(fā)生靜脈血栓的重要因素22危險因素血流的瘀滯：活動受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時較長的腹腔和盆腔手術(shù)。靜脈血管壁的損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，促使凝血和血栓形成。高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。危險因素血流的瘀滯：活動受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖23危險因素繼發(fā)危險因素：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長途旅行危險因素繼發(fā)危險因素：2460～80mmHg55%相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)傷、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。心輸出量減少與肺血管阻力增高有關(guān)治療目標：INR達2.螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級肺動脈分支，直徑2mm，正常不能除外亞段水平的梗塞PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動態(tài)觀察存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg適用于碘造影劑過敏的患者肺栓塞（PE）的臨床癥狀肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標準）；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者凝血酶原基因G20210A變異；（八）右心功能不全的護理肝大、肝頸靜脈回流征陽性CTA（CT血管造影）以100mg輸注2小時或0.次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；對于近端DVT,CUS的靈敏度超過90%而特異度約為95%危險因素

遺傳性因素抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等60～80mmHg25肺栓塞發(fā)病機制

對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血肺栓塞發(fā)病機制對呼吸功能的影響26肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔通氣受限表面活性通氣/血流比27肺栓塞病理生理－血流動力學肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－血流動力學肺血管床血管阻力肺動脈急性心輸出量28肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性TXA2、5-HT、組胺29肺栓塞（PE）的臨床癥狀

典型肺梗死三聯(lián)癥狀呼吸困難胸痛咯血僅占1/3特別強調(diào)“不能解釋”的呼吸困難“胸痛”硝酸甘油等不能緩解警惕“暈厥”臨床癥狀體征發(fā)熱紫紺呼吸次數(shù)增加竇性心動過速P2

亢進收縮期雜音三尖瓣返流性雜音胸膜摩擦音暈厥猝死臨床表現(xiàn)缺乏特異性注意鑒別診斷肺栓塞（PE）的臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀臨床癥狀體征臨床30肺栓塞護理查房課件整理31診斷策略與證據(jù)--實驗室檢查常規(guī)篩選檢查:動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）特殊影像學檢查：超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）名目繁多，注意結(jié)果解讀診斷策略與證據(jù)--實驗室檢查常規(guī)篩選檢查:特殊影像學檢查：32血液學檢查--缺乏特異性價值WBC↑（＜15×109/L

）血沉↑膽紅素↑谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶正?；颉簩W檢查--缺乏特異性價值WBC↑（＜15×109/L）33動脈血氣分析低氧血癥(PaO2﹤80mmHg88%)低碳酸血癥(93%)P(A-a)O2增大(86%~95%)P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響動脈血氣分析低氧血癥(PaO2﹤80mmHg88%)34肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%動脈血氣分析肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg動脈35一組43例證實肺栓塞者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞動脈血氣分析一組43例證實肺栓塞者14%PaO2≥85mmHg動脈血36心電圖PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動態(tài)觀察SIQⅢTⅢV1-4T波倒置IRBBB或CRBBBavL導聯(lián)S波>1.5mm；胸前導聯(lián)過渡區(qū)左移至V5導聯(lián)肢體導聯(lián)QRS波群低電壓（<5mm）TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗鈍挫折ECG示SIQIIITIIII導II導III導心電圖PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動態(tài)觀察ECG示SI37心肌肌鈣蛋白T（CTnT）

用于PE危險分層陽性多見于院內(nèi)死亡者低血壓者心源性休克者為30天病死率的獨立預測因素心肌肌鈣蛋白T（CTnT）用于PE危險分層38D-二聚體正常參考值為<500μg/L陽性不能區(qū)分PE、DVT，感染、腫瘤等酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）敏感度高低或中度臨床可能性的患者陰性可排除半定量乳膠凝集法敏感度低國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用低度臨床可能性患者陰性可排除陰性不排除PETD-二聚體正常參考值為<500μg/L陰性不排除PET39胸部X線平片胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大胸部X線平片胸部X線平片40加壓靜脈超聲(CUS)及心臟超聲CUS對于近端DVT,CUS的靈敏度超過90%而特異度約為95%CUS檢測近端DVT陽性可確診PE在臨床可能性低或中度患者，V/Q顯像呈低或中度可能性且CUS陰性可排除PECUS可減少SDCT的總假陰性率，還可用于有CT禁忌證的患者心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴張，右肺動脈內(nèi)徑增加肺動脈壓增高加壓靜脈超聲(CUS)及心臟超聲CUS41肺通氣/灌注（V/Q

