城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

PulmonaryProtectiveVentilationInARDSARDS診治進(jìn)展PulmonaryPARDS的病理生理定義急性呼吸窘迫綜合征

（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素

急性、進(jìn)行性

缺氧性呼吸衰竭導(dǎo)致ARDS的病理生理定義急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致ARDS的病因直接肺損傷間接肺損傷挫傷膿毒癥（非肺炎引起）肺炎重度胰腺炎誤吸燒傷吸入性損傷非心源性休克溺水藥物過量肺栓塞大量輸血氧中毒ARDS的病因直接肺損傷

ARDS的發(fā)生機(jī)制？ARDS的發(fā)生機(jī)制？1肺間質(zhì)2肺泡ARDS是一種水循環(huán)障礙的“肺水腫”1肺間質(zhì)ARDS是一種水循環(huán)障礙的“肺水腫”失活表面活性物質(zhì)正常肺泡急性期受損肺泡完整II型細(xì)胞壞死或凋亡的II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)層II型細(xì)胞肺泡腔遷移的白細(xì)胞透明膜肺泡巨噬細(xì)胞激活的白細(xì)胞富含蛋白的水腫液氧化劑失活表面活性物質(zhì)正常肺泡急性期受損肺泡完整II型細(xì)胞壞死或凋①血流動(dòng)力性肺水腫(hemodynamicpulmonaryedema)毛細(xì)血管靜水壓升高，流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無任何變化②通透性肺水腫(permeability

pulmonaryedema

)

不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)滲透過內(nèi)皮細(xì)胞也增加“肺水腫”分類(按照病因及發(fā)生機(jī)制)ARDS！①血流動(dòng)力性肺水腫(hemodynamicpulmo1.感染性肺水腫(pulmonaryedemaduetoinfection)2.毒素吸入性肺水腫(pulmonaryedemaduetopoison)3.淹溺性肺水腫(pulmonaryedemaduetodrowning)4.尿毒癥性肺水腫(pulmonaryedemainuremia)5.氧中毒肺水腫(pulmonaryedemaduetooxygentoxicity)②通透性肺水腫——病因及分類【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述801.感染性肺水腫(pulmonaryedemadueARDS肺水腫的成分：富含蛋白細(xì)胞碎片未激活的PS中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞炎癥介質(zhì)......參與反應(yīng)的細(xì)胞——中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞參與反應(yīng)的介質(zhì)——氧自由基蛋白溶解酶花生四烯酸代謝物補(bǔ)體系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng)PAFTNFIL......ARDS發(fā)病的炎癥機(jī)制【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS肺水腫的參與反應(yīng)的細(xì)胞——A【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS的病理生理○肺容積明顯降低---“小肺”（不均一性）

·肺泡水腫

·肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管

·肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足：肺泡萎陷○肺順應(yīng)性明顯降低---“硬肺”○通氣/血流比例失調(diào)

·肺內(nèi)分流和死腔樣通氣

最終致頑固性低氧血癥【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的病理生理○肺容積明顯降低---“小肺

ARDS的臨床診斷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的臨床診斷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷——AECC定義1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）”1992年，美歐共識(shí)會(huì)（American-EuropeanConsensusConference,AECC）

急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDiseaseSyndrome，ARDS）

首次提出ALI

提出AECC標(biāo)準(zhǔn)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷——AECC定義1967年，AshbauAECC標(biāo)準(zhǔn)局限性病程急性起病無具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALIARDSPaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80AECC標(biāo)準(zhǔn)局限性病程急性起病無具體時(shí)間ALIPaO2/FiAnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007；15;176(8):795-804.例：ARDS患者在不同通氣條件下的變化在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO2≥0.5+PEEP≥10，

30min條件下——重新分類為ARDS,ALI,ARF【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80AnearlyPEEP/FIO2trialident29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.CVPPAWP例：ARDS與PAWP、CVP818【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述8029%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,BerlinDefinition2012柏林定義ARDS的診斷及病情分級(jí)發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀2.胸部影像學(xué)雙肺模糊影——不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋3.肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭，沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫4.氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥5cmH2O【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80BerlinDefinition2012柏林定義ARD

