高血壓腦出血微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)1高血壓腦出血微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)1

高血壓腦出血是臨床上常見病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率三大特點，是醫(yī)學(xué)上急待解決的難題。前言2高血壓腦出血是臨床上常見病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死手術(shù)適應(yīng)癥

1．腦內(nèi)血腫幕上大于30ml，幕下大于10ml。高血壓性指征最強；淺昏迷或中度昏迷、不伴腦疝、年齡<70歲、無嚴(yán)重并發(fā)癥；基底節(jié)或小腦血腫的中、重型高血壓腦出血應(yīng)積極手術(shù)治療；結(jié)構(gòu)性損害引起者要慎重；丘腦出血易損傷丘腦下部、壓迫腦干，常并發(fā)中樞性高熱及消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。3手術(shù)適應(yīng)癥32．急性硬膜外／下血腫：無腦疝者有腦疝者常不能立即恢復(fù)，吸除血腫液常較少，需反復(fù)打藥引流。急性硬膜下血腫時穿刺常為爭取手術(shù)時間。

3．慢性硬膜下血腫：效果最好，最簡單。42．急性硬膜外／下血腫：無腦疝者4禁忌癥

1．出血時間小于2h。

2．腦疝時：單側(cè)瞳孔大于6mm；雙側(cè)瞳孔散大；明顯中線移位。

3．中年暴發(fā)性起病。

4．嚴(yán)重全身并發(fā)癥。

5．嚴(yán)重出血性疾病或凝血障礙。

6．出血性腦梗塞，尤其溶栓后。

7．糖尿病：尤易顱內(nèi)感染。5禁忌癥5

手術(shù)時機手術(shù)時間分類：

*超早期：<7小時內(nèi)

*早期：24~72小時內(nèi)

*延期：3天以后超早期：因腦出血6~7小時血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，隨時間延長加重，一部分患者死亡。因此，在血腫造成不可逆性損害之前將其清除，可使腦組織的繼發(fā)性損害降低到最小程度，早期清除血腫更有利術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后致殘，降低死亡率。手術(shù)過晚不僅喪失功能恢復(fù)機會，生命也將受到威脅。6手術(shù)

多數(shù)主張手術(shù)時機：1~3天

3~7天后血腫血紅蛋白開始破壞，纖維蛋白溶解；可在腦水腫高峰前抽吸血腫，降低顱內(nèi)壓；可盡量避免超早期穿刺發(fā)生再出血的危險；7多數(shù)主張手術(shù)時機：1~3天7YL-1型血腫粉碎穿刺針：優(yōu)點：金屬引流管直徑僅4mm，為硬通道可固定于顱骨上；穩(wěn)定性和密閉性均較好；沖洗針射出的液流呈霧狀，使液體作用于血塊的面積大；引流效果好；缺點：非直視下操作，受骨孔限制；難徹底清除血腫和充分減壓；不能有效止血；復(fù)查CT時金屬針的偽影對圖像有干擾，不利于觀察評估；8YL-1型血腫粉碎穿刺針：8術(shù)前準(zhǔn)備

1．談病情、簽字

2．備皮

3．控制血壓：利血平：消化道出血、鼻粘膜充血、鼻梗阻；不用硫酸鎂：影響腎功能硝普納：快、可靠、便宜、不安全操作麻煩，6小時應(yīng)更換新藥，避光，大劑量腦血管擴張壓寧定：迅速安全有效，價格高。

4．保持呼吸道通暢，必要時氣管切開9術(shù)前準(zhǔn)備9穿刺點定位

穿刺點定位是否正確是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

確認(rèn)姓名、性別、年齡、病史、體檢確認(rèn)側(cè)別；CT片投照時間。

10穿刺點定位10幕上血腫CT定位幕下血腫定位腦室穿刺11幕上血腫CT定位11一、幕上血腫CT定位：

1．經(jīng)驗法內(nèi)囊出血：耳緣上方2cm，向前2cm。丘腦出血：耳緣上方2cm。12一、幕上血腫CT定位：122．比較法將通過初次CT擬定的穿刺點用金屬環(huán)標(biāo)記，復(fù)查CT，調(diào)整穿刺點。（1）．初診CT：初定位、標(biāo)記之；（2）．復(fù)查CT：了解血腫是否在穿刺前已擴大；了解標(biāo)記物與血腫的位置關(guān)系，調(diào)整穿刺點；亦可投照時據(jù)最大血腫層面光標(biāo)標(biāo)記龍膽紫；132．比較法1314143．坐標(biāo)法（1）．CT片計算：在最大層面上進行劃該層面正中線，使與顱表相交干a，過a作正中線垂線b，過血腫中央c

