一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)作為醫(yī)院分級(jí)管理的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，醫(yī)院評(píng)審細(xì)則涉及到醫(yī)院工作的方方面面，工作量大，需要醫(yī)院各部門、各科室及全院職工的共同努力才能完成。全院職工只有統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，團(tuán)結(jié)一心形成合力，牢記自己的職責(zé)，遵守制度，按規(guī)范要求在不同的工作崗位上盡職盡責(zé)，認(rèn)真做好作細(xì)每一項(xiàng)工作，才能不辱使命圓滿完成任務(wù)。一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)1二、提高全員質(zhì)量意識(shí)

一只獨(dú)秀不是春，百花齊放春滿園。為了迎接二甲復(fù)審，全院上下，每一位職工都要努力起來，完善自己，要拼搏、要奮進(jìn)。二甲評(píng)審不單單是醫(yī)院的事情，也不是某個(gè)人的事情，是我們每一位職工共同的事情。我們是背水一戰(zhàn)，必須得過，沒有余地。我們每個(gè)人都是醫(yī)院的一個(gè)亮點(diǎn)，必須做到每項(xiàng)服務(wù)必須到位，每項(xiàng)治療、操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，不允許任何一個(gè)人掉隊(duì)，絕不允許我們?nèi)魏蔚胤绞Х?。二、提高全員質(zhì)量意識(shí)

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三、對(duì)照評(píng)審細(xì)則找差距

全院行政、職能、臨床、后勤各科室仔細(xì)解讀梳理評(píng)審細(xì)則內(nèi)容，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距，聯(lián)系實(shí)際逐一落實(shí)?？剖覂?nèi)已經(jīng)開始做的要繼續(xù)保持并進(jìn)一步完善，對(duì)于必須開展的工作，以前開展的不理想要及時(shí)開展起來，體現(xiàn)通過復(fù)審促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)方面持續(xù)改進(jìn)與提高的宗旨。

三、對(duì)照評(píng)審細(xì)則找差距

3主要內(nèi)容我國(guó)醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架及特點(diǎn)追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用PDCA在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備主要內(nèi)容我國(guó)醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架及4我國(guó)醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程我國(guó)醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程5我國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末，開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)，構(gòu)成內(nèi)地評(píng)審工作雛形，拉開醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的序幕。我國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末，開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建6等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件7(規(guī)則依據(jù)實(shí)際行動(dòng)形成后果整改實(shí)施改進(jìn)成效)檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動(dòng)和醫(yī)療活動(dòng)中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)。二、內(nèi)容三號(hào)仿宋與標(biāo)題空一行距什么時(shí)間完成？按照暫行辦法開展四個(gè)維度評(píng)價(jià)力求評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)客觀符合實(shí)際1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。文件盒2:科室規(guī)章制度及文件匯編為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)稱為質(zhì)量控制?！夺t(yī)院服務(wù)承諾》、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書安全從“問題”開始醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)文件盒4：科室醫(yī)療質(zhì)量管理資料對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第一周期醫(yī)院評(píng)審的成績(jī)促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)提高了科學(xué)管理水平促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高增強(qiáng)了醫(yī)院的凝聚力培養(yǎng)了一些醫(yī)療管理人才(規(guī)則依據(jù)實(shí)際行動(dòng)形成后果整改實(shí)施改進(jìn)成效)8第一周期醫(yī)院評(píng)審的問題第一周期醫(yī)院評(píng)審的問題9我國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末，開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)，構(gòu)成內(nèi)地評(píng)審工作雛形，拉開醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的序幕。1989年11月衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字（89號(hào)）第25號(hào)）和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，標(biāo)志著內(nèi)地醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)；1995年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1995）第30號(hào)），初步規(guī)范了醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，新的問題不斷涌現(xiàn)，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法有待進(jìn)一步規(guī)范完善，1998年8月，衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1998）第21號(hào)），要求暫停醫(yī)院評(píng)審工作，至此，歷時(shí)十年的第一周期醫(yī)院評(píng)審工作宣告結(jié)束。我國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末，開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建10等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件11等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件12等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件131989年11月衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字（89號(hào)）第25號(hào)）和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，標(biāo)志著內(nèi)地醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)；1995年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1995）第30號(hào)），初步規(guī)范了醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，新的問題不斷涌現(xiàn)，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法有待進(jìn)一步規(guī)范完善，1998年8月，衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1998）第21號(hào)），要求暫停醫(yī)院評(píng)審工作，至此，歷時(shí)十年的第一周期醫(yī)院評(píng)審工作宣告結(jié)束。1989年11月衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》（衛(wèi)14二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）框架及特點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)15二.三級(jí)等級(jí)醫(yī)院的定義

三級(jí)醫(yī)院：是向多個(gè)地區(qū)提供高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定的醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。）含縣醫(yī)院醫(yī)院等級(jí):三級(jí)（特、甲、乙、丙）二級(jí)（甲、乙、丙）一級(jí)（甲、乙、丙）二.三級(jí)等級(jí)醫(yī)院的定義三級(jí)醫(yī)院：是向多個(gè)地區(qū)提供16二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

實(shí)施細(xì)則本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。章節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627333第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

17主要章節(jié)和內(nèi)容第一章：醫(yī)院功能任務(wù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù)圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。主要章節(jié)和內(nèi)容18第三章：患者安全

提出十大患者安全目標(biāo)，（查對(duì)、圍手術(shù)期的安全核查、手衛(wèi)生，醫(yī)院感染、“危急值”報(bào)告、跌倒墜床、用藥、壓瘡、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)、鼓勵(lì)患者參與安全）確?；颊哚t(yī)療安全。

第三章：患者安全

19PDCA循環(huán)分為四個(gè)階段D(實(shí)施):實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容2012年1月Ⅰ類切口抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率為50%圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)、創(chuàng)新、發(fā)展是未來醫(yī)院生存的要素。用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。定義：持續(xù)改進(jìn)是增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)。以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實(shí)際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加需要應(yīng)對(duì)的主要突事件及應(yīng)對(duì)策略。（注：用小夾子裝，便于增加后裝入）舉例：追蹤檢查之一：追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用（注：用小夾子裝，便于增加后裝入）第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。PDCA循環(huán)分為四個(gè)階段第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)20