BerlinDefinitionofARDS

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80

BerlinDefinitionofARDS

【推薦

ARDS的治療策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的治療策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)ARDS的治療原則（一）原發(fā)病治療：積極治療原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施。

全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、SAP等是導(dǎo)致ARDS的常見原因。

全身性感染患者有25-50%發(fā)生ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的MODS中肺是最早發(fā)生衰竭的器官。

控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ARDS的必要措施。急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的治療原則（一）原發(fā)病治療：急性呼吸窘迫綜合征診斷和延誤使用有效抗生素增加重癥肺炎死亡率

KumaretalCritCareMed2006;34:1589-1596延誤使用有效抗生素1小時(shí)，死亡率增加12%【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80延誤使用有效抗生素增加重癥肺炎死亡率KumaretalARDS的治療原則呼吸支持治療：包括氧療、機(jī)械通氣。1.氧療：治療目的是改善低氧血癥，PaO2＞60-80mmHg；根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高吸氧濃度時(shí)，可采用可調(diào)節(jié)氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸收式氧氣面罩；ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)的氧療難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段！急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的治療原則呼吸支持治療：包括氧療、機(jī)械通氣。急性呼吸ARDS的治療原則2.無創(chuàng)機(jī)械通氣

預(yù)計(jì)病情能夠在短期緩解的早期ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。

合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣。

應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的治療原則2.無創(chuàng)機(jī)械通氣急性呼吸窘迫綜合征診斷和治ARDS的治療原則3.有創(chuàng)機(jī)械通氣

傳統(tǒng)機(jī)械通氣的肺損傷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的治療原則3.有創(chuàng)機(jī)械通氣傳統(tǒng)機(jī)械通氣的肺損傷？VentilatorInducedLungInjury，VILIOverdistention過度擴(kuò)張

Barotrauma壓力傷Volutrauma容量傷Recruitment/DerecruitmentInjury

（Atlectrauma）剪切傷/萎陷傷

TranslocationofCells細(xì)胞形態(tài)移位Biotrauma生物傷

OxidantInjury氧中毒

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80VentilatorInducedLungInjuryOverdistentionBarotrauma&Volutrauma【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80OverdistentionBarotrauma&Vol“Shear”Recruitment/DerecruitmentInjury跨肺壓若用30cmH2O的正壓通氣，則跨肺壓約35cmH2O。兩個(gè)肺單位之間產(chǎn)生高達(dá)140cmH2O的切變力。【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80“Shear”Recruitment/DerecruitBiotruamaIncitingEventPMNs/MacsEndotheliumEpitheliumAdhesionProteasesO2radicalsCoagulationProteinsCytokinesIL-6IL-8IL-10IL-8-RATNF-aENA-78MIP-1aTransferrinPAFComplementLPBLTB4LTC4【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80BiotruamaIncitingEventPMNs/M②BiophysicalInjuryshearoverdistentioncyclicstretchDintrathoracicpressurealveolar-capillarypermeabilitycardiacoutputorganperfusion①BiochemicalInjury(Biotrauma)mfcytokines,complement,PGs,LTs,ROS,proteasesbacteriaEpithelium/interstitiumneutrophilsDistalOrganDysfunctionMechanicalVentilationSlutsky,TremblayAmJRespCritCareMed.1998;157:1721-5DEATH【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80②Biophysicalshearalveolar-c

ARDS的保護(hù)性通氣策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的保護(hù)性通氣策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDSOxidantinjury-keepFiO2<60Barotrauma-keepalveolarinflationpressures<35cmH2OVolutrauma-BabylungconceptorstretchinjuryAtelectrauma-repeatedopeningandclosingBiotrauma-releaseofinflammatorymediatorsandbacterialtranslocationOPENGENTLYANDKEEPTHEMOPEN溫柔的打開肺泡，并保持開放Principle原則WhiteheadT,SlutskyAS.Thorax.2002;57:636【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80Oxidantinjury-keepFiO2<60傳統(tǒng)的肺保護(hù)性通氣策略①