）掃描肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ嗡ㄈ颊叻喂嘧@像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺通氣/灌注（V/Q）掃描肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺栓42肺通氣/灌注（V/Q

）掃描診斷肺栓塞最有價值的無創(chuàng)性方法之一肺灌注顯像表現(xiàn)為肺葉、肺段或多發(fā)亞肺段放射性分布稀疏或缺損，而通氣顯像正?；蛘呓咏ＵＵ咧腥杂?%-5%為亞臨床的PE。肺通氣/灌注（V/Q）掃描診斷肺栓塞最有價值的無創(chuàng)性方法43CT檢查CT肺動脈造影（CTPA）CTPA直接征象肺動脈中充盈缺損中心型、偏心型、附壁型或漂浮型直接征象陽性可確診PTECTPA間接征象胸膜增厚及胸腔積液肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)肺內(nèi)實變影“馬賽克”征螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級肺動脈分支，直徑2mm，正常不能除外亞段水平的梗塞CT檢查CT肺動脈造影（CTPA）螺旋CT血管造影可清楚地顯44高齡惡性腫瘤肺栓塞早期死亡風險3%-15%適用于碘造影劑過敏的患者正常值為5-15mmHg心電圖檢查對于具有PE高危和中危因素，但等待診斷的患者，可立即予以抗凝治療如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。螺旋CT和電子束CT肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）（五）監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）保持呼吸道通暢，給氧。副作用：血小板減少癥，注意復查血小板適用于碘造影劑過敏的患者當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率的改變。血液學檢查--缺乏特異性價值磁共振顯像（MRI）診斷肺栓塞最有價值的無創(chuàng)性方法之一心肺腦血管疾病吸煙鼓勵臥床病人進行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。CTA（CT血管造影）高齡45CTA（CT血管造影）CTA（CT血管造影）46磁共振（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；可將肺動脈7-8級分支清楚地顯示，可以顯示分布于肺動脈小分支內(nèi)的栓子，并可顯示外周肺動脈血栓適用于碘造影劑過敏的患者部分學者認為MRA+CTA將共同取代X線肺動脈造影而成為PE的“金標準”磁共振（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高47肺動脈造影（PAA）肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標準）；常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；肺動脈截斷現(xiàn)象無絕對禁忌，在非侵入性檢查結(jié)果不明確時應(yīng)用死亡率為0.2%肺動脈造影（PAA）肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法48肺動脈造影診斷局限性盡管為“金標準”，但結(jié)果并非確鑿無疑對亞段水平血管栓塞尚難以顯示有研究：840名臨床疑有PE，肺動脈造影正常隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)有16名患者發(fā)生DVT有胸部癥狀但肺動脈造影正常者應(yīng)適當抗凝肺動脈造影診斷局限性盡管為“金標準”，但結(jié)果并非確鑿無疑49PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進行如下檢查：動脈血氣分析心電圖檢查

X線檢查超聲心動圖血漿D-二聚體PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特50PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT

磁共振顯像（MRI）肺動脈造影PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下51PTE的診斷求因?qū)ふ襊TE的成因和危險因素，對某一病例只要疑診PTE，應(yīng)進行進一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。PTE的診斷求因?qū)ふ襊TE的成因和危險因素，對某一病52PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療53一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療：有低氧血癥者可經(jīng)鼻導管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：54治療方法與策略治療目標為搶救生命、穩(wěn)定病情、再通血管。治療方式包括急性期治療、長期抗凝和預防等對于具有PE高危和中危因素，但等待診斷的患者，可立即予以抗凝治療對于已確診的PE患者，應(yīng)根據(jù)危險分層選擇合理的治療方式，除一般心肺支持外，還可以采取減輕或解除血栓負荷、抗凝及預防性置入腔靜脈濾器等措施治療方法與策略治療目標為搶救生命、穩(wěn)定病情、再通血管。治療方55治療方法與策略減輕/解除血栓負荷溶栓外科手術(shù)取栓 經(jīng)導管取栓/碎栓抗凝治療下腔靜脈濾器治療方法與策略減輕/解除血栓負荷56治療方法與策略抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。治療方法與策略抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMW576mg/kg在15分鐘內(nèi)輸入（最大劑量為50mg）肺通氣/灌注（V/Q）掃描并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注[如低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者保持呼吸道通暢，給氧。不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者CTA（CT血管造影）直接征象有：右心血栓；有呼吸困難，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。WBC↑（＜15×109/L）（八）右心功能不全的護理血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓腎病綜合癥長途旅行有研究：840名臨床疑有PE，肺動脈造影正常隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)有16名患者發(fā)生DVT疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進行如下檢查：名目繁多，注意結(jié)果解讀肺動脈導管碎解和抽吸血栓存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；目標：APTT達到并維持1.心電活動：肺動脈栓塞時可導致心電圖的改變，監(jiān)測心電圖的動態(tài)改變，有利于肺栓塞的診斷。肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg對于已確診的PE患者，應(yīng)根據(jù)危險分層選擇合理的治療方式，除一般心肺支持外，還可以采取減輕或解除血栓負荷、抗凝及預防性置入腔靜脈濾器等措施抗凝--肝素的應(yīng)用方法負荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進行目標：APTT達到并維持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復查血小板6mg/kg在15分鐘內(nèi)輸入（最大劑量為50mg）抗凝--肝58抗凝--低分子肝素血小板減少癥發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7d時每隔2—3d檢查血小板計數(shù)建議普通肝素、低分子肝素至少應(yīng)用5d，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥對于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間抗凝--低分子肝素血小板減少癥發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大59抗凝--低分子肝素使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測；但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量對于有高度出血危險及嚴重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)該首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物抗凝--低分子肝素使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測；但對腎功60抗凝--華法林肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服初始劑量：2.5～3.0mg／d治療目標：INR達2.0-3.0監(jiān)測方法：達治療水平前，每日測INR；后2周每周測2－3次，以后每周測1次；長期治療者，每4周測1次INR抗凝時間：3－6個月副作用：出血抗凝--華法林肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服61溶栓適應(yīng)證2個肺葉以上的大塊PTE者不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注[如低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者原有心肺疾病的次大塊PTE引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的PTE患者PTE后出現(xiàn)竇性心動過速的患者溶栓適應(yīng)證2個肺葉以上的大塊PTE者62溶栓治療時機選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓溶栓治療時機選擇：63溶栓治療禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證；相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)傷、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。

溶栓治療禁忌證：64溶栓治療

并發(fā)癥：最嚴重的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等溶栓治療并發(fā)癥：65溶栓方法藥名給藥方法尿激酶歐洲方案：先予以負荷劑量4400IU/kg在10分鐘內(nèi)輸入，再以維持量4400IU/kg·h維持12-24小時中國專家共識（2010）建議：20000IU/kg·2h靜脈滴注鏈激酶先以負荷劑量25萬IU在30分鐘內(nèi)輸入，再以維持量10萬IU/h維持12-24小時rtPA以100mg輸注2小時或0.6mg/kg在15分鐘內(nèi)輸入（最大劑量為50mg）絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，近期的自發(fā)顱內(nèi)出血溶栓方法藥名給藥方法尿激酶歐洲方案：先予以負荷劑量4400I66三護理診斷及合作性問題并發(fā)癥心臟驟停氣體交換受損與通氣比例失調(diào)有關(guān)心輸出量減少與肺血管阻力增高有關(guān)恐懼與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關(guān)有受傷的危險出血與抗凝治療有關(guān)疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞、組織缺血、缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞三護理診斷及合作性問題并發(fā)癥心臟驟停67

四護理措施肺栓塞護理查房課件整理68疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進行如下檢查：診療計劃:完善三大常規(guī)、生化2、心肌酶譜2、電解質(zhì)2、心電圖等相關(guān)輔助檢查，呼吸機輔助呼吸，冰帽腦保護，多巴胺與異丙腎維持血壓、補液擴容等對癥支持治療疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞、組織缺血、缺氧有關(guān)肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶放射性核素肺通氣／灌注掃描“胸痛”硝酸甘油等不能緩解在DVT患者中，肺掃描顯示通常有50%的患者有無臨床癥狀PE肺通氣/灌注（V/Q）掃描PTE和DVT是同一種疾病邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)臥床休息，減少機體氧耗WBC↑（＜15×109/L）正常值為5-15mmHg如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。靜脈曲張妊娠和服用避孕藥低度臨床可能性患者陰性可排除（二）保持氧氣供需平衡盡管為“金標準”，但結(jié)果并非確鑿無疑血液學檢查--缺乏特異性價值