第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章：醫(yī)院管理多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章：共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。

第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理順護(hù)理管理體系，明21關(guān)于核心條款33條

為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。關(guān)于核心條款33條為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那2233條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）評(píng)價(jià)醫(yī)院層面管理標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療技術(shù)管理：；；住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)；

手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：；

病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：；33條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）評(píng)價(jià)醫(yī)院層面管理標(biāo)準(zhǔn)：23評(píng)價(jià)科室層面管理標(biāo)準(zhǔn)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)：；急診管理與持續(xù)改進(jìn)：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)：；2;藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)：；；；；；輸血管理與持續(xù)改進(jìn)；；2；；醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：；；；評(píng)價(jià)科室層面管理標(biāo)準(zhǔn)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)：；24標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會(huì)總體感覺：

2012新標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)致、完整、規(guī)范，不努力做不到（跳起來吃蘋果）項(xiàng)目條款分三個(gè)層次C,B,A

核心條款明確評(píng)判方式改變（以前是1000分制）評(píng)審結(jié)論改變標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會(huì)總體感覺：25新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門檻設(shè)定：進(jìn)入評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)26新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分設(shè)置321條考核標(biāo)準(zhǔn)；其中33項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評(píng)結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)27特點(diǎn)之三：評(píng)審表述方式評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。特點(diǎn)之三：評(píng)審表述方式281．4．3醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開展災(zāi)害易損性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突事件及應(yīng)對(duì)策略?！荆谩拷M織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆保⒍ㄆ谶M(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育1．4．3醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮291.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★)【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案,明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè),方便員工隨時(shí)查閱,各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”,并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案,持續(xù)完善。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★)【C】【B】符合“30ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度/規(guī)章/流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有31第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：核心條目C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第一章至第六章獲得通過的要求第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：核心32特點(diǎn)之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。特點(diǎn)之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向33特點(diǎn)之五：抓住5個(gè)體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績(jī)效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)質(zhì)量管理工具：平衡計(jì)分法、品管圈、根本原因分析、追蹤檢查、PDCA循環(huán)特點(diǎn)之五：抓住5個(gè)體系：34特點(diǎn)之六：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)特點(diǎn)之六：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念35特點(diǎn)之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑、單病種處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理危急值報(bào)告特點(diǎn)之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求36特點(diǎn)之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

特點(diǎn)之七：內(nèi)容多，要求高37特點(diǎn)之八：為了進(jìn)一步明確二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：醫(yī)技科室設(shè)置：（有學(xué)科設(shè)置及專業(yè)項(xiàng)目）特點(diǎn)之八：38特點(diǎn)之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室；醫(yī)技科室。（那些科室是可選的，那些項(xiàng)目是可選的，那些是醫(yī)院必須完成的）以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平。特點(diǎn)之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：39可選科室與可選項(xiàng)目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級(jí)綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級(jí)醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”?？蛇x科室與可選項(xiàng)目的解釋：40特點(diǎn)之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理特點(diǎn)之十：追蹤檢查法41特點(diǎn)之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場(chǎng)、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)特點(diǎn)之十一：42條款中C,B,A內(nèi)涵C是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A大部分是改進(jìn)和或更高要求。 條款中C,B,A內(nèi)涵C是條款中最基本要求，必須要做到的，43標(biāo)準(zhǔn)條款難度系數(shù)設(shè)計(jì)50%標(biāo)準(zhǔn)條款為醫(yī)院日常工作管理，二級(jí)醫(yī)院的基本條款。30%標(biāo)準(zhǔn)條款管理需要經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)能夠達(dá)標(biāo)。20%標(biāo)準(zhǔn)條款屬于甲等醫(yī)院經(jīng)過努力可達(dá)部分目標(biāo)，為醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向性指標(biāo)?？傮w標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率在64-75%，甲等達(dá)標(biāo)率在80-85%。標(biāo)準(zhǔn)條款難度系數(shù)設(shè)計(jì)50%標(biāo)準(zhǔn)條款為醫(yī)院日常工作管理，二級(jí)醫(yī)44

思路轉(zhuǎn)換醫(yī)院視角患者視角文件規(guī)劃管理落實(shí)突擊檢查常態(tài)監(jiān)管技術(shù)評(píng)審管理評(píng)審硬件設(shè)備內(nèi)涵建設(shè)思路轉(zhuǎn)換醫(yī)院視角患者視角45

思路轉(zhuǎn)換評(píng)審者扮演的角色:檢查者、調(diào)音師、督導(dǎo)員、促進(jìn)人檢查者：根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找出問題，給予客觀公正評(píng)價(jià)調(diào)音師：針對(duì)存在問題，提出指導(dǎo)改正方法督導(dǎo)員：通過再一步監(jiān)督反饋改正問題，持續(xù)改進(jìn)促進(jìn)人：指導(dǎo)幫助醫(yī)院“以患者為中心”持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、安全文化思路轉(zhuǎn)換評(píng)審者扮演的角色:檢查者、調(diào)音師、督導(dǎo)員、促進(jìn)46理念之變對(duì)醫(yī)院準(zhǔn)確定位的評(píng)審對(duì)醫(yī)院全面管理能力與效果的評(píng)審對(duì)日常實(shí)際管理過程、效果與標(biāo)準(zhǔn)符合性的評(píng)審有沒有規(guī)有沒有做有沒有果有沒有改有沒有效

(規(guī)則依據(jù)實(shí)際行動(dòng)形成后果整改實(shí)施改進(jìn)成效)理念之變47

全新的指導(dǎo)原則

以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效作為評(píng)審的重點(diǎn)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變和三個(gè)提高。醫(yī)院支出從投資發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平轉(zhuǎn)變發(fā)展方式