小潮氣量（6ml／kg理想體重）②允許性高碳酸血癥（PHC）③控制氣道平臺(tái)壓<30cmH2O④使用合適的PEEP是迄今為止少有的被大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，能降低ARDS患者死亡率的治療措施。【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80傳統(tǒng)的肺保護(hù)性通氣策略①小潮氣量（6ml／kg理想體LUNGPROTECTIVEVENTILATIONWITHLOWTIDALVOLUMENEnglJMed2000;342:1301-1308【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80LUNGPROTECTIVEVENTILATIONWI提高治療干預(yù)強(qiáng)度輕度ARDS中度ARDS嚴(yán)重ARDS小潮氣量通氣更高水平PEEP無創(chuàng)通氣低-中水平PEEP俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻振蕩通氣ECCO2-RECMO30025020015010050【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80提輕度ARDS中度ARDS嚴(yán)重ARDS小潮氣量通氣更高水平P提綱：臨床探討的通氣模式與參數(shù)TidalvolumePlateaupressurespHPEEPVCvsPCVRecruitmentmaneuversHigh-frequencyoscillatoryPronepositioningECMO潮氣量平臺(tái)壓允許性高碳酸血癥呼氣末正壓定容與定壓手法復(fù)張高頻振蕩通氣俯臥位通氣體外膜氧合【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80提綱：臨床探討的通氣模式與參數(shù)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS2000年《NEJM》，861名成人ARDS患者治療組：小潮氣量（4-6ml/kg）,限制壓力（平臺(tái)壓<30cmH2O），允許性高碳酸血癥但保持pH大于7.3顯著改善預(yù)后病死率39.8%―→31%自主呼吸天數(shù)10天―→12天首次為小潮氣量通氣模式提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)小潮氣量LowTidalVolumeARDSNet.2000【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述802000年《NEJM》，861名成人ARDS患者小潮氣量36平臺(tái)壓的調(diào)整策略（跨肺壓、驅(qū)動(dòng)壓）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述8036平臺(tái)壓的調(diào)整策略（跨肺壓、驅(qū)動(dòng)壓）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科787patientsfromARDSNetworkstudy平臺(tái)壓死亡率【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80787patientsfromARDSNetworkPEEP：較高的呼氣末正壓(Meta)BrielM,MeadeM,MercatA,etal.Highervslowerpositiveend-expiratorypressureinpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome.JAMA2010;303(9):865–73.醫(yī)院死亡率ICU死亡率氣胸氣胸后死亡脫機(jī)時(shí)間【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80PEEP：較高的呼氣末正壓(Meta)BrielM,M39pH值的調(diào)整策略【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述8039pH值的調(diào)整策略【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概VentilationUsingtheBestPEEP

PreventionofAtelectrauma（最佳PEEP）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80VentilationUsingtheBestPEEVCVvsPCV定容與定壓

沒有定論，各有優(yōu)劣！【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80VCVvsPCV定容與定壓RECRUITMENT肺復(fù)張Arecentsystematicreviewanalyzed40studiesthatevaluatedRMs;（4wereRCTs,32prospectivestudies,and4retrospectivecohortstudies）Thesustainedinflationmethod——45%：CPAPof35–50cmH2Ofor20–40seconds23%：highpressurecontrol20%：incrementalPEEP10%：highVT/sighFanE,WilcoxME,BrowerRG,etal.Recruitmentmaneuversforacutelunginjury.AmJRespirCritCareMed2008;178(11):1156–63.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80RECRUITMENT肺復(fù)張ArecentsystemRECRUITMENTMANEUVERDrivingpressure:15cmH2OBestΔV/ΔPBestpO2/FIO2UmbrelloM,etal.IntJMolSci2017;18:64AventilationstrategythatincludedrecruitmentmanoeuvresinparticipantswithARDSreducedintensivecareunitmortalitywithoutincreasingtheriskofbarotraumabuthadnoeffecton28-dayandhospitalmortality.Wedowngradedthequalityoftheevidencetolow.CochraneDatabaseSystRev2016;11:CD006667【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80RECRUITMENTMANEUVERDrivingprVariationsinPatients:SomeNeedHigherPEEPThanOthers【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80VariationsinPatients:SomeNCurrentevidencesuggeststhatthatRMsshouldnotberoutinelyusedonallARDSpatientsunlessseverehypoxemiapersistsorasarescuemaneuvertoovercomeseverehypoxemia,toopenthelungwhensettingPEEP,orfollowingevidenceofacutelungderecruitmentsuchasaventilatorcircuitdisconnect結(jié)論：RM不常規(guī)用在所有的ARDS患者，除非持續(xù)的嚴(yán)重低氧血癥，或者做為嚴(yán)重低氧血癥的一種肺開放手段（設(shè)置PEEP），或者由于管路斷開出現(xiàn)急性肺陷閉FanE,WilcoxME,BrowerRG,etal.Recruitmentmaneuversforacutelunginjury.AmJRespirCritCareMed2008;178(11):1156–63.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80CurrentevidencesuggeststhatPRONEPOSITIONING俯臥位通氣【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80PRONEPOSITIONING俯臥位通氣【推薦】醫(yī)院重癥ComputedtomographyscanofthelungsshowingARDSwhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right).GattinoniL,ProttiA.Ventilationintheproneposition:forsomebutnotforall?CMAJ2008;178(9):1174–6)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ComputedtomographyscanofthPronePositioning

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80PronePositioning

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ATheProne-SupineIIStudyisthelargestclinicaltrial(N5342)inadultARDSpatients,conductedin23centersinItalyand2inSpain20hours/daySimilar28-daymortality-31.0%vs32.8%;RR0.97;(95%CI0.84–1.13;P=0.72)Mortalityinseverehypoxemiawasdecreasedinthepronegroup-37.8%inthepronegroupand46.1%inthesupinegroup(RR,0.87;95%CI,0.66–1.14P=0.31)TacconeP,PesentiA,LatiniR,etal.Pronepositioninginpatientswithmoderateandsevereacuterespiratorydistresssyndrome:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2009;302:1977–84.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80TheProne-SupineIIStudyistComplications鎮(zhèn)靜肌松氣道阻塞短暫SpO2下降嘔吐低血壓心律失常深靜脈脫落氣管插管移位氣管切開移位【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80Complications鎮(zhèn)靜肌松【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARHigh-frequencyoscillatoryventilation,HFOV高頻振蕩通氣

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80High-frequencyoscillatoryven52Meta分析結(jié)論——維持高平均氣道壓以保持肺復(fù)張，避免肺泡周期性開放、閉合。均為小樣本研究。2010《BMJ》meta-analysis：系統(tǒng)分析多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，HFOV提高氧合指數(shù)、顯著降低死亡率。SudS,SudM,FriedrichJO,etal.Highfrequencyoscillationinpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS):systematicreviewandmeta-analysis.BMJ2010;340:c2327.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述8052Meta分析結(jié)論——SudS,SudM,FriECMO體外膜氧合【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ECMO體外膜氧合【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述ECMOissupportivecareandisnotintendedasaprimaryARDStreatmentCESARtrial-Patientswererandomizedtoeitherconventionalcareat1of68tertiarycarecentersortoasinglecenterusingatreatmentprotocolthatincludedECMOThetrialwasstoppedforefficacyafter180patientsSurvivalwithoutseveredisabilityat6monthswas47%vs63%at6monthsPeekGJ,MugfordM,TiruvoipatiR,etal.Efficacyandeconomicassessmentofconventionalventilatorysupportversusextracorporealmembraneoxygenationforsevereadultrespiratoryfailure(CESAR):amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lancet2009;374(9698):1351–63.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ECMOissupportivecareandis小結(jié)：常規(guī)通氣方式選擇與設(shè)定無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣定壓、自主通氣及允許性高碳酸血癥，肺開放策略PEEP：經(jīng)驗(yàn)設(shè)置為8～12cmH2O，或10～15cmH2O平臺(tái)壓：<30cmH2O潮氣量：4～6mL/Kg（PHC）吸氣流量：遞減波，60～90L/min頻率：20～25次/分吸呼比：1：1.5觸發(fā)靈敏度：-2～-4cmH2OFiO2：<0.6（二）肺開放策略【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80小結(jié)：常規(guī)通氣方式選擇與設(shè)定無創(chuàng)通氣【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科A提高治療干預(yù)強(qiáng)度輕度ARDS中度ARDS嚴(yán)重ARDS小潮氣量通氣更高水平PEEP無創(chuàng)通氣低-中水平PEEP俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻振蕩通氣ECCO2-RECMO30025020015010050小結(jié)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80提輕度ARDS中度ARDS嚴(yán)重ARDS小潮氣量通氣更高水平PARDS治療六步流程圖