（一）并發(fā)癥心臟驟停

立即搶救：行胸外心臟按壓和球囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內(nèi)插管。迅速準確地配合搶救并做好記錄。疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險69（二）保持氧氣供需平衡臥床休息，減少機體氧耗絕對臥床休息，抬高床頭，指導患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床2—3周給氧有呼吸困難，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。（二）保持氧氣供需平衡70（三）抗凝與溶栓治療的護理

按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素：應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復穿刺血管，留置動脈留置針以便取血。（三）抗凝與溶栓治療的護理

按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶71（四）鎮(zhèn)靜止痛

肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護士應(yīng)及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用（四）鎮(zhèn)靜止痛72（五）監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)對高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護病房，對病人進行嚴密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導治療。呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機體缺氧。（五）監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)對高度懷疑或確診P73意識狀態(tài)：有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導致心功能不全，需監(jiān)測病人右心功能不全的表現(xiàn)：有無頸靜脈充盈度增高肝大、肝頸靜脈回流征陽性下肢水腫靜脈壓升高當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率的改變。意識狀態(tài)：有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的74心電活動：肺動脈栓塞時可導致心電圖的改變，監(jiān)測心電圖的動態(tài)改變，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負荷減輕、急性右心擴張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。嚴重缺氧的病人可導致心動過速和心律失常，需嚴密監(jiān)測病人的心電改變。心電活動：肺動脈栓塞時可導致心電圖的改變，監(jiān)測心電圖的動態(tài)改75

（六）體位護理

急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對臥床休息。臥床期間,定時更換體位。合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。

（六）體位護理

急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對臥床休76（七）消除再栓塞的危險因素

急性期：絕對臥床，避免下肢過度屈曲，在充分抗凝的前提下臥床時間為2～3周；保持大便通暢；避免腹壓增加；吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。（七）消除再栓塞的危險因素

急性期：77恢復期：預防下肢血栓形成恢復期：78觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法：大周徑的測量點為髕骨上緣以上15cm處，小腿周徑的測量點為髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。檢查是否存在Homan征陽性（輕輕按壓膝關(guān)節(jié)并取屈膝、踝關(guān)節(jié)急速背曲時出現(xiàn)腘窩部、腓腸肌疼痛）。觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：79下肢周徑的測量方法下肢周徑的測量方法80（八）右心功能不全的護理

如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進行護理。（八）右心功能不全的護理如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按81

（九)心理護理

給病人以安全感：當病人突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難和胸痛時，醫(yī)務(wù)人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。

（九)心理護理

82五健康指導治療期間忌挖鼻或用力擦鼻，口腔護理輕柔，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測。飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。五健康指導治療期間忌挖鼻或用力擦鼻，口腔護理輕柔83

抗凝治療需要6個月，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險?？鼓委?4

防止血液淤滯存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時間站立不活動等。鼓勵臥床病人進行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。不能活動的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進下肢靜脈血液回流。利用機械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進下肢靜脈血液回流。防止血液淤滯85

降低血液凝固度適當增加液體攝入，防止血液濃縮。有高脂血癥、糖尿病等導致高血液凝固性病史的病人應(yīng)積極治療原發(fā)病。血栓形成危險性明顯的病人，應(yīng)指導病人按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。降低血液凝固度86肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房87優(yōu)選肺栓塞護理查房優(yōu)選肺栓塞護理查房88肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高：達20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。89