轉(zhuǎn)變管理模式從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理

轉(zhuǎn)變投資方向通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

提高效率

提高質(zhì)量以臨床路徑為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效

提高待遇全新的指導(dǎo)原則48

全面質(zhì)量管理（TQC）持續(xù)質(zhì)量管理（CQI）在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論.臨床路徑管理（CP）循證醫(yī)學(xué)（EBM）(遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué))，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)是指高質(zhì)量的、以病人為中心的臨床人體研究證據(jù)。

新標(biāo)準(zhǔn)注入的質(zhì)量管理理念

全面質(zhì)量管理（TQC）新標(biāo)準(zhǔn)注入的質(zhì)量管理理49醫(yī)院大質(zhì)量效率、合理費(fèi)用、患者滿意度狹義醫(yī)療質(zhì)量診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否有效、及時(shí)、徹底；療程是長(zhǎng)是短；有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。工作質(zhì)量醫(yī)院質(zhì)量概念醫(yī)院大質(zhì)量醫(yī)院質(zhì)量概念50糾正措施是防止再發(fā)生預(yù)防措施是防止發(fā)生“沒有問題”是最大的問題有沒有“問題意識(shí)”能不能發(fā)現(xiàn)問題能不能意識(shí)到問題的后果和嚴(yán)重性安全——最為重要的是建立有效的不良事件的報(bào)告制度和處理預(yù)案

安全從“問題”開始糾正措施是防止再發(fā)生

安全從“問題”開始51醫(yī)院管理不能滿足硬件設(shè)施的改善更需注重軟件的建設(shè)醫(yī)院評(píng)審重新成為管理醫(yī)院的抓手醫(yī)院管理52本次評(píng)審過程查閱資料

調(diào)查訪談

實(shí)地訪視

抽查考核本次評(píng)審過程查閱資料53評(píng)審步驟1、首先自評(píng)自我評(píng)價(jià)ABCD。必須有依據(jù)規(guī)章制度實(shí)施方法實(shí)施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審聽匯報(bào)看材料一事一查專家要就自查材料進(jìn)行研究制定檢查路徑評(píng)審步驟1、首先自評(píng)543、訪談：指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)抽取病區(qū)隨機(jī)抽取病人隨機(jī)選擇科主任隨機(jī)選擇醫(yī)生隨機(jī)選擇護(hù)士4、追蹤方法：院外病人：滿意度調(diào)查

作假不可能作假?zèng)]有用是國(guó)際醫(yī)院評(píng)審過程廣泛使用的方法，是從患者的角度審視醫(yī)院，而不是從醫(yī)院自身角度審視。5、抽查考核3、訪談：指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo)55追蹤方法學(xué)在醫(yī)院

評(píng)審中的應(yīng)用追蹤方法學(xué)在醫(yī)院

評(píng)審中的應(yīng)用56

追蹤方法學(xué)介紹2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動(dòng)追蹤方法學(xué)課題組進(jìn)行專項(xiàng)理論研究與試點(diǎn)評(píng)估以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實(shí)際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理、服務(wù)系統(tǒng)，評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者安全和質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的遵從性追蹤方法學(xué)介紹2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動(dòng)追蹤方法學(xué)課57追蹤法的步驟面談、現(xiàn)場(chǎng)觀察以患者為個(gè)體，個(gè)案追蹤方式實(shí)地訪查第一線工作人員及醫(yī)院多部門的執(zhí)行情況，了解多個(gè)計(jì)劃落實(shí)程度。在訪查過程中，多個(gè)評(píng)委以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。進(jìn)入PDCA循環(huán)追蹤法的步驟面談、現(xiàn)場(chǎng)觀察以患者為個(gè)體，個(gè)案追蹤方式實(shí)地訪查58PDCA的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理個(gè)案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》《醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書》

《行政核查報(bào)告書》病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）患者滿意度測(cè)評(píng)職工滿意度測(cè)評(píng)按照暫行辦法開展四個(gè)維度評(píng)價(jià)力求評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)客觀符合實(shí)際書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》病案首頁數(shù)59（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。我們每個(gè)人都是醫(yī)院的一個(gè)亮點(diǎn)，必須做到每項(xiàng)服務(wù)必須到位，每項(xiàng)治療、操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，不允許任何一個(gè)人掉隊(duì)，絕不允許我們?nèi)魏蔚胤绞Х?。分析現(xiàn)狀，找出存在的問題20%標(biāo)準(zhǔn)條款屬于甲等醫(yī)院經(jīng)過努力可達(dá)部分目標(biāo)，為醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向性指標(biāo)。主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

實(shí)施細(xì)則檔案資源為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查提供依據(jù)是評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的重要組成部分。影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)堅(jiān)持抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專家組會(huì)議制度以達(dá)到質(zhì)量要求，獲取經(jīng)濟(jì)效益，而采用的各種質(zhì)量作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)。1．?dāng)?shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系?；痉椒ㄒ圆檎覇栴}為基本方式看、問、查、追看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么依據(jù)患者就醫(yī)流程所有區(qū)域都要覆蓋抽樣面試達(dá)到可信的覆蓋面（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用?；痉椒ㄒ圆檎覇栴}為基本方式60

個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）

個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）61

系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）62舉例：追蹤檢查之一：

抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無監(jiān)管記錄。舉例：追蹤檢查之一：

抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的63

舉例：追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

舉例：追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)64舉例：追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病案→檢查討論、整改意見→追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和點(diǎn)評(píng)情況。舉例：追蹤檢查之三：65舉例：追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄→看職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。舉例：追蹤檢查之四：66重點(diǎn)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場(chǎng)查看病人評(píng)估(優(yōu)先級(jí))與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評(píng)估與計(jì)劃全院急救流程急診放射防護(hù)制度放射安全委員會(huì)患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會(huì)全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)院感委員會(huì)訪查方法現(xiàn)場(chǎng)查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險(xiǎn)值報(bào)告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療CCU藥劑科追蹤實(shí)例（一）急性心肌梗死重點(diǎn)訪查方法病歷查閱病人評(píng)估(優(yōu)先級(jí))訪查方法病歷查閱訪查方67