作正中線垂線，與顱表交于d，與正中線交于

e，過d作b的垂線交于f。153．坐標(biāo)法15量取ae=df，

de＝af，則：dc為穿刺深度,亦即針長以df、af確定角尺的兩邊，并將a點標(biāo)記到角尺上16量取ae=df，16（2）．將上述計算結(jié)果在頭顱上標(biāo)記出來在人體上劃出正中線；劃出最大層面線：以兩側(cè)角突、耳廓上緣(共四點)確定最大層面。在患者頭上標(biāo)記a點；將角尺a點與患者a點重疊。17（2）．將上述計算17將角尺另一邊端點與血腫側(cè)最大層面線相交d點，即為穿刺點；劃出過穿刺點d的最大層面線垂線向上延至正中線。額極、枕極血腫以中線為標(biāo)準(zhǔn)測定.例如：枕部血腫以該層面后正中點外開厘米數(shù)為穿刺點。18將角尺另一邊端點與血腫側(cè)最大層面線181919202021214．標(biāo)準(zhǔn)層面法；用于標(biāo)準(zhǔn)投照的CT

片

(1)．確定OM線，劃線。

(2)．確定血腫最大層面劃線，此線應(yīng)與

OM線平行。224．標(biāo)準(zhǔn)層面法；22

二、幕下血腫定位穿刺點：枕外粗隆至乳突尖連線、后正中線圍成的三角的中央方向：刺向腦干方向

附：血管規(guī)避問題注意避免外側(cè)裂出血。注意避開翼點，腦膜中動脈根部變異小。幕下血腫穿刺時，尤應(yīng)注意規(guī)避靜脈竇。23二、幕下血腫定位23

三、腦室穿刺

1．適應(yīng)癥腦室出血梗阻性腦積水腦室系統(tǒng)感染

2．禁忌癥嚴(yán)重高顱壓直接破入第III、第IV腦室的小量血腫穿刺抽吸應(yīng)慎重24三、腦室穿刺24沖洗液

⑴有出血傾向者，選用冰鹽水較好；但對深部及丘

腦血腫，應(yīng)盡量避免使用冰鹽水。

⑵無出血傾向者，常溫下生理鹽水500ml+肝素1

支，或單用生理鹽水。

液化劑⑴無出血傾向者，尿激酶2-4萬單位＋透明質(zhì)酸酶1支＋肝素半支或1支。⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬單位＋透明質(zhì)酸酶1支。⑶腦室內(nèi)血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次1-2萬單位為宜。

25沖洗液

⑴有出血傾向者，選用冰鹽水較好；但對深部及丘手術(shù)程序

1．體位：腦室穿刺；仰臥其他部位：側(cè)臥

2．劃線：正中線最大層面線：至少兩個骨性標(biāo)志點最大層面垂直線

3．消毒：無菌觀念一在要強乙醚去除頭皮脂。

4%碘酒消毒頭皮，消毒面積足夠大。26手術(shù)程序264．局麻應(yīng)充分

5．鋪巾

6．鉆孔（l）試電池（2）檢查旋轉(zhuǎn)方向(順時針方向)、轉(zhuǎn)速小于700轉(zhuǎn)/分。（3）檢查鉆頭是否搖擺（4）正確提持電鉆（5）對準(zhǔn)穿刺點，鉆頭皮，稍后退，使頭皮回位（6）開鉆，注意方向（7）局部降溫（8）注意聲音變化（9）落空感出現(xiàn)時立即停鉆274．局麻27

（10）將鉆頭與電鉆分離；將連接封條打開，拔出鉆蓋；換用鈍頭針芯，平緩?fù)浦裂[邊緣。連接引流管，取出鉆芯，旋緊針帽，注射器抽吸液態(tài)血腫（可轉(zhuǎn)動360

度），首次抽吸量一般不超過總血腫量的三分之一。（11）換血腫粉碎器并擰緊，輕推進入血腫中心，抽吸。（12）引流

7．藥物注射：僅在血腫液引流不暢時使用尿激酶：l~4次／天，1~4萬u/次肝素：血腫與腦室相通時避免使用，28（10）將鉆頭與電鉆分離；將連接封條打開，拔出鉆

8．術(shù)后管理（l）復(fù)查CT；常規(guī)2天（2）CT顯示血腫引流不佳的處理抽吸、沖洗、注射藥物（3）拔針指征病情好轉(zhuǎn)、引流液透明、變淺

CT血腫基本清除（4）拔針嚴(yán)格消毒、刀片刮創(chuàng)面縫合：尤其與腦室相通者298．術(shù)后管理29

要防止抽吸過程中顱內(nèi)壓過低，顱內(nèi)壓波動太大，這樣反而影響病情恢復(fù)，特別是高齡患者。（1）將引流袋抬高15cm，防腦脊液丟失過多，出現(xiàn)低顱壓。（2）腦室內(nèi)有血凝塊，只能注入尿激酶，逐步液化。（3）血腫清除干凈，準(zhǔn)備拔管時，必須閉管24小時，無顱內(nèi)壓升高，病情平穩(wěn)者，再拔管。30要防止抽吸過程中顱內(nèi)壓過低，顱內(nèi)壓波動太大，