Pplat＜30cmH2OPplat大于30cmH2O

4-6ml/kg小潮氣量RM和（或）高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣

評(píng)價(jià)氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔吸入NO治療糖皮質(zhì)激素ECMO【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS治療六步流程圖ARDS的液體管理ARDS的藥物治療三、ARDS液體管理與藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的液體管理ARDS的藥物治療三、ARDS液體管理與藥1、消除肺水腫控制毛細(xì)血管滲漏、治療低蛋白血癥并減少血管外肺水ARDS液體管理原則糾正微循環(huán)灌注障礙，保證組織氧供2、恢復(fù)有效循環(huán)血量【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述801、消除肺水腫控制毛細(xì)血管滲漏、治療低蛋白血癥并減少血管外肺怎樣判斷液體量的不足？怎樣補(bǔ)充液體？ARDS液體管理原則怎樣補(bǔ)充液體？補(bǔ)什么？怎樣補(bǔ)？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80怎樣判斷液體量的不足？怎樣補(bǔ)充液體？ARDS液體管理原則怎樣生理鹽水分布：25％血管內(nèi)、75％血管外血漿蛋白稀釋、膠體滲透壓下降重要臟器及組織水腫高氯性酸中毒血乳酸水平升高晶體液--等滲液乳酸林格液+【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80生理鹽水分布：25％血管內(nèi)、75％血管外血漿蛋白稀釋、膠體滲紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞ARDS補(bǔ)充晶體液時(shí)紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞晶體液【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞ARDS補(bǔ)充晶體液時(shí)紅細(xì)胞水白蛋白增加血漿膠滲壓，擴(kuò)容效果確切。ARDS時(shí)，白蛋白很可能會(huì)漏出血管外而彌散至組織間質(zhì)中加重組織水腫。膠體液--天然膠體液人血白蛋白【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80增加血漿膠滲壓，擴(kuò)容效果確切。膠體液--天然膠體液人血白蛋白推薦意見：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。（c級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80推薦意見：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠白蛋白ARDS補(bǔ)充白蛋白時(shí)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80白蛋白ARDS補(bǔ)充白蛋白時(shí)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，與非限制液體相比，限制液體的患者氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評(píng)分明顯降低，ICU住院時(shí)間明顯縮短。推薦意見：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。(B級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，與非限制液體相比，限制1、在保證循環(huán)基本穩(wěn)定的基礎(chǔ)上控制液體入量。2、適當(dāng)增加膠體的補(bǔ)充量，晶體和膠體輸入的比例根據(jù)患者的情況確定，一般情況下肺水腫越嚴(yán)重越應(yīng)增加膠體的補(bǔ)充量，尤其是大分子物質(zhì)。3、將血漿白蛋白保持在正常或基本正常水平，并適當(dāng)使用利尿劑。4、對(duì)嚴(yán)重肺水腫者增加PEEP并實(shí)施血液凈化。ARDS液體管理注意事項(xiàng)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述801、在保證循環(huán)基本穩(wěn)定的基礎(chǔ)上控制液體入量。ARDS液體管理ARDS的液體管理ARDS的藥物治療ARDS液體管理與藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的液體管理ARDS的藥物治療ARDS液體管理與藥物治3、糖皮質(zhì)激素2、改善微循環(huán)藥物前列腺素E1東莨菪堿（654-2）主要包括以下幾類藥物：ARDS的藥物治療1、沐舒坦【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述803、糖皮質(zhì)激素2、改善微循環(huán)藥物主要包括以下幾類藥物：ARD1、沐舒坦①調(diào)節(jié)肺部漿液與粘液的分泌--使痰液粘性及彈性正?；谠鰪?qiáng)肺纖毛擺動(dòng)--易于痰液排出③有效刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì)ARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述801、沐舒坦①調(diào)節(jié)肺部漿液與粘液的分泌--使痰液粘性及彈性正常④抗炎及抗氧化--減少游離的花生四烯酸的釋放，從而可以抑制支氣管上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。⑤與抗生素的協(xié)同作用--與阿莫西林、紅霉素、頭孢呋辛、利福平等有較好的協(xié)同作用。ARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80④抗炎及抗氧化--減少游離的花生四烯酸的釋放，從而可以抑制支2、改善微循環(huán)--前列腺素E1病變血管痙攣血管炎性病變靶向擴(kuò)張病變血管、緩解炎性病變ARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述802、改善微循環(huán)--前列腺素E1病變血管痙攣血管炎性病變靶向擴(kuò)654-Ⅱ是M膽堿能受體拮抗劑，可以解除小血管痙攣，改善微循環(huán)，尤其是對(duì)缺血-再灌注小腸黏膜具有良好的保護(hù)作用，但對(duì)嚴(yán)重腹脹和腸麻痹患者慎用。2、改善微循環(huán)--654ⅡARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80654-Ⅱ是M膽堿能受體拮抗劑，可以解除小血管痙攣，改善微循糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒有治療作用，下列情況可以考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素過敏原因?qū)е碌腁RDS感染性休克并發(fā)ARDS，并有腎上腺皮質(zhì)功能不全推薦意見：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS。(B級(jí))3、糖皮質(zhì)激素中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》ARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒有治療作抗炎作用，減輕炎癥反應(yīng)減輕血管滲透性，治療毛細(xì)血管滲漏穩(wěn)定細(xì)胞作用，維持肺泡II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)的功能緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化糖皮質(zhì)激素的作用ARDS的藥物治療【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80抗炎作用，減輕炎癥反應(yīng)減輕血管滲透性，治療毛細(xì)血管滲漏穩(wěn)定細(xì)ARDS:DRUGTRIALS