追蹤實(shí)例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組追蹤實(shí)例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量與安全管理組織68住院科室住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)甲級(jí)病歷率平均住院日手術(shù)科室

科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種住院科室住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院69

醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫70

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2．有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用?！荆隆糠稀埃谩?，并1．?dāng)?shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2．職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)?！荆痢糠稀埃隆保?shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)。

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)4．2．7．1【Ｃ】【Ｂ】符合“714．5．7．2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！荆谩?．醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。【Ｂ】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)4．5．7．2【Ｃ】【Ｂ】符合“C”，并【Ａ】符合“724．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)4．6．8．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合“Ｂ”，并734．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【Ｃ】1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)4．6．8．3【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合“Ｂ”，并74

追蹤方法學(xué)的目標(biāo)評(píng)估組織系統(tǒng)，而非單一部門評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境追蹤方法學(xué)的目標(biāo)評(píng)估組織系統(tǒng)，而非單一部門75PDCA與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)76二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

實(shí)施細(xì)則章節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627333第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

77ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度/規(guī)章/流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有78二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（279ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水80戴明循環(huán)（PDCA）戴明循環(huán)(Demingcycle)又稱PDCA循環(huán)，是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型，最早由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特（hewhart）博士所提出，稱為Shewhart循環(huán)，二戰(zhàn)后美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家威廉·愛德華茲·戴明（WilliamEdwardsDeming）將此理論帶到日本，在1950年代，日本人將其改稱為戴明循環(huán)(Demingcycle)，稱為戴明環(huán)。包括計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（Pln-Do-Check-Act）四個(gè)循環(huán)反復(fù)的步驟。PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)81PLANDOCHECKACT計(jì)劃執(zhí)行檢查處理質(zhì)量改進(jìn)的基本過程:PDCAPLANDOCHECKACT計(jì)劃執(zhí)行檢查處理質(zhì)量改進(jìn)的基本過82實(shí)施DoPDCA循環(huán)中層干部掌握一種管理方法PDCA處理Action計(jì)劃Plan檢查Check實(shí)施Do實(shí)施PDCA循環(huán)中層干部掌握一種管理方法PDCA處理計(jì)劃83PDCA循環(huán)分為四個(gè)階段PDCA

P(計(jì)劃):確定方針和目標(biāo)，確定活動(dòng)計(jì)劃

D(實(shí)施):實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容C(檢查):總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題。A(處理):對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣，標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)分為四個(gè)階段PDCAP(84PDCA八個(gè)步驟PLAN1.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題2.分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素3.找出影響的主要因素4.針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃回答：為什么制定該措施？達(dá)到什么目標(biāo)？在何處執(zhí)行？由誰負(fù)責(zé)完成？什么時(shí)間完成？如何完成？DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)8.把未解決或出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)PDCA八個(gè)步驟PLANDOCHECKACT85PDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)APCDPDACPADCPACDPDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)862、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提87質(zhì)量管理檢查表柱狀圖趨勢(shì)圖魚骨圖排列法散點(diǎn)圖PDCA循環(huán)管理常用工具

質(zhì)量管理檢查表柱狀圖趨勢(shì)圖88PDPD

CPDCAPDPDCPDCA89等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件90等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件91

定義：持續(xù)改進(jìn)是增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)。(ISO9000：2000定義)各部分都需CQI如：服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)的持續(xù)改進(jìn)：

簡(jiǎn)化流程、減少環(huán)節(jié)，如窗口功能的歸并、檢查單報(bào)告時(shí)間縮短、傷殘等特殊患者的陪侍式服務(wù)等、各部門之間無縫銜接、高效的支持系統(tǒng)、客觀真實(shí)的滿意度等等。如何進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)定義：持續(xù)改進(jìn)是增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)。(ISO92朱蘭大師：質(zhì)量管理三部曲朱蘭大師：質(zhì)量管理三部曲93

根據(jù)質(zhì)量方針設(shè)定質(zhì)量目標(biāo)，根據(jù)質(zhì)量目標(biāo)確定工作內(nèi)容（措施）、職責(zé)和權(quán)限，然后確定程序和要求，最后才付諸實(shí)施，這一系列過程就是質(zhì)量策劃的過程。策劃的結(jié)果以質(zhì)量計(jì)劃文件形式表達(dá)。

質(zhì)量計(jì)劃根據(jù)質(zhì)量方針設(shè)定質(zhì)量目標(biāo)，根據(jù)質(zhì)量目標(biāo)確定工作內(nèi)94國(guó)家衛(wèi)生體制改革的總目標(biāo)：安全有效方便價(jià)廉國(guó)家衛(wèi)生體制改革的總目標(biāo)：安全有效方便價(jià)廉95醫(yī)療安全環(huán)境安全安全心理安全診療有效有效服務(wù)有效流程合理健康保障方便時(shí)間利用合法合理價(jià)廉合適醫(yī)囑正確章節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627333第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333醫(yī)療安全環(huán)境安全安全心理安全診療有效有效服96

目標(biāo)：縮短平均住院日目標(biāo)：縮短平均住院日97

縮短平均住院日管理方案1.制定各科室平均住院日---科室目標(biāo)2.優(yōu)化制度與流程---醫(yī)務(wù)部3.實(shí)施臨床路徑管理---質(zhì)控辦4.加強(qiáng)感染控制工作---控感辦5.縮短醫(yī)技科室出報(bào)告時(shí)間---醫(yī)技科室6.推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程---信息中心7.發(fā)揮基層協(xié)作醫(yī)院優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診---外聯(lián)部縮短平均住院日管理方案1.制定各科室平均住院日---98