（4）有少數(shù)患者，引流的腦脊液一直是淡淡的血性腦脊液，只要血腫清除，腦室系統(tǒng)梗阻已解除，顱內(nèi)壓平穩(wěn)正常，不影響按期拔針。（5）凡進入腦室的穿刺外，更應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染進入腦室，針一般最多保留七天，拔針后傷口嚴(yán)格消毒，縫合一針。31（4）有少數(shù)患者，引流的腦脊液一直是淡淡的血性腦脊液

血腫沖洗沖洗時進入液體多，出來液體少。沖洗要求出入平衡，原則上是出稍多于進；顱內(nèi)負(fù)壓（血腫腔大，老年人腦萎縮）；沖洗液進入腦室系統(tǒng)；針被血塊及碎化的腦組織阻塞。我科不主張使用血腫沖洗方法，因為這樣會加重患者的腦水腫。32血腫沖洗32

在血腫清除過程中，原則上不用止血藥和脫水藥。因應(yīng)用止血藥，血塊液化的難度可能加大；應(yīng)用脫水藥，不利于維持顱內(nèi)一定的壓力，使己液化的血腫不易自行排出，遠離穿刺針的血腫不易向穿刺針口集中，直接影響顱內(nèi)血腫的盡快清除。對已發(fā)生腦疝，中線移位比較明顯的病例，如首次清除血腫量比較理想，閉管4小時內(nèi)，一般不會因未使用脫水藥而使病情惡化。33在血腫清除過程中，原則上不用止血藥和脫水藥。因應(yīng)用

但應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。一旦惡化，可提前開放引流，再清除一部分血腫。血腫清除拔針后，可酌情常規(guī)應(yīng)用脫水藥，使顱內(nèi)壓平穩(wěn)過度，有利于病情恢復(fù)。血腫清除后，準(zhǔn)備拔針前40分鐘，對個別有出血傾向的病例可應(yīng)用一次靜脈止血藥，有可能會減少或防止拔針過程中的出血。34但應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。一旦惡化，可提前開放引流，

患者既有舌根后墜，呼吸不暢，痰多，不易咳出，而且顱內(nèi)血腫較大需要立即清除時，為了安全起見，建議提高微創(chuàng)手術(shù)的救治成功率，此時，首先要保持呼吸道通暢，必要時作氣管切開，再行微創(chuàng)術(shù)。對此類較危重的病人，最好是進手術(shù)室內(nèi)，必要時同時進行氣管切開和微創(chuàng)術(shù)。35患者既有舌根后墜，呼吸不暢，痰多，不易咳出，并發(fā)癥及其處理

一、術(shù)中再出血二、顱內(nèi)積氣三、低顱壓四、穿刺孔腦脊液漏36并發(fā)癥及其處理

一、術(shù)中再出血36一、術(shù)中再出血

（一）再出血的部位及發(fā)生原因1．硬膜外出血硬膜外再出血多見于行微創(chuàng)清除術(shù)中；發(fā)展變化快的硬膜外血腫行微創(chuàng)術(shù)容易發(fā)生再出血。原因：硬腦膜自顱骨剝離可引起附著于硬腦膜的血管撕裂；硬膜外血腫腦膜面有許多薄壁、易碎的新生血管，由于血腫腔擴大造成它的破裂，這是導(dǎo)致出血的主要原因；穿刺過程中剝離了硬腦膜（特別是重復(fù)穿刺），引起血管撕裂；手術(shù)過程中，血腫腔內(nèi)壓力變化較大，特別是沖洗液量過多、壓力過大剝離了硬腦膜；穿刺直接損傷了腦膜中動脈及其分支（如腦膜中動脈起始段的損傷）。37一、術(shù)中再出血（一）再出血的部位及發(fā)生原因37

處理：選擇病情穩(wěn)定的病例行微創(chuàng)手術(shù)（血腫大小在一段時間內(nèi)發(fā)展緩慢），對血腫擴大迅速的硬膜外血腫行微創(chuàng)手術(shù)時應(yīng)謹(jǐn)慎；當(dāng)硬膜外血腫行微創(chuàng)治療，經(jīng)穿刺后應(yīng)以液化、引流為主，而沖洗次數(shù)及沖洗量要少；操作中避免“二次穿刺”；鉆孔時應(yīng)避開腦膜中動脈主干。38處理：選擇病情穩(wěn)定的病例行微創(chuàng)手術(shù)（血腫大小在一段時間內(nèi)2．硬膜下出（積）血

常于術(shù)后CT復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，一般出血量較少。原因：穿刺針損傷皮層及皮層下小血管、淺靜脈，橋靜脈；負(fù)壓吸引或引流過度，腦室過度引流（引起顱內(nèi)小靜脈損傷）；較表淺的腦內(nèi)出血沿穿刺針道向皮層外擴展；腦表面腦挫裂傷的破裂血管出血。處理：避免使用過度負(fù)壓及腦室過度引流；少量出血常常不須特殊處理；CT隨訪、觀察；若出現(xiàn)這種情況勿過早拔針，嚴(yán)密觀察后再作處理。392．硬膜下出（積）血常于術(shù)后CT復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，一般出血量較3．腦內(nèi)血腫腔術(shù)中再出血