查房內(nèi)容

病史匯報肺栓塞的相關(guān)知識針對該患者提出主要的護理診斷及措施肺栓塞的健康指導

查房內(nèi)容90一病史匯報肺栓塞護理查房課件整理91病史匯報林XX，女，65歲，右乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后2天（）上廁所時突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)、大汗淋漓，血壓75/47mmHg、心率90次/分，呼吸28次/分，氧飽和度70%，隨即出現(xiàn)呼吸、心跳驟停心肺復蘇后轉(zhuǎn)ICU，轉(zhuǎn)入時再次心肺復蘇轉(zhuǎn)入診斷：心肺復蘇術(shù)后，右乳腺癌診療計劃:完善三大常規(guī)、生化2、心肌酶譜2、電解質(zhì)2、心電圖等相關(guān)輔助檢查，呼吸機輔助呼吸，冰帽腦保護，多巴胺與異丙腎維持血壓、補液擴容等對癥支持治療病史匯報林XX，女，65歲，右乳腺癌改良根治術(shù)92病史匯報：上級醫(yī)師查房深昏迷，雙瞳無光反射，體溫升高，大劑量血管活性藥物維持循環(huán)心跳停止原因不明，結(jié)合病史，考慮心源性因素可能性大，患者有手術(shù)史，D-二聚體極高，不排除肺栓塞可以行四肢血管彩超，了解血管有無血栓等情況死亡病史匯報：上級醫(yī)師查房93心肺復蘇術(shù)后

MODS

呼吸循環(huán)衰竭、肝功能損害腎功能損害、代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙右乳腺癌修正診斷心肺復蘇術(shù)后

修正診斷94血液分析日期WBCNERBCHBHCTPLT2013.2.256.12724.6313539.82382013.3.329.1972.92.98326.51752013.3.412.9785.12.587422.3123肝腎功日期BUNCRUAASTTBILALB2013.2.254.946.430717.412.1492013.3.36.1103.2586409.114.7

332013.3.412.1253.4597496.18.525.4血液分析日期WBCNERBCHBHCTPLT2013.2.295血氣分析日期2013.3.12013.3.32013.3.3時間15.1814.1216.00PH7.527.277.14PCO2294134PO218132138Lac1.57.8＞15HCO323.718.811.6BE0.8－8.1－17.4AaDO2－9125478血氣分析日期2013.3.12013.3.32013.3.396CT肺動脈造影（CTPA）靜脈曲張妊娠和服用避孕藥有呼吸困難，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。轉(zhuǎn)入診斷：心肺復蘇術(shù)后，右乳腺癌絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，近期的自發(fā)顱內(nèi)出血血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓凝血酶原基因G20210A變異；肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量診斷肺栓塞最有價值的無創(chuàng)性方法之一灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ苯诱飨笥校河倚难?；對于已確診的PE患者，應(yīng)根據(jù)危險分層選擇合理的治療方式，除一般心肺支持外，還可以采取減輕或解除血栓負荷、抗凝及預防性置入腔靜脈濾器等措施檢查是否存在Homan征陽性（輕輕按壓膝關(guān)節(jié)并取屈膝、踝關(guān)節(jié)急速背曲時出現(xiàn)腘窩部、腓腸肌疼痛）。確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。正常值為5-15mmHg電解質(zhì)日期KNACLCO2CPAG2013.2.254.49140.510522.5132013.3.33.216313418.8102013.3.4417214311.318肌酶譜日期LDHHBDHCKCKMBTnI2013.3.3484.26297361671.882013.3.41583.91351283510413.89血凝日期PTINRAPTTFIBD二聚體2013.2.2511.10.9431.83.33－2013.3.314.11.19374.39352602013.3.413.11.1137.84.51－CT肺動脈造影（CTPA）電解質(zhì)日期KNACLCO2CPAG97肺栓塞護理查房課件整理98肺栓塞護理查房課件整理99肺栓塞護理查房課件整理100肺栓塞護理查房課件整理101二肺栓塞相關(guān)知識二肺栓塞相關(guān)知識102PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動態(tài)觀察（五）監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶正常者中仍有4%-5%為亞臨床的PE。WBC↑（＜15×109/L）其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ弁磁c肺部血栓引起局部血管腔堵塞、組織缺血、缺氧有關(guān)有胸部癥狀但肺動脈造影正常者應(yīng)適當抗凝相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)傷、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。對于近端DVT,CUS的靈敏度超過90%而特異度約為95%心電圖檢查螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級肺動脈分支，直徑2mm，正常不能除外亞段水平的梗塞盡管為“金標準”，但結(jié)果并非確鑿無疑有呼吸困難，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。轉(zhuǎn)入診斷：心肺復蘇術(shù)后，右乳腺癌25×PaCO2-PaO2二肺栓塞相關(guān)知識觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;

包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動態(tài)觀察肺栓塞(pulmonary103靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）肺栓塞（PE）全身靜脈系統(tǒng)栓子右心內(nèi)或外源性栓子肺血栓栓塞癥（PTE）