縮短平均住院日縮短平均住院日99

為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)稱為質(zhì)量控制。質(zhì)量控制是為了通過監(jiān)視質(zhì)量形成過程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段引起不合格或不滿意效果的因素。以達(dá)到質(zhì)量要求，獲取經(jīng)濟(jì)效益，而采用的各種質(zhì)量作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)。質(zhì)量控制（qualitycontrol）為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)稱為質(zhì)量控制100院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責(zé)任人三級(jí)質(zhì)量管理構(gòu)架決策層：醫(yī)院各管理委員會(huì)管理層：職能科室執(zhí)行層：科室質(zhì)量管理組

質(zhì)量管理組織架構(gòu)

院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責(zé)任人

質(zhì)量管理組織架構(gòu)

101三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)質(zhì)量與安全管理科各科室質(zhì)量與安全控制小組決策指導(dǎo)與監(jiān)管執(zhí)行質(zhì)控小組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)質(zhì)量與安全管102科室質(zhì)控小組科主任：組長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)專業(yè)組組長(zhǎng)科室秘書其他人員科室質(zhì)控小組成員不得少于五人質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)科室質(zhì)控小組科主任：組長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)專業(yè)組組長(zhǎng)科室秘書其他人員科103對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科104等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則是醫(yī)院日常管理的依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管理的核心PDCA循環(huán)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法總結(jié)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則是醫(yī)院日常管理的依據(jù)總結(jié)105案例分析一圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例分析一圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)106PLAN

1、分析現(xiàn)狀，找出問題PLAN

1、分析現(xiàn)狀，找出問題107根本原因分析法（RCA）的目的根本原因分析法（RCA）的目的108國(guó)家、醫(yī)院政策因素各部門協(xié)作因素其他因素麻醉醫(yī)師因素臨床醫(yī)師因素培訓(xùn)、宣傳力度不夠醫(yī)院相關(guān)制度、流程制定不夠細(xì)致手術(shù)部接患者時(shí)，手術(shù)科室未準(zhǔn)備好接手術(shù)患者的電梯不夠用送患者僅有麻醉醫(yī)師陪同術(shù)前抗菌藥物使用時(shí)機(jī)不統(tǒng)一主管醫(yī)師晨交班及處理醫(yī)囑時(shí)間偏長(zhǎng)各相關(guān)科室沒有統(tǒng)一傳達(dá)例會(huì)時(shí)間手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不規(guī)范手術(shù)醫(yī)師入室晚，無法進(jìn)行三方安全核查晨交班晚，無法按時(shí)麻醉抗菌藥物應(yīng)用麻醉單中未記錄圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)合格率低2、分析原因3、找出主要影響因素國(guó)家、醫(yī)院政策因素各部門協(xié)作因素其他因素麻醉醫(yī)師因素臨床醫(yī)師109開展《加強(qiáng)圍手術(shù)期專項(xiàng)管理活動(dòng)方案》4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃PLAN開展《加強(qiáng)圍手術(shù)期專項(xiàng)管理活動(dòng)方案》4.制定措施，提出行動(dòng)110制定《手術(shù)流程》明確各環(huán)節(jié)的具體時(shí)間及責(zé)任人術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用的具體流程術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)示流程要求加強(qiáng)培訓(xùn)全員集中培訓(xùn)各手術(shù)間張貼手術(shù)安全核查制度執(zhí)行流程圖質(zhì)控干事手術(shù)室督導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)通過醫(yī)院HIS平臺(tái)、短信平臺(tái)培訓(xùn)DO5、實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃制定《手術(shù)流程》DO5、實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃111CHECK6、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）CHECK6、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）112ACTION

7.手術(shù)流程標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)ACTION7.手術(shù)流程標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣113案例分析二抗菌藥物管理持續(xù)改進(jìn)案例分析二抗菌藥物管理持續(xù)改進(jìn)114PLAN

1、分析現(xiàn)狀，找出問題2011年住院患者抗菌藥物使用率為66-76%2011年1月Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)97.0%2012年1月Ⅰ類切口抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率為50%2012年9月急診抗菌藥物處方合理率為95.9%PLAN

1、分析現(xiàn)狀，找出問題2011年住院患者抗菌藥物使1152、分析原因3、找出主要影響因素國(guó)家政策因素醫(yī)務(wù)部牽頭不夠臨床醫(yī)師因素相關(guān)法規(guī)內(nèi)容不夠深入合理用藥干預(yù)制度欠缺缺乏一定的專業(yè)知識(shí)醫(yī)務(wù)部藥學(xué)部急診科協(xié)作不夠

抗菌藥物臨床使用不合理獎(jiǎng)懲措施不明確診斷書寫不全宣傳力度不夠藥師因素HIS操作不熟練專業(yè)技能有待提高體系不完整其他因素醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥誤導(dǎo)性宣傳患者或家屬要求各部門協(xié)作因素HIS系統(tǒng)不夠完善3、找出主要影響因素國(guó)家政策因素醫(yī)務(wù)部牽頭不夠臨床醫(yī)師因素相116開展《加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)管理活動(dòng)方案》4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃PLAN開展《加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)管理活動(dòng)方案》4.制定措施，提出行動(dòng)117DO5、實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)組織堅(jiān)持抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專家組會(huì)議制度多渠道宣傳政策法多層次全院培訓(xùn)加強(qiáng)信息化建設(shè)DO5、實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)組織118DO5、實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制DO5、實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)119CHECK6、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）2011-2013年住院患者抗菌藥物使用率（%）CHECK6、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）2011-2013年住院120CHECK2011年1月-12月I類切口抗菌藥物使用百分率（%）CHECK2011年1月-12月I類切口抗菌藥物使用百分率121CHECK2012年I類切口抗菌藥物預(yù)防發(fā)用藥時(shí)機(jī)合理率（%）CHECK2012年I類切口抗菌藥物預(yù)防發(fā)用藥時(shí)機(jī)合理率（%122CHECK2012年9月-2013年3月急診抗菌藥物處方合理率（%）CHECK2012年9月-2013年3月急診抗菌藥物處方合理123ACTION