最多見，多半于手術(shù)即將結(jié)束的時候被發(fā)現(xiàn)。

原因：預(yù)防：出血尚未停止手術(shù)時間過早病情允許應(yīng)在6小時左右手術(shù)為宜凝血障礙嚴(yán)格術(shù)前檢查顱內(nèi)動脈瘤、AVM等血管病變嚴(yán)格手術(shù)指針病情允許應(yīng)先作DSA檢查穿刺針固定不牢、反復(fù)穿刺顳部穿刺針需外固定負(fù)壓過大限制負(fù)壓、等量交換沖洗沖洗過度每次沖洗液不超過3-5毫升血壓過高、躁動不安適度降壓、藥物鎮(zhèn)靜403．腦內(nèi)血腫腔術(shù)中再出血最多見，多半于手術(shù)即將結(jié)束的時候被4．拔針時出血（拔針時造成的腦內(nèi)出血）原因：拔針引起的血管損傷，以靜脈性較多，出血量不大。處理：拔針時不左右擺動，可緩慢分段拔針。拔針時可取脫蓋帽觀察有無出血，若有出血則重新置入血腫粉碎針按上述方法處理。414．拔針時出血（拔針時造成的腦內(nèi)出血）原因：拔針引起的血管（二）再出血的征兆

抽吸、引流血腫量大大超過經(jīng)CT計算出的血腫量（指新鮮出血）；引流管持續(xù)流出新鮮的不凝固血液、流出速度不隨時間減緩；經(jīng)過一段時間手術(shù)后，抽吸仍很順利缺少阻力；手術(shù)時病人重新躁動、血壓突然上升；述頭痛或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重；手術(shù)中術(shù)側(cè)瞳孔散大。42（二）再出血的征兆抽吸、引流血腫量大大超過經(jīng)CT計算出的血（三）引起再出血的潛在因素術(shù)前準(zhǔn)備不好：血壓過高或波動范圍過大，躁動不安。觀察CT掃描顯示大而不歸則的血腫。定位不準(zhǔn)，穿刺針位于血腫邊緣容易造成穿刺損傷出血。抽吸時負(fù)壓過大。血腫擴大，短期內(nèi)進行性發(fā)展。有酗酒史、肝功能嚴(yán)重障礙。嚴(yán)重凝血功能障礙、有明顯出血傾向者。因腦血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤并發(fā)的顱內(nèi)血腫者。43（三）引起再出血的潛在因素術(shù)前準(zhǔn)備不好：血壓過高或波動范圍過（四）腦內(nèi)再出血的防治

針對病因作好相應(yīng)的預(yù)防性處理，術(shù)前嚴(yán)格把關(guān)（術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，手術(shù)指針）。應(yīng)在術(shù)前盡力做好診斷與鑒別診斷、排除手術(shù)禁忌證，周密設(shè)計手術(shù)方案、仔細(xì)手術(shù)定位和按規(guī)范進行各項操作，盡量避免再出血發(fā)生。術(shù)前作好處理再出血的充分準(zhǔn)備工作（術(shù)前談話應(yīng)涉及再出血可能，有發(fā)生再出血的思想準(zhǔn)備、技術(shù)和藥物準(zhǔn)備）。發(fā)現(xiàn)有小量新鮮出血時，不一定都會釀成大量的再出血，應(yīng)謹(jǐn)慎地采用加有冰生理鹽水、血管收縮劑的沖洗液沖洗，邊沖洗邊觀察。若新鮮出血逐漸減少—停止，可不再作更多的操作處理，局部及全身使用止血劑后嚴(yán)密觀察病情變化，等待術(shù)后復(fù)查CT后再行進一步處理。44（四）腦內(nèi)再出血的防治針對病因作好相應(yīng)的預(yù)防性處理，術(shù)前嚴(yán)中等量出血采用止血沖洗液沖洗+局部使用止血劑+開放式引流方式處理。止血劑應(yīng)采用高濃度腎上腺素容液（腎上腺素0.5-1.0ml+生理鹽水5ml），經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔、閉管2分鐘，局部注入止血藥（立止血1-2支）閉管數(shù)分鐘觀察效果（注入高濃度腎上腺素后，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓有無明顯增高，并準(zhǔn)備作出相應(yīng)處理）；經(jīng)注入血管收縮劑和止血劑后，如果未止血應(yīng)根據(jù)情況重復(fù)進行止血處理；止血處理后，引流管行開放引流，并嚴(yán)密觀察病情變化、術(shù)后及時行CT復(fù)查了解顱內(nèi)情況。45中等量出血采用止血沖洗液沖洗+局部使用止血劑+開放式引流方式大量出血（出血洶涌或經(jīng)上述方法難以止血者）應(yīng)當(dāng)機立斷作好開顱決定。在進行術(shù)前準(zhǔn)備同時、繼續(xù)引流、使用止血液沖洗和補充血容量。新生兒自發(fā)性腦出血應(yīng)及時補充微生素K，必要時加用新鮮血漿、進行凝血因子成分輸血。46大量出血（出血洶涌或經(jīng)上述方法難以止血者）應(yīng)當(dāng)機立斷作好開顱二、顱內(nèi)積氣