No“Miracle”DrugHasBeenFound

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS:DRUGTRIALS

No“Miracle”

ARDS:WhatDoesn’tWork

ASPIRIN

STATINS

InhaledNitricOxide(NO)

InhaledProstaglandins

steroid

Neuromuscularblockade??

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80

ARDS:WhatDoesn’tWorkThePatient:A28y.o.presentedwithshortnessofbreath.Theeveningbeforeshewasatapartyandconsumedalcohol.Temp:33.7oCBP:80/60mmHgGlucose:467mg/dlLactate:25ABG:pH6.92,pCO229,pO257,HCO36Intubatedforhypoxemiaandpharyngealedema.CT:bilateralconsolidationslikelyaspirationpneumonitis.Rapidprogressiontoacuterenalfailureandabdominalcompartmentsyndrome.【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ThePatient:A28y.o.presentPatient:

PlacedonVAECMOforLVEF10%LungprotectiveventilationReturnedtoLVEF>40%in10daysMultipleICUissuesasexpectedCRRT/HDformonthsRehabilitation2YearsLater–fullrecovery【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80Patient:

PlacedonVAECMOfor謝謝【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80謝謝【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概1.成立以項(xiàng)目副經(jīng)理為主的混凝土澆筑施工管理組，主要負(fù)責(zé)實(shí)施混凝土澆筑施工的有關(guān)組織管理工作，保證混凝土連續(xù)供應(yīng)和按規(guī)范、規(guī)定的施工工藝進(jìn)行施工，從而保證混凝土施工質(zhì)量。2.混凝土澆筑前，項(xiàng)目總工程師要組織有關(guān)人員進(jìn)行技術(shù)交底，明確混凝土澆筑工藝、特點(diǎn)、施工注意事項(xiàng)等，項(xiàng)目付經(jīng)理要組織施工機(jī)具、商品混凝土供應(yīng)及運(yùn)輸、勞動(dòng)力布置，技術(shù)、質(zhì)檢部門作好質(zhì)量控制計(jì)劃。3.派出專人到拌合站負(fù)責(zé)拌合質(zhì)量的監(jiān)察和供應(yīng)、運(yùn)輸聯(lián)絡(luò)。4.澆筑時(shí)，項(xiàng)目部組織相關(guān)的技術(shù)、質(zhì)檢、試驗(yàn)等人員組成現(xiàn)場(chǎng)值班小組，檢查、督促混凝土澆筑質(zhì)量控制計(jì)劃的落實(shí)。5.執(zhí)行混凝土澆注質(zhì)量責(zé)任制，各澆注區(qū)責(zé)任到人并做好施工記錄，質(zhì)檢人員隨時(shí)跟班監(jiān)督，杜絕蜂窩麻面露筋露骨現(xiàn)象的出現(xiàn).6.實(shí)施過程中，嚴(yán)格實(shí)行樣板制、三檢制，實(shí)行三級(jí)檢查制度；達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求的工序徹底返工，決不留情。7.加強(qiáng)對(duì)原材料進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)和試驗(yàn)的質(zhì)量控制，加強(qiáng)施工過程的質(zhì)量檢查和試驗(yàn)的質(zhì)量控制，認(rèn)真執(zhí)行工藝標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，進(jìn)一步提高工程質(zhì)量的穩(wěn)定性，保證實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的所有因素都處于受控狀態(tài)。8.協(xié)助業(yè)主、監(jiān)理公司、設(shè)計(jì)單位和相關(guān)的政府質(zhì)量監(jiān)督部門，完成對(duì)工程的檢驗(yàn)、試驗(yàn)和核驗(yàn)工作。9.通過工序質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)分部、分項(xiàng)工程的質(zhì)量控制，通過分部、分項(xiàng)工程的質(zhì)量控制，保證單位工程的質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