PE最常見類型血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）PTE和DVT是同一種疾病不同階段不同部位DVT和PTE是同一種疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（104PE與DVT在DVT患者中，肺掃描顯示通常有50%的患者有無臨床癥狀PE90%的PE來源于下肢DVT確診PE者70%發(fā)現(xiàn)有DVTDVT和PE具有相同的危險因素PE與DVT在DVT患者中，肺掃描顯示通常有50%的患者有無105肺栓塞的危險度分層臨床表現(xiàn)：休克或低血壓右心功能不全：右心室擴大、運動幅度減低或壓力負荷過重心肌損傷：心肌肌鈣蛋白T或I陽性高危肺栓塞只要出現(xiàn)休克或低血壓，無論是否有右心功能不全和心肌損傷肺栓塞早期死亡風險>15%溶栓或血栓摘除術(shù)中危肺栓塞右心功能不全或心肌損傷的指標至少有一個陽性肺栓塞早期死亡風險3%-15%住院治療低危肺栓塞右心功能不全或心肌損傷的指標都為陰性肺栓塞早期死亡風險<3%早期出院或院外治療肺栓塞的危險度分層臨床表現(xiàn)：休克或低血壓高危肺栓塞中危肺栓塞106肺栓塞護理查房課件整理107危險因素發(fā)生靜脈血栓的重要因素血流的瘀滯血管壁的損傷高凝狀態(tài)危險因素發(fā)生靜脈血栓的重要因素108危險因素血流的瘀滯：活動受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時較長的腹腔和盆腔手術(shù)。靜脈血管壁的損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，促使凝血和血栓形成。高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。危險因素血流的瘀滯：活動受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖109危險因素繼發(fā)危險因素：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長途旅行危險因素繼發(fā)危險因素：11060～80mmHg55%相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)傷、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。心輸出量減少與肺血管阻力增高有關(guān)治療目標：INR達2.螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級肺動脈分支，直徑2mm，正常不能除外亞段水平的梗塞PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動態(tài)觀察存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg適用于碘造影劑過敏的患者肺栓塞（PE）的臨床癥狀肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標準）；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者凝血酶原基因G20210A變異；（八）右心功能不全的護理肝大、肝頸靜脈回流征陽性CTA（CT血管造影）以100mg輸注2小時或0.次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；對于近端DVT,CUS的靈敏度超過90%而特異度約為95%危險因素

遺傳性因素抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等60～80mmHg111肺栓塞發(fā)病機制

對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血肺栓塞發(fā)病機制對呼吸功能的影響112肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔通氣受限表面活性通氣/血流比113肺栓塞病理生理－血流動力學肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－血流動力學肺血管床血管阻力肺動脈急性心輸出量114肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性TXA2、5-HT、組胺115肺栓塞（PE）的臨床癥狀

典型肺梗死三聯(lián)癥狀呼吸困難胸痛咯血僅占1/3特別強調(diào)“不能解釋”的呼吸困難“胸痛”硝酸甘油等不能緩解警惕“暈厥”臨床癥狀體征發(fā)熱紫紺呼吸次數(shù)增加竇性心動過速P2

亢進收縮期雜音三尖瓣返流性雜音胸膜摩擦音暈厥猝死臨床表現(xiàn)缺乏特異性注意鑒別診斷肺栓塞（PE）的臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀臨床癥狀體征臨床116肺栓塞護理查房課件整理117診斷策略與證據(jù)--實驗室檢查常規(guī)篩選檢查:動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）特殊影像學檢查：超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）名目繁多，注意結(jié)果解讀診斷策略與證據(jù)--實驗室檢查常規(guī)篩選檢查:特殊影像學檢查：118血液學檢查--缺乏特異性價值WBC↑（＜15×109/L