原因抽吸過多，長時間低位引流過度致顱內(nèi)負(fù)壓，氣體容易輕易進入以及沖洗過程中進入的氣體。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為輕度或中度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，少量顱內(nèi)積氣可無癥狀；CT復(fù)查血腫腔、腦室內(nèi)、腦溝腦池、硬膜下均可見氣體聚積。可表現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安及神經(jīng)癥狀體征恢復(fù)緩慢甚至不恢復(fù)。處理

癥狀重時應(yīng)及時復(fù)查CT，了解顱內(nèi)情況和積氣的部位、積氣量，以便做出正確的處理。少量積氣勿須處理，可觀察；嚴(yán)重的顱內(nèi)積氣引起中線結(jié)構(gòu)移位和高顱壓表現(xiàn)者可在CT定位下，于頭顱高位處鉆孔行氣體腔穿刺抽氣、引流。47二、顱內(nèi)積氣

原因抽吸過多，長時間低位引流過度致顱內(nèi)負(fù)壓三、低顱壓原因抽吸過多、引流過度，長時間的低位引流。臨床表現(xiàn)頭痛、躁動不安，神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn)，有時難與顱內(nèi)壓增高鑒別。過低顱壓可能并發(fā)腦梗塞，過度低位引流可誘發(fā)硬膜下出血（橋靜脈破裂）。處理當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時，應(yīng)及時復(fù)查CT。經(jīng)糾正過度的低位引流后癥狀將立即好轉(zhuǎn)，重要的是在治療過程中注意顱內(nèi)壓的變化，適時調(diào)整引流袋位置避免其發(fā)生。48三、低顱壓原因抽吸過多、引流過度，長時間的低位引流。48四、穿刺孔腦脊液漏

出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)視為一種嚴(yán)重的緊急情況，必須及時處理。原因原引流針尖位于腦室內(nèi)或與腦室腦脊液相通的血腫腔內(nèi)，引流物又為多量的CSF；當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未完全恢復(fù)通暢時即拔針，皮膚單層縫合則不足以阻擋被高顱壓所驅(qū)動的腦脊液的沖擊，因此引起傷口不愈合；未縫合的穿刺口與蛛網(wǎng)膜下腔相交通（顱內(nèi)壓未完全恢復(fù)正常）。臨床表現(xiàn)拔管后第2—3天時發(fā)現(xiàn)敷料濕染，傷口水腫、有液體緩慢滲出。49四、穿刺孔腦脊液漏出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)視為一種嚴(yán)重的緊急情況，必

處理對術(shù)前有明顯的腦室積血、腦積水，而未出現(xiàn)緩解時應(yīng)延期拔管；引流物有多量腦積液的傷口應(yīng)縫和；縫合傷口有滲漏時可加強縫合；或拆除縫線，以骨蠟封閉顱骨孔后再縫合皮膚。為了提防腦脊液漏和發(fā)生感染，我們提倡縫合皮膚。50處理對術(shù)前有明顯的腦室積血、腦積水，而未出現(xiàn)緩解時應(yīng)延謝謝！5151高血壓腦出血微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)52高血壓腦出血微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)1

高血壓腦出血是臨床上常見病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率三大特點，是醫(yī)學(xué)上急待解決的難題。前言53高血壓腦出血是臨床上常見病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死手術(shù)適應(yīng)癥

1．腦內(nèi)血腫幕上大于30ml，幕下大于10ml。高血壓性指征最強；淺昏迷或中度昏迷、不伴腦疝、年齡<70歲、無嚴(yán)重并發(fā)癥；基底節(jié)或小腦血腫的中、重型高血壓腦出血應(yīng)積極手術(shù)治療；結(jié)構(gòu)性損害引起者要慎重；丘腦出血易損傷丘腦下部、壓迫腦干，常并發(fā)中樞性高熱及消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。54手術(shù)適應(yīng)癥32．急性硬膜外／下血腫：無腦疝者有腦疝者常不能立即恢復(fù)，吸除血腫液常較少，需反復(fù)打藥引流。急性硬膜下血腫時穿刺常為爭取手術(shù)時間。

3．慢性硬膜下血腫：效果最好，最簡單。552．急性硬膜外／下血腫：無腦疝者4禁忌癥

1．出血時間小于2h。

2．腦疝時：單側(cè)瞳孔大于6mm；雙側(cè)瞳孔散大；明顯中線移位。

3．中年暴發(fā)性起病。

4．嚴(yán)重全身并發(fā)癥。

5．嚴(yán)重出血性疾病或凝血障礙。

6．出血性腦梗塞，尤其溶栓后。

7．糖尿?。河纫罪B內(nèi)感染。56禁忌癥5

手術(shù)時機手術(shù)時間分類：

*超早期：<7小時內(nèi)

*早期：24~72小時內(nèi)