材料質(zhì)量的保證措施謝謝觀看【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述801.成立以項(xiàng)目副經(jīng)理為主的混凝土澆筑施工管理組，主要負(fù)責(zé)實(shí)施

城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

PulmonaryProtectiveVentilationInARDSARDS診治進(jìn)展PulmonaryPARDS的病理生理定義急性呼吸窘迫綜合征

（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素

急性、進(jìn)行性

缺氧性呼吸衰竭導(dǎo)致ARDS的病理生理定義急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致ARDS的病因直接肺損傷間接肺損傷挫傷膿毒癥（非肺炎引起）肺炎重度胰腺炎誤吸燒傷吸入性損傷非心源性休克溺水藥物過量肺栓塞大量輸血氧中毒ARDS的病因直接肺損傷

ARDS的發(fā)生機(jī)制？ARDS的發(fā)生機(jī)制？1肺間質(zhì)2肺泡ARDS是一種水循環(huán)障礙的“肺水腫”1肺間質(zhì)ARDS是一種水循環(huán)障礙的“肺水腫”失活表面活性物質(zhì)正常肺泡急性期受損肺泡完整II型細(xì)胞壞死或凋亡的II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)層II型細(xì)胞肺泡腔遷移的白細(xì)胞透明膜肺泡巨噬細(xì)胞激活的白細(xì)胞富含蛋白的水腫液氧化劑失活表面活性物質(zhì)正常肺泡急性期受損肺泡完整II型細(xì)胞壞死或凋①血流動(dòng)力性肺水腫(hemodynamicpulmonaryedema)毛細(xì)血管靜水壓升高，流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無任何變化②通透性肺水腫(permeability

pulmonaryedema

)

不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)滲透過內(nèi)皮細(xì)胞也增加“肺水腫”分類(按照病因及發(fā)生機(jī)制)ARDS?、傺鲃?dòng)力性肺水腫(hemodynamicpulmo1.感染性肺水腫(pulmonaryedemaduetoinfection)2.毒素吸入性肺水腫(pulmonaryedemaduetopoison)3.淹溺性肺水腫(pulmonaryedemaduetodrowning)4.尿毒癥性肺水腫(pulmonaryedemainuremia)5.氧中毒肺水腫(pulmonaryedemaduetooxygentoxicity)②通透性肺水腫——病因及分類【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述801.感染性肺水腫(pulmonaryedemadueARDS肺水腫的成分：富含蛋白細(xì)胞碎片未激活的PS中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞炎癥介質(zhì)......參與反應(yīng)的細(xì)胞——中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞參與反應(yīng)的介質(zhì)——氧自由基蛋白溶解酶花生四烯酸代謝物補(bǔ)體系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng)PAFTNFIL......ARDS發(fā)病的炎癥機(jī)制【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS肺水腫的參與反應(yīng)的細(xì)胞——A【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS的病理生理○肺容積明顯降低---“小肺”（不均一性）

·肺泡水腫

·肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管

·肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足：肺泡萎陷○肺順應(yīng)性明顯降低---“硬肺”○通氣/血流比例失調(diào)