）血沉↑膽紅素↑谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶正?；颉簩W檢查--缺乏特異性價值WBC↑（＜15×109/L）119動脈血氣分析低氧血癥(PaO2﹤80mmHg88%)低碳酸血癥(93%)P(A-a)O2增大(86%~95%)P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響動脈血氣分析低氧血癥(PaO2﹤80mmHg88%)120肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%動脈血氣分析肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg動脈121一組43例證實肺栓塞者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞動脈血氣分析一組43例證實肺栓塞者14%PaO2≥85mmHg動脈血122心電圖PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動態(tài)觀察SIQⅢTⅢV1-4T波倒置IRBBB或CRBBBavL導聯(lián)S波>1.5mm；胸前導聯(lián)過渡區(qū)左移至V5導聯(lián)肢體導聯(lián)QRS波群低電壓（<5mm）TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗鈍挫折ECG示SIQIIITIIII導II導III導心電圖PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應(yīng)動態(tài)觀察ECG示SI123心肌肌鈣蛋白T（CTnT）

用于PE危險分層陽性多見于院內(nèi)死亡者低血壓者心源性休克者為30天病死率的獨立預測因素心肌肌鈣蛋白T（CTnT）用于PE危險分層124D-二聚體正常參考值為<500μg/L陽性不能區(qū)分PE、DVT，感染、腫瘤等酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）敏感度高低或中度臨床可能性的患者陰性可排除半定量乳膠凝集法敏感度低國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用低度臨床可能性患者陰性可排除陰性不排除PETD-二聚體正常參考值為<500μg/L陰性不排除PET125胸部X線平片胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大胸部X線平片胸部X線平片126加壓靜脈超聲(CUS)及心臟超聲CUS對于近端DVT,CUS的靈敏度超過90%而特異度約為95%CUS檢測近端DVT陽性可確診PE在臨床可能性低或中度患者，V/Q顯像呈低或中度可能性且CUS陰性可排除PECUS可減少SDCT的總假陰性率，還可用于有CT禁忌證的患者心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴張，右肺動脈內(nèi)徑增加肺動脈壓增高加壓靜脈超聲(CUS)及心臟超聲CUS127肺通氣/灌注（V/Q

）掃描肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正常可排除肺栓塞肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺通氣/灌注（V/Q）掃描肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺栓128肺通氣/灌注（V/Q

）掃描診斷肺栓塞最有價值的無創(chuàng)性方法之一肺灌注顯像表現(xiàn)為肺葉、肺段或多發(fā)亞肺段放射性分布稀疏或缺損，而通氣顯像正?；蛘呓咏ＵＵ咧腥杂?%-5%為亞臨床的PE。肺通氣/灌注（V/Q）掃描診斷肺栓塞最有價值的無創(chuàng)性方法129CT檢查CT肺動脈造影（CTPA）CTPA直接征象肺動脈中充盈缺損中心型、偏心型、附壁型或漂浮型直接征象陽性可確診PTECTPA間接征象胸膜增厚及胸腔積液肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)肺內(nèi)實變影“馬賽克”征螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級肺動脈分支，直徑2mm，正常不能除外亞段水平的梗塞CT檢查CT肺動脈造影（CTPA）螺旋CT血管造影可清楚地顯130高齡惡性腫瘤肺栓塞早期死亡風險3%-15%適用于碘造影劑過敏的患者正常值為5-15mmHg心電圖檢查對于具有PE高危和中危因素，但等待診斷的患者，可立即予以抗凝治療如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。螺旋CT和電子束CT肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）（五）監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）保持呼吸道通暢，給氧。副作用：血小板減少癥，注意復查血小板適用于碘造影劑過敏的患者當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率的改變。血液學檢查--缺乏特異性價值磁共振顯像（MRI）診斷肺栓塞最有價值的無創(chuàng)性方法之一心肺腦血管疾病吸煙鼓勵臥床病人進行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。CTA（CT血管造影）高齡131CTA（CT血管造影）CTA（CT血管造影）132磁共振（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；可將肺動脈7-8級分支清楚地顯示，可以顯示分布于肺動脈小分支內(nèi)的栓子，并可顯示外周肺動脈血栓適用于碘造影劑過敏的患者部分學者認為MRA+CTA將共同取代X線肺動脈造影而成為PE的“金標準”磁共振（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高133肺動脈造影（PAA）肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標準）；常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；肺動脈截斷現(xiàn)象無絕對禁忌，在非侵入性檢查結(jié)果不明確時應(yīng)用死亡率為0.2%肺動脈造影（PAA）肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法134肺動脈造影診斷局限性盡管為“金標準”，但結(jié)果并非確鑿無疑對亞段水平血管栓塞尚難以顯示有研究：840名臨床疑有PE，肺動脈造影正常隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)有16名患者發(fā)生DVT有胸部癥狀但肺動脈造影正常者應(yīng)適當抗凝肺動脈造影診斷局限性盡管為“金標準”，但結(jié)果并非確鑿無疑135PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進行如下檢查：動脈血氣分析心電圖檢查