*延期：3天以后超早期：因腦出血6~7小時血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，隨時間延長加重，一部分患者死亡。因此，在血腫造成不可逆性損害之前將其清除，可使腦組織的繼發(fā)性損害降低到最小程度，早期清除血腫更有利術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后致殘，降低死亡率。手術(shù)過晚不僅喪失功能恢復(fù)機會，生命也將受到威脅。57手術(shù)

多數(shù)主張手術(shù)時機：1~3天

3~7天后血腫血紅蛋白開始破壞，纖維蛋白溶解；可在腦水腫高峰前抽吸血腫，降低顱內(nèi)壓；可盡量避免超早期穿刺發(fā)生再出血的危險；58多數(shù)主張手術(shù)時機：1~3天7YL-1型血腫粉碎穿刺針：優(yōu)點：金屬引流管直徑僅4mm，為硬通道可固定于顱骨上；穩(wěn)定性和密閉性均較好；沖洗針射出的液流呈霧狀，使液體作用于血塊的面積大；引流效果好；缺點：非直視下操作，受骨孔限制；難徹底清除血腫和充分減壓；不能有效止血；復(fù)查CT時金屬針的偽影對圖像有干擾，不利于觀察評估；59YL-1型血腫粉碎穿刺針：8術(shù)前準(zhǔn)備

1．談病情、簽字

2．備皮

3．控制血壓：利血平：消化道出血、鼻粘膜充血、鼻梗阻；不用硫酸鎂：影響腎功能硝普納：快、可靠、便宜、不安全操作麻煩，6小時應(yīng)更換新藥，避光，大劑量腦血管擴張壓寧定：迅速安全有效，價格高。

4．保持呼吸道通暢，必要時氣管切開60術(shù)前準(zhǔn)備9穿刺點定位

穿刺點定位是否正確是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

確認(rèn)姓名、性別、年齡、病史、體檢確認(rèn)側(cè)別；CT片投照時間。

61穿刺點定位10幕上血腫CT定位幕下血腫定位腦室穿刺62幕上血腫CT定位11一、幕上血腫CT定位：

1．經(jīng)驗法內(nèi)囊出血：耳緣上方2cm，向前2cm。丘腦出血：耳緣上方2cm。63一、幕上血腫CT定位：122．比較法將通過初次CT擬定的穿刺點用金屬環(huán)標(biāo)記，復(fù)查CT，調(diào)整穿刺點。（1）．初診CT：初定位、標(biāo)記之；（2）．復(fù)查CT：了解血腫是否在穿刺前已擴大；了解標(biāo)記物與血腫的位置關(guān)系，調(diào)整穿刺點；亦可投照時據(jù)最大血腫層面光標(biāo)標(biāo)記龍膽紫；642．比較法1365143．坐標(biāo)法（1）．CT片計算：在最大層面上進行劃該層面正中線，使與顱表相交干a，過a作正中線垂線b，過血腫中央c

作正中線垂線，與顱表交于d，與正中線交于

e，過d作b的垂線交于f。663．坐標(biāo)法15量取ae=df，

de＝af，則：dc為穿刺深度,亦即針長以df、af確定角尺的兩邊，并將a點標(biāo)記到角尺上67量取ae=df，16（2）．將上述計算結(jié)果在頭顱上標(biāo)記出來在人體上劃出正中線；劃出最大層面線：以兩側(cè)角突、耳廓上緣(共四點)確定最大層面。在患者頭上標(biāo)記a點；將角尺a點與患者a點重疊。68（2）．將上述計算17將角尺另一邊端點與血腫側(cè)最大層面線相交d點，即為穿刺點；劃出過穿刺點d的最大層面線垂線向上延至正中線。額極、枕極血腫以中線為標(biāo)準(zhǔn)測定.例如：枕部血腫以該層面后正中點外開厘米數(shù)為穿刺點。69將角尺另一邊端點與血腫側(cè)最大層面線187019712072214．標(biāo)準(zhǔn)層面法；用于標(biāo)準(zhǔn)投照的CT

片

(1)．確定OM線，劃線。

(2)．確定血腫最大層面劃線，此線應(yīng)與

OM線平行。734．標(biāo)準(zhǔn)層面法；22

二、幕下血腫定位穿刺點：枕外粗隆至乳突尖連線、后正中線圍成的三角的中央方向：刺向腦干方向

附：血管規(guī)避問題注意避免外側(cè)裂出血。注意避開翼點，腦膜中動脈根部變異小。幕下血腫穿刺時，尤應(yīng)注意規(guī)避靜脈竇。74二、幕下血腫定位23

三、腦室穿刺

1．適應(yīng)癥腦室出血梗阻性腦積水腦室系統(tǒng)感染

2．禁忌癥嚴(yán)重高顱壓直接破入第III、第IV腦室的小量血腫穿刺抽吸應(yīng)慎重75三、腦室穿刺24沖洗液

⑴有出血傾向者，選用冰鹽水較好；但對深部及丘

腦血腫，應(yīng)盡量避免使用冰鹽水。

⑵無出血傾向者，常溫下生理鹽水500ml+肝素1

支，或單用生理鹽水。

液化劑⑴無出血傾向者，尿激酶2-4萬單位＋透明質(zhì)酸酶1支＋肝素半支或1支。⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬單位＋透明質(zhì)酸酶1支。⑶腦室內(nèi)血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次1-2萬單位為宜。