1.堅(jiān)持執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專家組會(huì)議制度2.堅(jiān)持分層培訓(xùn)3.堅(jiān)持督導(dǎo)檢查4.不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)

細(xì)菌耐藥預(yù)警分析和干預(yù)不夠，加強(qiáng)抗菌藥物管理的專業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)合理干預(yù)。繼續(xù)堅(jiān)持能有效鞏固抗菌藥物管理的各種舉措，執(zhí)行醫(yī)院-科室-個(gè)人聯(lián)動(dòng)機(jī)制。ACTION1.堅(jiān)持執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專家組會(huì)議制度124P

DA

CP

DA

CP

DA

C持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)新P

DA

CQualityPDCA與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)新QualityPDCA與醫(yī)療質(zhì)125

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備

126評(píng)審資料的內(nèi)涵醫(yī)院評(píng)審資料是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動(dòng)信息的重要載體?？茖W(xué)有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評(píng)審資料對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用。評(píng)審資料的內(nèi)涵127評(píng)審資料（檔案）的重要性評(píng)審資料（檔案）管理作為醫(yī)院晉級(jí)等級(jí)評(píng)審申報(bào)的必要條件。檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動(dòng)和醫(yī)療活動(dòng)中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)。檔案資源為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查提供依據(jù)是評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的重要組成部分。評(píng)審資料（檔案）的重要性評(píng)審資料（檔案）管理作為醫(yī)院晉級(jí)等級(jí)128院（二甲辦）資料醫(yī)院總體情況的各種資料各職能資料科室資料院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部質(zhì)管科

財(cái)務(wù)科

后勤保障

業(yè)務(wù)管理

質(zhì)量管理

行政管理

科研管理

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

教學(xué)管理評(píng)審資料體系構(gòu)架院（二甲辦）資料醫(yī)院總體情況的各種資料各職能資料科室資料院醫(yī)129等級(jí)醫(yī)院復(fù)審文件盒評(píng)審資料文檔的要求全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽。統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)文檔的打印一、題目二號(hào)宋體二、內(nèi)容三號(hào)仿宋與標(biāo)題空一行距三、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙（雙面打?。煌?guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯存放資料的文件盒、文件夾、記錄本、打印資料規(guī)格應(yīng)統(tǒng)一。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說明

等級(jí)醫(yī)院復(fù)審文件盒評(píng)審資料文檔的要求130職能科室應(yīng)具備的規(guī)章制度崗位職責(zé)人員職責(zé)科室組織機(jī)構(gòu)圖國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)職能范圍內(nèi)針對(duì)全院的制度職能科室內(nèi)部的管理制度及分工工作流程相關(guān)委員會(huì)的有關(guān)制度工作計(jì)劃、總結(jié)，會(huì)議記錄職能科室應(yīng)具備的規(guī)章制度131臨床科室應(yīng)具備的規(guī)章制度

診療常規(guī)操作常規(guī)崗位職責(zé)人員職責(zé)國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)核心制度和關(guān)鍵流程應(yīng)急預(yù)案會(huì)議、討論、工作記錄臨床科室應(yīng)具備的規(guī)章制度

診療常規(guī)132臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料1、科室人員構(gòu)成花名冊(cè)2、工作計(jì)劃3、工作總結(jié)4、人才培養(yǎng)計(jì)劃5、各種制度6、崗位職責(zé)7、技術(shù)水平8、實(shí)施情況9、制度落實(shí)的記錄（所有的原始記錄）10、科室有關(guān)的護(hù)理和院感臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料1、科室人員構(gòu)成花名冊(cè)133行政職能10個(gè)文件盒1:科室管理資料1-1科室介紹（科室人員組成、業(yè)務(wù)管理范圍、工作職責(zé)、工作開展情況）。1-2科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔），必須包括（2012、2013、2014年）院辦制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃。（注：用小夾子裝，便于增加后裝入）

行政職能10個(gè)文件盒1:科室管理資料134

文件盒1:科室管理資料

1-3每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書（由醫(yī)院制定).1-42014年度上級(jí)主管部門質(zhì)量檢查反饋情況總結(jié)，要有分析評(píng)價(jià)、整改措施及改進(jìn)記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

1-5醫(yī)院各種管理委員會(huì)牽頭科室要有管委會(huì)相關(guān)資料，根據(jù)二甲提到的（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、倫理管理委員會(huì)）包括人員組成、工作職責(zé)、實(shí)施方案及活動(dòng)開展情況，要有總結(jié)、分析和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。注：用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長(zhǎng)期保存的

文件盒1:科室管理資料

1-3每年醫(yī)院與科室簽訂的135文件盒2:科室規(guī)章制度及文件匯編2-1醫(yī)院管理規(guī)章制度、本科室業(yè)務(wù)管理制度及規(guī)定、人員崗位職責(zé)。

2-2醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級(jí)部門文件

2-3醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件（重點(diǎn)是有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)定、人事任免、二甲復(fù)審實(shí)施方案）等。

2-4各職能科室所發(fā)文件

注：用小夾子分裝，便于增加后裝入（2012-至今）。文件盒2:科室規(guī)章制度及文件匯編2-1醫(yī)院管理規(guī)136文件盒3：相關(guān)證件復(fù)印件

3-1本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、包括特殊崗位技術(shù)人員的相關(guān)證件復(fù)印件。注：（用抽桿夾裝在一起，便于查閱）文件盒4：科室醫(yī)療質(zhì)量管理資料

4-1質(zhì)量管理實(shí)施方案（全院醫(yī)院下發(fā)），工作計(jì)劃、深入臨床醫(yī)技科室檢查指導(dǎo)工作記錄，包括業(yè)務(wù)查房記錄、安全檢查記錄等，要有階段性工作總結(jié)，要有分析評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。文件盒3：相關(guān)證件復(fù)印件3-1本科室所有衛(wèi)生技術(shù)137文件盒5：三基培訓(xùn)與考核