·肺內(nèi)分流和死腔樣通氣

最終致頑固性低氧血癥【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的病理生理○肺容積明顯降低---“小肺

ARDS的臨床診斷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的臨床診斷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷——AECC定義1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）”1992年，美歐共識(shí)會(huì)（American-EuropeanConsensusConference,AECC）

急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDiseaseSyndrome，ARDS）

首次提出ALI

提出AECC標(biāo)準(zhǔn)【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷——AECC定義1967年，AshbauAECC標(biāo)準(zhǔn)局限性病程急性起病無具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALIARDSPaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80AECC標(biāo)準(zhǔn)局限性病程急性起病無具體時(shí)間ALIPaO2/FiAnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007；15;176(8):795-804.例：ARDS患者在不同通氣條件下的變化在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO2≥0.5+PEEP≥10，

30min條件下——重新分類為ARDS,ALI,ARF【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80AnearlyPEEP/FIO2trialident29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.CVPPAWP例：ARDS與PAWP、CVP818【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述8029%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,BerlinDefinition2012柏林定義ARDS的診斷及病情分級(jí)發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀2.胸部影像學(xué)雙肺模糊影——不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋3.肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭，沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫4.氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥5cmH2O【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80BerlinDefinition2012柏林定義ARD

BerlinDefinitionofARDS

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80

BerlinDefinitionofARDS

【推薦

ARDS的治療策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的治療策略？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)ARDS的治療原則（一）原發(fā)病治療：積極治療原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施。

全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、SAP等是導(dǎo)致ARDS的常見原因。

全身性感染患者有25-50%發(fā)生ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的MODS中肺是最早發(fā)生衰竭的器官。

控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ARDS的必要措施。急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的治療原則（一）原發(fā)病治療：急性呼吸窘迫綜合征診斷和延誤使用有效抗生素增加重癥肺炎死亡率

KumaretalCritCareMed2006;34:1589-1596延誤使用有效抗生素1小時(shí)，死亡率增加12%【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80延誤使用有效抗生素增加重癥肺炎死亡率KumaretalARDS的治療原則呼吸支持治療：包括氧療、機(jī)械通氣。1.氧療：治療目的是改善低氧血癥，PaO2＞60-80mmHg；根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高吸氧濃度時(shí)，可采用可調(diào)節(jié)氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸收式氧氣面罩；ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)的氧療難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段！急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的治療原則呼吸支持治療：包括氧療、機(jī)械通氣。急性呼吸ARDS的治療原則2.無創(chuàng)機(jī)械通氣

預(yù)計(jì)病情能夠在短期緩解的早期ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。

合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣。

應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015）【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的治療原則2.無創(chuàng)機(jī)械通氣急性呼吸窘迫綜合征診斷和治ARDS的治療原則3.有創(chuàng)機(jī)械通氣

傳統(tǒng)機(jī)械通氣的肺損傷？【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80ARDS的治療原則3.有創(chuàng)機(jī)械通氣傳統(tǒng)機(jī)械通氣的肺損傷？VentilatorInducedLungInjury，VILIOverdistention過度擴(kuò)張

Barotrauma壓力傷Volutrauma容量傷Recruitment/DerecruitmentInjury

（Atlectrauma）剪切傷/萎陷傷

TranslocationofCells細(xì)胞形態(tài)移位Biotrauma生物傷

OxidantInjury氧中毒

【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80VentilatorInducedLungInjuryOverdistentionBarotrauma&Volutrauma【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80OverdistentionBarotrauma&Vol“Shear”Recruitment/DerecruitmentInjury跨肺壓若用30cmH2O的正壓通氣，則跨肺壓約35cmH2O。兩個(gè)肺單位之間產(chǎn)生高達(dá)140cmH2O的切變力。【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80“Shear”Recruitment/DerecruitBiotruamaIncitingEventPMNs/MacsEndotheliumEpitheliumAdhesionProteasesO2radicalsCoagulationProteinsCytokinesIL-6IL-8IL-10IL-8-RATNF-aENA-78MIP-1aTransferrinPAFComplementLPBLTB4LTC4【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80【推薦】醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS診治進(jìn)展概述80BiotruamaIncitingEventPMNs/M②BiophysicalInjuryshearoverdistentioncyclicstretchDintrathorac