76沖洗液

⑴有出血傾向者，選用冰鹽水較好；但對深部及丘手術(shù)程序

1．體位：腦室穿刺；仰臥其他部位：側(cè)臥

2．劃線：正中線最大層面線：至少兩個骨性標(biāo)志點最大層面垂直線

3．消毒：無菌觀念一在要強乙醚去除頭皮脂。

4%碘酒消毒頭皮，消毒面積足夠大。77手術(shù)程序264．局麻應(yīng)充分

5．鋪巾

6．鉆孔（l）試電池（2）檢查旋轉(zhuǎn)方向(順時針方向)、轉(zhuǎn)速小于700轉(zhuǎn)/分。（3）檢查鉆頭是否搖擺（4）正確提持電鉆（5）對準(zhǔn)穿刺點，鉆頭皮，稍后退，使頭皮回位（6）開鉆，注意方向（7）局部降溫（8）注意聲音變化（9）落空感出現(xiàn)時立即停鉆784．局麻27

（10）將鉆頭與電鉆分離；將連接封條打開，拔出鉆蓋；換用鈍頭針芯，平緩?fù)浦裂[邊緣。連接引流管，取出鉆芯，旋緊針帽，注射器抽吸液態(tài)血腫（可轉(zhuǎn)動360

度），首次抽吸量一般不超過總血腫量的三分之一。（11）換血腫粉碎器并擰緊，輕推進入血腫中心，抽吸。（12）引流

7．藥物注射：僅在血腫液引流不暢時使用尿激酶：l~4次／天，1~4萬u/次肝素：血腫與腦室相通時避免使用，79（10）將鉆頭與電鉆分離；將連接封條打開，拔出鉆

8．術(shù)后管理（l）復(fù)查CT；常規(guī)2天（2）CT顯示血腫引流不佳的處理抽吸、沖洗、注射藥物（3）拔針指征病情好轉(zhuǎn)、引流液透明、變淺

CT血腫基本清除（4）拔針嚴(yán)格消毒、刀片刮創(chuàng)面縫合：尤其與腦室相通者808．術(shù)后管理29

要防止抽吸過程中顱內(nèi)壓過低，顱內(nèi)壓波動太大，這樣反而影響病情恢復(fù)，特別是高齡患者。（1）將引流袋抬高15cm，防腦脊液丟失過多，出現(xiàn)低顱壓。（2）腦室內(nèi)有血凝塊，只能注入尿激酶，逐步液化。（3）血腫清除干凈，準(zhǔn)備拔管時，必須閉管24小時，無顱內(nèi)壓升高，病情平穩(wěn)者，再拔管。81要防止抽吸過程中顱內(nèi)壓過低，顱內(nèi)壓波動太大，

（4）有少數(shù)患者，引流的腦脊液一直是淡淡的血性腦脊液，只要血腫清除，腦室系統(tǒng)梗阻已解除，顱內(nèi)壓平穩(wěn)正常，不影響按期拔針。（5）凡進入腦室的穿刺外，更應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染進入腦室，針一般最多保留七天，拔針后傷口嚴(yán)格消毒，縫合一針。82（4）有少數(shù)患者，引流的腦脊液一直是淡淡的血性腦脊液

血腫沖洗沖洗時進入液體多，出來液體少。沖洗要求出入平衡，原則上是出稍多于進；顱內(nèi)負(fù)壓（血腫腔大，老年人腦萎縮）；沖洗液進入腦室系統(tǒng)；針被血塊及碎化的腦組織阻塞。我科不主張使用血腫沖洗方法，因為這樣會加重患者的腦水腫。83血腫沖洗32

在血腫清除過程中，原則上不用止血藥和脫水藥。因應(yīng)用止血藥，血塊液化的難度可能加大；應(yīng)用脫水藥，不利于維持顱內(nèi)一定的壓力，使己液化的血腫不易自行排出，遠離穿刺針的血腫不易向穿刺針口集中，直接影響顱內(nèi)血腫的盡快清除。對已發(fā)生腦疝，中線移位比較明顯的病例，如首次清除血腫量比較理想，閉管4小時內(nèi)，一般不會因未使用脫水藥而使病情惡化。84在血腫清除過程中，原則上不用止血藥和脫水藥。因應(yīng)用

但應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。一旦惡化，可提前開放引流，再清除一部分血腫。血腫清除拔針后，可酌情常規(guī)應(yīng)用脫水藥，使顱內(nèi)壓平穩(wěn)過度，有利于病情恢復(fù)。血腫清除后，準(zhǔn)備拔針前40分鐘，對個別有出血傾向的病例可應(yīng)用一次靜脈止血藥，有可能會減少或防止拔針過程中的出血。85但應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。一旦惡化，可提前開放引流，