三基培訓(xùn)及考核記錄（每半年至少一次）注：三基培訓(xùn)考核應(yīng)有管理制度，培訓(xùn)工作計(jì)劃，培訓(xùn)課件、人員簽到冊(cè)、考核考試試卷、培訓(xùn)的圖片、培訓(xùn)的總結(jié)和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。文件盒6：不良事件上報(bào)登記盒

不良事件上報(bào)管理制度，不良事件上報(bào)登記本，深入科室檢查指導(dǎo)記錄，對(duì)不良事件的分析和評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。文件盒5：三基培訓(xùn)與考核三基培訓(xùn)及考核記錄（每半1381995年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1995）第30號(hào)），初步規(guī)范了醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為。一、題目二號(hào)宋體特點(diǎn)之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動(dòng)和醫(yī)療活動(dòng)中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)。以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效作為評(píng)審的重點(diǎn)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、注：三基培訓(xùn)考核應(yīng)有管理制度，培訓(xùn)工作計(jì)劃，培訓(xùn)課件、人員簽到冊(cè)、考核考試試卷、培訓(xùn)的圖片、培訓(xùn)的總結(jié)和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。有檢查、有分析、有反饋；文件盒4：科室醫(yī)療質(zhì)量管理資料督導(dǎo)員：通過再一步監(jiān)督反饋改正問題，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)流程標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣可選科室與可選項(xiàng)目的解釋：以患者為個(gè)體，個(gè)案追蹤方式實(shí)地訪查第一線工作人員及醫(yī)院多部門的執(zhí)行情況，了解多個(gè)計(jì)劃落實(shí)程度。第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來說是頭等大事。文件盒7：指令性任務(wù)、突發(fā)應(yīng)急事件管理指令性任務(wù)工作記錄及資料，突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，突發(fā)事件的處置相關(guān)記錄及資料，要有總結(jié)評(píng)價(jià)。相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急演練，要有實(shí)施方案、文字及圖片資料，要有總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

指令性任務(wù)是指上級(jí)按隸屬關(guān)系下達(dá)的，要求執(zhí)行的單位和個(gè)人必須完成任務(wù)的性質(zhì)，簡(jiǎn)單地說就是必須完成的。1995年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1995）第3139文件盒8：科室相關(guān)資料業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、相關(guān)會(huì)議記錄如：院周會(huì)、行政例會(huì)、質(zhì)量檢查反饋會(huì)等記錄；工作簡(jiǎn)報(bào)、院報(bào)、相關(guān)信息報(bào)送資料。承擔(dān)對(duì)口支援的相關(guān)科室應(yīng)有管理資料（文字及圖片資料、要有階段總結(jié)、分析評(píng)價(jià)及改進(jìn)）。文件盒9：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)《醫(yī)院服務(wù)承諾》、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書

文件盒8：科室相關(guān)資料業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、相關(guān)會(huì)議140

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、好人好事、錦旗及拒收紅包以及科室人員受各級(jí)部門及醫(yī)院表彰記錄）

文件盒10：二甲復(fù)審檢查資料

深入科室檢查指導(dǎo)工作記錄，要有總結(jié)分析和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（二甲辦督查反饋的意見）注：科室根據(jù)本科工作實(shí)際情況，在此基礎(chǔ)上添加深入科室檢查指導(dǎo)工作記錄，要有總結(jié)分析和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)141文件質(zhì)量體系建立關(guān)鍵P（計(jì)劃）寫自己所做的D（執(zhí)行）做自己所寫的C（檢查）檢查自己做過的A（處理）糾正自己做錯(cuò)的文件質(zhì)量體系建立關(guān)鍵P（計(jì)劃）寫自己所做的142等級(jí)評(píng)審的重要性

等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力的全面衡量，借此機(jī)會(huì)進(jìn)行全面的自我提升。宣傳欄、會(huì)議、標(biāo)語全員參與，統(tǒng)一并強(qiáng)化認(rèn)識(shí)全員掌握二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)綜合知識(shí)

等級(jí)評(píng)審的重要性等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系143強(qiáng)調(diào)評(píng)審不是評(píng)比、評(píng)優(yōu)，而是醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認(rèn)證，但通過評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照，找出醫(yī)院、科室、個(gè)人存在的問題和差距，促使醫(yī)院改進(jìn)、優(yōu)化并形成新的管理模式和工作標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)院不斷追求卓越和發(fā)展。20-12mkyy144強(qiáng)調(diào)20-12mkyy144144結(jié)束語

此次評(píng)審工作，對(duì)醫(yī)院管理提出了更高要求，強(qiáng)化了“以患者為中心”的服務(wù)理念，為醫(yī)院質(zhì)量與安全可持續(xù)發(fā)展指明了方向。學(xué)習(xí)、創(chuàng)新、發(fā)展是未來醫(yī)院生存的要素。革命尚未成功，我們都需努力！結(jié)束語此次評(píng)審工作，對(duì)醫(yī)院管理提出了更高要求，145等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件146等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件147可選科室與可選項(xiàng)目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級(jí)綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級(jí)醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”?？蛇x科室與可選項(xiàng)目的解釋：148特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系有檢查、有分析、有反饋；我們每個(gè)人都是醫(yī)院的一個(gè)亮點(diǎn)，必須做到每項(xiàng)服務(wù)必須到位，每項(xiàng)治療、操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，不允許任何一個(gè)人掉隊(duì)，絕不允許我們?nèi)魏蔚胤绞Х帧?、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步繼續(xù)堅(jiān)持能有效鞏固抗菌藥物管理的各種舉措，執(zhí)行醫(yī)院-科室-個(gè)人聯(lián)動(dòng)機(jī)制。學(xué)習(xí)、創(chuàng)新、發(fā)展是未來醫(yī)院生存的要素。特點(diǎn)之五：抓住5個(gè)體系：注：三基培訓(xùn)考核應(yīng)有管理制度，培訓(xùn)工作計(jì)劃，培訓(xùn)課件、人員簽到冊(cè)、考核考試試卷、培訓(xùn)的圖片、培訓(xùn)的總結(jié)和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用?！綛】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè),方便員工隨時(shí)查閱,各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。文件盒8：科室相關(guān)資料有措施、有落實(shí)、有成效；為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來說是頭等大事。舉例：追蹤檢查之一：

抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無監(jiān)管記錄。特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分舉例：追蹤檢查之一：

抗菌藥物的合149ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度/規(guī)章/流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有150ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水151等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件152等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則是醫(yī)院日常管理的依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管理的核心PDCA循環(huán)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法總結(jié)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則是醫(yī)院日常管理的依據(jù)總結(jié)153案例分析二抗菌藥物管理持續(xù)改進(jìn)案例分析二抗菌藥物管理持續(xù)改進(jìn)154一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)作為醫(yī)院分級(jí)管理的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，醫(yī)院評(píng)審細(xì)則涉及到醫(yī)院工作的方方面面，工作量大，需要醫(yī)院各部門、各科室及全院職工的共同努力才能完成。全院職工只有統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，團(tuán)結(jié)一心形成合力，牢記自己的職責(zé)，遵守制度，按規(guī)范要求在不同的工作崗位上盡職盡責(zé)，認(rèn)真做好作細(xì)每一項(xiàng)工作，才能不辱使命圓滿完成任務(wù)。一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)155二、提高全員質(zhì)量意識(shí)

一只獨(dú)秀不是春，百花齊放春滿園。為了迎接二甲復(fù)審，全院上下，每一位職工都要努力起來，完善自己，要拼搏、要奮進(jìn)。二甲評(píng)審不單單是醫(yī)院的事情，也不是某個(gè)人的事情，是我們每一位職工共同的事情。我們是背水一戰(zhàn)，必須得過，沒有余地。我們每個(gè)人都是醫(yī)院的一個(gè)亮點(diǎn)，必須做到每項(xiàng)服務(wù)必須到位，每項(xiàng)治療、操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，不允許任何一個(gè)人掉隊(duì)，絕不允許我們?nèi)魏蔚胤绞Х?。二、提高全員質(zhì)量意識(shí)

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三、對(duì)照評(píng)審細(xì)則找差距

全院行政、職能、臨床、后勤各科室仔細(xì)解讀梳理評(píng)審細(xì)則內(nèi)容，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距，聯(lián)系實(shí)際逐一落實(shí)?？剖覂?nèi)已經(jīng)開始做的要繼續(xù)保持并進(jìn)一步完善，對(duì)于必須開展的工作，以前開展的不理想要及時(shí)開展起來，體現(xiàn)通過復(fù)審促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)方面持續(xù)改進(jìn)與提高的宗旨。

三、對(duì)照評(píng)審細(xì)則找差距

157主要內(nèi)容我國(guó)醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架及特點(diǎn)追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用PDCA在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備主要內(nèi)容我國(guó)醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架及158我國(guó)醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程我國(guó)醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程159我國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末，開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)，構(gòu)成內(nèi)地評(píng)審工作雛形，拉開醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的序幕。我國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末，開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建160等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件161(規(guī)則依據(jù)實(shí)際行動(dòng)形成后果整改實(shí)施改進(jìn)成效)檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動(dòng)和醫(yī)療活動(dòng)中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)。二、內(nèi)容三號(hào)仿宋與標(biāo)題空一行距什么時(shí)間完成？按照暫行辦法開展四個(gè)維度評(píng)價(jià)力求評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)客觀符合實(shí)際1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。文件盒2:科室規(guī)章制度及文件匯編為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)稱為質(zhì)量控制?！夺t(yī)院服務(wù)承諾》、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書安全從“問題”開始醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)文件盒4：科室醫(yī)療質(zhì)量管理資料對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第一周期醫(yī)院評(píng)審的成績(jī)促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)提高了科學(xué)管理水平促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高增強(qiáng)了醫(yī)院的凝聚力培養(yǎng)了一些醫(yī)療管理人才(規(guī)則依據(jù)實(shí)際行動(dòng)形成后果整改實(shí)施改進(jìn)成效)162第一周期醫(yī)院評(píng)審的問題第一周期醫(yī)院評(píng)審的問題163我國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末，開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)，構(gòu)成內(nèi)地評(píng)審工作雛形，拉開醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的序幕。1989年11月衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字（89號(hào)）第25號(hào)）和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，標(biāo)志著內(nèi)地醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)；1995年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1995）第30號(hào)），初步規(guī)范了醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，新的問題不斷涌現(xiàn)，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法有待進(jìn)一步規(guī)范完善，1998年8月，衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1998）第21號(hào)），要求暫停醫(yī)院評(píng)審工作，至此，歷時(shí)十年的第一周期醫(yī)院評(píng)審工作宣告結(jié)束。我國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末，開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建164等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件165等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件166等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件1671989年11月衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字（89號(hào)）第25號(hào)）和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，標(biāo)志著內(nèi)地醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)；1995年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1995）第30號(hào)），初步規(guī)范了醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，新的問題不斷涌現(xiàn)，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法有待進(jìn)一步規(guī)范完善，1998年8月，衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1998）第21號(hào)），要求暫停醫(yī)院評(píng)審工作，至此，歷時(shí)十年的第一周期醫(yī)院評(píng)審工作宣告結(jié)束。1989年11月衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》（衛(wèi)168二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）框架及特點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)169二.三級(jí)等級(jí)醫(yī)院的定義

三級(jí)醫(yī)院：是向多個(gè)地區(qū)提供高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定的醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。）含縣醫(yī)院醫(yī)院等級(jí):三級(jí)（特、甲、乙、丙）二級(jí)（甲、乙、丙）一級(jí)（甲、乙、丙）二.三級(jí)等級(jí)醫(yī)院的定義三級(jí)醫(yī)院：是向多個(gè)地區(qū)提供170二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

實(shí)施細(xì)則本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。章節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627333第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）