X線檢查超聲心動圖血漿D-二聚體PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特136PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT

磁共振顯像（MRI）肺動脈造影PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下137PTE的診斷求因?qū)ふ襊TE的成因和危險因素，對某一病例只要疑診PTE，應(yīng)進行進一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。PTE的診斷求因?qū)ふ襊TE的成因和危險因素，對某一病138PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療139一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療：有低氧血癥者可經(jīng)鼻導管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：140治療方法與策略治療目標為搶救生命、穩(wěn)定病情、再通血管。治療方式包括急性期治療、長期抗凝和預防等對于具有PE高危和中危因素，但等待診斷的患者，可立即予以抗凝治療對于已確診的PE患者，應(yīng)根據(jù)危險分層選擇合理的治療方式，除一般心肺支持外，還可以采取減輕或解除血栓負荷、抗凝及預防性置入腔靜脈濾器等措施治療方法與策略治療目標為搶救生命、穩(wěn)定病情、再通血管。治療方141治療方法與策略減輕/解除血栓負荷溶栓外科手術(shù)取栓 經(jīng)導管取栓/碎栓抗凝治療下腔靜脈濾器治療方法與策略減輕/解除血栓負荷142治療方法與策略抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。治療方法與策略抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMW1436mg/kg在15分鐘內(nèi)輸入（最大劑量為50mg）肺通氣/灌注（V/Q）掃描并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注[如低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者保持呼吸道通暢，給氧。不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者CTA（CT血管造影）直接征象有：右心血栓；有呼吸困難，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。WBC↑（＜15×109/L）（八）右心功能不全的護理血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓腎病綜合癥長途旅行有研究：840名臨床疑有PE，肺動脈造影正常隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)有16名患者發(fā)生DVT疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進行如下檢查：名目繁多，注意結(jié)果解讀肺動脈導管碎解和抽吸血栓存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；目標：APTT達到并維持1.心電活動：肺動脈栓塞時可導致心電圖的改變，監(jiān)測心電圖的動態(tài)改變，有利于肺栓塞的診斷。肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg對于已確診的PE患者，應(yīng)根據(jù)危險分層選擇合理的治療方式，除一般心肺支持外，還可以采取減輕或解除血栓負荷、抗凝及預防性置入腔靜脈濾器等措施抗凝--肝素的應(yīng)用方法負荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進行目標：APTT達到并維持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復查血小板6mg/kg在15分鐘內(nèi)輸入（最大劑量為50mg）抗凝--肝144抗凝--低分子肝素血小板減少癥發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7d時每隔2—3d檢查血小板計數(shù)建議普通肝素、低分子肝素至少應(yīng)用5d，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥對于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間抗凝--低分子肝素血小板減少癥發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大145抗凝--低分子肝素使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測；但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量對于有高度出血危險及嚴重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)該首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物抗凝--低分子肝素使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測；但對腎功146抗凝--華法林肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服初始劑量：2.5～3.0mg／d治療目標：INR達2.0-3.0監(jiān)測方法：達治療水平前，每日測INR；后2周每周測2－3次，以后每周測1次；長期治療者，每4周測1次INR抗凝時間：3－6個月副作用：出血抗凝--華法林肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服147溶栓適應(yīng)證2個肺葉以上的大塊PTE者不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注[如低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者原有心肺疾病的次大塊PTE引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的PTE患者PTE后出現(xiàn)竇性心動過速的患者溶栓適應(yīng)證2個肺葉以上的大塊PTE者148溶栓治療時機選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓溶栓治療時機選擇：149溶栓治療禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證；相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)傷、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。

溶栓治療禁忌證：150溶栓治療

并發(fā)癥：最嚴重的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等溶栓治療并發(fā)癥：151溶栓方法藥名給藥方法尿激酶歐洲方案：先予以負荷劑量4400IU/kg在10分鐘內(nèi)輸入，再以維持量4400IU/kg·h維持12-24小時中國專家共識（2010）建議：20000IU/kg·2h靜脈滴注鏈激酶先以負荷劑量25