患者既有舌根后墜，呼吸不暢，痰多，不易咳出，而且顱內(nèi)血腫較大需要立即清除時，為了安全起見，建議提高微創(chuàng)手術(shù)的救治成功率，此時，首先要保持呼吸道通暢，必要時作氣管切開，再行微創(chuàng)術(shù)。對此類較危重的病人，最好是進手術(shù)室內(nèi)，必要時同時進行氣管切開和微創(chuàng)術(shù)。86患者既有舌根后墜，呼吸不暢，痰多，不易咳出，并發(fā)癥及其處理

一、術(shù)中再出血二、顱內(nèi)積氣三、低顱壓四、穿刺孔腦脊液漏87并發(fā)癥及其處理

一、術(shù)中再出血36一、術(shù)中再出血

（一）再出血的部位及發(fā)生原因1．硬膜外出血硬膜外再出血多見于行微創(chuàng)清除術(shù)中；發(fā)展變化快的硬膜外血腫行微創(chuàng)術(shù)容易發(fā)生再出血。原因：硬腦膜自顱骨剝離可引起附著于硬腦膜的血管撕裂；硬膜外血腫腦膜面有許多薄壁、易碎的新生血管，由于血腫腔擴大造成它的破裂，這是導(dǎo)致出血的主要原因；穿刺過程中剝離了硬腦膜（特別是重復(fù)穿刺），引起血管撕裂；手術(shù)過程中，血腫腔內(nèi)壓力變化較大，特別是沖洗液量過多、壓力過大剝離了硬腦膜；穿刺直接損傷了腦膜中動脈及其分支（如腦膜中動脈起始段的損傷）。88一、術(shù)中再出血（一）再出血的部位及發(fā)生原因37

處理：選擇病情穩(wěn)定的病例行微創(chuàng)手術(shù)（血腫大小在一段時間內(nèi)發(fā)展緩慢），對血腫擴大迅速的硬膜外血腫行微創(chuàng)手術(shù)時應(yīng)謹(jǐn)慎；當(dāng)硬膜外血腫行微創(chuàng)治療，經(jīng)穿刺后應(yīng)以液化、引流為主，而沖洗次數(shù)及沖洗量要少；操作中避免“二次穿刺”；鉆孔時應(yīng)避開腦膜中動脈主干。89處理：選擇病情穩(wěn)定的病例行微創(chuàng)手術(shù)（血腫大小在一段時間內(nèi)2．硬膜下出（積）血

常于術(shù)后CT復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，一般出血量較少。原因：穿刺針損傷皮層及皮層下小血管、淺靜脈，橋靜脈；負(fù)壓吸引或引流過度，腦室過度引流（引起顱內(nèi)小靜脈損傷）；較表淺的腦內(nèi)出血沿穿刺針道向皮層外擴展；腦表面腦挫裂傷的破裂血管出血。處理：避免使用過度負(fù)壓及腦室過度引流；少量出血常常不須特殊處理；CT隨訪、觀察；若出現(xiàn)這種情況勿過早拔針，嚴(yán)密觀察后再作處理。902．硬膜下出（積）血常于術(shù)后CT復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，一般出血量較3．腦內(nèi)血腫腔術(shù)中再出血

最多見，多半于手術(shù)即將結(jié)束的時候被發(fā)現(xiàn)。

原因：預(yù)防：出血尚未停止手術(shù)時間過早病情允許應(yīng)在6小時左右手術(shù)為宜凝血障礙嚴(yán)格術(shù)前檢查顱內(nèi)動脈瘤、AVM等血管病變嚴(yán)格手術(shù)指針病情允許應(yīng)先作DSA檢查穿刺針固定不牢、反復(fù)穿刺顳部穿刺針需外固定負(fù)壓過大限制負(fù)壓、等量交換沖洗沖洗過度每次沖洗液不超過3-5毫升血壓過高、躁動不安適度降壓、藥物鎮(zhèn)靜913．腦內(nèi)血腫腔術(shù)中再出血最多見，多半于手術(shù)即將結(jié)束的時候被4．拔針時出血（拔針時造成的腦內(nèi)出血）原因：拔針引起的血管損傷，以靜脈性較多，出血量不大。處理：拔針時不左右擺動，可緩慢分段拔針。拔針時可取脫蓋帽觀察有無出血，若有出血則重新置入血腫粉碎針按上述方法處理。924．拔針時出血（拔針時造成的腦內(nèi)出血）原因：拔針引起的血管（二）再出血的征兆

抽吸、引流血腫量大大超過經(jīng)CT計算出的血腫量（指新鮮出血）；引流管持續(xù)流出新鮮的不凝固血液、流出速度不隨時間減緩；經(jīng)過一段時間手術(shù)后，抽吸仍很順利缺少阻力；手術(shù)時病人重新躁動、血壓突然上升；述頭痛或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重；手術(shù)中術(shù)側(cè)瞳孔散大。93（二）再出血的征兆抽吸、引流血腫量大大超過經(jīng)CT計算出的血（三）引起再出血的潛在